Sosiaalisen kuntoutuksen tarve ja mahdollisuudet

Sosiaali- ja terveysministeriössä on herätty kehittämään sosiaalista kuntoutusta. Vuoden 2010 toimintasuunnitelman alakohdan ”Vähennetään köyhyyttä ja syrjäytymistä” ala-alakohdassa ”Muut merkittävät asiat” on asetettu vuoden 2010 tavoitteeksi:

”Sosiaalisen kuntoutuksen sisällön kehittäminen jatkuu (KUNK). Asiakasyhteistyöryhmien toiminta paikallis- ja aluetasolla aktivoitunut”

Vuoden 2011 tavoite kuuluu:

”Sosiaalisen kuntoutuksen sisältö ja käsitemäärittely selkeytynyt. Sosiaaliselle kuntoutukselle rakentumassa lainsäädännöllinen viitekehys.”

Vaikka resursseja sosiaalisen kuntoutuksen kehittämiseen on varattu vain puoli henkilötyövuotta, niin juhlan kunniaksi syytä pohdiskella, mitä sosiaaliselle kuntoutukselle teoriassa ja käytännössä kuuluu, ja millaisia ”avauksia ja linjauksia” voisi STM:ltä toivoa. Tiettävästi STM on uittanut hankkeen THL:lle, jolla on paljon tämän alan asiantuntemusta entisissä stakeslaisissa. Kysymys on laajempi kuin yhden ministeriö yksi hanke. Sosiaali- ja terveydenhuollossa tapahtuu paljon muutenkin. Kuntia sanotaan meillä ”hyvinvointikunniksi”, koska kuntien budjetista valtaosa koostuu sosiaali- ja terveydenhuollon ja sivistystoimen lakisääteisistä menoista. Jos siinä ei ”sosiaalisen kuntoutuksen ote” näy, niin olemme hukassa. Tähän on vielä lisättävä muiden hallinnonolojen laajasti ymmärretty vammaispolitiikk (Suomen vammaispoliittinen ohjelma) kuntatason käytäntö, työ- ja elinkeinohallinto, liikenne- ja ympäristöhallinto jne.

Sosiaalinen kuntoutus suppeasti ajatellen on jäänne kuntoutuksen kultakaudelta, jolloin kaikenlaista uutta vielä kehitettiin. Sopeutumisvalmennus oli silloinen lippulaiva, joka vielä seilaa, nyt pääasiassa Raha-automaattiyhdistyksen lipun alla. Vammaispalvelulakia (1987) tavattiin joskus sanoa sosiaalisen kuntoutuksen laiksi, jonka ykköstehtävä oli täydentää kuntoutuksen kokonaisjärjestelmä niin, että kaikilla neljällä – lääkinnällinen, ammatillinen, kasvatuksellinen ja sosiaalinen – olisi oma vastuuorganisaationsa. Kuntoutuksen terminologiassa se on hajaantunut moneen paikkaan ja monelle tasolle, koska sana ”sosiaalinen” on niin moniselitteinen. Jos asiaa ajatellaan kuntoutuksen tavoitteen kannalta, niin sosiaalisen kuntoutuksen tehtäväksi tulee muuttaa kuntoutuja sosiaalisemmaksi tai edes siedettävämmäksi. Tässä törmätään hyvin pian jokaisen ihmisen itsemääräämisoikeuteen, oikeuteen olla luonteeltaan ja tavoiltaan millainen hän haluaa, kunhan ei vain tee kohtuutonta haittaa toisille.

Jos taas sosiaalinen tarkoittaa kuntoutuksen toteutustapaa, siis sitä, että kuntoutus kulkee sosiaalisen vuorovaikutuksen kautta, niin kaikkein konkreettisimpia hoitotoimenpiteitä lukuun ottamatta kaikki kuntoutus on sosiaalista. Kuntoutuksessa yksi ”sosiaalinen” (ammattihenkilö, tiimi tai yhteisöllisen tilanteen muutos) vaikuttaa toiseen ”sosiaaliseen” eli kuntoutujaan, ryhmään tai yhteisöön. Vertaistuki pyrkii ottamaan sosiaalisen kuntoutuksen viitan, mutta sen hartiat ovat kapeat.

Kolmas ja ehkä tavallisin tapa määritellä sosiaalinen kuntoutus perustuu tiede- tai hallintopohjaiseen luokitteluun, jonka tyyppikuvaus on tuo jo vanhentunut nelijako lääkinnällinen, ammatillinen, kasvatuksellinen ja sosiaalinen kuntoutus. Joskus on sanottu, että sosiaalinen on muiden kuntoutuksen lajien yläpuolella, jonkinlainen katto- tai sateenvarjokäsite, koska elämä nyt sattuu olemaan sosiaalista. Siksi sosiaalinen kuntoutuskin ansaitsee ykköspaikan. Tämä ihannoiva käsitys sortuu jo siihen, että sosiaaliset ammatit ovat arvostuksessa lääkinnällisten, ammatillisten ja kasvatuksellisten ammattien alapuolella, enemmän tai vähemmän. Koska sosiaalinen kuntoutus työskentelee syrjäytyneiden ongelmien parissa, olkoon käsitekin marginaalinen. Näin ei voi jatkua! On päästävä käytännön innovaatioiden alueelle. Mitä sosiaalisena kuntoutuksena on tehty ja pitäisi tehdä?

Vanhoilta ajoilta yli 20 vuoden takaa on YK:n ja WHO:n yhdessä kehittelemä CBR = community based rehabilitation, joka meillä valitettavasti (tai tarpeettomuuttaan?) työnnettiin taustaperiaatteeksi, niin kuin ”sosiaalisen” käsitettä muutenkin kohdellaan. Aikajanan toisessa päässä tuorein ja haastavin foorumi on viimeisiään vetelevä ”Euroopan köyhyyden ja sosiaalisen syrjäytymisen torjumisenteemavuosi”. Stop köyhyys- hanke on ollut ”piristävä poikkeus”, jos näin voi sanoa, teemavuosien joukossa. Tosiköyhyys on päässyt tunkeutumaan jopa päivänpolitiikkaan eikä sitä ole voinut kokonaan torjua viittaamalla PISA-tuloksiin tai onnellisuusindekseihin. Suomen brändiin sillä ei kyllä ollut asiaa: ehkä pelättiin, että kirjasta Tehtävä Suomelle tulee kansainvälinen bestseller ja matkaopas kaiken maailman köyhille.

Teemavuoden keskeinen anti sosiaalisen kuntoutuksen näkökulmasta on Vankien köyhyysmanifesti, 15 kohdan ohjelma, jonka periaatteet ovat tulkittavissa sosiaalisen kuntoutuksen kehyksessä:

1. Vankeus on vapauden menetys – muut asiat kuten muillakin!
2. Tieto kulkee vankilassa
3. Vapauttamissuunnitelma kaikille vankilasta vapautuville. Kuntoutusjatkumot jatkokuntoutusta tarvitseville
4. Vankiloihin tarpeenmukaista ja oikea-aikaista päihdekuntoutusta. Korvaushoidon arviointeja ja hoidon aloituksia on tehtävä vankiloissa sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen mukaisesti.
5. Vangeille kuuluu samantasoinen terveydenhoito kuin muillekin kansalaisille.
6. Työkykyarvio jo vankeusaikana.
7. Vangeille työtä, toimintaa ja palkkaa.
8. Sosiaaliturvaetuudet yhdenvertaisiksi ja kannustaviksi.
9. Vankien velkojen hoitamiseksi saatava toimiva menettely
10. Vankien palvelujen järjestämis- ja kustannusvastuu kuntoon
11. Naisvankien erilainen tilanne huomioitava kuntoutuksessa
12. Vankien perheiden ja lasten tuen tarve tunnustettava
13. Ketään ei saa tuomita vankilaan päihde- ja mielenterveysongelmien tai sosiaalisten rajoitteiden takia. Sakkojen muunnot vankeudeksi on lakkautettava.
14. Avoseuraamuksia (yhdyskuntapalvelu, avovankilat) on saatava enemmän suljettujen laitosten sijaan.
15. Paljusellit pois.

Vankien kuntoutus on sitä itseään, eli kuntoutusta (rehabilitation) kaikkein sosiaalisimmassa mielessä. Mikä vakiintuneen kuntoutusjärjestelmän toimijoista ottaa vastuulleen Vankien köyhyysmanifestin esittämien tavoitteiden toteuttamisen? Ensimmäisenä sitä ollaan kai tyrkyttämässä jollekin valtion ja kuntien improvisoidulle yhteistyölle. Tietenkin lait ja alemmantasoiset ohjeet ovat kunnossa, niin meillä ovat aina, mutta kun kunnat tai ”mitkä tahansa toiset” ovat niin uppiniskaisia tai tietämättömiä tai kun kaikki järjestelmät vain osaoptimoivat eivätkä ymmärrä kokonaisuutta jne. Samalla kun tämäkin pikku yksityiskohta – köyhien vankien kuntoutus – saa ratkaisunsa, ratkeavat myös sosiaalisen kuntoutuksen peruskysymykset.

Samantapaisia sosiaalisen kuntoutuksen uusia tehtäviä on hiljalleen kasaantunut taivaan rantaan ja jo lähemmäskin. Ylivelkaantuminen, peliriippuvuus, kotouttaminen … näyttää siltä kuin kuntoutukselliset pulmat olisivat kaikki sosiaalisen kuntoutuksen piirissä. Joskus asian olisi voinut tulkinta niin, että sosiaalinen kuntoutus on aika panna kuntoon viimeisenä, ja sitten tämä hanke nimeltään ”hyvinvointivaltio” on kunnossa. Tämä tulkinta ei enää käy. Ei riitä puhe sosiaalisen pääoman ja osallisuuden tärkeydestä, vaan köyhyyden vähentäminen on otettava yhtä vakavasti kuin terveyserojen vähentäminen. Nyt kummatkin indikaattorit ovat kehittyneet väärään suuntaan.

Sosiaalisen kuntoutuksen tehtäviä voi nähdä työvoiman palvelukeskusten asiakkailla ja samaa ajatuskuviota voi soveltaa holhoustoimeen kuuluvassa edunvalvonnassa ja välitystilikäytännöissä, joissa ihminen on menettänyt kykynsä hallita omien rahojensa käyttöä. Järjestely on periaatteessa tilapäinen eli henkilön kuntoutumiseen kytkeytyvä. Samanlaisia ovat vaikeasti sairaan tai vammaisen asioita hoitavan avustajan tehtävät, mikä voi tarkoittaa avustettavan henkilön pitkäaikaiseen tuntemiseen perustuvaa päätöksentekoa hänen puolestaan.
Köyhyys on jo saatu poliittiseen sanastoon. Sosiaalinen kuntoutus on vielä kaukana siitä. Uskon, että menee muutama vuosi ennen kuin eduskunnassa kukaan käyttää sanaparia ”sosiaalinen kuntoutus”. Onko sillä väliä? Suomi on sitoutunut EU:n Strategia 2020-ohjelmassa vähentämään ”köyhyysriskissä elävien määrää 150 000 henkilöllä”. Ohjelmassa painopisteenä on ”sosiaalisen osallisuuden” vahvistaminen. Eiköhän siinä tarvita sosiaalista kuntoutusta?

Mistä sitä sosiaalista kuntoutusta sitten saa? Lain nimessä vastuu on sosiaalihuoltolain ja sen alapuolella olevien vammaispalvelujen, päihdehuollon, lastensuojelun erityislakien mukaan kunnilla tai niiden yhtymillä. Mutta ehkä Kela ottaa suuremman vastuun niistä vakuutetuista, jotka ovat työmarkkinoiden ulkopuolella, hekin ovat kansalaisia. Olisi samalla unohdettava niin Kelassa, te-toimistoissa kuin kuntien sote-toimistoissakin lääkärintodistukset, ja uskallettava tehdä se hämmästyttävä delegointi, joka tehtiin lastensuojelulakiin: kuntoutusohjaajalle olisi annettava oikeus laatia sosiaalisen kuntoutumisen suunnitelma ja vaaita, että vastuulliset hyvinvointipalvelut toteuttavat suunnitelman. Vaikka uskoisikin, että ”työ on parasta sosiaaliturvaa”, kuntouttava työ ei synny itsestään. Se pitäisi jo tietää, kokemusta on.

Vammaispalvelulakien integrointi on nykyisen hallituksen ohjelmassa. Jonkinlainen esitys sieltä vielä tulee ennen vaaleja. Toivottavasti ehtii laiksi asti. Siinä täytyy punaisena lankana olla sosiaalisen kuntoutuksen uusi henki. Sote-alueet ovat todellisuutta jossakin muodossa muutaman vuoden päästä, ellei terveydenhuoltoa yksikanavaisuuden nimissä valtiollisteta. Tuskin sentään täydellisesti yksityistetään.

Sosiaalinen kuntoutuminen tarkoittaa yhteisöllisen vastuullisuuden kasvua. Osatavoitteet ja menetelmät ovat löydettävissä tämän määrittelyn alta.