Kolmas sektori ja kuntoutus

Kolmannella sektorilla on ollut kuntoutuksessa erittäin keskeinen asema. Se asema on horjunut jo pitempään mutta varsinainen järkkyminen on päässyt vauhtiin vasta muutaman viime vuoden aikana. Kolmannen sektorin, tai järjestöpohjaisten palvelujen, osuus suomalaisessa kuntoutuksessa on ollut suuri kolmesta syystä: kuntoutuksen invalidihuoltotausta, Kelan kuntoutus ja Raha-automaattiyhdistys.

Kuntoutuksen vanhin kivijalka, vuoden 1947 alusta voimaan tullut invalidihuoltolaki, oli kolmikantainen. Invalidihuolto kuului lain mukaan kunnan sosiaalihuoltoon, jonka kulut kuitenkin valtio maksoi ja järjestöt (tai säätiöt) toteuttivat. Kunnilta ei invalidihuolto ollut kiellettyä, mutta valtion jopa sataprosenttinen maksuosuus veti invalidihuoltoa erilleen muusta palvelubudjetoinnista ja kehittämistyöstä. Sodan jälkeen kunnat olivat heikossa taloudellisessa tilanteessa ja niillä oli muita jälleenrakentamisen tehtäviä kuin kansalaisten rehabilitaatio. Tämä asetelma – kunta päättää, valtio maksaa ja järjestö toteuttaa - jatkui aina 1980-luvulle asti. VALTAVA-uudistus (1984) pelästytti monet perinteiset kuntoutuslaitokset. Se oli heikko signaali sille, mikä vasta nyt on muuttunut todellisuudeksi. Välivaiheena siirtymänä valtiorahoituksesta yleisen valtionosuusjärjestelmän piiriin (sitähän VALTAVA = valtionosuuksien tasaaminen) tarkoitti) oli sellainen erikoisuus kuin ”valtakunnalliset palveluntuottajat”, joita piti erityisesti käyttää. Toinen aina näihin päiviin vaikuttava ongelmakohta oli kuntoutusohjauksen siirtyminen invalidihuollosta kunnallisen terveydenhuollon vastuulle. Tämä koski erityisesti pieniä sairaus- ja vammaryhmiä, ja edelleenkin, vuonna 2011, Raha-automaattiyhdistys maksaa näitä kuntoutusohjaajia sillä tai toisella nimellä, vaikka se ei yleensä kustanna kuntien lakisääteisiä palveluja, jollainen kuntoutusohjaus on ollut jo 25 vuotta.

Toinen edelleen näihin päiviin asti vaikuttava kolmannen sektorin tukipylväs, Kelan kuntoutus, on kolmannen sektorin vakiintunut käyttäjä Kelan kuntoutuslakiin sisältyvän rajoituksen takia: Kela ei voi hankkia palveluja sellaiselta palveluntuottajalta joka saa toimintaansa valtionosuutta. Valtionosuuslain tekniset muutokset eivät ole tätä periaatetta muuttaneet. Säädös koskee myös erilaisia yhtymiä tai yhtiöitä, joissa kunnilla on taloudellinen määräysvalta.

Raha-automaattiyhdistys puolestaan ei periaatteessa voi eikä nykyisin käytännössä haluakaan tukea lakisääteisiä palveluja eikä ”paikata kuntatalouden aukkoja”. Raha-automaattiyhdistys lopetti jo vuosia sitten (2007) kuntoutuslaitosten perustamiskustannusten rahoittamisen. Jäänteitä vanhoista käytännöistä on edelleen.

Mikä on kolmas sektori? Muista sektoreista ei paljon puhutakaan. Ensimmäisestä sektorista google antaa 1,350 osumaa, toisesta 868 ja kolmannesta 77,000. Ensimmäinen (yksityinen) ja toinen (julkinen) ovat mielekkäitä sanoja kolmannen sektorin rinnalla. Kun termi ”kolmas sektori” oli vakiintunut käsitteenä, keksittiin myös neljäs sektori (perhe) ja jopa viides sektori, harmaa talous. Numerot eivät lopu, vaikka sektorit käyvät vähiin.

Kolmas sektori käsittää ensisijaisesti järjestöt, yhdistykset ja sellaisen meikäläisen erikoisuuden kuin ”palvelusäätiöt”. Monissa maissa myös kirkko on osa kolmatta sektoria. Suomessa, jossa on valtiokirkko, määrittely on heilahteleva. Kuntoutuksen palvelutuotannossa kolmas sektori on edellä kuvatuista historiallisista syistä yksiselitteinen käsite, joka tosin ulkoistamisen myötä on alkanut hämärtyä. Mihin sektoriin lasketaan laitos, jonka omistavat kolmannen sektorin toimija ja sijoitusrahasto? Kaikkien kolmen sektorin – julkinen, yksityinen, kansalaissektori – kumppanuus voi jopa olla hyvinvointipoliittinen tavoite. Työ- ja elinkeinoministeriön havittelema ulkomailta tuttu ”yhteiskunnallinen yritys” on ensimmäisen sektorin laajentuma toisen ja kolmannen sektorin alueelle. Kuntoutuslaitosten kannalta tällainen puhe on sanahelinää. Kaupan lait ovat monta kertaa voimakkaampia kuin poliittiset linjaukset.

Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto julkisti marraskuun 10 päivänä viimeisimmän järjestöbarometrinsa. Barometrin toinen pääteema oli kuntoutus. Siinä oli kaksi keskenään vahvasti yhteydessä olevaa sanomaa: järjestöillä menee taloudellisesti heikosti ja keskeinen syy siihen on palvelujen kilpailutus. Kilpailutus on yleistä, jopa pakollista lähes kaikessa julkisin varoin toteutetussa palvelutuotannossa, mutta kun kunnat laiminlyövät kuntoutuksen ylipäätään, niiden kädenjälki ei näy varsinaisessa kuntoutuksessa, mutta hoidossa ja hoivassa sitäkin selvemmin. Kuka uskaltaa olla kilpailuttamatta, kun lukee uutisia vaikkapa Helsingin kaupungin sosiaalitoimen kalustehankinnoista. Eivätkä ostajat uskalla olla soveltamatta hankintalakia mahdollisimman tiukasti.

Pääsyyllisiksi järjestöjen taloudelliseen ja toiminnalliseen ahdinkoon leimataan Järjestöbarometrissa Kela ja pienempänä konnana Raha-automaattiyhdistys. Nämä vastaavat järjestöjen kuntoutuspalveluista kolmelta neljäsosaltaan. Kun näiden tahojen edustajia kuuntelee erilaisissa seminaareissa tai lukee sieltä päin lähetettyjä lehtikirjoituksia, niin syy on joko takana (hallitus ja eduskunta kunta) tai edessä (järjestöt itse pystyyn kuolleina jäänteinä joltakin paleoliittiseltä kaudelta). Toisaalta järjestöjen on turha syyttää kilpailun järjestäjää, jos kisa on kuolettavan uuvuttavaa. Syy on kilpailun säännöissä tai siinä että sellainen laji kuin hyvinvointipalvelujen kilpailuttaminen on hyväksytty lajivalikoimaan.

Raha-automaattiyhdistys tukee vuosittain kuntoutusta noin 35 miljoonalla eurolla. Vuonna 2011, jos valtioneuvosto päättää esityksen mukaisesti, summa on 38,489,000 euroa. Hankkeita on 233, joista suurimmat (yli 400,000 €) aakkosjärjestyksessä ovat Ensi- ja turvakotien liitto (774,996 €), alueellinen perhekuntoutus, Ensi- ja turvakotien liitto (1,500,00 €), päihdeäitien hoito-ohjelma Invalidiliitto (450,000 €) sopeutumisvalmennus, Kuntoutussäätiö (704,000 €) säätiön tukitoiminnot, Kuuloliitto (640,000 €) kuntoutusohjaus, Kuurojen liitto (985,000 €) kuntoutusohjaus, Mannerheimin lastensuojeluliitto (505,000 €) lastensuojelullinen vaativa kuntoutus, Mielenterveyden keskusliitto (1,020,000 €) sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssitoiminta, Mielenterveyden keskusliitto (408,000 €) mielenterveyskuntoutuksen ja –kuntoutusneuvonnan kehittäminen, Psoriasisliitto (545,000 €) ilmastohoito, Suomen CP-liitto (491,000 €) sopeutumisvalmennustoiminta, Suomen kuurosokeat (574,000 €) kuntoutusohjaustoiminta, Suomen MS-liitto (431,000 €), Suomen syöpäyhdistys (459,000 €) sopeutumisvalmennustoiminta, UKK-instituutti (450,000 €) rakennusten uusimiseen, UKK-instituutti (549,000 €) terveyskunnon ym. tutkimukseen. Kun avustuskohteita katselee, ymmärtää, että järjestöjohtajat tuntevat pelkoa aina kuulleessaan puhetta siitä, että Raha-automaattiyhdistys ei voi tukea lakisääteistä toimintaa.

Järjestöbarometri ei saanut kovinkaan paljon julkisuutta. Isommista lehdistä vain Turun Sanomat (14.11.) ja Uutispäivä Demari (15.11.) tekivät jutun. Demari kirjoitti läheisemmin kuntoutuksen näkökulmasta otsikoiden muun ”Kuntouttava toiminta edistää hyvinvointia”, ”Kuntoutus tarjoaa tukea moneen vaivaan” ja ”Kuntoutukseen ohjaus tehokkaammaksi”, yhteensä kolme tabloidisivua. Turun sanomilla oli laajempi näkökulma: ”Mitä tapahtuu kansanterveydelle”, mikä oli viittaus Raha-automaattiyhdistykseen. Lisäksi Järjestöbarometria 2010 yleisemmin selostava ”Epävarmuus iski järjestöihin”. Alakertana oli mukana Mika Pyykön lyhyt haastattelu otsikolla ”RAY ei paikkaa palveluaukkoja” Hesarin arkistossa on vain yksi lyhyt juttu (STT:n uutinen) otsikolla ”Järjestöt pelkäävät kilpailun rapauttavan kuntoutuspalvelut”

Kuinka edustava STKL:n Järjestöbarometri 2010 on kolmannen sektorin kuntoutuksen osalta? Barometriaineistossa kuntoutusta järjesti 28 järjestöä. Raportin mukaan 8 järjesti TYK-toimintaa. Kelan palveluntuottajarekisterissä on 25 TYK:in tuottajaa, ASLAKin tuottajia oli aineistossa 6, Kelan luettelossa 29. Osan mutta vain vähäisen osan erosta selittää se, että yhdellä järjestöllä on useita laitoksia. On selvää, että järjestölähtöinen ”kolmas sektori” ei ole aivan sama asia kuin ”voittoa tavoittelematon” ei-julkinen sektori. Mutta yhtä selvää on, että arviot kuntoutuslaitosten taloudellisesta tilasta on yhdenmukaisia.

Tämänhetkinen tulkinta järjestöjen ja niitä rahoittavien tahojen vuoropuhelusta on, että rahavaltaa pitävät tahot moittivat palveluntuottajajärjestöjä siitä, että ne eivät ole riittävän innovatiivisia, ja herkkiä yhteiskunnallisille muutoksille. Järjestöt katsovat, että julkisen vallan strategiat (Raha-automaattiyhdistys niiden tulkitsijana ja toteuttajana) ovat niin yleisiä, ettei niiden pohjalta voi päivittäistä tulevaisuutta suunnitella. Kun Mika Pyykkö sanoo, että ”järjestöjen on nähtävä nämä muutokset ja reagoitava niihin ajantasaisesti”, niin tässä on kaksi avointa kysymystä: onko valtio nähnyt ”nämä muutokset” järjestöjä paremmin ja miten työsuhteisiin ja asiantuntemukseen perustuvaa toimintaa voi muuttaa ajantasaisesti. Eihän sitä tee valtio, kunnat eikä Ray.

Kokonaan toinen kysymys on, ovatko kuntoutuslaitokset ja niitä ylläpitävät järjestöt ”kolmatta sektoria”? Missä kulkevat vapaaehtoistoiminnan ja kolmannen sektorin rajat. Kuntoutusta virallisessa mielessä ei voi toteuttaa vapaaehtoisvoimin. Seuraako tästä, että kuntoutuslaitos (ja ylläpitäjä tältä osin) ei ole kolmatta sektoria, koska se tekee kuntoutuksen osalta puhdasta toimeksiantotyötä tai järjestää ostopalveluja.

Tällainen tulkinta selittäisi julkisen tahon (valtio, kunnat, sosiaalivakuutuslaitokset, Raha-automaattiyhdistys) voimakkaan halun edellyttää vertaistuen lisäämistä järjestöjen kuntoutuspalveluissa, jolloin ne pääsisivät korvausvastuusta, kun kyse on vapaaehtoistoiminnasta. Tästä syystä myös kuntoutuslaitosten taloudelliseen kriisiin on turha etsiä ratkaisua lakisääteisen kuntoutuksen rahoituksen lisäämisestä tai hankintamenettelyjen ja standardien selkeyttämisestä (mitä Järjestöbarometri 2010:n haastattelemat järjestöjohtajat toivovat), koska ratkaisu löytyy ykkössektorilta, yksityisistä yrityksistä tai yhteiskunnallisista yrityksistä sitten kun ja paremminkin, jos niitä syntyy.

Vuosi 2011 on muuten Euroopan unionin vapaaehtoistoiminnan vuosi, jota meillä hoitelevat Kansalaisyhteiskuntapolitiikan neuvottelukunta KANE ja Nuorisoyhteistyö – Allianssi. Nämä EU:n teemavuodet eivät saa läheskään yhtä paljon yleistä huomiota kuin YK:n vastaavat, joita niitäkin arvostellaan vaikutuksettomuudesta. Tätäkin teema vuotta voi katsella kuntoutuksen näkökulmasta. Kaikki julkiset tahot paasaavat vertaistuesta, joka keksittiin kuntoutuksessa tehdä lakisääteiseksi 40 vuotta sitten. Siitä lähtien sillä on ollut nimenä sopeutumisvalmennus, sitä ennen ja myöhemminkin se oli potilas- ja vammaisjärjestötoimintaa. Asiaa voi seurata Kansalaisyhteiskunta-lehdestä, jonka ensimmäinen numero ilmestyi joulun alla. Valitettavasti sitä luvataan vain kaksi numeroa vuodessa.