Nuorissa on kansakunnan tulevaisuus, eikä julkisen vallan ja yhteiskunnallisten päättäjien halukkuutta edistää nuorten asiaa voi epäillä. Kuntoutuksella on vaikeutuksia asettua oikeaan asentoon nuoria palvellessaan tai heidän elinehtojaan tukiessaan. Ne ratkaisut – tässä tietenkin puhun vain kuntoutuksesta ja siitäkin ylimalkaan – jotka mielletään ja jäsennetään tukevasti lasten, työikäisten ja vanhusten kyseessä ollen, jäävät levottoman liikkuvaan tilaan kun kohteena tai toimijana (siis kuntoutujana) on nuori ihminen.
Yksinkertaisin tapa torjua nuoruus kuntoutuksen piiristä on aikuisen näkökulmasta hyvätahtoisesti hymyillen ja omaa nuoruuttaan virheellisesti muistellen vakuuttaa, että nuoruus on sairautta ja siis menee automaattisesti ohi kun ikää karttuu. Jos näin todella uskoo, ainoaksi portiksi kuntoutukseen jää perinteiselle kuntoutusnäkemykselle tutut ”sairauden, vian ja vamman” edellytykset.
Nuorten kohdalla erityisesti kuntoutus on jotain muuta kuin kuntoutusta. Ei paljon merkitse, että hyvää ja tarpeellista asiaa ei ole sijoitettu jollakin tavalla nimettyyn luokkaan. Muutamat viime aikoina esillä olleet kyseenaiheet ja selvitykset viittaavat kuitenkin siihen, että nuorilla ei mene yhtä hyvin kuin ennen ja että kuntoutuksella – elämänhallinnan suunnitelmallisen ja moniammatillisen tukemisen asiakseen ottaneella toiminnalla – olisi enemmän annettavaa.
Jos todella pitää paikkansa että suomalainen kuntoutuspalvelujärjestelmä on niin vaikeaselkoinen kuin väitetään, niin nuorten kuntoutus on siinä varmaankin huipputapaus. Myötämielistä puhetta on paljon, mutta toiminta on pisaroitunutta. Yleisen säätilan tapaan saderintamat ovat hyvin kapeita ja satunnaisia. Johtuuko se ilmastonmuutoksesta vai ennustamiskyvyn kasvusta, en tiedä.
Koska nuori on yleensä koulussa tai opiskelee, asia on valtakunnan tasolla opetus- ja kulttuuriministeriön tehtäväkentällä, ja sosiaali- ja terveydenhuolto hoitaa koulu- ja opiskelijaterveydenhuollon tarvittavat tehtävät. Koska nuoren pitäisi mennä opiskelun jälkeen töihin, he kuuluvat myös työ- ja elinkeinoministeriölle. Nuoren pitäisi saada oma asunto, joten ympäristöministeriöllä on omat tehtävänsä. Jokainen muori on facebookissa ja netissä joten liikenne ja viestintä on heidän erikoisalaansa jne. jne. Nuoruus ei ole nuoren vaan yhteiskunnan vaiva, koska nuoret elävät elämäänsä.
Oletetaan että nämä yleiset systeemit ja palvelut ovat nuoruusmyönteisiä jopa kuntoutusmielisyyteen asti. Kuntoutuksen oma pesä voisi kuitenkin kaivata selvitystä. Jollei nyt suursiivousta niin ainakin varautumista siihen, että vieraita (so. nuoria ihmisiä) tulee kylään tai ovelle kolkuttelemaan.
Työelämän jatkuvaa muutokseen uskovat kaikki siinä määrin, että asiasta ei edes tarvitse puhua. Nuoren ihmisen elämä on kuitenkin muuttunut paljonsyvemmin – sanotaan nyt kymmenen viime vuoden aikana – mutta kuntoutuksessa soitetaan edelleen entisillä nuoteilla. Vaikeasti sairaiden ja vammaisten nuorten hoidon ja kuntoutuksen toimintamallit terveydenhuollon ja Kelan välillä vakiinnutettiin 20 vuotta sitten. Sen jälkeen ei ole ollut muuta kuin puhetta vaikeavammaisuuden uudesta määrittelystä ja irrottamisesta vammaisetuuksista. Tuskinpa keskussairaaloiden nuorille suunnatut palvelumuodot ovat pysyneet resursseiltaan ja työotteeltaan samoina 20 vuotta. Koulutuksen ja työmarkkinoiden käytännöt ovat muuttuneet lähes tunnistamattomiksi. Nuorten työpajoja tulee, menee ja tulee. Työllistymisen kepit ja porkkanat heiluvat. Yleisten hyvinvointipalvelujen kyljestä ei löydy kuntoutusta sieltä, missä sen pitäisi olla. Voidaan aivan hyvin soveltaa ajatusta, että kuntoutus astuu esiin, kun on merkkejä siitä, että elämänhallinta riistäytyy käsistä. Nuoren ihmisen tilannetta olisi katseltava toisenlaisten lasien läpi kuin lapsen tai aikuisen. Olennaista tässä on oman elämän haltuunoton (tai haltuunottokyvyn puuttumisen) osuus.
Nuorten kuntoutuksen liiketilan todisteeksi vetoan muutamaan havaintoon. Kelan harkinnanvaraisen kuntoutuksen kolmivuotissuunnitelman (2012-2014) mukaan ”Lasten ja nuorten neuropsykiatriseen hoitoon ja kuntoutukseen tarvitaan voimavaroja ja uusia käytäntöjä. Epäselvä työn- ja vastuunjako voivat johtaa siihen, että vastuun ottajaa ei löydy. Ne nuoret, joilla on oppimisen tai tarkkaavaisuuden häiriöitä, päihteiden ongelmakäyttöä tai mielenterveyden häiriöitä, voivat syrjäytyä palveluiden ulkopuolelle.”
Näissä sanoissa näkyy kuntoutuksen yhä vahvistuva sitoutuminen sairausperusteiseen malliin. Keskeisiä kehittämisalueita – ”uudet käytännöt” – etsitään uusien haltuun otettavien diagnoosiryhmien ja vaikuttaviksi todettujen käytäntöjen kautta. Nuoren ihmisen kohdalla ennen –> interventio –> jälkeen –asetelma ei voi toimia, koska nuoren elämäntehtävä on toteuttaa omaa vastuullisuuttaan ja siis painaa oma leimansa kaikkeen mitä tekee. Ei vaikuttavuustutkimus ole kokonaan poissuljettua, mutta sen piirissä on ensin kehitettävä ”oman elämän hallinnan asteen” mittarit ja sovellettava niitä.
Maanalaisen liikunnan merkkejä voi olla näkevinään Raha-automaattiyhdistyksenkin määräraharatkaisuissa. Sieltä haettiin vuodelle 2011 kaikkiaan 423 milj. euroa ja annettiin 268 milj. euroa, eli myönnettiin 63 % haetusta. Joillakin toimialueilla (esim. aistivammaistyössä) asetelmat ovat niin vakiintuneita, että jaetun ja haetun määrät ovat lähes samat. Mutta nuorisokasvatuksessa annettiin vain 44 % haetusta (12/27 milj. euroa) kun esimerkiksi lähialueella, lastensuojelussa vastaava prosentti oli 71 %(243/34 milj euroa).
Nykyhallituksen asettamista politiikkaohjelmista yksi oli lasten, nuorten ja perheiden politiikkaohjelma. Politiikkaohjelmien yhteinen loppuraportti luovutettiin hallitukselle 29.3.2011 ja varsinkin tämä lasten, nuorten ja perheiden raportti on kuntoutuksen näkökulmasta nopeasti luettu. Mitään siinä ei ole kuntoutuksesta, ja ohjelmassa luvatun Kelan avokuntoutuksen kehittämisen kohdalla on tyhjää: asia ei ole edennyt mainitsemisen arvoisella tavalla.
OKM:n ja TEM:in Tilastokeskukselta tilaaman nuorten syrjäytymistä koskevan raportin (Nuoret työmarkkinoiden ja opiskelun ulkopuolella) mukaan ”kaikista palveluista” sivussa olevia 18-29 –vuotiaita on noin 32,000 ja lisäksi 15,000 työtöntä. Heidän tarkempi analyysinsa – nyt sen pitäisi olla yksilöllinen eikä rekisteritutkimus – voisi kertoa, millaisista kuntoutustarpeista heidän kohdallaan on kysymys. Ei tilanne voi olla läheskään niin monisärmäinen kuin on vaikkapa Kelan vaikeavammaisten lasten kohderyhmissä, joita löytyy varmaan yli sata erilaista.
On avattava kuntoutustarpeen tunnistamisen uudet ovet. Eikä siihen tarvita edes lainsäädännöllistä muutosta. Jokainen jota asia kiusaa, voisi lukea mitä Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain 12 §:ssä sanotaan. Kirjoitan sen lukijan avuksi tähän ensimmäisen momentin ensimmäisen lauseen: ”Kansaneläkelaitos voi järjestää ja korvata järjestämisvelvollisuuteensa kuuluvan ammatillisen ja lääkinnällisen kuntoutuksen lisäksi muutakin kuntoutusta(harkinnanvarainen kuntoutus)”.
Siis muutakin kuntoutusta kuin vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta, ammatillista kuntoutusta ja kuntoutuspsykoterapiaa. Laki ei siis aseta mitään ehtoja vammaisuudelle, työkyvylle tai sen uhalle, koska nämä kriteerit on sijoitettu ao. pykälien sisään. Nuoruutta ei tarvitse määritellä diagnoosiksi, jotta nuoria voisi kuntouttaa heidän tarpeittensa mukaisesti. Nuorten kuntoutuskandidaattien ei myöskään tarvitsisi odotella minkään sopivan sairausdiagnoosin putkahtamista jostakin päästäkseen kuntoutukseen. Ehkä asia järjestyy seuraavassa harkinnanvaraisen kuntoutuksen kolmivuotissuunnitelmassa vuosille 2013-2015.
perjantai 1. huhtikuuta 2011
keskiviikko 2. maaliskuuta 2011
Avoin ja suljettu kuntoutus
Suomen tärkeimmät kuntoutusteoreetikot, Aila Järvikoski ja Asko Suikkanen ovat kumpikin esitelleet omia vaihtoehtojaan kuntoutuksen kehittämiseksi. Vanhan ja uuden mallin vaihtelevat vastaparit ovat tyyppiä vajavuuskeskeinen paradigma – valtaistava paradigma, medikaalinen malli – sosiaalinen malli, tarjontalähtöinen – kysyntälähtöinen malli, asiantuntijalähtöinen – asiakaslähtöinen malli jne. Näissä muutoksen ideaalimalleissa – ideaalimalleja siksi, että puhtaana niitä tuskin maailmasta tapaa – on jotakin yhteistä ja joitakin erityisiä painotuksia. Muutoksen välttämättömyys seuraa kuntoutuksen arvioidusta tehottomuudesta ja yhteiskunnallisesta muutoksesta. Paradigmamuutokset – jos niin juhlallista sanaa voi käyttää – ei synny yhdellä iskulla eikä yhdestä syystä. Syitä on aina ulkoisia ja sisäisiä. Kuntoutus ei muutu pelkästään yhteiskunnan muuttumisen vaatimuksesta tai vaikutuksesta, vaan sillä on myös oma kehityskertomuksensa.
Esitettyjä paradigma- ja mallimuutoksia yleisempi, abstraktimpi ja kieltämättä epämääräisempi on jako avoimeen ja suljettuun kuntoutukseen. Avoin kuntoutusjärjestelmä ei tarkoita sitä, että se hajautuisi näkymättömiin, muuttuisi kuntoutukseksi kaikessa toiminnassa jne. Eikä suljettu kuntoutus sitä, että kuntoutuksen fyysinen, psyykkinen ja juridinen infrastruktuuri kuihtuisi omaan sulkeutuneisuuteensa ja hapen puutteeseen. Kuntoutuksen muutos on osaksi myös ”omalakista”, ”emergenttistä”, ”polkuriippuvaista” tai niin kuin saksalainen sosiologi Niklas Luhmann sanoisi: ”autopoieettista”. Luhmann sanoi itseään toisen sukupolven systeemiteorian edustajaksi. Systeemiteorioita on kymmeniä eri lajeja eikä sosiologinen systeemiteoria – vaikkapa Parsonsin 1951-klassikosta Luhmannin vuoden 1984 magnum opukseen ole ainoa polku.
Suomessa Niklas Luhmannin systeemiteoriaa on sovellettu muun muassa Kuntoutussäätiön JATS-hankkeen tulosten analyysissa. Janne Jalava on käsitellyt kuntoutuskumppanuutta luhmannilaisittain. Luhmannin systeemiteoreettisesta hyvin kattavasta yhteiskuntakäsityksestä voi nostaa esiin hyvinkin erilaisia elementtejä.
Luhmannin sosiologian käsitteitä ovat itseviittaavuus ja itseorganisoituminen, differentiaatio ja sisäisen kommunikaation tuloksena kehittyvä rakenteellinen vastaavuus ja herkkyys ympäristöön nähden. Näiden avulla päästään käsiksi kuntoutuksen pahamaineisimpana pidettyyn ominaisuuteen ”pirstoutuneisuuteen”, joka muuttuukin välttämättömäksi ja hyödylliseksi ominaisuudeksi. Kuntoutusjärjestelmän on oltava pirstoutunut jotta se voi toimia ”pirstoutuneessa” yhteiskunnassa.
Muutama ehkä vaikeasti avautuva sitaatti Luhmannin keskeisimmästä teoksen Soziale Systeme (1984) englanninkielisestä laitoksesta The Social System (1995) omana käännöksenä:
Avoimen systeemin paremmuus suljettuun nähden joutui siis uuteen valoon kun voitiin osoittaa, että systeemit voivat samalla kertaa olla avoimia ja suljettuja. Systeemin ja sen ympäristön suhde piti käsitteellistää toisella tavalla. Vaikka tämä avoimen systeemin paradigma onkin hyväksytty ja vakiintunut systeemiteoriassa, sen ylittävä askel on otettu parin viime vuosikymmenen (alkuteos Soziale Systeme, 1984) aikana. Sen koskee itseviittaussysteemien teoriaa. (Luhmann, 1995, 8)
Erolla ja rajoituksella tietoisuus pakottautuu ottamaan ympäristönsä huomioon. Se käyttää ympäristön suhteen koettua kitkaa luodakseen informaatiota joka, jollei nyt pakota niin ainakin ehdottaa seuraavan ajatuksen. Se on kaikkien sosiaalisten systeemien ulkopuolella – minkä ei pitäisi estää ketään hyväksymästä että sen itseuusintamisella on mahdollisuus onnistua vain sosiaalisessa ympäristössä. Mutta autopoiesis (jopa tietoisuuden autopoiesiksena) on sokea, seuraavan ajatuksen lumoissa. (Luhmann, 1995, 265)
Sikäli kuin systeemi tekee itsensä riippumattomaksi differentioinnin itseviittauksellisuuteen perustuvien skeemojen kanssa, se voi autonomisesti suunnitella ympäristöilmiöiden differentiointinsa – ei kuitenkaan niin että se tulisi riippumattomaksi olemassa olevasta ympäristön differentioinnista mutta niin että se pystyy yhdistämään ympäristöilmiöitä valitsemiensa perspektiivien mukaisesti ja erottelemaan niitä toisistaan. Systeemin ja ympäristön ero välittyy kokonaan merkityksiin rakentuvien rajojen kautta. Tämä pätee yhtä hyvin psyykkisiin systeemeihin. (Luhmann, 1995, 194)
Kuntoutusta on tutkittava yleisemmällä ja toiminnallisemmalla tasolla kuin mitä ovat lakisääteinen tai sopimusperusteinen työnjako ja kuntoutuksen ketjutus tai eri toimijoiden hallinnollisten käytäntöjen puitteissa mahdollisesti tekemät kumppanuussopimukset. Mitään eri toimijoiden välisiä sopimuksia ei synny ennen kuin käytäntö on pohjimmiltaan jo muuttunut sellaiseksi, että sopimuksia tai muita käytäntöjen kirjaamisvälineitä tarvitaan vakiinnuttamaan toiminta. Kuntoutuksen tulevaisuus on käytäntövetoista, ja on turha odottaa että hallitus, eduskunta tai mikään työryhmä ratkaisisi kuntoutuksen tulevaisuuden.
Millainen olisi avoin kuntoutus tai sellainen kuntoutus jossa avoimuus ja suljettuus olisivat nykyistä toimivampia ja hyödyllisemmin analysoituja. Kuntoutuksessa areenalla on monia erilaisia systeemejä. Elämä kaikkineen luo jatkuvasti uusia systeemejä, jotka pyrkivät omaehtoiseen selviytymiseen, siis suljettuun tilaan, jota kuitenkin luonnehtii sellainen sisäinen rakennemuutos, että ympäristö koetaan ymmärrettävänä.
Kuntoutuksen alkutilanteessa on kaksi perussysteemiä: kuntoutuja ja kuntouttaja, ja niiden taustalla on kaksi laajempaa systeemiä: kuntoutujalla hänen elämäntilanteensa (perhe, oma työ, koululuokka jne.), kuntouttajalla yhteiskunnan toimeksianto (normit, rooli, työelämä, sosiaaliset verkostot jne.) Luhmannilla ei ole samanlaista erottelua kuin ensimmäisen sukupolven systeemiteorioilla – systeemi vs ympäristö – vaan systeemin ja ympäristön suhde on monitasoinen ja jatkuva rajankäyntiprosessi. Tähän liittyy myös teorian merkittävin ajatus, että sosiaalisen toiminnan perusyksikkö on kommunikaatio. Hyvin yksinkertaisesti sanottuna Luhmannin sosiologiassa muutos on jatkuvaa liikettä yhteiskunnallisten systeemien välillä. Yhteiskunta itsessään ei ole systeemi, koska yhteiskunta sisältää kaiken mitä on.
Elävää on sellainen kuntoutus, joka differentioituu ympäristön vaatimusten mukaisesti, jos ei sen peilikuvana, niin eri tilanteisiin varautuneena. Tässä mielessä avoimuuden ja suljettuuden välillä heilahteleva kuntoutusjärjestelmä on tarjontalähtöinen ja asiakaskeskeinen, jos palaan noihin Järvikosken ja Suikkasen malleihin. Avoimelle/suljetulle kuntoutukselle ei voi asettaa rakenteellisia ennakkoehtoja, jotka estävät systeemin kommunikaation toisten systeemien ja ympäristön kanssa. Työnjako-, kumppanuus- ym. sopimukset voivat olla uhka kuntoutussysteemin elämälle. Pirstoutuneisuus on elämän ja kommunikaation merkki, joka on vain ymmärrettävä paremmin.
Esitettyjä paradigma- ja mallimuutoksia yleisempi, abstraktimpi ja kieltämättä epämääräisempi on jako avoimeen ja suljettuun kuntoutukseen. Avoin kuntoutusjärjestelmä ei tarkoita sitä, että se hajautuisi näkymättömiin, muuttuisi kuntoutukseksi kaikessa toiminnassa jne. Eikä suljettu kuntoutus sitä, että kuntoutuksen fyysinen, psyykkinen ja juridinen infrastruktuuri kuihtuisi omaan sulkeutuneisuuteensa ja hapen puutteeseen. Kuntoutuksen muutos on osaksi myös ”omalakista”, ”emergenttistä”, ”polkuriippuvaista” tai niin kuin saksalainen sosiologi Niklas Luhmann sanoisi: ”autopoieettista”. Luhmann sanoi itseään toisen sukupolven systeemiteorian edustajaksi. Systeemiteorioita on kymmeniä eri lajeja eikä sosiologinen systeemiteoria – vaikkapa Parsonsin 1951-klassikosta Luhmannin vuoden 1984 magnum opukseen ole ainoa polku.
Suomessa Niklas Luhmannin systeemiteoriaa on sovellettu muun muassa Kuntoutussäätiön JATS-hankkeen tulosten analyysissa. Janne Jalava on käsitellyt kuntoutuskumppanuutta luhmannilaisittain. Luhmannin systeemiteoreettisesta hyvin kattavasta yhteiskuntakäsityksestä voi nostaa esiin hyvinkin erilaisia elementtejä.
Luhmannin sosiologian käsitteitä ovat itseviittaavuus ja itseorganisoituminen, differentiaatio ja sisäisen kommunikaation tuloksena kehittyvä rakenteellinen vastaavuus ja herkkyys ympäristöön nähden. Näiden avulla päästään käsiksi kuntoutuksen pahamaineisimpana pidettyyn ominaisuuteen ”pirstoutuneisuuteen”, joka muuttuukin välttämättömäksi ja hyödylliseksi ominaisuudeksi. Kuntoutusjärjestelmän on oltava pirstoutunut jotta se voi toimia ”pirstoutuneessa” yhteiskunnassa.
Muutama ehkä vaikeasti avautuva sitaatti Luhmannin keskeisimmästä teoksen Soziale Systeme (1984) englanninkielisestä laitoksesta The Social System (1995) omana käännöksenä:
Avoimen systeemin paremmuus suljettuun nähden joutui siis uuteen valoon kun voitiin osoittaa, että systeemit voivat samalla kertaa olla avoimia ja suljettuja. Systeemin ja sen ympäristön suhde piti käsitteellistää toisella tavalla. Vaikka tämä avoimen systeemin paradigma onkin hyväksytty ja vakiintunut systeemiteoriassa, sen ylittävä askel on otettu parin viime vuosikymmenen (alkuteos Soziale Systeme, 1984) aikana. Sen koskee itseviittaussysteemien teoriaa. (Luhmann, 1995, 8)
Erolla ja rajoituksella tietoisuus pakottautuu ottamaan ympäristönsä huomioon. Se käyttää ympäristön suhteen koettua kitkaa luodakseen informaatiota joka, jollei nyt pakota niin ainakin ehdottaa seuraavan ajatuksen. Se on kaikkien sosiaalisten systeemien ulkopuolella – minkä ei pitäisi estää ketään hyväksymästä että sen itseuusintamisella on mahdollisuus onnistua vain sosiaalisessa ympäristössä. Mutta autopoiesis (jopa tietoisuuden autopoiesiksena) on sokea, seuraavan ajatuksen lumoissa. (Luhmann, 1995, 265)
Sikäli kuin systeemi tekee itsensä riippumattomaksi differentioinnin itseviittauksellisuuteen perustuvien skeemojen kanssa, se voi autonomisesti suunnitella ympäristöilmiöiden differentiointinsa – ei kuitenkaan niin että se tulisi riippumattomaksi olemassa olevasta ympäristön differentioinnista mutta niin että se pystyy yhdistämään ympäristöilmiöitä valitsemiensa perspektiivien mukaisesti ja erottelemaan niitä toisistaan. Systeemin ja ympäristön ero välittyy kokonaan merkityksiin rakentuvien rajojen kautta. Tämä pätee yhtä hyvin psyykkisiin systeemeihin. (Luhmann, 1995, 194)
Kuntoutusta on tutkittava yleisemmällä ja toiminnallisemmalla tasolla kuin mitä ovat lakisääteinen tai sopimusperusteinen työnjako ja kuntoutuksen ketjutus tai eri toimijoiden hallinnollisten käytäntöjen puitteissa mahdollisesti tekemät kumppanuussopimukset. Mitään eri toimijoiden välisiä sopimuksia ei synny ennen kuin käytäntö on pohjimmiltaan jo muuttunut sellaiseksi, että sopimuksia tai muita käytäntöjen kirjaamisvälineitä tarvitaan vakiinnuttamaan toiminta. Kuntoutuksen tulevaisuus on käytäntövetoista, ja on turha odottaa että hallitus, eduskunta tai mikään työryhmä ratkaisisi kuntoutuksen tulevaisuuden.
Millainen olisi avoin kuntoutus tai sellainen kuntoutus jossa avoimuus ja suljettuus olisivat nykyistä toimivampia ja hyödyllisemmin analysoituja. Kuntoutuksessa areenalla on monia erilaisia systeemejä. Elämä kaikkineen luo jatkuvasti uusia systeemejä, jotka pyrkivät omaehtoiseen selviytymiseen, siis suljettuun tilaan, jota kuitenkin luonnehtii sellainen sisäinen rakennemuutos, että ympäristö koetaan ymmärrettävänä.
Kuntoutuksen alkutilanteessa on kaksi perussysteemiä: kuntoutuja ja kuntouttaja, ja niiden taustalla on kaksi laajempaa systeemiä: kuntoutujalla hänen elämäntilanteensa (perhe, oma työ, koululuokka jne.), kuntouttajalla yhteiskunnan toimeksianto (normit, rooli, työelämä, sosiaaliset verkostot jne.) Luhmannilla ei ole samanlaista erottelua kuin ensimmäisen sukupolven systeemiteorioilla – systeemi vs ympäristö – vaan systeemin ja ympäristön suhde on monitasoinen ja jatkuva rajankäyntiprosessi. Tähän liittyy myös teorian merkittävin ajatus, että sosiaalisen toiminnan perusyksikkö on kommunikaatio. Hyvin yksinkertaisesti sanottuna Luhmannin sosiologiassa muutos on jatkuvaa liikettä yhteiskunnallisten systeemien välillä. Yhteiskunta itsessään ei ole systeemi, koska yhteiskunta sisältää kaiken mitä on.
Elävää on sellainen kuntoutus, joka differentioituu ympäristön vaatimusten mukaisesti, jos ei sen peilikuvana, niin eri tilanteisiin varautuneena. Tässä mielessä avoimuuden ja suljettuuden välillä heilahteleva kuntoutusjärjestelmä on tarjontalähtöinen ja asiakaskeskeinen, jos palaan noihin Järvikosken ja Suikkasen malleihin. Avoimelle/suljetulle kuntoutukselle ei voi asettaa rakenteellisia ennakkoehtoja, jotka estävät systeemin kommunikaation toisten systeemien ja ympäristön kanssa. Työnjako-, kumppanuus- ym. sopimukset voivat olla uhka kuntoutussysteemin elämälle. Pirstoutuneisuus on elämän ja kommunikaation merkki, joka on vain ymmärrettävä paremmin.
tiistai 1. helmikuuta 2011
Kuntoutusta hallitusohjelmaan?
Hallitusohjelmat ovat viimeisten 20 vuoden aikana paisuneet kooltaan monikertaisiksi ja niistä on tullut sisällöltään hyvin yksityiskohtaisia. Esko Aho hallituksen ohjelma (26.4.1991) oli 9 sivua, Paavo Lipposen I hallituksen ohjelma (13.4.1995)11, Lipposen II hallituksen 40, Jäätteenmäen/Vanhasen 60 ja Vanhasen/Kiviniemen 86 sivua. Oli sellaisiakin hallituksia, jotka eivät julkaisseet mitään ohjelmaa, kuten tasavallan toinen Paasikiven hallitus, joka toimi 27.5..1918 – 27.11.1918. Mari Kiviniemen hallitus on järjestyksessä 71.
Suomen erilaiset historialliset vaiheet näkyvät hallitusohjelmien koossa, sisällössä ja ajallisessa kestossa. Nykyisessä tilanteessa valtion keskeisten elinten (eduskunta, pääministeri, presidentti valtioneuvosto) suhteet ovat muuttuneet, kuten ovat myös valtion ulkoiset suhteet (Euroopan unioni). Nyt hallitukset istuvat koko vaalikauden eikä pääministerin vaihdoskaan (Jäätteenmäestä Vanhaseen ja Vanhasesta Kiviniemeen) vaikuta hallitusohjelmaan. Edellisessä tapauksessa Matti Vanhasen hallitus otti Jäätteenmäen hallitusohjelman sellaisenaan (vaalikautta oli jäljellä niin pitkään) ja jälkimmäisessä tapauksessa Mari Kiviniemen hallitus antoi eduskunnalle 22.6.2010 tiedonannon, jonka mukaan hallitus jatkaa edeltäjänsä toimintaa.
Ahon hallituksen ohjelmassa todetaan kategorisesti, että ”Kuntoutustoimintaa [so. veteraanien ja sotainvalidien ja heidän puolisoidensa] tehostetaan.
Paavo Lipposen I hallitus toi politiikkaan periaatteen, että työn tekemisen piti kannattaa aina. Ohjelmaan sisältyivät monet aktivointitavoitteet sekä sosiaaliturvan, verotuksen ja työn yhteensovittaminen. Kuntoutuksesta ohjelmassa todettiin seuraavaa: ”Samanaikaisesti [so. työttömyysturvan kokonaisuudistuksen kanssa] lisätään aktivoivia tekijöitä – kuntoutus, koulutus – sekä työvoimapoliittisia toimenpiteitä työllistämisen parantamiseksi. … Edistetään erityisesti työkykyä ylläpitävää toimintaa ja varhaiskuntoutusta.
Paavo Lipposen II hallitus on siihen mennessä monisanaisin kuntoutuksesta: Työviranomaisten, Kelan, työeläkelaitosten ja kuntien yhteistyötä kehitetään. Selkiinnytetään viranomaisten työnjakoa henkilön työhön ohjaamisessa sekä sitä tukevissa kuntoutus-, koulutus- ja muissa toimenpiteissä. …Vanhustenhuollon palveluja kehitetään kiinnittäen huomiota erityisesti kotisairaanhoitoon, kotipalveluihin, kotona asumisen tukeen ja kuntoutusmahdollisuuksien parantamiseen sekä palveluiden laatuun. … Tuetaan toimintaa, jonka tavoitteena on entistä varhaisempi työkyvyn menetyksen uhkan havaitseminen sekä kuntoutustoimenpiteiden varhainen käynnistäminen. Yhteistyötä työvoimahallinnon, terveydenhuollon ja eläkelaitosten välillä parannetaan tavoitteena ohjata kuntoutuksen tarpeessa olevat mahdollisimman varhain tehokkaiden kuntoutustoimenpiteiden piiriin.
Lisäksi Lipposen II hallituksen ohjelmassa oli oma pieni alakohtansa ”Vammaiset”.
Anneli Jäätteenmäen/Matti Vanhasen hallituksen ohjelmassa oli seuraavat maininnat kuntoutuksesta: Palvelujärjestelmää [so. vanhusten hoiva] on uudistettava tästä näkökulmasta [so. kotona asuminen] edistäen ikääntyvien toimintakykyä ja omatoimisuutta, heille soveltuvia kuntoutuksen ja terveyttä edistävän liikunnan uusia toimintamalleja. Rintamaveteraanien ja sotainvalidien asemaa ja säännönmukaista kuntoutusta kehitetään. Vanhusten hoidon kuntouttavaa toimintaa ja avopalveluja lisätään ja pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien ikäihmisten hoidon laatua parannetaan. … Mahdollistetaan pitkäaikaiset kuntoutuksen, työ- ja yksilövalmennuksen, harjoittelun ja koulutuksen kokonaisuudet, jotta päästään vaikeimmin työllistyvien osalta vaikuttaviin ratkaisuihin.
Matti Vanhasen II hallituksen ohjelmassa sana kuntoutus esiintyy kuusi kertaa:
• Edellytykset vankeuslain mukaiselle kuntouttavalle toiminnalle turvataan
• Vahvistetaan kuntouttavaa työotetta [so. vanhusten huollossa]
• Erityisesti on huolehdittava riittävistä kotipalveluista ja nykyistä yksilöllisemmästä kuntoutuksesta
• Kuntouttavan työtoiminnan velvoittavuuden ikäraja poistetaan ja työtoiminnan sisältöä kehitetään vastaamaan kunkin osallistujan yksilöllisiä tarpeita
• Sosiaalisten yritysten lainsäädäntöä tarkistetaan siten, että mielenterveyskuntoutujat, kuntoutustuella olevat henkilöt sekä eläkkeen lepäämään jättäneet henkilöt voisivat työllistyä sosiaalisiin yrityksiin nykyistä paremmin.
Jokainen voi itse päätellä, mitä kuntoutuksessa on pidetty tärkeinä kehittämisen aiheina, mitkä tavoitteet ovat toteutuneet ja – erityisesti – millainen lause hallitusohjelmassa on riittävän tarkka ja sitova, jotta jotakin olennaista tapahtuu.
Eduskuntavaalit ovat 17.4.2011 ja ne ovat olleet yksipäiväisiä vuodesta 1991 lähtien. Kaikki puolueet eivät ole vielä, helmikuun 1 päivänä, julkaisseet omia hallitusohjelmavaatimuksiaan. Tänä ”sosiaalisen median” aikana, nämä ovat ensimmäiset SM-vaalit Suomessa, ei erillisillä vaaliohjelmilla ehkä olekaan samaa merkitystä kuin ennen. Nyt voi olla olennaisempaa mikä on logo, brändi tai lyhyesti ilmaistu teema.
Toisaalta on syytä pitää mielessä ja uskoa siihen, että hallitusohjelmalla tulee olemaan entistä suurempi merkitys sille, mitä seuraavien neljän vuoden aikana julkisten palvelujen osalta tapahtuu. Kuntoutus ja vammaispolitiikka ovat ainakin tämän seuraavan vaalikauden hyvin vahvasti lakeihin sidottua toimintaa. Kuntoutus on vaikka kuntoutuminen ei olisikaan.
Puolueet kyttäävät toisiaan ja kuulostelevat omaa kenttäänsä ja kansalaisten mielipiteitä erilaisten tutkimusten valossa. Työmarkkinajärjestöt, vammaisjärjestöt, kansalaisjärjestöt luonnostelevat tehtävänsä mukaisesti vaatimusluetteloita yleiseen käyttöön tai eri vaikuttajatahoille.
Missään mielessä merkityksettömiä eivät ole viranomaisten omat strategiat joita eri ministeriöissä laaditaan juuri näihin aikoihin. Hyvin monien työryhmien – sellaisia on useita kuntoutuksen ja vammaispolitiikan alalla – määräajat ja toimeksiannot on asetettu niin, että niiden tuloksia voi käyttää seuraavan hallituksen ohjelman rakentelussa. Viimeinen taisto käydään sitten Säätytalossa vaalien jälkeen, suurimman puolueen johtajan vetämissä hallitusneuvotteluissa. Niihin lobbauksiin vammaisjärjestöillä tai kuntoutuksen asiantuntijoilla tuskin on pääsylippua.
Eduskunnan ja hallituksen tosiasiallisen vaikutusvallan sanotaan olevan vähentynyt kansainvälisten yhteistyöelinten takia. Väitetään että valta on Brysselissä. Kuntoutuksessa ja vammaispolitiikassa näin ei ole. Niissä valta on meillä – tai meidän omilla vallanpitäjillämme.
Invalidiliitto on julkaissut eduskuntavaaliohjelman, jossa on yhtenä kohtana ”Vammaisten henkilöiden kuntoutus on turvattava”. Siinä on kolme vaatimusta:
• Kelan järjestämän vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen yläraja on nostettava 68 vuoteen
• Vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen ja korotettujen vammaisetuuksien yhteys on purettava
• Valtioneuvoston on laadittava kuntoutusselonteko hallituskauden alussa
Vammaisfoorumi laati jo ennen juhannusta omat esityksensä hallitusohjelmaan. Siihen sisältyy kuusi erillistä esitystä, joista yksi on ”laadukkaiden erityispalveluiden kehittäminen vammaisille”. Tässä kohdassa ovat mukana edellä olevat Kelan vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen kohdat ja lisäksi yleinen esitys ”lääkinnällisen kuntoutusjärjestelmän selkeyttäminen velvoittavasti asiakaskeskeiseen suuntaan”.
Sosiaali- ja terveysjärjestöjen hallitusohjelmatavoitteet on julkaistu Sosiaali- ja terveysturvan keskusliiton, Terveyden edistämisen keskuksen ja Sosiaali- ja terveysjärjestöjen yhteistyöyhdistyksen YTY (nehän perustivat yhteisen katto-organisaatio SOSTE tuossa viikko sitten) pamfletissa ”Oikeudenmukainen ja osallisuutta rakentava Suomi”. Vaikka julkaisussa todetaankin, että vammaispalveluissa ja kuntoutuksessa järjestöillä on huomattavan suuri merkitys, varsinaisesti kuntoutukseen liittyviä esityksiä ei sellaisenaan ole mukana. Painotus on ennaltaehkäisevässä toiminnassa, järjestöjen aseman turvaamisessa, hankintalainsäädännön kehittämisessä, terveyserojen vähentämisessä, perusturvan parantamisessa ja osallisuuden muotojen kehittämisessä.
Lehdet, esimerkiksi Helsingin sanomat, ovat antaneet palstatilaa eri intressiryhmien hallitusohjelmatoiveille: esiintymään ovat päässeet ”kansalaiset”, mitä erilaisimmat etujärjestöt ja tutkimuslaitokset. Esimerkiksi, SAK:n vaalitavoitteet on kirjattu 56-sivuiseen julkaisuun, jossa kuntoutus esiintyy yhden kerran: ”Työhön paluun tukemiseksi kaivataan sairausvakuutuksen, perusterveydenhuollon, työterveyshuollon ja kuntoutuspalvelujen toimivaa yhteistyötä.”
Soittelin tässä eräänä päivänä entisille työkavereille STM:ään ja kyselin – itse asiassa monikanavaisuuskysymyksen selkeyttämisestä – miten ylipäätään esityksiä voi viedä valtioneuvostossa eteenpäin. Kokeneen tutkijan ja virkamiehen vastaus oli, että vaikuttamalla keskeisiin hallitusohjelman valmistelijoihin (poliittisiin valtiosihteereihin yms.) niin, että hallitusohjelmaan tulee täsmällisiä sitoumuksia. Edellä lainattu SAK:n teksti on sellainen josta ei ole mitään hyötyä. Se on ylimalkainen, liian laaja ja epätarkka. Jokainen voi hyväksyä tuollaisen tavoitteen. Voi se tietysti toteutuakin, mutta silloin jossain vaiheessa asia on konkretisoitu määräraha- ja lain muotoon.
Jäätteenmäen/Vanhasen hallituksen ajoista alkaen on ollut politiikkaohjelmia, ja monet kuntoutusihmiset ovat himoinneet myös ”Kuntoutuksen politiikkaohjelmaa”. Politiikkaohjelmista on ehkä saatu nyt tarpeeksi, kahden vaalikauden kokeilujen jälkeen. Muutkin kuin Valtiotaloudentarkastusvirasto näkevät niissä enemmän haittoja kuin hyötyjä. Poikkihallinnollinen ohjaus ei toteudu niiden kautta, eikä ole todennäköistä että ministeriöt luovuttaisivat merkittävän osan rahoistaan ja vallastaan jollekin politiikkaohjelmalle. Periaatteessa tuskin on parempaa politiikkaohjelman aihetta kuin kuntoutus tai vammaispolitiikka. Viimeksi mainitulla on tuo Suomen vammaispoliittinen ohjelma. Kuntoutuksella ei vastaavaa asiakirjaa tai suunnitteluparadigmaa ole.
Jos et välitä osallistua vaikuttamaan tulevaan hallitusohjelmaan (2011-2015), niin ota kantaa ainakin niihin kuntoutus- ja vammaispoliittisiin esityksiin, joita lähiaikoina paljastuu useista määräaikansa jo ylittäneistä työryhmistä: On Kari Ilmosen, Päivi Kermisen ja Erja Lindbergin hanke ”Pitkäaikaisesti työttömien, vaikeasti työllistyvien ja syrjäytymisuhan alla olevien henkilöiden sekä vammaisten henkilöiden kuntoutumista, aktiivista työelämään osallistumista sekä hyvinvointia lisäävää osallisuutta selvittävä asiantuntijaryhmä”, jonka määräaika päättyi jo 30.11.2010. Sen raportin piti olla aineistoa hallitusohjelman valmisteluun. Sitten on niitä SATA-komitean jälkitöitä, joita johtavat valtiosihteerit Eeva Kuuskoski ja Vesa Rantahalvari kumpikin tahollaan. Määräaika päättyi eilen. Joskus tulee julkisuuteen myös työelämätyöryhmä raportti.
Suomen erilaiset historialliset vaiheet näkyvät hallitusohjelmien koossa, sisällössä ja ajallisessa kestossa. Nykyisessä tilanteessa valtion keskeisten elinten (eduskunta, pääministeri, presidentti valtioneuvosto) suhteet ovat muuttuneet, kuten ovat myös valtion ulkoiset suhteet (Euroopan unioni). Nyt hallitukset istuvat koko vaalikauden eikä pääministerin vaihdoskaan (Jäätteenmäestä Vanhaseen ja Vanhasesta Kiviniemeen) vaikuta hallitusohjelmaan. Edellisessä tapauksessa Matti Vanhasen hallitus otti Jäätteenmäen hallitusohjelman sellaisenaan (vaalikautta oli jäljellä niin pitkään) ja jälkimmäisessä tapauksessa Mari Kiviniemen hallitus antoi eduskunnalle 22.6.2010 tiedonannon, jonka mukaan hallitus jatkaa edeltäjänsä toimintaa.
Ahon hallituksen ohjelmassa todetaan kategorisesti, että ”Kuntoutustoimintaa [so. veteraanien ja sotainvalidien ja heidän puolisoidensa] tehostetaan.
Paavo Lipposen I hallitus toi politiikkaan periaatteen, että työn tekemisen piti kannattaa aina. Ohjelmaan sisältyivät monet aktivointitavoitteet sekä sosiaaliturvan, verotuksen ja työn yhteensovittaminen. Kuntoutuksesta ohjelmassa todettiin seuraavaa: ”Samanaikaisesti [so. työttömyysturvan kokonaisuudistuksen kanssa] lisätään aktivoivia tekijöitä – kuntoutus, koulutus – sekä työvoimapoliittisia toimenpiteitä työllistämisen parantamiseksi. … Edistetään erityisesti työkykyä ylläpitävää toimintaa ja varhaiskuntoutusta.
Paavo Lipposen II hallitus on siihen mennessä monisanaisin kuntoutuksesta: Työviranomaisten, Kelan, työeläkelaitosten ja kuntien yhteistyötä kehitetään. Selkiinnytetään viranomaisten työnjakoa henkilön työhön ohjaamisessa sekä sitä tukevissa kuntoutus-, koulutus- ja muissa toimenpiteissä. …Vanhustenhuollon palveluja kehitetään kiinnittäen huomiota erityisesti kotisairaanhoitoon, kotipalveluihin, kotona asumisen tukeen ja kuntoutusmahdollisuuksien parantamiseen sekä palveluiden laatuun. … Tuetaan toimintaa, jonka tavoitteena on entistä varhaisempi työkyvyn menetyksen uhkan havaitseminen sekä kuntoutustoimenpiteiden varhainen käynnistäminen. Yhteistyötä työvoimahallinnon, terveydenhuollon ja eläkelaitosten välillä parannetaan tavoitteena ohjata kuntoutuksen tarpeessa olevat mahdollisimman varhain tehokkaiden kuntoutustoimenpiteiden piiriin.
Lisäksi Lipposen II hallituksen ohjelmassa oli oma pieni alakohtansa ”Vammaiset”.
Anneli Jäätteenmäen/Matti Vanhasen hallituksen ohjelmassa oli seuraavat maininnat kuntoutuksesta: Palvelujärjestelmää [so. vanhusten hoiva] on uudistettava tästä näkökulmasta [so. kotona asuminen] edistäen ikääntyvien toimintakykyä ja omatoimisuutta, heille soveltuvia kuntoutuksen ja terveyttä edistävän liikunnan uusia toimintamalleja. Rintamaveteraanien ja sotainvalidien asemaa ja säännönmukaista kuntoutusta kehitetään. Vanhusten hoidon kuntouttavaa toimintaa ja avopalveluja lisätään ja pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien ikäihmisten hoidon laatua parannetaan. … Mahdollistetaan pitkäaikaiset kuntoutuksen, työ- ja yksilövalmennuksen, harjoittelun ja koulutuksen kokonaisuudet, jotta päästään vaikeimmin työllistyvien osalta vaikuttaviin ratkaisuihin.
Matti Vanhasen II hallituksen ohjelmassa sana kuntoutus esiintyy kuusi kertaa:
• Edellytykset vankeuslain mukaiselle kuntouttavalle toiminnalle turvataan
• Vahvistetaan kuntouttavaa työotetta [so. vanhusten huollossa]
• Erityisesti on huolehdittava riittävistä kotipalveluista ja nykyistä yksilöllisemmästä kuntoutuksesta
• Kuntouttavan työtoiminnan velvoittavuuden ikäraja poistetaan ja työtoiminnan sisältöä kehitetään vastaamaan kunkin osallistujan yksilöllisiä tarpeita
• Sosiaalisten yritysten lainsäädäntöä tarkistetaan siten, että mielenterveyskuntoutujat, kuntoutustuella olevat henkilöt sekä eläkkeen lepäämään jättäneet henkilöt voisivat työllistyä sosiaalisiin yrityksiin nykyistä paremmin.
Jokainen voi itse päätellä, mitä kuntoutuksessa on pidetty tärkeinä kehittämisen aiheina, mitkä tavoitteet ovat toteutuneet ja – erityisesti – millainen lause hallitusohjelmassa on riittävän tarkka ja sitova, jotta jotakin olennaista tapahtuu.
Eduskuntavaalit ovat 17.4.2011 ja ne ovat olleet yksipäiväisiä vuodesta 1991 lähtien. Kaikki puolueet eivät ole vielä, helmikuun 1 päivänä, julkaisseet omia hallitusohjelmavaatimuksiaan. Tänä ”sosiaalisen median” aikana, nämä ovat ensimmäiset SM-vaalit Suomessa, ei erillisillä vaaliohjelmilla ehkä olekaan samaa merkitystä kuin ennen. Nyt voi olla olennaisempaa mikä on logo, brändi tai lyhyesti ilmaistu teema.
Toisaalta on syytä pitää mielessä ja uskoa siihen, että hallitusohjelmalla tulee olemaan entistä suurempi merkitys sille, mitä seuraavien neljän vuoden aikana julkisten palvelujen osalta tapahtuu. Kuntoutus ja vammaispolitiikka ovat ainakin tämän seuraavan vaalikauden hyvin vahvasti lakeihin sidottua toimintaa. Kuntoutus on vaikka kuntoutuminen ei olisikaan.
Puolueet kyttäävät toisiaan ja kuulostelevat omaa kenttäänsä ja kansalaisten mielipiteitä erilaisten tutkimusten valossa. Työmarkkinajärjestöt, vammaisjärjestöt, kansalaisjärjestöt luonnostelevat tehtävänsä mukaisesti vaatimusluetteloita yleiseen käyttöön tai eri vaikuttajatahoille.
Missään mielessä merkityksettömiä eivät ole viranomaisten omat strategiat joita eri ministeriöissä laaditaan juuri näihin aikoihin. Hyvin monien työryhmien – sellaisia on useita kuntoutuksen ja vammaispolitiikan alalla – määräajat ja toimeksiannot on asetettu niin, että niiden tuloksia voi käyttää seuraavan hallituksen ohjelman rakentelussa. Viimeinen taisto käydään sitten Säätytalossa vaalien jälkeen, suurimman puolueen johtajan vetämissä hallitusneuvotteluissa. Niihin lobbauksiin vammaisjärjestöillä tai kuntoutuksen asiantuntijoilla tuskin on pääsylippua.
Eduskunnan ja hallituksen tosiasiallisen vaikutusvallan sanotaan olevan vähentynyt kansainvälisten yhteistyöelinten takia. Väitetään että valta on Brysselissä. Kuntoutuksessa ja vammaispolitiikassa näin ei ole. Niissä valta on meillä – tai meidän omilla vallanpitäjillämme.
Invalidiliitto on julkaissut eduskuntavaaliohjelman, jossa on yhtenä kohtana ”Vammaisten henkilöiden kuntoutus on turvattava”. Siinä on kolme vaatimusta:
• Kelan järjestämän vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen yläraja on nostettava 68 vuoteen
• Vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen ja korotettujen vammaisetuuksien yhteys on purettava
• Valtioneuvoston on laadittava kuntoutusselonteko hallituskauden alussa
Vammaisfoorumi laati jo ennen juhannusta omat esityksensä hallitusohjelmaan. Siihen sisältyy kuusi erillistä esitystä, joista yksi on ”laadukkaiden erityispalveluiden kehittäminen vammaisille”. Tässä kohdassa ovat mukana edellä olevat Kelan vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen kohdat ja lisäksi yleinen esitys ”lääkinnällisen kuntoutusjärjestelmän selkeyttäminen velvoittavasti asiakaskeskeiseen suuntaan”.
Sosiaali- ja terveysjärjestöjen hallitusohjelmatavoitteet on julkaistu Sosiaali- ja terveysturvan keskusliiton, Terveyden edistämisen keskuksen ja Sosiaali- ja terveysjärjestöjen yhteistyöyhdistyksen YTY (nehän perustivat yhteisen katto-organisaatio SOSTE tuossa viikko sitten) pamfletissa ”Oikeudenmukainen ja osallisuutta rakentava Suomi”. Vaikka julkaisussa todetaankin, että vammaispalveluissa ja kuntoutuksessa järjestöillä on huomattavan suuri merkitys, varsinaisesti kuntoutukseen liittyviä esityksiä ei sellaisenaan ole mukana. Painotus on ennaltaehkäisevässä toiminnassa, järjestöjen aseman turvaamisessa, hankintalainsäädännön kehittämisessä, terveyserojen vähentämisessä, perusturvan parantamisessa ja osallisuuden muotojen kehittämisessä.
Lehdet, esimerkiksi Helsingin sanomat, ovat antaneet palstatilaa eri intressiryhmien hallitusohjelmatoiveille: esiintymään ovat päässeet ”kansalaiset”, mitä erilaisimmat etujärjestöt ja tutkimuslaitokset. Esimerkiksi, SAK:n vaalitavoitteet on kirjattu 56-sivuiseen julkaisuun, jossa kuntoutus esiintyy yhden kerran: ”Työhön paluun tukemiseksi kaivataan sairausvakuutuksen, perusterveydenhuollon, työterveyshuollon ja kuntoutuspalvelujen toimivaa yhteistyötä.”
Soittelin tässä eräänä päivänä entisille työkavereille STM:ään ja kyselin – itse asiassa monikanavaisuuskysymyksen selkeyttämisestä – miten ylipäätään esityksiä voi viedä valtioneuvostossa eteenpäin. Kokeneen tutkijan ja virkamiehen vastaus oli, että vaikuttamalla keskeisiin hallitusohjelman valmistelijoihin (poliittisiin valtiosihteereihin yms.) niin, että hallitusohjelmaan tulee täsmällisiä sitoumuksia. Edellä lainattu SAK:n teksti on sellainen josta ei ole mitään hyötyä. Se on ylimalkainen, liian laaja ja epätarkka. Jokainen voi hyväksyä tuollaisen tavoitteen. Voi se tietysti toteutuakin, mutta silloin jossain vaiheessa asia on konkretisoitu määräraha- ja lain muotoon.
Jäätteenmäen/Vanhasen hallituksen ajoista alkaen on ollut politiikkaohjelmia, ja monet kuntoutusihmiset ovat himoinneet myös ”Kuntoutuksen politiikkaohjelmaa”. Politiikkaohjelmista on ehkä saatu nyt tarpeeksi, kahden vaalikauden kokeilujen jälkeen. Muutkin kuin Valtiotaloudentarkastusvirasto näkevät niissä enemmän haittoja kuin hyötyjä. Poikkihallinnollinen ohjaus ei toteudu niiden kautta, eikä ole todennäköistä että ministeriöt luovuttaisivat merkittävän osan rahoistaan ja vallastaan jollekin politiikkaohjelmalle. Periaatteessa tuskin on parempaa politiikkaohjelman aihetta kuin kuntoutus tai vammaispolitiikka. Viimeksi mainitulla on tuo Suomen vammaispoliittinen ohjelma. Kuntoutuksella ei vastaavaa asiakirjaa tai suunnitteluparadigmaa ole.
Jos et välitä osallistua vaikuttamaan tulevaan hallitusohjelmaan (2011-2015), niin ota kantaa ainakin niihin kuntoutus- ja vammaispoliittisiin esityksiin, joita lähiaikoina paljastuu useista määräaikansa jo ylittäneistä työryhmistä: On Kari Ilmosen, Päivi Kermisen ja Erja Lindbergin hanke ”Pitkäaikaisesti työttömien, vaikeasti työllistyvien ja syrjäytymisuhan alla olevien henkilöiden sekä vammaisten henkilöiden kuntoutumista, aktiivista työelämään osallistumista sekä hyvinvointia lisäävää osallisuutta selvittävä asiantuntijaryhmä”, jonka määräaika päättyi jo 30.11.2010. Sen raportin piti olla aineistoa hallitusohjelman valmisteluun. Sitten on niitä SATA-komitean jälkitöitä, joita johtavat valtiosihteerit Eeva Kuuskoski ja Vesa Rantahalvari kumpikin tahollaan. Määräaika päättyi eilen. Joskus tulee julkisuuteen myös työelämätyöryhmä raportti.
torstai 30. joulukuuta 2010
Kolmas sektori ja kuntoutus
Kolmannella sektorilla on ollut kuntoutuksessa erittäin keskeinen asema. Se asema on horjunut jo pitempään mutta varsinainen järkkyminen on päässyt vauhtiin vasta muutaman viime vuoden aikana. Kolmannen sektorin, tai järjestöpohjaisten palvelujen, osuus suomalaisessa kuntoutuksessa on ollut suuri kolmesta syystä: kuntoutuksen invalidihuoltotausta, Kelan kuntoutus ja Raha-automaattiyhdistys.
Kuntoutuksen vanhin kivijalka, vuoden 1947 alusta voimaan tullut invalidihuoltolaki, oli kolmikantainen. Invalidihuolto kuului lain mukaan kunnan sosiaalihuoltoon, jonka kulut kuitenkin valtio maksoi ja järjestöt (tai säätiöt) toteuttivat. Kunnilta ei invalidihuolto ollut kiellettyä, mutta valtion jopa sataprosenttinen maksuosuus veti invalidihuoltoa erilleen muusta palvelubudjetoinnista ja kehittämistyöstä. Sodan jälkeen kunnat olivat heikossa taloudellisessa tilanteessa ja niillä oli muita jälleenrakentamisen tehtäviä kuin kansalaisten rehabilitaatio. Tämä asetelma – kunta päättää, valtio maksaa ja järjestö toteuttaa - jatkui aina 1980-luvulle asti. VALTAVA-uudistus (1984) pelästytti monet perinteiset kuntoutuslaitokset. Se oli heikko signaali sille, mikä vasta nyt on muuttunut todellisuudeksi. Välivaiheena siirtymänä valtiorahoituksesta yleisen valtionosuusjärjestelmän piiriin (sitähän VALTAVA = valtionosuuksien tasaaminen) tarkoitti) oli sellainen erikoisuus kuin ”valtakunnalliset palveluntuottajat”, joita piti erityisesti käyttää. Toinen aina näihin päiviin vaikuttava ongelmakohta oli kuntoutusohjauksen siirtyminen invalidihuollosta kunnallisen terveydenhuollon vastuulle. Tämä koski erityisesti pieniä sairaus- ja vammaryhmiä, ja edelleenkin, vuonna 2011, Raha-automaattiyhdistys maksaa näitä kuntoutusohjaajia sillä tai toisella nimellä, vaikka se ei yleensä kustanna kuntien lakisääteisiä palveluja, jollainen kuntoutusohjaus on ollut jo 25 vuotta.
Toinen edelleen näihin päiviin asti vaikuttava kolmannen sektorin tukipylväs, Kelan kuntoutus, on kolmannen sektorin vakiintunut käyttäjä Kelan kuntoutuslakiin sisältyvän rajoituksen takia: Kela ei voi hankkia palveluja sellaiselta palveluntuottajalta joka saa toimintaansa valtionosuutta. Valtionosuuslain tekniset muutokset eivät ole tätä periaatetta muuttaneet. Säädös koskee myös erilaisia yhtymiä tai yhtiöitä, joissa kunnilla on taloudellinen määräysvalta.
Raha-automaattiyhdistys puolestaan ei periaatteessa voi eikä nykyisin käytännössä haluakaan tukea lakisääteisiä palveluja eikä ”paikata kuntatalouden aukkoja”. Raha-automaattiyhdistys lopetti jo vuosia sitten (2007) kuntoutuslaitosten perustamiskustannusten rahoittamisen. Jäänteitä vanhoista käytännöistä on edelleen.
Mikä on kolmas sektori? Muista sektoreista ei paljon puhutakaan. Ensimmäisestä sektorista google antaa 1,350 osumaa, toisesta 868 ja kolmannesta 77,000. Ensimmäinen (yksityinen) ja toinen (julkinen) ovat mielekkäitä sanoja kolmannen sektorin rinnalla. Kun termi ”kolmas sektori” oli vakiintunut käsitteenä, keksittiin myös neljäs sektori (perhe) ja jopa viides sektori, harmaa talous. Numerot eivät lopu, vaikka sektorit käyvät vähiin.
Kolmas sektori käsittää ensisijaisesti järjestöt, yhdistykset ja sellaisen meikäläisen erikoisuuden kuin ”palvelusäätiöt”. Monissa maissa myös kirkko on osa kolmatta sektoria. Suomessa, jossa on valtiokirkko, määrittely on heilahteleva. Kuntoutuksen palvelutuotannossa kolmas sektori on edellä kuvatuista historiallisista syistä yksiselitteinen käsite, joka tosin ulkoistamisen myötä on alkanut hämärtyä. Mihin sektoriin lasketaan laitos, jonka omistavat kolmannen sektorin toimija ja sijoitusrahasto? Kaikkien kolmen sektorin – julkinen, yksityinen, kansalaissektori – kumppanuus voi jopa olla hyvinvointipoliittinen tavoite. Työ- ja elinkeinoministeriön havittelema ulkomailta tuttu ”yhteiskunnallinen yritys” on ensimmäisen sektorin laajentuma toisen ja kolmannen sektorin alueelle. Kuntoutuslaitosten kannalta tällainen puhe on sanahelinää. Kaupan lait ovat monta kertaa voimakkaampia kuin poliittiset linjaukset.
Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto julkisti marraskuun 10 päivänä viimeisimmän järjestöbarometrinsa. Barometrin toinen pääteema oli kuntoutus. Siinä oli kaksi keskenään vahvasti yhteydessä olevaa sanomaa: järjestöillä menee taloudellisesti heikosti ja keskeinen syy siihen on palvelujen kilpailutus. Kilpailutus on yleistä, jopa pakollista lähes kaikessa julkisin varoin toteutetussa palvelutuotannossa, mutta kun kunnat laiminlyövät kuntoutuksen ylipäätään, niiden kädenjälki ei näy varsinaisessa kuntoutuksessa, mutta hoidossa ja hoivassa sitäkin selvemmin. Kuka uskaltaa olla kilpailuttamatta, kun lukee uutisia vaikkapa Helsingin kaupungin sosiaalitoimen kalustehankinnoista. Eivätkä ostajat uskalla olla soveltamatta hankintalakia mahdollisimman tiukasti.
Pääsyyllisiksi järjestöjen taloudelliseen ja toiminnalliseen ahdinkoon leimataan Järjestöbarometrissa Kela ja pienempänä konnana Raha-automaattiyhdistys. Nämä vastaavat järjestöjen kuntoutuspalveluista kolmelta neljäsosaltaan. Kun näiden tahojen edustajia kuuntelee erilaisissa seminaareissa tai lukee sieltä päin lähetettyjä lehtikirjoituksia, niin syy on joko takana (hallitus ja eduskunta kunta) tai edessä (järjestöt itse pystyyn kuolleina jäänteinä joltakin paleoliittiseltä kaudelta). Toisaalta järjestöjen on turha syyttää kilpailun järjestäjää, jos kisa on kuolettavan uuvuttavaa. Syy on kilpailun säännöissä tai siinä että sellainen laji kuin hyvinvointipalvelujen kilpailuttaminen on hyväksytty lajivalikoimaan.
Raha-automaattiyhdistys tukee vuosittain kuntoutusta noin 35 miljoonalla eurolla. Vuonna 2011, jos valtioneuvosto päättää esityksen mukaisesti, summa on 38,489,000 euroa. Hankkeita on 233, joista suurimmat (yli 400,000 €) aakkosjärjestyksessä ovat Ensi- ja turvakotien liitto (774,996 €), alueellinen perhekuntoutus, Ensi- ja turvakotien liitto (1,500,00 €), päihdeäitien hoito-ohjelma Invalidiliitto (450,000 €) sopeutumisvalmennus, Kuntoutussäätiö (704,000 €) säätiön tukitoiminnot, Kuuloliitto (640,000 €) kuntoutusohjaus, Kuurojen liitto (985,000 €) kuntoutusohjaus, Mannerheimin lastensuojeluliitto (505,000 €) lastensuojelullinen vaativa kuntoutus, Mielenterveyden keskusliitto (1,020,000 €) sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssitoiminta, Mielenterveyden keskusliitto (408,000 €) mielenterveyskuntoutuksen ja –kuntoutusneuvonnan kehittäminen, Psoriasisliitto (545,000 €) ilmastohoito, Suomen CP-liitto (491,000 €) sopeutumisvalmennustoiminta, Suomen kuurosokeat (574,000 €) kuntoutusohjaustoiminta, Suomen MS-liitto (431,000 €), Suomen syöpäyhdistys (459,000 €) sopeutumisvalmennustoiminta, UKK-instituutti (450,000 €) rakennusten uusimiseen, UKK-instituutti (549,000 €) terveyskunnon ym. tutkimukseen. Kun avustuskohteita katselee, ymmärtää, että järjestöjohtajat tuntevat pelkoa aina kuulleessaan puhetta siitä, että Raha-automaattiyhdistys ei voi tukea lakisääteistä toimintaa.
Järjestöbarometri ei saanut kovinkaan paljon julkisuutta. Isommista lehdistä vain Turun Sanomat (14.11.) ja Uutispäivä Demari (15.11.) tekivät jutun. Demari kirjoitti läheisemmin kuntoutuksen näkökulmasta otsikoiden muun ”Kuntouttava toiminta edistää hyvinvointia”, ”Kuntoutus tarjoaa tukea moneen vaivaan” ja ”Kuntoutukseen ohjaus tehokkaammaksi”, yhteensä kolme tabloidisivua. Turun sanomilla oli laajempi näkökulma: ”Mitä tapahtuu kansanterveydelle”, mikä oli viittaus Raha-automaattiyhdistykseen. Lisäksi Järjestöbarometria 2010 yleisemmin selostava ”Epävarmuus iski järjestöihin”. Alakertana oli mukana Mika Pyykön lyhyt haastattelu otsikolla ”RAY ei paikkaa palveluaukkoja” Hesarin arkistossa on vain yksi lyhyt juttu (STT:n uutinen) otsikolla ”Järjestöt pelkäävät kilpailun rapauttavan kuntoutuspalvelut”
Kuinka edustava STKL:n Järjestöbarometri 2010 on kolmannen sektorin kuntoutuksen osalta? Barometriaineistossa kuntoutusta järjesti 28 järjestöä. Raportin mukaan 8 järjesti TYK-toimintaa. Kelan palveluntuottajarekisterissä on 25 TYK:in tuottajaa, ASLAKin tuottajia oli aineistossa 6, Kelan luettelossa 29. Osan mutta vain vähäisen osan erosta selittää se, että yhdellä järjestöllä on useita laitoksia. On selvää, että järjestölähtöinen ”kolmas sektori” ei ole aivan sama asia kuin ”voittoa tavoittelematon” ei-julkinen sektori. Mutta yhtä selvää on, että arviot kuntoutuslaitosten taloudellisesta tilasta on yhdenmukaisia.
Tämänhetkinen tulkinta järjestöjen ja niitä rahoittavien tahojen vuoropuhelusta on, että rahavaltaa pitävät tahot moittivat palveluntuottajajärjestöjä siitä, että ne eivät ole riittävän innovatiivisia, ja herkkiä yhteiskunnallisille muutoksille. Järjestöt katsovat, että julkisen vallan strategiat (Raha-automaattiyhdistys niiden tulkitsijana ja toteuttajana) ovat niin yleisiä, ettei niiden pohjalta voi päivittäistä tulevaisuutta suunnitella. Kun Mika Pyykkö sanoo, että ”järjestöjen on nähtävä nämä muutokset ja reagoitava niihin ajantasaisesti”, niin tässä on kaksi avointa kysymystä: onko valtio nähnyt ”nämä muutokset” järjestöjä paremmin ja miten työsuhteisiin ja asiantuntemukseen perustuvaa toimintaa voi muuttaa ajantasaisesti. Eihän sitä tee valtio, kunnat eikä Ray.
Kokonaan toinen kysymys on, ovatko kuntoutuslaitokset ja niitä ylläpitävät järjestöt ”kolmatta sektoria”? Missä kulkevat vapaaehtoistoiminnan ja kolmannen sektorin rajat. Kuntoutusta virallisessa mielessä ei voi toteuttaa vapaaehtoisvoimin. Seuraako tästä, että kuntoutuslaitos (ja ylläpitäjä tältä osin) ei ole kolmatta sektoria, koska se tekee kuntoutuksen osalta puhdasta toimeksiantotyötä tai järjestää ostopalveluja.
Tällainen tulkinta selittäisi julkisen tahon (valtio, kunnat, sosiaalivakuutuslaitokset, Raha-automaattiyhdistys) voimakkaan halun edellyttää vertaistuen lisäämistä järjestöjen kuntoutuspalveluissa, jolloin ne pääsisivät korvausvastuusta, kun kyse on vapaaehtoistoiminnasta. Tästä syystä myös kuntoutuslaitosten taloudelliseen kriisiin on turha etsiä ratkaisua lakisääteisen kuntoutuksen rahoituksen lisäämisestä tai hankintamenettelyjen ja standardien selkeyttämisestä (mitä Järjestöbarometri 2010:n haastattelemat järjestöjohtajat toivovat), koska ratkaisu löytyy ykkössektorilta, yksityisistä yrityksistä tai yhteiskunnallisista yrityksistä sitten kun ja paremminkin, jos niitä syntyy.
Vuosi 2011 on muuten Euroopan unionin vapaaehtoistoiminnan vuosi, jota meillä hoitelevat Kansalaisyhteiskuntapolitiikan neuvottelukunta KANE ja Nuorisoyhteistyö – Allianssi. Nämä EU:n teemavuodet eivät saa läheskään yhtä paljon yleistä huomiota kuin YK:n vastaavat, joita niitäkin arvostellaan vaikutuksettomuudesta. Tätäkin teema vuotta voi katsella kuntoutuksen näkökulmasta. Kaikki julkiset tahot paasaavat vertaistuesta, joka keksittiin kuntoutuksessa tehdä lakisääteiseksi 40 vuotta sitten. Siitä lähtien sillä on ollut nimenä sopeutumisvalmennus, sitä ennen ja myöhemminkin se oli potilas- ja vammaisjärjestötoimintaa. Asiaa voi seurata Kansalaisyhteiskunta-lehdestä, jonka ensimmäinen numero ilmestyi joulun alla. Valitettavasti sitä luvataan vain kaksi numeroa vuodessa.
Kuntoutuksen vanhin kivijalka, vuoden 1947 alusta voimaan tullut invalidihuoltolaki, oli kolmikantainen. Invalidihuolto kuului lain mukaan kunnan sosiaalihuoltoon, jonka kulut kuitenkin valtio maksoi ja järjestöt (tai säätiöt) toteuttivat. Kunnilta ei invalidihuolto ollut kiellettyä, mutta valtion jopa sataprosenttinen maksuosuus veti invalidihuoltoa erilleen muusta palvelubudjetoinnista ja kehittämistyöstä. Sodan jälkeen kunnat olivat heikossa taloudellisessa tilanteessa ja niillä oli muita jälleenrakentamisen tehtäviä kuin kansalaisten rehabilitaatio. Tämä asetelma – kunta päättää, valtio maksaa ja järjestö toteuttaa - jatkui aina 1980-luvulle asti. VALTAVA-uudistus (1984) pelästytti monet perinteiset kuntoutuslaitokset. Se oli heikko signaali sille, mikä vasta nyt on muuttunut todellisuudeksi. Välivaiheena siirtymänä valtiorahoituksesta yleisen valtionosuusjärjestelmän piiriin (sitähän VALTAVA = valtionosuuksien tasaaminen) tarkoitti) oli sellainen erikoisuus kuin ”valtakunnalliset palveluntuottajat”, joita piti erityisesti käyttää. Toinen aina näihin päiviin vaikuttava ongelmakohta oli kuntoutusohjauksen siirtyminen invalidihuollosta kunnallisen terveydenhuollon vastuulle. Tämä koski erityisesti pieniä sairaus- ja vammaryhmiä, ja edelleenkin, vuonna 2011, Raha-automaattiyhdistys maksaa näitä kuntoutusohjaajia sillä tai toisella nimellä, vaikka se ei yleensä kustanna kuntien lakisääteisiä palveluja, jollainen kuntoutusohjaus on ollut jo 25 vuotta.
Toinen edelleen näihin päiviin asti vaikuttava kolmannen sektorin tukipylväs, Kelan kuntoutus, on kolmannen sektorin vakiintunut käyttäjä Kelan kuntoutuslakiin sisältyvän rajoituksen takia: Kela ei voi hankkia palveluja sellaiselta palveluntuottajalta joka saa toimintaansa valtionosuutta. Valtionosuuslain tekniset muutokset eivät ole tätä periaatetta muuttaneet. Säädös koskee myös erilaisia yhtymiä tai yhtiöitä, joissa kunnilla on taloudellinen määräysvalta.
Raha-automaattiyhdistys puolestaan ei periaatteessa voi eikä nykyisin käytännössä haluakaan tukea lakisääteisiä palveluja eikä ”paikata kuntatalouden aukkoja”. Raha-automaattiyhdistys lopetti jo vuosia sitten (2007) kuntoutuslaitosten perustamiskustannusten rahoittamisen. Jäänteitä vanhoista käytännöistä on edelleen.
Mikä on kolmas sektori? Muista sektoreista ei paljon puhutakaan. Ensimmäisestä sektorista google antaa 1,350 osumaa, toisesta 868 ja kolmannesta 77,000. Ensimmäinen (yksityinen) ja toinen (julkinen) ovat mielekkäitä sanoja kolmannen sektorin rinnalla. Kun termi ”kolmas sektori” oli vakiintunut käsitteenä, keksittiin myös neljäs sektori (perhe) ja jopa viides sektori, harmaa talous. Numerot eivät lopu, vaikka sektorit käyvät vähiin.
Kolmas sektori käsittää ensisijaisesti järjestöt, yhdistykset ja sellaisen meikäläisen erikoisuuden kuin ”palvelusäätiöt”. Monissa maissa myös kirkko on osa kolmatta sektoria. Suomessa, jossa on valtiokirkko, määrittely on heilahteleva. Kuntoutuksen palvelutuotannossa kolmas sektori on edellä kuvatuista historiallisista syistä yksiselitteinen käsite, joka tosin ulkoistamisen myötä on alkanut hämärtyä. Mihin sektoriin lasketaan laitos, jonka omistavat kolmannen sektorin toimija ja sijoitusrahasto? Kaikkien kolmen sektorin – julkinen, yksityinen, kansalaissektori – kumppanuus voi jopa olla hyvinvointipoliittinen tavoite. Työ- ja elinkeinoministeriön havittelema ulkomailta tuttu ”yhteiskunnallinen yritys” on ensimmäisen sektorin laajentuma toisen ja kolmannen sektorin alueelle. Kuntoutuslaitosten kannalta tällainen puhe on sanahelinää. Kaupan lait ovat monta kertaa voimakkaampia kuin poliittiset linjaukset.
Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto julkisti marraskuun 10 päivänä viimeisimmän järjestöbarometrinsa. Barometrin toinen pääteema oli kuntoutus. Siinä oli kaksi keskenään vahvasti yhteydessä olevaa sanomaa: järjestöillä menee taloudellisesti heikosti ja keskeinen syy siihen on palvelujen kilpailutus. Kilpailutus on yleistä, jopa pakollista lähes kaikessa julkisin varoin toteutetussa palvelutuotannossa, mutta kun kunnat laiminlyövät kuntoutuksen ylipäätään, niiden kädenjälki ei näy varsinaisessa kuntoutuksessa, mutta hoidossa ja hoivassa sitäkin selvemmin. Kuka uskaltaa olla kilpailuttamatta, kun lukee uutisia vaikkapa Helsingin kaupungin sosiaalitoimen kalustehankinnoista. Eivätkä ostajat uskalla olla soveltamatta hankintalakia mahdollisimman tiukasti.
Pääsyyllisiksi järjestöjen taloudelliseen ja toiminnalliseen ahdinkoon leimataan Järjestöbarometrissa Kela ja pienempänä konnana Raha-automaattiyhdistys. Nämä vastaavat järjestöjen kuntoutuspalveluista kolmelta neljäsosaltaan. Kun näiden tahojen edustajia kuuntelee erilaisissa seminaareissa tai lukee sieltä päin lähetettyjä lehtikirjoituksia, niin syy on joko takana (hallitus ja eduskunta kunta) tai edessä (järjestöt itse pystyyn kuolleina jäänteinä joltakin paleoliittiseltä kaudelta). Toisaalta järjestöjen on turha syyttää kilpailun järjestäjää, jos kisa on kuolettavan uuvuttavaa. Syy on kilpailun säännöissä tai siinä että sellainen laji kuin hyvinvointipalvelujen kilpailuttaminen on hyväksytty lajivalikoimaan.
Raha-automaattiyhdistys tukee vuosittain kuntoutusta noin 35 miljoonalla eurolla. Vuonna 2011, jos valtioneuvosto päättää esityksen mukaisesti, summa on 38,489,000 euroa. Hankkeita on 233, joista suurimmat (yli 400,000 €) aakkosjärjestyksessä ovat Ensi- ja turvakotien liitto (774,996 €), alueellinen perhekuntoutus, Ensi- ja turvakotien liitto (1,500,00 €), päihdeäitien hoito-ohjelma Invalidiliitto (450,000 €) sopeutumisvalmennus, Kuntoutussäätiö (704,000 €) säätiön tukitoiminnot, Kuuloliitto (640,000 €) kuntoutusohjaus, Kuurojen liitto (985,000 €) kuntoutusohjaus, Mannerheimin lastensuojeluliitto (505,000 €) lastensuojelullinen vaativa kuntoutus, Mielenterveyden keskusliitto (1,020,000 €) sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssitoiminta, Mielenterveyden keskusliitto (408,000 €) mielenterveyskuntoutuksen ja –kuntoutusneuvonnan kehittäminen, Psoriasisliitto (545,000 €) ilmastohoito, Suomen CP-liitto (491,000 €) sopeutumisvalmennustoiminta, Suomen kuurosokeat (574,000 €) kuntoutusohjaustoiminta, Suomen MS-liitto (431,000 €), Suomen syöpäyhdistys (459,000 €) sopeutumisvalmennustoiminta, UKK-instituutti (450,000 €) rakennusten uusimiseen, UKK-instituutti (549,000 €) terveyskunnon ym. tutkimukseen. Kun avustuskohteita katselee, ymmärtää, että järjestöjohtajat tuntevat pelkoa aina kuulleessaan puhetta siitä, että Raha-automaattiyhdistys ei voi tukea lakisääteistä toimintaa.
Järjestöbarometri ei saanut kovinkaan paljon julkisuutta. Isommista lehdistä vain Turun Sanomat (14.11.) ja Uutispäivä Demari (15.11.) tekivät jutun. Demari kirjoitti läheisemmin kuntoutuksen näkökulmasta otsikoiden muun ”Kuntouttava toiminta edistää hyvinvointia”, ”Kuntoutus tarjoaa tukea moneen vaivaan” ja ”Kuntoutukseen ohjaus tehokkaammaksi”, yhteensä kolme tabloidisivua. Turun sanomilla oli laajempi näkökulma: ”Mitä tapahtuu kansanterveydelle”, mikä oli viittaus Raha-automaattiyhdistykseen. Lisäksi Järjestöbarometria 2010 yleisemmin selostava ”Epävarmuus iski järjestöihin”. Alakertana oli mukana Mika Pyykön lyhyt haastattelu otsikolla ”RAY ei paikkaa palveluaukkoja” Hesarin arkistossa on vain yksi lyhyt juttu (STT:n uutinen) otsikolla ”Järjestöt pelkäävät kilpailun rapauttavan kuntoutuspalvelut”
Kuinka edustava STKL:n Järjestöbarometri 2010 on kolmannen sektorin kuntoutuksen osalta? Barometriaineistossa kuntoutusta järjesti 28 järjestöä. Raportin mukaan 8 järjesti TYK-toimintaa. Kelan palveluntuottajarekisterissä on 25 TYK:in tuottajaa, ASLAKin tuottajia oli aineistossa 6, Kelan luettelossa 29. Osan mutta vain vähäisen osan erosta selittää se, että yhdellä järjestöllä on useita laitoksia. On selvää, että järjestölähtöinen ”kolmas sektori” ei ole aivan sama asia kuin ”voittoa tavoittelematon” ei-julkinen sektori. Mutta yhtä selvää on, että arviot kuntoutuslaitosten taloudellisesta tilasta on yhdenmukaisia.
Tämänhetkinen tulkinta järjestöjen ja niitä rahoittavien tahojen vuoropuhelusta on, että rahavaltaa pitävät tahot moittivat palveluntuottajajärjestöjä siitä, että ne eivät ole riittävän innovatiivisia, ja herkkiä yhteiskunnallisille muutoksille. Järjestöt katsovat, että julkisen vallan strategiat (Raha-automaattiyhdistys niiden tulkitsijana ja toteuttajana) ovat niin yleisiä, ettei niiden pohjalta voi päivittäistä tulevaisuutta suunnitella. Kun Mika Pyykkö sanoo, että ”järjestöjen on nähtävä nämä muutokset ja reagoitava niihin ajantasaisesti”, niin tässä on kaksi avointa kysymystä: onko valtio nähnyt ”nämä muutokset” järjestöjä paremmin ja miten työsuhteisiin ja asiantuntemukseen perustuvaa toimintaa voi muuttaa ajantasaisesti. Eihän sitä tee valtio, kunnat eikä Ray.
Kokonaan toinen kysymys on, ovatko kuntoutuslaitokset ja niitä ylläpitävät järjestöt ”kolmatta sektoria”? Missä kulkevat vapaaehtoistoiminnan ja kolmannen sektorin rajat. Kuntoutusta virallisessa mielessä ei voi toteuttaa vapaaehtoisvoimin. Seuraako tästä, että kuntoutuslaitos (ja ylläpitäjä tältä osin) ei ole kolmatta sektoria, koska se tekee kuntoutuksen osalta puhdasta toimeksiantotyötä tai järjestää ostopalveluja.
Tällainen tulkinta selittäisi julkisen tahon (valtio, kunnat, sosiaalivakuutuslaitokset, Raha-automaattiyhdistys) voimakkaan halun edellyttää vertaistuen lisäämistä järjestöjen kuntoutuspalveluissa, jolloin ne pääsisivät korvausvastuusta, kun kyse on vapaaehtoistoiminnasta. Tästä syystä myös kuntoutuslaitosten taloudelliseen kriisiin on turha etsiä ratkaisua lakisääteisen kuntoutuksen rahoituksen lisäämisestä tai hankintamenettelyjen ja standardien selkeyttämisestä (mitä Järjestöbarometri 2010:n haastattelemat järjestöjohtajat toivovat), koska ratkaisu löytyy ykkössektorilta, yksityisistä yrityksistä tai yhteiskunnallisista yrityksistä sitten kun ja paremminkin, jos niitä syntyy.
Vuosi 2011 on muuten Euroopan unionin vapaaehtoistoiminnan vuosi, jota meillä hoitelevat Kansalaisyhteiskuntapolitiikan neuvottelukunta KANE ja Nuorisoyhteistyö – Allianssi. Nämä EU:n teemavuodet eivät saa läheskään yhtä paljon yleistä huomiota kuin YK:n vastaavat, joita niitäkin arvostellaan vaikutuksettomuudesta. Tätäkin teema vuotta voi katsella kuntoutuksen näkökulmasta. Kaikki julkiset tahot paasaavat vertaistuesta, joka keksittiin kuntoutuksessa tehdä lakisääteiseksi 40 vuotta sitten. Siitä lähtien sillä on ollut nimenä sopeutumisvalmennus, sitä ennen ja myöhemminkin se oli potilas- ja vammaisjärjestötoimintaa. Asiaa voi seurata Kansalaisyhteiskunta-lehdestä, jonka ensimmäinen numero ilmestyi joulun alla. Valitettavasti sitä luvataan vain kaksi numeroa vuodessa.
tiistai 30. marraskuuta 2010
Sosiaalisen kuntoutuksen tarve ja mahdollisuudet
Sosiaali- ja terveysministeriössä on herätty kehittämään sosiaalista kuntoutusta. Vuoden 2010 toimintasuunnitelman alakohdan ”Vähennetään köyhyyttä ja syrjäytymistä” ala-alakohdassa ”Muut merkittävät asiat” on asetettu vuoden 2010 tavoitteeksi:
”Sosiaalisen kuntoutuksen sisällön kehittäminen jatkuu (KUNK). Asiakasyhteistyöryhmien toiminta paikallis- ja aluetasolla aktivoitunut”
Vuoden 2011 tavoite kuuluu:
”Sosiaalisen kuntoutuksen sisältö ja käsitemäärittely selkeytynyt. Sosiaaliselle kuntoutukselle rakentumassa lainsäädännöllinen viitekehys.”
Vaikka resursseja sosiaalisen kuntoutuksen kehittämiseen on varattu vain puoli henkilötyövuotta, niin juhlan kunniaksi syytä pohdiskella, mitä sosiaaliselle kuntoutukselle teoriassa ja käytännössä kuuluu, ja millaisia ”avauksia ja linjauksia” voisi STM:ltä toivoa. Tiettävästi STM on uittanut hankkeen THL:lle, jolla on paljon tämän alan asiantuntemusta entisissä stakeslaisissa. Kysymys on laajempi kuin yhden ministeriö yksi hanke. Sosiaali- ja terveydenhuollossa tapahtuu paljon muutenkin. Kuntia sanotaan meillä ”hyvinvointikunniksi”, koska kuntien budjetista valtaosa koostuu sosiaali- ja terveydenhuollon ja sivistystoimen lakisääteisistä menoista. Jos siinä ei ”sosiaalisen kuntoutuksen ote” näy, niin olemme hukassa. Tähän on vielä lisättävä muiden hallinnonolojen laajasti ymmärretty vammaispolitiikk (Suomen vammaispoliittinen ohjelma) kuntatason käytäntö, työ- ja elinkeinohallinto, liikenne- ja ympäristöhallinto jne.
Sosiaalinen kuntoutus suppeasti ajatellen on jäänne kuntoutuksen kultakaudelta, jolloin kaikenlaista uutta vielä kehitettiin. Sopeutumisvalmennus oli silloinen lippulaiva, joka vielä seilaa, nyt pääasiassa Raha-automaattiyhdistyksen lipun alla. Vammaispalvelulakia (1987) tavattiin joskus sanoa sosiaalisen kuntoutuksen laiksi, jonka ykköstehtävä oli täydentää kuntoutuksen kokonaisjärjestelmä niin, että kaikilla neljällä – lääkinnällinen, ammatillinen, kasvatuksellinen ja sosiaalinen – olisi oma vastuuorganisaationsa. Kuntoutuksen terminologiassa se on hajaantunut moneen paikkaan ja monelle tasolle, koska sana ”sosiaalinen” on niin moniselitteinen. Jos asiaa ajatellaan kuntoutuksen tavoitteen kannalta, niin sosiaalisen kuntoutuksen tehtäväksi tulee muuttaa kuntoutuja sosiaalisemmaksi tai edes siedettävämmäksi. Tässä törmätään hyvin pian jokaisen ihmisen itsemääräämisoikeuteen, oikeuteen olla luonteeltaan ja tavoiltaan millainen hän haluaa, kunhan ei vain tee kohtuutonta haittaa toisille.
Jos taas sosiaalinen tarkoittaa kuntoutuksen toteutustapaa, siis sitä, että kuntoutus kulkee sosiaalisen vuorovaikutuksen kautta, niin kaikkein konkreettisimpia hoitotoimenpiteitä lukuun ottamatta kaikki kuntoutus on sosiaalista. Kuntoutuksessa yksi ”sosiaalinen” (ammattihenkilö, tiimi tai yhteisöllisen tilanteen muutos) vaikuttaa toiseen ”sosiaaliseen” eli kuntoutujaan, ryhmään tai yhteisöön. Vertaistuki pyrkii ottamaan sosiaalisen kuntoutuksen viitan, mutta sen hartiat ovat kapeat.
Kolmas ja ehkä tavallisin tapa määritellä sosiaalinen kuntoutus perustuu tiede- tai hallintopohjaiseen luokitteluun, jonka tyyppikuvaus on tuo jo vanhentunut nelijako lääkinnällinen, ammatillinen, kasvatuksellinen ja sosiaalinen kuntoutus. Joskus on sanottu, että sosiaalinen on muiden kuntoutuksen lajien yläpuolella, jonkinlainen katto- tai sateenvarjokäsite, koska elämä nyt sattuu olemaan sosiaalista. Siksi sosiaalinen kuntoutuskin ansaitsee ykköspaikan. Tämä ihannoiva käsitys sortuu jo siihen, että sosiaaliset ammatit ovat arvostuksessa lääkinnällisten, ammatillisten ja kasvatuksellisten ammattien alapuolella, enemmän tai vähemmän. Koska sosiaalinen kuntoutus työskentelee syrjäytyneiden ongelmien parissa, olkoon käsitekin marginaalinen. Näin ei voi jatkua! On päästävä käytännön innovaatioiden alueelle. Mitä sosiaalisena kuntoutuksena on tehty ja pitäisi tehdä?
Vanhoilta ajoilta yli 20 vuoden takaa on YK:n ja WHO:n yhdessä kehittelemä CBR = community based rehabilitation, joka meillä valitettavasti (tai tarpeettomuuttaan?) työnnettiin taustaperiaatteeksi, niin kuin ”sosiaalisen” käsitettä muutenkin kohdellaan. Aikajanan toisessa päässä tuorein ja haastavin foorumi on viimeisiään vetelevä ”Euroopan köyhyyden ja sosiaalisen syrjäytymisen torjumisenteemavuosi”. Stop köyhyys- hanke on ollut ”piristävä poikkeus”, jos näin voi sanoa, teemavuosien joukossa. Tosiköyhyys on päässyt tunkeutumaan jopa päivänpolitiikkaan eikä sitä ole voinut kokonaan torjua viittaamalla PISA-tuloksiin tai onnellisuusindekseihin. Suomen brändiin sillä ei kyllä ollut asiaa: ehkä pelättiin, että kirjasta Tehtävä Suomelle tulee kansainvälinen bestseller ja matkaopas kaiken maailman köyhille.
Teemavuoden keskeinen anti sosiaalisen kuntoutuksen näkökulmasta on Vankien köyhyysmanifesti, 15 kohdan ohjelma, jonka periaatteet ovat tulkittavissa sosiaalisen kuntoutuksen kehyksessä:
1. Vankeus on vapauden menetys – muut asiat kuten muillakin!
2. Tieto kulkee vankilassa
3. Vapauttamissuunnitelma kaikille vankilasta vapautuville. Kuntoutusjatkumot jatkokuntoutusta tarvitseville
4. Vankiloihin tarpeenmukaista ja oikea-aikaista päihdekuntoutusta. Korvaushoidon arviointeja ja hoidon aloituksia on tehtävä vankiloissa sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen mukaisesti.
5. Vangeille kuuluu samantasoinen terveydenhoito kuin muillekin kansalaisille.
6. Työkykyarvio jo vankeusaikana.
7. Vangeille työtä, toimintaa ja palkkaa.
8. Sosiaaliturvaetuudet yhdenvertaisiksi ja kannustaviksi.
9. Vankien velkojen hoitamiseksi saatava toimiva menettely
10. Vankien palvelujen järjestämis- ja kustannusvastuu kuntoon
11. Naisvankien erilainen tilanne huomioitava kuntoutuksessa
12. Vankien perheiden ja lasten tuen tarve tunnustettava
13. Ketään ei saa tuomita vankilaan päihde- ja mielenterveysongelmien tai sosiaalisten rajoitteiden takia. Sakkojen muunnot vankeudeksi on lakkautettava.
14. Avoseuraamuksia (yhdyskuntapalvelu, avovankilat) on saatava enemmän suljettujen laitosten sijaan.
15. Paljusellit pois.
Vankien kuntoutus on sitä itseään, eli kuntoutusta (rehabilitation) kaikkein sosiaalisimmassa mielessä. Mikä vakiintuneen kuntoutusjärjestelmän toimijoista ottaa vastuulleen Vankien köyhyysmanifestin esittämien tavoitteiden toteuttamisen? Ensimmäisenä sitä ollaan kai tyrkyttämässä jollekin valtion ja kuntien improvisoidulle yhteistyölle. Tietenkin lait ja alemmantasoiset ohjeet ovat kunnossa, niin meillä ovat aina, mutta kun kunnat tai ”mitkä tahansa toiset” ovat niin uppiniskaisia tai tietämättömiä tai kun kaikki järjestelmät vain osaoptimoivat eivätkä ymmärrä kokonaisuutta jne. Samalla kun tämäkin pikku yksityiskohta – köyhien vankien kuntoutus – saa ratkaisunsa, ratkeavat myös sosiaalisen kuntoutuksen peruskysymykset.
Samantapaisia sosiaalisen kuntoutuksen uusia tehtäviä on hiljalleen kasaantunut taivaan rantaan ja jo lähemmäskin. Ylivelkaantuminen, peliriippuvuus, kotouttaminen … näyttää siltä kuin kuntoutukselliset pulmat olisivat kaikki sosiaalisen kuntoutuksen piirissä. Joskus asian olisi voinut tulkinta niin, että sosiaalinen kuntoutus on aika panna kuntoon viimeisenä, ja sitten tämä hanke nimeltään ”hyvinvointivaltio” on kunnossa. Tämä tulkinta ei enää käy. Ei riitä puhe sosiaalisen pääoman ja osallisuuden tärkeydestä, vaan köyhyyden vähentäminen on otettava yhtä vakavasti kuin terveyserojen vähentäminen. Nyt kummatkin indikaattorit ovat kehittyneet väärään suuntaan.
Sosiaalisen kuntoutuksen tehtäviä voi nähdä työvoiman palvelukeskusten asiakkailla ja samaa ajatuskuviota voi soveltaa holhoustoimeen kuuluvassa edunvalvonnassa ja välitystilikäytännöissä, joissa ihminen on menettänyt kykynsä hallita omien rahojensa käyttöä. Järjestely on periaatteessa tilapäinen eli henkilön kuntoutumiseen kytkeytyvä. Samanlaisia ovat vaikeasti sairaan tai vammaisen asioita hoitavan avustajan tehtävät, mikä voi tarkoittaa avustettavan henkilön pitkäaikaiseen tuntemiseen perustuvaa päätöksentekoa hänen puolestaan.
Köyhyys on jo saatu poliittiseen sanastoon. Sosiaalinen kuntoutus on vielä kaukana siitä. Uskon, että menee muutama vuosi ennen kuin eduskunnassa kukaan käyttää sanaparia ”sosiaalinen kuntoutus”. Onko sillä väliä? Suomi on sitoutunut EU:n Strategia 2020-ohjelmassa vähentämään ”köyhyysriskissä elävien määrää 150 000 henkilöllä”. Ohjelmassa painopisteenä on ”sosiaalisen osallisuuden” vahvistaminen. Eiköhän siinä tarvita sosiaalista kuntoutusta?
Mistä sitä sosiaalista kuntoutusta sitten saa? Lain nimessä vastuu on sosiaalihuoltolain ja sen alapuolella olevien vammaispalvelujen, päihdehuollon, lastensuojelun erityislakien mukaan kunnilla tai niiden yhtymillä. Mutta ehkä Kela ottaa suuremman vastuun niistä vakuutetuista, jotka ovat työmarkkinoiden ulkopuolella, hekin ovat kansalaisia. Olisi samalla unohdettava niin Kelassa, te-toimistoissa kuin kuntien sote-toimistoissakin lääkärintodistukset, ja uskallettava tehdä se hämmästyttävä delegointi, joka tehtiin lastensuojelulakiin: kuntoutusohjaajalle olisi annettava oikeus laatia sosiaalisen kuntoutumisen suunnitelma ja vaaita, että vastuulliset hyvinvointipalvelut toteuttavat suunnitelman. Vaikka uskoisikin, että ”työ on parasta sosiaaliturvaa”, kuntouttava työ ei synny itsestään. Se pitäisi jo tietää, kokemusta on.
Vammaispalvelulakien integrointi on nykyisen hallituksen ohjelmassa. Jonkinlainen esitys sieltä vielä tulee ennen vaaleja. Toivottavasti ehtii laiksi asti. Siinä täytyy punaisena lankana olla sosiaalisen kuntoutuksen uusi henki. Sote-alueet ovat todellisuutta jossakin muodossa muutaman vuoden päästä, ellei terveydenhuoltoa yksikanavaisuuden nimissä valtiollisteta. Tuskin sentään täydellisesti yksityistetään.
Sosiaalinen kuntoutuminen tarkoittaa yhteisöllisen vastuullisuuden kasvua. Osatavoitteet ja menetelmät ovat löydettävissä tämän määrittelyn alta.
”Sosiaalisen kuntoutuksen sisällön kehittäminen jatkuu (KUNK). Asiakasyhteistyöryhmien toiminta paikallis- ja aluetasolla aktivoitunut”
Vuoden 2011 tavoite kuuluu:
”Sosiaalisen kuntoutuksen sisältö ja käsitemäärittely selkeytynyt. Sosiaaliselle kuntoutukselle rakentumassa lainsäädännöllinen viitekehys.”
Vaikka resursseja sosiaalisen kuntoutuksen kehittämiseen on varattu vain puoli henkilötyövuotta, niin juhlan kunniaksi syytä pohdiskella, mitä sosiaaliselle kuntoutukselle teoriassa ja käytännössä kuuluu, ja millaisia ”avauksia ja linjauksia” voisi STM:ltä toivoa. Tiettävästi STM on uittanut hankkeen THL:lle, jolla on paljon tämän alan asiantuntemusta entisissä stakeslaisissa. Kysymys on laajempi kuin yhden ministeriö yksi hanke. Sosiaali- ja terveydenhuollossa tapahtuu paljon muutenkin. Kuntia sanotaan meillä ”hyvinvointikunniksi”, koska kuntien budjetista valtaosa koostuu sosiaali- ja terveydenhuollon ja sivistystoimen lakisääteisistä menoista. Jos siinä ei ”sosiaalisen kuntoutuksen ote” näy, niin olemme hukassa. Tähän on vielä lisättävä muiden hallinnonolojen laajasti ymmärretty vammaispolitiikk (Suomen vammaispoliittinen ohjelma) kuntatason käytäntö, työ- ja elinkeinohallinto, liikenne- ja ympäristöhallinto jne.
Sosiaalinen kuntoutus suppeasti ajatellen on jäänne kuntoutuksen kultakaudelta, jolloin kaikenlaista uutta vielä kehitettiin. Sopeutumisvalmennus oli silloinen lippulaiva, joka vielä seilaa, nyt pääasiassa Raha-automaattiyhdistyksen lipun alla. Vammaispalvelulakia (1987) tavattiin joskus sanoa sosiaalisen kuntoutuksen laiksi, jonka ykköstehtävä oli täydentää kuntoutuksen kokonaisjärjestelmä niin, että kaikilla neljällä – lääkinnällinen, ammatillinen, kasvatuksellinen ja sosiaalinen – olisi oma vastuuorganisaationsa. Kuntoutuksen terminologiassa se on hajaantunut moneen paikkaan ja monelle tasolle, koska sana ”sosiaalinen” on niin moniselitteinen. Jos asiaa ajatellaan kuntoutuksen tavoitteen kannalta, niin sosiaalisen kuntoutuksen tehtäväksi tulee muuttaa kuntoutuja sosiaalisemmaksi tai edes siedettävämmäksi. Tässä törmätään hyvin pian jokaisen ihmisen itsemääräämisoikeuteen, oikeuteen olla luonteeltaan ja tavoiltaan millainen hän haluaa, kunhan ei vain tee kohtuutonta haittaa toisille.
Jos taas sosiaalinen tarkoittaa kuntoutuksen toteutustapaa, siis sitä, että kuntoutus kulkee sosiaalisen vuorovaikutuksen kautta, niin kaikkein konkreettisimpia hoitotoimenpiteitä lukuun ottamatta kaikki kuntoutus on sosiaalista. Kuntoutuksessa yksi ”sosiaalinen” (ammattihenkilö, tiimi tai yhteisöllisen tilanteen muutos) vaikuttaa toiseen ”sosiaaliseen” eli kuntoutujaan, ryhmään tai yhteisöön. Vertaistuki pyrkii ottamaan sosiaalisen kuntoutuksen viitan, mutta sen hartiat ovat kapeat.
Kolmas ja ehkä tavallisin tapa määritellä sosiaalinen kuntoutus perustuu tiede- tai hallintopohjaiseen luokitteluun, jonka tyyppikuvaus on tuo jo vanhentunut nelijako lääkinnällinen, ammatillinen, kasvatuksellinen ja sosiaalinen kuntoutus. Joskus on sanottu, että sosiaalinen on muiden kuntoutuksen lajien yläpuolella, jonkinlainen katto- tai sateenvarjokäsite, koska elämä nyt sattuu olemaan sosiaalista. Siksi sosiaalinen kuntoutuskin ansaitsee ykköspaikan. Tämä ihannoiva käsitys sortuu jo siihen, että sosiaaliset ammatit ovat arvostuksessa lääkinnällisten, ammatillisten ja kasvatuksellisten ammattien alapuolella, enemmän tai vähemmän. Koska sosiaalinen kuntoutus työskentelee syrjäytyneiden ongelmien parissa, olkoon käsitekin marginaalinen. Näin ei voi jatkua! On päästävä käytännön innovaatioiden alueelle. Mitä sosiaalisena kuntoutuksena on tehty ja pitäisi tehdä?
Vanhoilta ajoilta yli 20 vuoden takaa on YK:n ja WHO:n yhdessä kehittelemä CBR = community based rehabilitation, joka meillä valitettavasti (tai tarpeettomuuttaan?) työnnettiin taustaperiaatteeksi, niin kuin ”sosiaalisen” käsitettä muutenkin kohdellaan. Aikajanan toisessa päässä tuorein ja haastavin foorumi on viimeisiään vetelevä ”Euroopan köyhyyden ja sosiaalisen syrjäytymisen torjumisenteemavuosi”. Stop köyhyys- hanke on ollut ”piristävä poikkeus”, jos näin voi sanoa, teemavuosien joukossa. Tosiköyhyys on päässyt tunkeutumaan jopa päivänpolitiikkaan eikä sitä ole voinut kokonaan torjua viittaamalla PISA-tuloksiin tai onnellisuusindekseihin. Suomen brändiin sillä ei kyllä ollut asiaa: ehkä pelättiin, että kirjasta Tehtävä Suomelle tulee kansainvälinen bestseller ja matkaopas kaiken maailman köyhille.
Teemavuoden keskeinen anti sosiaalisen kuntoutuksen näkökulmasta on Vankien köyhyysmanifesti, 15 kohdan ohjelma, jonka periaatteet ovat tulkittavissa sosiaalisen kuntoutuksen kehyksessä:
1. Vankeus on vapauden menetys – muut asiat kuten muillakin!
2. Tieto kulkee vankilassa
3. Vapauttamissuunnitelma kaikille vankilasta vapautuville. Kuntoutusjatkumot jatkokuntoutusta tarvitseville
4. Vankiloihin tarpeenmukaista ja oikea-aikaista päihdekuntoutusta. Korvaushoidon arviointeja ja hoidon aloituksia on tehtävä vankiloissa sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen mukaisesti.
5. Vangeille kuuluu samantasoinen terveydenhoito kuin muillekin kansalaisille.
6. Työkykyarvio jo vankeusaikana.
7. Vangeille työtä, toimintaa ja palkkaa.
8. Sosiaaliturvaetuudet yhdenvertaisiksi ja kannustaviksi.
9. Vankien velkojen hoitamiseksi saatava toimiva menettely
10. Vankien palvelujen järjestämis- ja kustannusvastuu kuntoon
11. Naisvankien erilainen tilanne huomioitava kuntoutuksessa
12. Vankien perheiden ja lasten tuen tarve tunnustettava
13. Ketään ei saa tuomita vankilaan päihde- ja mielenterveysongelmien tai sosiaalisten rajoitteiden takia. Sakkojen muunnot vankeudeksi on lakkautettava.
14. Avoseuraamuksia (yhdyskuntapalvelu, avovankilat) on saatava enemmän suljettujen laitosten sijaan.
15. Paljusellit pois.
Vankien kuntoutus on sitä itseään, eli kuntoutusta (rehabilitation) kaikkein sosiaalisimmassa mielessä. Mikä vakiintuneen kuntoutusjärjestelmän toimijoista ottaa vastuulleen Vankien köyhyysmanifestin esittämien tavoitteiden toteuttamisen? Ensimmäisenä sitä ollaan kai tyrkyttämässä jollekin valtion ja kuntien improvisoidulle yhteistyölle. Tietenkin lait ja alemmantasoiset ohjeet ovat kunnossa, niin meillä ovat aina, mutta kun kunnat tai ”mitkä tahansa toiset” ovat niin uppiniskaisia tai tietämättömiä tai kun kaikki järjestelmät vain osaoptimoivat eivätkä ymmärrä kokonaisuutta jne. Samalla kun tämäkin pikku yksityiskohta – köyhien vankien kuntoutus – saa ratkaisunsa, ratkeavat myös sosiaalisen kuntoutuksen peruskysymykset.
Samantapaisia sosiaalisen kuntoutuksen uusia tehtäviä on hiljalleen kasaantunut taivaan rantaan ja jo lähemmäskin. Ylivelkaantuminen, peliriippuvuus, kotouttaminen … näyttää siltä kuin kuntoutukselliset pulmat olisivat kaikki sosiaalisen kuntoutuksen piirissä. Joskus asian olisi voinut tulkinta niin, että sosiaalinen kuntoutus on aika panna kuntoon viimeisenä, ja sitten tämä hanke nimeltään ”hyvinvointivaltio” on kunnossa. Tämä tulkinta ei enää käy. Ei riitä puhe sosiaalisen pääoman ja osallisuuden tärkeydestä, vaan köyhyyden vähentäminen on otettava yhtä vakavasti kuin terveyserojen vähentäminen. Nyt kummatkin indikaattorit ovat kehittyneet väärään suuntaan.
Sosiaalisen kuntoutuksen tehtäviä voi nähdä työvoiman palvelukeskusten asiakkailla ja samaa ajatuskuviota voi soveltaa holhoustoimeen kuuluvassa edunvalvonnassa ja välitystilikäytännöissä, joissa ihminen on menettänyt kykynsä hallita omien rahojensa käyttöä. Järjestely on periaatteessa tilapäinen eli henkilön kuntoutumiseen kytkeytyvä. Samanlaisia ovat vaikeasti sairaan tai vammaisen asioita hoitavan avustajan tehtävät, mikä voi tarkoittaa avustettavan henkilön pitkäaikaiseen tuntemiseen perustuvaa päätöksentekoa hänen puolestaan.
Köyhyys on jo saatu poliittiseen sanastoon. Sosiaalinen kuntoutus on vielä kaukana siitä. Uskon, että menee muutama vuosi ennen kuin eduskunnassa kukaan käyttää sanaparia ”sosiaalinen kuntoutus”. Onko sillä väliä? Suomi on sitoutunut EU:n Strategia 2020-ohjelmassa vähentämään ”köyhyysriskissä elävien määrää 150 000 henkilöllä”. Ohjelmassa painopisteenä on ”sosiaalisen osallisuuden” vahvistaminen. Eiköhän siinä tarvita sosiaalista kuntoutusta?
Mistä sitä sosiaalista kuntoutusta sitten saa? Lain nimessä vastuu on sosiaalihuoltolain ja sen alapuolella olevien vammaispalvelujen, päihdehuollon, lastensuojelun erityislakien mukaan kunnilla tai niiden yhtymillä. Mutta ehkä Kela ottaa suuremman vastuun niistä vakuutetuista, jotka ovat työmarkkinoiden ulkopuolella, hekin ovat kansalaisia. Olisi samalla unohdettava niin Kelassa, te-toimistoissa kuin kuntien sote-toimistoissakin lääkärintodistukset, ja uskallettava tehdä se hämmästyttävä delegointi, joka tehtiin lastensuojelulakiin: kuntoutusohjaajalle olisi annettava oikeus laatia sosiaalisen kuntoutumisen suunnitelma ja vaaita, että vastuulliset hyvinvointipalvelut toteuttavat suunnitelman. Vaikka uskoisikin, että ”työ on parasta sosiaaliturvaa”, kuntouttava työ ei synny itsestään. Se pitäisi jo tietää, kokemusta on.
Vammaispalvelulakien integrointi on nykyisen hallituksen ohjelmassa. Jonkinlainen esitys sieltä vielä tulee ennen vaaleja. Toivottavasti ehtii laiksi asti. Siinä täytyy punaisena lankana olla sosiaalisen kuntoutuksen uusi henki. Sote-alueet ovat todellisuutta jossakin muodossa muutaman vuoden päästä, ellei terveydenhuoltoa yksikanavaisuuden nimissä valtiollisteta. Tuskin sentään täydellisesti yksityistetään.
Sosiaalinen kuntoutuminen tarkoittaa yhteisöllisen vastuullisuuden kasvua. Osatavoitteet ja menetelmät ovat löydettävissä tämän määrittelyn alta.
perjantai 29. lokakuuta 2010
Hyvinvointipolitiikka ja kuntoutus
Kuntoutuksessa ovat yleinen ja erityinen, kuntoutuksen erityisosaaminen ja normaalipalvelujen kuntouttava työote, kilpailleet ykkösasemasta, yleensä hyvässä hengessä. Aivan ensimmäisistä oppikirjoista lähtien – ajattelen tässä lähinnä Veikko Niemen ym. toimittamaa Kuntoutus –kirjaa 1970-luvun alusta – on ihanteena tai ainakin käytännössä väistämättömänä lopputuloksena pidetty sitä, että kuntoutus liukenee normaalipalveluihin. Hyvinvointivaltion kehitys onkin edennyt tähän suuntaan: työ on parasta sosiaaliturvaa, hyvään hoitoon kuuluu kuntoutus, terveyttä kaikissa politiikoissa jne. Tähän ei ole tultu pelkästään tuon vuosikymmeniä hellityn ajatuksen voimalla, vaan kehityksen taustalla on ollut yleisempiä ja vankempia tekijöitä.
Heilahtelu erityisen ja yleisen välillä on myös ollut suurta. Suurimmillaan draivi lopettaa kuntoutus omana erillisenä palvelunaan oli 30 vuotta sitten, 1970-80-luvun vaihteessa ja tällä hetkellä se on suunnitteluretoriikassa jotakuinkin samalla tasolla. Tällaisten yhteiskunnallisten prosessien kummallisuus on se, että ulkoisesti samannäköinen kysymys – siis tässä kuntoutuksen asema suhteessa yleisiin hyvinvointipalveluihin – on eri aikoina syntynyt eri tekijöistä. Silloin kuntoutuksen erityispalvelujen häviämistä perusteltiin hyvinvointivaltion täydellistymisellä, nyt samaa ennakoidaan ja perustellaan hyvinvointivaltion puolustamisella tai alasajolla.
Kuntoutustarve eli toimintakykyisyyden ja osallisuuden yksilölliset ja yhteisölliset ongelmat eivät ole mihinkään hävinneet, eivätkä häviä. Kuntoutuksen ongelma – jos sitä nyt ongelmanakaan haluaa pitää – on se, että kuntoutuksen tarve ei tarkoita kuntoutuspalvelujen tarvetta. Tästä vedetään se äkkinäinen johtopäätös, että kuntoutuspalvelut ovat jääneet ajastaan jälkeen. Kun joukkuetta ei voi vaihtaa, niin vaihdetaan valmentajaa, kuten joukkueurheilussa sanotaan. No, olkoon sitten niin.
Mistä saisi opastusta hyvien uusien kuntoutuspalvelujen kehittämiselle? Politiikasta ja tutkimuksesta ja niiden integraatiosta? Tai annetaanko valta kansalle eli kaupallistetaan koko kuntoutus? Merkittävä osa on jo kaupallistunutkin, vaikka ei aivan loppukäyttäjälle asti vaan heidän työantajilleen ja kaupallisesti orientoituneille muille ostajille.
Katsaus muutamaan perusasiakirjaan ja niiden lähiluku kertoo, että kuntoutuksesta ei puhuta juuri missään. Muutamia hyvinvointivaltion rajoihin ja mahdollisuuksiin pureutuvia tekstejä on ilmestynyt viime aikoina, ja luin ne, koska kuntoutuksen ideologista merkitystä ja käytännöllistä asemaa voi aivan hyvin peilata niistä:
· Kestävän talouskasvun ja työllisyyden ohjelma (20.10.2010). Valtioneuvoston kanslian julkaisusarja 17/2010
· Tulevaisuuden voittajat – Hyvinvointivaltion mahdollisuudet Suomessa. Eduskunnan tulevaisuusvaliokunnan julkaisu 5/2010
· Hyvinvoinnin turvaamisen rajat. Näköaloja talouskriisiin ja hyvinvointivaltion kehitykseen Suomessa. Kelan tutkimusosasto, Helsinki 2010
· Haasteista mahdollisuuksia. Tulevaisuuskatsaus, työ- ja elinkeinoministeriö 8.9.2010
Silmille hyppivä avaintermi on ”mahdollisuudet”, joka pitäisi ottaa toisten huonompien, vanhahtavien sanojen sijaan. Kuntoutuksen näkökulmasta toivomus on tuttu: vajavuuskeskeisyydestä voimavaroihin, (työ)kyvyttömyydestä (toiminta)kykyyn.
Aluksi pari tekstianalyyttistä huomiota. TEMin tulevaisuuspaperissa ei ole sanaa kuntoutus yhtään kertaa. Ei myöskään Tulevaisuuden voittajien kaikkiaan 341 sivulla. Raportin pohjalta käydyssä eduskuntakeskustelussa (30.10.2010) rumaa sanaa ei sanottu kertaakaan. Kelan tutkijoiden 50-sivusessa kirjasessa sana oli 5-6 kertaa kuntoutusrahan ja aluehallinnon yhteydessä ohimennen ja kuntoutusta koskevien tietojen ja tutkimuksen vähäisyyden päivittelyssä. Hallituksen KTT-ohjelmassa kuntoutus esiintyy puolen tusinaa kertaa työuraryhmän osuudessa, ja tuo ryhmähän ei päässyt sopuun ajatuksistaan vaan jatkaa edelleen. Miksi kuntoutuksesta pitäisi osata lukea rivien välistä, kun kaikista tärkeistä asioista puhutaan suoraan?
Tämän kirjoitusvalikoiman suurin pettymys oli Heikki Hiilamon luku 7 Sosiaaliset mahdollisuudet Juho Saaren EK:n tulevaisuusvaliokunnalle toimittamassa kirjassa Tulevaisuuden voittajat. Vaikka Hiilamo lyö näppäimistöltään muun muassa seuraavat sanat: sosiaalinen investointi, siirtyminen pois marginaalista, tarkoituksena on ideoida, ”tuuppaaminen”, inklusiivinen yhteiskunta, sosiaalipolitiikka ei ole kustannus vaan tuotantovoima, mahdollisuuksien tasa-arvo ja että ”jokaisen riskin vastaparina on sosiaalinen mahdollisuus”, hänkään ei löydä sanaa ”kuntoutus”. Miksi kuntoutus ei juolahda hänen mieleensä? Onko se kuntoutuksen syy? Yksi vastaus löytyy hänen kirjoituksestaan sivulta 226: ”Sosiaalisten mahdollisuuksien politiikassa valtio, kunnat ja sosiaalirahasto toimivat kuten sijoittaja, joka etsii suurimpia tuottoja eli eniten julkisia menoja säästäviä siirtymiä.” Yksilötasolla eli tietyn henkilön kohdalla työssä jatkaminen kuntoutuksen avulla edes puolentoista vuoden ajan on eläkeyhtiöiden mukaan kuntoutuksen taloudellinen peruste. Kuntoutujat kokonaisuudessaan ovat kuitenkin niin pieni osa väestöstä, että heihin ja palvelujärjestelmään investoiminen ei ole ”suuressa kuvassa” kannattava business. Eikä siitä siis kannata puhua hyvinvointivaltion mahdollisuuksien yhteydessä.
Aivan ilman kuntoutustietoa ei eduskunnan tulevaisuusvaliokunta tässä Hyvinvointihankkeessa jäänyt, sillä esiselvityksessä viime vuodelta oli Marita Ruohosen kirjoittama luku Hyvinvointivaltio on pelastettava, jossa hän käsittelee mielenterveyskuntoutusta ja sen kehittämistarpeita.
Kuntoutuksesta puhujia ei ole monia, kuntoutuksen asiantuntijoita ei kutsuta tai ei ole kutsuttavaksi niihin ryhmiin, joissa hyvinvointivaltiosta keskustellaan. Asiaa ei voi nostaa pöydälle, jos sitä ei ole lattialla. Mistä tämä kertoo? Pitäisikö ja onnistuisiko palauttaa kuntoutus hyvinvointipoliittiseen sanastoon? Jos ei niin mitä pitäisi tapahtua lainsäädännössä ja sen seurauksena mitä tulee tapahtumaan palvelurakenteissa. Kehitys on kulkenut siihen suuntaan, että kuntoutus on varjokäsite (ei sateenvarjokäsite), joka esiintyy vain lakien, laitosten ja tilastojen nimissä. Useimmista palvelunimikkeistä se on jo hävinnyt.
Tulevaisuuden voittajat-kirjassa esitettään 21 kannanottoa, joista kolmea tulisi lukea kuntoutuksen silmälasein:
· Tarpeellista ja tarkoituksenmukaista olisi yhtenäistää etuudet ja palvelut sekä niistä aiheutuvat kustannukset kooten pirstoutuva lainsäädäntö
· Hyvinvointivaltiota tulee tarkastella ja uudistaa sosiaalisten investointien ja sosiaalisten mahdollisuuksien näkökulmasta.
· Sosiaalisten mahdollisuuksien korostaminen ei saa rajoitta sosiaalisia oikeuksia, vaan pikemminkin sen on laajennettava niitä.
Nämähän eivät oikeastaan ole ehdotuksia vaan yhtäältä-toisaalta –pohdintoja asiasta, jota raportti kokonaisuudessaan käsittelee. Kuntoutuksen ja vammaispolitiikan näkökulmasta on ihan kivaa, että taas muistetaan nuo ikivanhat tavoitteet, mutta niistä olisi päästävä eteenpäin joko päätä seinään hakaten tai esteet kiertäen.
Viimeistä oljenkortta, hallinnon ja tutkimuksen yhteensovittamista toivotaan. Se on käytännössä erittäin vaikeaa, lähes mahdotonta. Eikä kyse ole siitä, etteivätkö tieteenharjoittajat olisi valmiit kumartamaan valtiota niin syvään kuin tarvitaan. Rahan hankkiminen on nykyisin tiedeyhteisön tärkein tehtävä, sen ovat sisäistäneet kaikki ne, joiden tutkimusalue edes vähänkin kiinnostaa valtakunnan tason poliitikkoja. Kysymys on kuitenkin tietämisen ja poliittisen päätöksenteon aikajänteiden ja ennakoitavuuden eroista. Poliittiset teot on tehtävä heti, tiedon kerääminen ja tulkinta vie aikaa. Ajattelematonkin teko on parempi kuin tekemättömyys. Kun hallinnon ja tieteenteon aikatekijät yhdistetään rahoituskuvioihin, syntyy tarve jopa muuttaa tieteen tutkimuksen filosofisia ja menetelmällisiä perusteita. Tutkimuksen on otettava haltuun poliittisen päätöksenteon asettamat vaatimukset säilyäkseen edes hengissä. Perustutkimusta ei enää tarvita, tarvitaan innovaatioita.
Heilahtelu erityisen ja yleisen välillä on myös ollut suurta. Suurimmillaan draivi lopettaa kuntoutus omana erillisenä palvelunaan oli 30 vuotta sitten, 1970-80-luvun vaihteessa ja tällä hetkellä se on suunnitteluretoriikassa jotakuinkin samalla tasolla. Tällaisten yhteiskunnallisten prosessien kummallisuus on se, että ulkoisesti samannäköinen kysymys – siis tässä kuntoutuksen asema suhteessa yleisiin hyvinvointipalveluihin – on eri aikoina syntynyt eri tekijöistä. Silloin kuntoutuksen erityispalvelujen häviämistä perusteltiin hyvinvointivaltion täydellistymisellä, nyt samaa ennakoidaan ja perustellaan hyvinvointivaltion puolustamisella tai alasajolla.
Kuntoutustarve eli toimintakykyisyyden ja osallisuuden yksilölliset ja yhteisölliset ongelmat eivät ole mihinkään hävinneet, eivätkä häviä. Kuntoutuksen ongelma – jos sitä nyt ongelmanakaan haluaa pitää – on se, että kuntoutuksen tarve ei tarkoita kuntoutuspalvelujen tarvetta. Tästä vedetään se äkkinäinen johtopäätös, että kuntoutuspalvelut ovat jääneet ajastaan jälkeen. Kun joukkuetta ei voi vaihtaa, niin vaihdetaan valmentajaa, kuten joukkueurheilussa sanotaan. No, olkoon sitten niin.
Mistä saisi opastusta hyvien uusien kuntoutuspalvelujen kehittämiselle? Politiikasta ja tutkimuksesta ja niiden integraatiosta? Tai annetaanko valta kansalle eli kaupallistetaan koko kuntoutus? Merkittävä osa on jo kaupallistunutkin, vaikka ei aivan loppukäyttäjälle asti vaan heidän työantajilleen ja kaupallisesti orientoituneille muille ostajille.
Katsaus muutamaan perusasiakirjaan ja niiden lähiluku kertoo, että kuntoutuksesta ei puhuta juuri missään. Muutamia hyvinvointivaltion rajoihin ja mahdollisuuksiin pureutuvia tekstejä on ilmestynyt viime aikoina, ja luin ne, koska kuntoutuksen ideologista merkitystä ja käytännöllistä asemaa voi aivan hyvin peilata niistä:
· Kestävän talouskasvun ja työllisyyden ohjelma (20.10.2010). Valtioneuvoston kanslian julkaisusarja 17/2010
· Tulevaisuuden voittajat – Hyvinvointivaltion mahdollisuudet Suomessa. Eduskunnan tulevaisuusvaliokunnan julkaisu 5/2010
· Hyvinvoinnin turvaamisen rajat. Näköaloja talouskriisiin ja hyvinvointivaltion kehitykseen Suomessa. Kelan tutkimusosasto, Helsinki 2010
· Haasteista mahdollisuuksia. Tulevaisuuskatsaus, työ- ja elinkeinoministeriö 8.9.2010
Silmille hyppivä avaintermi on ”mahdollisuudet”, joka pitäisi ottaa toisten huonompien, vanhahtavien sanojen sijaan. Kuntoutuksen näkökulmasta toivomus on tuttu: vajavuuskeskeisyydestä voimavaroihin, (työ)kyvyttömyydestä (toiminta)kykyyn.
Aluksi pari tekstianalyyttistä huomiota. TEMin tulevaisuuspaperissa ei ole sanaa kuntoutus yhtään kertaa. Ei myöskään Tulevaisuuden voittajien kaikkiaan 341 sivulla. Raportin pohjalta käydyssä eduskuntakeskustelussa (30.10.2010) rumaa sanaa ei sanottu kertaakaan. Kelan tutkijoiden 50-sivusessa kirjasessa sana oli 5-6 kertaa kuntoutusrahan ja aluehallinnon yhteydessä ohimennen ja kuntoutusta koskevien tietojen ja tutkimuksen vähäisyyden päivittelyssä. Hallituksen KTT-ohjelmassa kuntoutus esiintyy puolen tusinaa kertaa työuraryhmän osuudessa, ja tuo ryhmähän ei päässyt sopuun ajatuksistaan vaan jatkaa edelleen. Miksi kuntoutuksesta pitäisi osata lukea rivien välistä, kun kaikista tärkeistä asioista puhutaan suoraan?
Tämän kirjoitusvalikoiman suurin pettymys oli Heikki Hiilamon luku 7 Sosiaaliset mahdollisuudet Juho Saaren EK:n tulevaisuusvaliokunnalle toimittamassa kirjassa Tulevaisuuden voittajat. Vaikka Hiilamo lyö näppäimistöltään muun muassa seuraavat sanat: sosiaalinen investointi, siirtyminen pois marginaalista, tarkoituksena on ideoida, ”tuuppaaminen”, inklusiivinen yhteiskunta, sosiaalipolitiikka ei ole kustannus vaan tuotantovoima, mahdollisuuksien tasa-arvo ja että ”jokaisen riskin vastaparina on sosiaalinen mahdollisuus”, hänkään ei löydä sanaa ”kuntoutus”. Miksi kuntoutus ei juolahda hänen mieleensä? Onko se kuntoutuksen syy? Yksi vastaus löytyy hänen kirjoituksestaan sivulta 226: ”Sosiaalisten mahdollisuuksien politiikassa valtio, kunnat ja sosiaalirahasto toimivat kuten sijoittaja, joka etsii suurimpia tuottoja eli eniten julkisia menoja säästäviä siirtymiä.” Yksilötasolla eli tietyn henkilön kohdalla työssä jatkaminen kuntoutuksen avulla edes puolentoista vuoden ajan on eläkeyhtiöiden mukaan kuntoutuksen taloudellinen peruste. Kuntoutujat kokonaisuudessaan ovat kuitenkin niin pieni osa väestöstä, että heihin ja palvelujärjestelmään investoiminen ei ole ”suuressa kuvassa” kannattava business. Eikä siitä siis kannata puhua hyvinvointivaltion mahdollisuuksien yhteydessä.
Aivan ilman kuntoutustietoa ei eduskunnan tulevaisuusvaliokunta tässä Hyvinvointihankkeessa jäänyt, sillä esiselvityksessä viime vuodelta oli Marita Ruohosen kirjoittama luku Hyvinvointivaltio on pelastettava, jossa hän käsittelee mielenterveyskuntoutusta ja sen kehittämistarpeita.
Kuntoutuksesta puhujia ei ole monia, kuntoutuksen asiantuntijoita ei kutsuta tai ei ole kutsuttavaksi niihin ryhmiin, joissa hyvinvointivaltiosta keskustellaan. Asiaa ei voi nostaa pöydälle, jos sitä ei ole lattialla. Mistä tämä kertoo? Pitäisikö ja onnistuisiko palauttaa kuntoutus hyvinvointipoliittiseen sanastoon? Jos ei niin mitä pitäisi tapahtua lainsäädännössä ja sen seurauksena mitä tulee tapahtumaan palvelurakenteissa. Kehitys on kulkenut siihen suuntaan, että kuntoutus on varjokäsite (ei sateenvarjokäsite), joka esiintyy vain lakien, laitosten ja tilastojen nimissä. Useimmista palvelunimikkeistä se on jo hävinnyt.
Tulevaisuuden voittajat-kirjassa esitettään 21 kannanottoa, joista kolmea tulisi lukea kuntoutuksen silmälasein:
· Tarpeellista ja tarkoituksenmukaista olisi yhtenäistää etuudet ja palvelut sekä niistä aiheutuvat kustannukset kooten pirstoutuva lainsäädäntö
· Hyvinvointivaltiota tulee tarkastella ja uudistaa sosiaalisten investointien ja sosiaalisten mahdollisuuksien näkökulmasta.
· Sosiaalisten mahdollisuuksien korostaminen ei saa rajoitta sosiaalisia oikeuksia, vaan pikemminkin sen on laajennettava niitä.
Nämähän eivät oikeastaan ole ehdotuksia vaan yhtäältä-toisaalta –pohdintoja asiasta, jota raportti kokonaisuudessaan käsittelee. Kuntoutuksen ja vammaispolitiikan näkökulmasta on ihan kivaa, että taas muistetaan nuo ikivanhat tavoitteet, mutta niistä olisi päästävä eteenpäin joko päätä seinään hakaten tai esteet kiertäen.
Viimeistä oljenkortta, hallinnon ja tutkimuksen yhteensovittamista toivotaan. Se on käytännössä erittäin vaikeaa, lähes mahdotonta. Eikä kyse ole siitä, etteivätkö tieteenharjoittajat olisi valmiit kumartamaan valtiota niin syvään kuin tarvitaan. Rahan hankkiminen on nykyisin tiedeyhteisön tärkein tehtävä, sen ovat sisäistäneet kaikki ne, joiden tutkimusalue edes vähänkin kiinnostaa valtakunnan tason poliitikkoja. Kysymys on kuitenkin tietämisen ja poliittisen päätöksenteon aikajänteiden ja ennakoitavuuden eroista. Poliittiset teot on tehtävä heti, tiedon kerääminen ja tulkinta vie aikaa. Ajattelematonkin teko on parempi kuin tekemättömyys. Kun hallinnon ja tieteenteon aikatekijät yhdistetään rahoituskuvioihin, syntyy tarve jopa muuttaa tieteen tutkimuksen filosofisia ja menetelmällisiä perusteita. Tutkimuksen on otettava haltuun poliittisen päätöksenteon asettamat vaatimukset säilyäkseen edes hengissä. Perustutkimusta ei enää tarvita, tarvitaan innovaatioita.
keskiviikko 29. syyskuuta 2010
Ammatillisen kuntoutuksen piirileikki
Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.
Eduskuntavaalit lähestyvät, ja on lupausten aika. Nykyisen hallituksen (2007-2011) alkukuukausina avattiin myös ammatillisen kuntoutuksen kehittämisen mahdollisuuksia elatussuhde-, työura-, kestävyysvaje yms. keskustelun kyljessä. Eihän ammatillisen kuntoutuksen tunnustetun sekavuuden ja vastuuttomuuden korjaamiseksi mitään konkreettista luvattu, mutta rivien välistä ja kirjoitetun sanaa takaa saattoi päätellä, että nyt voisi avautua järjestäytymisen paikka. Toiveet konkretisoituivat sosiaaliturvan uudistamiskomiteaan (SATA-komitea) ja saivat sanallisen muodon vuoden 2009 alussa julkistetussa välimietinnössä. Lama tosin oli silloin jo maailmalla ja siksi välimietintö ja ajankohtaiskeskustelu olivat pahasti epätahdissa. SATA-komitea lupaili paljon, mutta vuoden vaihteessa 2008/2009 yleispoliittisen keskustelun sävy oli aivan toinen: eläkeiän nosto, työmarkkinajärjestöjen sopima sosiaalitupo, kolmikannan kriisi, lama vai taantuma jne.
SATA-komitealla oli omat asiantuntijatyöryhmänsä kuntoutuksesta ja työterveyshuollosta. Ammatillisen kuntoutuksen järjestelmästä kuntoutuksen asiantuntijaryhmä sanoi, että ”kuntoutuksesta vastuussa olevien toimijoiden ammatillisen kuntoutuksen työnjakoa ja kuntoutuksen myöntämisedellytyksiä koskevia säännöksiä muutetaan. Lisäksi kuntoutuksen regressisäännöksien toimivuus on arvioitava, jotta niiden avulla voidaan turvata kuntoutuksen jatkuminen katkeamatta.” Sillä riskillä että syytetään löysään sanaan tarttumisesta, sopii kuitenkin ihmetellä, että regressisäännöksillä voisi korjata katkeamisen ongelmat. Eivätköhän ne ongelmat ole työssä eivätkä kuntoutuksen kustannusten korvaamisessa ja kuntoutusrahassa. Regressi on sitä paitsi organisaation näkökulmasta laatuvirhe. Työnjakomuutokset olisi voitu kertoa eikä jättää auki.
Suomalaiseen tapaan ”asia pantiin työryhmiin”: Jukka Rantalan ja Jukka Ahtelan ryhmiin. Näistä edellinen ei päässyt yksimielisyyteen, vaan olennaiset asiat vetäytyivät piiloon julkisuudelta. Ahtelan ryhmän ”pehmoasiat” työnnettiin syötiksi: kaikkea mukavaa voi luvata, kun se ei maksa mitään. Ahtelan ryhmän ehdottamalla tavalla perustettiin kuusi uutta ryhmää, joiden työn piti olla valmis syyskuun puoleen väliin mennessä. Suomalaisen tulkinnan mukaan 27.9. tarkoittaa kuukauden puolta väliä. Hesari raportoi 28.9. että Työurat-ryhmältä ei ole tullut lainkaan toimenpide-ehdotuksia. Se ei ole mikään ihme kun ryhmälle ei edes pystytty nimittämään puheenjohtajaa, vaan sitä johti ”hallitusryhmien puheenjohtajien ja työmarkkinajärjestöjohtajien muodostama johtoryhmä”. Ahtelan yksimielisen ryhmän vaatimattomat ehdotukset pantiin vielä kahteen kasaan: yhdet Rantahalvarin työryhmään (työterveyshuollon kehittäminen), toiset Kuuskosken työryhmään (työhyvinvointi). Kolmikantaisia kummatkin. Tulokset tulevat tammikuun lopussa 2011.
Nykyhallituksen ohjelmassa ei kuntoutuksesta ollut juuri mitään, puolentusinaa mainintaa pikkuyhteyksissä: vangit, vanhusten hoito, kuntouttava työtoiminta, mielenterveyskuntoutujat. Kuntoutus vedettiin mukaan vasta työurakeskustelun ajauduttua umpikujaan. Hyvä että edes silloin, mutta kun niin yleisin sanakääntein! Kolmikanta ei oikein välitä kuntoutuksesta eikä usko siihen; näissä asioissa ei kuitenkaan tapahdu mitään ilman työmarkkinajärjestöjen siunausta, koska rahat otetaan palkkaveroista ja työantajakustannuksista.
Aivan toisen kertaluokan kysymys on, missä ja millainen on ammatillisen kuntoutuksen tulevaisuus. Jos nousee vähänkin korkeammalle tämä piirikunnallisen tason yläpuolelle, voi nähdä ratkaisevien tekijöiden olevan muualla kuin lakikirjoissa ja virastojen ohjeissa. Valtio on jo aikoja sitten luopunut palvelujen ohjeistamisesta tai yritystoiminnan harjoittamisesta. Enintään ”yhteiskunnallisesti elintärkeitä” alueita voi edes esittää pidettäväksi valtion hallinnassa. Nämäkin jutut ovat poliittisia tekosyitä. Työllistyminen, ja siis myös ammatillinen kuntoutus, tapahtuu pääosin valtion välittömän ohjauksen ulkopuolella. Kun tämän periaatteen hyväksyy, ammatillisen kuntoutuksen passiivisuus ja mielikuvituksettomuus saa selityksensä. Esimerkkejä epäonnistuneista lainsäädäntöhankkeista on paljon.
Työeläkkeitä ei jätetä lepäämään juuri lainkaan, vaikka sen piti olla hyvin tärkeä uudistus. Työkyvyttömyyseläke, kuten kansaneläkekin, voidaan lakkauttaa kun sen ehdot eivät enää täyty. Koska eläkkeensaajien työkykyä ei tarkisteta kun he kerran ovat eläkkeensä saaneet, suurin yksittäinen lakkautuksen syy on työtulojen nousu yli laissa määriteltyjen rajojen (työeläkkeissä 2/5 osaa eläkepalkasta ja kansaneläkkeessä 600 euroa). Kumpikaan systeemi ei voi eikä halua erikseen tilastoida eläkkeen lepäämään jättämisiä, koska niitä on niin vähän. Kelan puolella (vanhan lain aikana alle sata vuodessa) ja työeläkkeissä ehkä pari sataa, enintään. Edellisessä voitiin asia päätellä vammaistuista epäsuorasti, jälkimmäisessä ei juuri mistään. Työeläkkeistä lakkautettiin ennen uuden lain voimaantuloa kuutisensataa vuodessa (659 vuonna 2008 ja 554 vuonna 2009). Tämän vuoden osalta arvio on 750, missä ovat siis mukana entisenmalliset lakkautukset ja uudet lepäämäänjättämiset. Ratkaisu ei siis ollutkaan siellä, mistä sen luultiin löytyvän.
Vammaispolitiikassa näyttää valtaavan alaa pessimismi, kun Suomen vammaispoliittisessa ohjelmassa esitetään, että tuetun työllistymisen mallia laajennettaisiin työkeskuksiin. Mallin alkuperäinen uutta luova ajatus oli ja on, että ensin sijoitetaan ja sitten tuetaan ja valmennetaan. Sijoituspaikan pitää nimenomaan olla tavanomainen työpaikka, johon tuodaan tarvittava työvalmennustuki. Tuetun työllistymisen malli pelastaa kasvonsa vain, jos se ei ryhdy toteuttamaan työvalmennusta työkeskuksissa vaan ottaa osan valmennettavistaan ja tuettavistaan työkeskuksista ulos. Tällöin herää se kysymys, miksi heidät ylipäätään on sinne sijoitettu. Perinteisten suojatyökeskusten tavoitteena oli saada mahdollisimman moni työntekijöistä siirtymään avoimille työmarkkinoille. Tavoite ei onnistunut, ja nyt tuetun työllistymisen malli upotetaan samaan suohon.
Sosiaalisia yrityksiä käynnistettiin innolla kymmenisen vuotta sitten. Viime vuonna näihin aikoihin sosiaalisia yrityksiä oli yli 200, mutta vuoden alun tarkistuksissa neljäsosa niistä pyyhittiin pois rekisteristä, kun ne eivät enää täyttäneet sosiaalisen yrityksen ehtoja. Nyt sitten odotetaan, että ”yhteiskunnallinen yritys” tulisi pelastajaksi.
Työ- ja elinkeinoministeriö kehittelee asiakassegmentointia, jossa yhtenä, alimpana ryhmänä ovat työmarkkinoille kuntoutuvat (ylemmissä segmenteissä ammatillinen kuntoutus on lähinnä teoreettinen mahdollisuus). TEMin tulevaisuuskatsauksessa ”Haasteista mahdollisuuksia” (8.9.2010) esitetään vain, että ”selvitellään mahdollisuudet tarjota pitkäkestoisia tuettuja työmahdollisuuksia niille heikossa työmarkkina-asemassa oleville työttömille, joilla ei ole edellytyksiä julkisten työvoimapalvelujen avulla työllistyä avoimille työmarkkinoille. Selvitetään yhdessä muiden viranomaisten kanssa, mikä taho järjestää niiden asiakkaiden palvelut, joilla ei ole realistista mahdollisuutta työllistyä pitkäkestoisenkaan palvelukokonaisuuden jälkeen edes tuetusti ja joiden palvelutarpeet ovat pääosin muita kuin julkisia työvoimapalveluja.” Taas on herätetty henkiin jo 30 vuotta hengissä pysynyt haave poistaa työnhakijoiden kirjoista ns. ”operatiivisesti työkyvyttömät”.
Vuosikymmeniä on väitetty, että työnantajat, varsinkaan suuret työnantajat (yli 800 työntekijää), eivät halua palkata vammaisia ammatillisen kuntoutuksen läpikäyneitä henkilöitä, kun ne pelkäävät työkyvyttömyyseläkekustannuksia. Monissa maissa, niissä joiden menestystä ammatillisessa kuntoutuksessa ihaillaan, työttömyyden ja työkyvyttömyyden taloudellinen vastuu on voimakkaasti siirretty työantajien suuntaan. Kun OECD ehdotti vuoden 2008 lopun raportissaan samansuuntaisia asioita, SATA-komitea (ja siis kolmikanta) kieltäytyi edes keskustelemasta asiasta. Samalla tavalla hylkyyn meni kaivattu ”yhden luukun periaate”. Vuoden 2009 alusta tehtiin työeläkelakiin muutos, että suurtyönantajat voivat ottaa vajaakuntoisille työntekijöille erillisvakuutuksen. Näin poistui yksi pelon aihe. Mitään seurauksia tästä lakimuutoksesta ei kuitenkaan ole ollut. Nyt kun melkein kaksi vuotta on kulunut muutoksen voimaantulosta, yhtään erillisvakuutusta ei ole tiettävästi tehty, ”yhtä epäillään”.
Kyllähän me syvällä sydämessämme tiedämme, mistä tässä on kysymys: työllistymisasiat ratkeavat vain kolmikannassa. Niin kuin Lauri Lyly sanoi Helsingin sanomien jutussa: Kolmikanta tuottaa kestävää lainsäädäntöä. Niin kauan kuin tyydytään sanomaan, että työurien pidentäminen, työllisyysasteen nostaminen, vammaisten työllistyminen jne, jne on kaikkien yhteisellä vastuulla, mitään olennaista ei tapahdu. Keskustan laivaristeilyllä syyskuun viimeisenä viikonvaihteena pääministeri kertoikin, että työurien pidentäminen ei olekaan pääasia, vaan sitä ovat työhyvinvointi ja työolot sinänsä.
Nyt käynnissä oleva kehitys on ollut näkyvissä jo 15 vuotta. Silloin (Eläkekomitea 95:ssä) tehtiin sopimus, että työeläkejärjestelmä ottaa vastuun työmarkkinoilla olevien henkilöiden ammatillisesta kuntoutuksesta. Kuntoutustuki määräaikaisen työkyvyttömyyseläkkeen paikalle lakiin ja työkyvyttömyyden asemesta alettiin puhua toimintakyvystä. Toteutettiin monivuotinen Huomisen työkyky–kampanja hyvin laajoine koulutuksineen (1996-98). Kaikkien työterveyslääkärien piti oppia ammatillisen kuntoutuksen periaatteet ja käytäntö. Kehityksen mahdollinen huono näkyvyys selittyy sillä, että kuntoutuksella ei ylipäätään ole ”niissä piireissä” merkittävää asemaa.
Avainkysymykseksi jää, miten työterveyshuollon ohjaama ja organisoima ammatillinen kuntoutus toteutetaan. Kelasta kerrotaan, että TYK-toiminta näivettyy olemattomiin kahdessa vuodessa, ellei tehdä muutoksia Kelan kuntoutuslakiin. Syksyn ja alkuvuoden aikana tulevat julki Työeläkekuntoutuksen suuntaviivat 2015, Kestävän talouskasvun ja työllisyydenraportit, STM:n, TEM:in ja Kuntaliiton asiantuntijoiden (Ilmonen, Kerminen, Lindberg) selvitys vajaakuntoisten ja vaikeasti työllistettävien palveluista sekä ministeriöiden pohjapaperit uudelle hallitukselle. Kuntoutuksella ei ole niissä kovinkaan suurta roolia. Vuoden 2011 valtion budjetin lähetekeskustelussa sanottiin sana ”kuntoutus” jossain muodossa 100 kertaa. Niistä varmaankin 80 liittyi veteraanikuntoutukseen, loput sitten kuntoutusrahan sitomiseen indeksiin tai päihde- tai mielenterveyskuntoutukseen. Taisi olla yksi maininta siitäkin, että työurakeskustelussa ei kukaan tunnu muistavan kuntoutusta.
Kun tämä kehitys on jonkinlaisessa suvantovaiheessa, parin vuoden kuluttua, voimme nähdä, onko työhön välittömästi kytkeytyvää ammatillista kuntoutusta vielä entisessä muodossaan olemassa ollenkaan, vai tehdäänkö tätä joka tapauksessa välttämätöntä ”rehabilitointia” jollakin kokonaan toisella tavalla.
Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta
Eduskuntavaalit lähestyvät, ja on lupausten aika. Nykyisen hallituksen (2007-2011) alkukuukausina avattiin myös ammatillisen kuntoutuksen kehittämisen mahdollisuuksia elatussuhde-, työura-, kestävyysvaje yms. keskustelun kyljessä. Eihän ammatillisen kuntoutuksen tunnustetun sekavuuden ja vastuuttomuuden korjaamiseksi mitään konkreettista luvattu, mutta rivien välistä ja kirjoitetun sanaa takaa saattoi päätellä, että nyt voisi avautua järjestäytymisen paikka. Toiveet konkretisoituivat sosiaaliturvan uudistamiskomiteaan (SATA-komitea) ja saivat sanallisen muodon vuoden 2009 alussa julkistetussa välimietinnössä. Lama tosin oli silloin jo maailmalla ja siksi välimietintö ja ajankohtaiskeskustelu olivat pahasti epätahdissa. SATA-komitea lupaili paljon, mutta vuoden vaihteessa 2008/2009 yleispoliittisen keskustelun sävy oli aivan toinen: eläkeiän nosto, työmarkkinajärjestöjen sopima sosiaalitupo, kolmikannan kriisi, lama vai taantuma jne.
SATA-komitealla oli omat asiantuntijatyöryhmänsä kuntoutuksesta ja työterveyshuollosta. Ammatillisen kuntoutuksen järjestelmästä kuntoutuksen asiantuntijaryhmä sanoi, että ”kuntoutuksesta vastuussa olevien toimijoiden ammatillisen kuntoutuksen työnjakoa ja kuntoutuksen myöntämisedellytyksiä koskevia säännöksiä muutetaan. Lisäksi kuntoutuksen regressisäännöksien toimivuus on arvioitava, jotta niiden avulla voidaan turvata kuntoutuksen jatkuminen katkeamatta.” Sillä riskillä että syytetään löysään sanaan tarttumisesta, sopii kuitenkin ihmetellä, että regressisäännöksillä voisi korjata katkeamisen ongelmat. Eivätköhän ne ongelmat ole työssä eivätkä kuntoutuksen kustannusten korvaamisessa ja kuntoutusrahassa. Regressi on sitä paitsi organisaation näkökulmasta laatuvirhe. Työnjakomuutokset olisi voitu kertoa eikä jättää auki.
Suomalaiseen tapaan ”asia pantiin työryhmiin”: Jukka Rantalan ja Jukka Ahtelan ryhmiin. Näistä edellinen ei päässyt yksimielisyyteen, vaan olennaiset asiat vetäytyivät piiloon julkisuudelta. Ahtelan ryhmän ”pehmoasiat” työnnettiin syötiksi: kaikkea mukavaa voi luvata, kun se ei maksa mitään. Ahtelan ryhmän ehdottamalla tavalla perustettiin kuusi uutta ryhmää, joiden työn piti olla valmis syyskuun puoleen väliin mennessä. Suomalaisen tulkinnan mukaan 27.9. tarkoittaa kuukauden puolta väliä. Hesari raportoi 28.9. että Työurat-ryhmältä ei ole tullut lainkaan toimenpide-ehdotuksia. Se ei ole mikään ihme kun ryhmälle ei edes pystytty nimittämään puheenjohtajaa, vaan sitä johti ”hallitusryhmien puheenjohtajien ja työmarkkinajärjestöjohtajien muodostama johtoryhmä”. Ahtelan yksimielisen ryhmän vaatimattomat ehdotukset pantiin vielä kahteen kasaan: yhdet Rantahalvarin työryhmään (työterveyshuollon kehittäminen), toiset Kuuskosken työryhmään (työhyvinvointi). Kolmikantaisia kummatkin. Tulokset tulevat tammikuun lopussa 2011.
Nykyhallituksen ohjelmassa ei kuntoutuksesta ollut juuri mitään, puolentusinaa mainintaa pikkuyhteyksissä: vangit, vanhusten hoito, kuntouttava työtoiminta, mielenterveyskuntoutujat. Kuntoutus vedettiin mukaan vasta työurakeskustelun ajauduttua umpikujaan. Hyvä että edes silloin, mutta kun niin yleisin sanakääntein! Kolmikanta ei oikein välitä kuntoutuksesta eikä usko siihen; näissä asioissa ei kuitenkaan tapahdu mitään ilman työmarkkinajärjestöjen siunausta, koska rahat otetaan palkkaveroista ja työantajakustannuksista.
Aivan toisen kertaluokan kysymys on, missä ja millainen on ammatillisen kuntoutuksen tulevaisuus. Jos nousee vähänkin korkeammalle tämä piirikunnallisen tason yläpuolelle, voi nähdä ratkaisevien tekijöiden olevan muualla kuin lakikirjoissa ja virastojen ohjeissa. Valtio on jo aikoja sitten luopunut palvelujen ohjeistamisesta tai yritystoiminnan harjoittamisesta. Enintään ”yhteiskunnallisesti elintärkeitä” alueita voi edes esittää pidettäväksi valtion hallinnassa. Nämäkin jutut ovat poliittisia tekosyitä. Työllistyminen, ja siis myös ammatillinen kuntoutus, tapahtuu pääosin valtion välittömän ohjauksen ulkopuolella. Kun tämän periaatteen hyväksyy, ammatillisen kuntoutuksen passiivisuus ja mielikuvituksettomuus saa selityksensä. Esimerkkejä epäonnistuneista lainsäädäntöhankkeista on paljon.
Työeläkkeitä ei jätetä lepäämään juuri lainkaan, vaikka sen piti olla hyvin tärkeä uudistus. Työkyvyttömyyseläke, kuten kansaneläkekin, voidaan lakkauttaa kun sen ehdot eivät enää täyty. Koska eläkkeensaajien työkykyä ei tarkisteta kun he kerran ovat eläkkeensä saaneet, suurin yksittäinen lakkautuksen syy on työtulojen nousu yli laissa määriteltyjen rajojen (työeläkkeissä 2/5 osaa eläkepalkasta ja kansaneläkkeessä 600 euroa). Kumpikaan systeemi ei voi eikä halua erikseen tilastoida eläkkeen lepäämään jättämisiä, koska niitä on niin vähän. Kelan puolella (vanhan lain aikana alle sata vuodessa) ja työeläkkeissä ehkä pari sataa, enintään. Edellisessä voitiin asia päätellä vammaistuista epäsuorasti, jälkimmäisessä ei juuri mistään. Työeläkkeistä lakkautettiin ennen uuden lain voimaantuloa kuutisensataa vuodessa (659 vuonna 2008 ja 554 vuonna 2009). Tämän vuoden osalta arvio on 750, missä ovat siis mukana entisenmalliset lakkautukset ja uudet lepäämäänjättämiset. Ratkaisu ei siis ollutkaan siellä, mistä sen luultiin löytyvän.
Vammaispolitiikassa näyttää valtaavan alaa pessimismi, kun Suomen vammaispoliittisessa ohjelmassa esitetään, että tuetun työllistymisen mallia laajennettaisiin työkeskuksiin. Mallin alkuperäinen uutta luova ajatus oli ja on, että ensin sijoitetaan ja sitten tuetaan ja valmennetaan. Sijoituspaikan pitää nimenomaan olla tavanomainen työpaikka, johon tuodaan tarvittava työvalmennustuki. Tuetun työllistymisen malli pelastaa kasvonsa vain, jos se ei ryhdy toteuttamaan työvalmennusta työkeskuksissa vaan ottaa osan valmennettavistaan ja tuettavistaan työkeskuksista ulos. Tällöin herää se kysymys, miksi heidät ylipäätään on sinne sijoitettu. Perinteisten suojatyökeskusten tavoitteena oli saada mahdollisimman moni työntekijöistä siirtymään avoimille työmarkkinoille. Tavoite ei onnistunut, ja nyt tuetun työllistymisen malli upotetaan samaan suohon.
Sosiaalisia yrityksiä käynnistettiin innolla kymmenisen vuotta sitten. Viime vuonna näihin aikoihin sosiaalisia yrityksiä oli yli 200, mutta vuoden alun tarkistuksissa neljäsosa niistä pyyhittiin pois rekisteristä, kun ne eivät enää täyttäneet sosiaalisen yrityksen ehtoja. Nyt sitten odotetaan, että ”yhteiskunnallinen yritys” tulisi pelastajaksi.
Työ- ja elinkeinoministeriö kehittelee asiakassegmentointia, jossa yhtenä, alimpana ryhmänä ovat työmarkkinoille kuntoutuvat (ylemmissä segmenteissä ammatillinen kuntoutus on lähinnä teoreettinen mahdollisuus). TEMin tulevaisuuskatsauksessa ”Haasteista mahdollisuuksia” (8.9.2010) esitetään vain, että ”selvitellään mahdollisuudet tarjota pitkäkestoisia tuettuja työmahdollisuuksia niille heikossa työmarkkina-asemassa oleville työttömille, joilla ei ole edellytyksiä julkisten työvoimapalvelujen avulla työllistyä avoimille työmarkkinoille. Selvitetään yhdessä muiden viranomaisten kanssa, mikä taho järjestää niiden asiakkaiden palvelut, joilla ei ole realistista mahdollisuutta työllistyä pitkäkestoisenkaan palvelukokonaisuuden jälkeen edes tuetusti ja joiden palvelutarpeet ovat pääosin muita kuin julkisia työvoimapalveluja.” Taas on herätetty henkiin jo 30 vuotta hengissä pysynyt haave poistaa työnhakijoiden kirjoista ns. ”operatiivisesti työkyvyttömät”.
Vuosikymmeniä on väitetty, että työnantajat, varsinkaan suuret työnantajat (yli 800 työntekijää), eivät halua palkata vammaisia ammatillisen kuntoutuksen läpikäyneitä henkilöitä, kun ne pelkäävät työkyvyttömyyseläkekustannuksia. Monissa maissa, niissä joiden menestystä ammatillisessa kuntoutuksessa ihaillaan, työttömyyden ja työkyvyttömyyden taloudellinen vastuu on voimakkaasti siirretty työantajien suuntaan. Kun OECD ehdotti vuoden 2008 lopun raportissaan samansuuntaisia asioita, SATA-komitea (ja siis kolmikanta) kieltäytyi edes keskustelemasta asiasta. Samalla tavalla hylkyyn meni kaivattu ”yhden luukun periaate”. Vuoden 2009 alusta tehtiin työeläkelakiin muutos, että suurtyönantajat voivat ottaa vajaakuntoisille työntekijöille erillisvakuutuksen. Näin poistui yksi pelon aihe. Mitään seurauksia tästä lakimuutoksesta ei kuitenkaan ole ollut. Nyt kun melkein kaksi vuotta on kulunut muutoksen voimaantulosta, yhtään erillisvakuutusta ei ole tiettävästi tehty, ”yhtä epäillään”.
Kyllähän me syvällä sydämessämme tiedämme, mistä tässä on kysymys: työllistymisasiat ratkeavat vain kolmikannassa. Niin kuin Lauri Lyly sanoi Helsingin sanomien jutussa: Kolmikanta tuottaa kestävää lainsäädäntöä. Niin kauan kuin tyydytään sanomaan, että työurien pidentäminen, työllisyysasteen nostaminen, vammaisten työllistyminen jne, jne on kaikkien yhteisellä vastuulla, mitään olennaista ei tapahdu. Keskustan laivaristeilyllä syyskuun viimeisenä viikonvaihteena pääministeri kertoikin, että työurien pidentäminen ei olekaan pääasia, vaan sitä ovat työhyvinvointi ja työolot sinänsä.
Nyt käynnissä oleva kehitys on ollut näkyvissä jo 15 vuotta. Silloin (Eläkekomitea 95:ssä) tehtiin sopimus, että työeläkejärjestelmä ottaa vastuun työmarkkinoilla olevien henkilöiden ammatillisesta kuntoutuksesta. Kuntoutustuki määräaikaisen työkyvyttömyyseläkkeen paikalle lakiin ja työkyvyttömyyden asemesta alettiin puhua toimintakyvystä. Toteutettiin monivuotinen Huomisen työkyky–kampanja hyvin laajoine koulutuksineen (1996-98). Kaikkien työterveyslääkärien piti oppia ammatillisen kuntoutuksen periaatteet ja käytäntö. Kehityksen mahdollinen huono näkyvyys selittyy sillä, että kuntoutuksella ei ylipäätään ole ”niissä piireissä” merkittävää asemaa.
Avainkysymykseksi jää, miten työterveyshuollon ohjaama ja organisoima ammatillinen kuntoutus toteutetaan. Kelasta kerrotaan, että TYK-toiminta näivettyy olemattomiin kahdessa vuodessa, ellei tehdä muutoksia Kelan kuntoutuslakiin. Syksyn ja alkuvuoden aikana tulevat julki Työeläkekuntoutuksen suuntaviivat 2015, Kestävän talouskasvun ja työllisyydenraportit, STM:n, TEM:in ja Kuntaliiton asiantuntijoiden (Ilmonen, Kerminen, Lindberg) selvitys vajaakuntoisten ja vaikeasti työllistettävien palveluista sekä ministeriöiden pohjapaperit uudelle hallitukselle. Kuntoutuksella ei ole niissä kovinkaan suurta roolia. Vuoden 2011 valtion budjetin lähetekeskustelussa sanottiin sana ”kuntoutus” jossain muodossa 100 kertaa. Niistä varmaankin 80 liittyi veteraanikuntoutukseen, loput sitten kuntoutusrahan sitomiseen indeksiin tai päihde- tai mielenterveyskuntoutukseen. Taisi olla yksi maininta siitäkin, että työurakeskustelussa ei kukaan tunnu muistavan kuntoutusta.
Kun tämä kehitys on jonkinlaisessa suvantovaiheessa, parin vuoden kuluttua, voimme nähdä, onko työhön välittömästi kytkeytyvää ammatillista kuntoutusta vielä entisessä muodossaan olemassa ollenkaan, vai tehdäänkö tätä joka tapauksessa välttämätöntä ”rehabilitointia” jollakin kokonaan toisella tavalla.
Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta
Tilaa:
Blogitekstit (Atom)
