Ammatillisen kuntoutuksen piirileikki

Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.

Eduskuntavaalit lähestyvät, ja on lupausten aika. Nykyisen hallituksen (2007-2011) alkukuukausina avattiin myös ammatillisen kuntoutuksen kehittämisen mahdollisuuksia elatussuhde-, työura-, kestävyysvaje yms. keskustelun kyljessä. Eihän ammatillisen kuntoutuksen tunnustetun sekavuuden ja vastuuttomuuden korjaamiseksi mitään konkreettista luvattu, mutta rivien välistä ja kirjoitetun sanaa takaa saattoi päätellä, että nyt voisi avautua järjestäytymisen paikka. Toiveet konkretisoituivat sosiaaliturvan uudistamiskomiteaan (SATA-komitea) ja saivat sanallisen muodon vuoden 2009 alussa julkistetussa välimietinnössä. Lama tosin oli silloin jo maailmalla ja siksi välimietintö ja ajankohtaiskeskustelu olivat pahasti epätahdissa. SATA-komitea lupaili paljon, mutta vuoden vaihteessa 2008/2009 yleispoliittisen keskustelun sävy oli aivan toinen: eläkeiän nosto, työmarkkinajärjestöjen sopima sosiaalitupo, kolmikannan kriisi, lama vai taantuma jne.

SATA-komitealla oli omat asiantuntijatyöryhmänsä kuntoutuksesta ja työterveyshuollosta. Ammatillisen kuntoutuksen järjestelmästä kuntoutuksen asiantuntijaryhmä sanoi, että ”kuntoutuksesta vastuussa olevien toimijoiden ammatillisen kuntoutuksen työnjakoa ja kuntoutuksen myöntämisedellytyksiä koskevia säännöksiä muutetaan. Lisäksi kuntoutuksen regressisäännöksien toimivuus on arvioitava, jotta niiden avulla voidaan turvata kuntoutuksen jatkuminen katkeamatta.” Sillä riskillä että syytetään löysään sanaan tarttumisesta, sopii kuitenkin ihmetellä, että regressisäännöksillä voisi korjata katkeamisen ongelmat. Eivätköhän ne ongelmat ole työssä eivätkä kuntoutuksen kustannusten korvaamisessa ja kuntoutusrahassa. Regressi on sitä paitsi organisaation näkökulmasta laatuvirhe. Työnjakomuutokset olisi voitu kertoa eikä jättää auki.

Suomalaiseen tapaan ”asia pantiin työryhmiin”: Jukka Rantalan ja Jukka Ahtelan ryhmiin. Näistä edellinen ei päässyt yksimielisyyteen, vaan olennaiset asiat vetäytyivät piiloon julkisuudelta. Ahtelan ryhmän ”pehmoasiat” työnnettiin syötiksi: kaikkea mukavaa voi luvata, kun se ei maksa mitään. Ahtelan ryhmän ehdottamalla tavalla perustettiin kuusi uutta ryhmää, joiden työn piti olla valmis syyskuun puoleen väliin mennessä. Suomalaisen tulkinnan mukaan 27.9. tarkoittaa kuukauden puolta väliä. Hesari raportoi 28.9. että Työurat-ryhmältä ei ole tullut lainkaan toimenpide-ehdotuksia. Se ei ole mikään ihme kun ryhmälle ei edes pystytty nimittämään puheenjohtajaa, vaan sitä johti ”hallitusryhmien puheenjohtajien ja työmarkkinajärjestöjohtajien muodostama johtoryhmä”. Ahtelan yksimielisen ryhmän vaatimattomat ehdotukset pantiin vielä kahteen kasaan: yhdet Rantahalvarin työryhmään (työterveyshuollon kehittäminen), toiset Kuuskosken työryhmään (työhyvinvointi). Kolmikantaisia kummatkin. Tulokset tulevat tammikuun lopussa 2011.
Nykyhallituksen ohjelmassa ei kuntoutuksesta ollut juuri mitään, puolentusinaa mainintaa pikkuyhteyksissä: vangit, vanhusten hoito, kuntouttava työtoiminta, mielenterveyskuntoutujat. Kuntoutus vedettiin mukaan vasta työurakeskustelun ajauduttua umpikujaan. Hyvä että edes silloin, mutta kun niin yleisin sanakääntein! Kolmikanta ei oikein välitä kuntoutuksesta eikä usko siihen; näissä asioissa ei kuitenkaan tapahdu mitään ilman työmarkkinajärjestöjen siunausta, koska rahat otetaan palkkaveroista ja työantajakustannuksista.

Aivan toisen kertaluokan kysymys on, missä ja millainen on ammatillisen kuntoutuksen tulevaisuus. Jos nousee vähänkin korkeammalle tämä piirikunnallisen tason yläpuolelle, voi nähdä ratkaisevien tekijöiden olevan muualla kuin lakikirjoissa ja virastojen ohjeissa. Valtio on jo aikoja sitten luopunut palvelujen ohjeistamisesta tai yritystoiminnan harjoittamisesta. Enintään ”yhteiskunnallisesti elintärkeitä” alueita voi edes esittää pidettäväksi valtion hallinnassa. Nämäkin jutut ovat poliittisia tekosyitä. Työllistyminen, ja siis myös ammatillinen kuntoutus, tapahtuu pääosin valtion välittömän ohjauksen ulkopuolella. Kun tämän periaatteen hyväksyy, ammatillisen kuntoutuksen passiivisuus ja mielikuvituksettomuus saa selityksensä. Esimerkkejä epäonnistuneista lainsäädäntöhankkeista on paljon.

Työeläkkeitä ei jätetä lepäämään juuri lainkaan, vaikka sen piti olla hyvin tärkeä uudistus. Työkyvyttömyyseläke, kuten kansaneläkekin, voidaan lakkauttaa kun sen ehdot eivät enää täyty. Koska eläkkeensaajien työkykyä ei tarkisteta kun he kerran ovat eläkkeensä saaneet, suurin yksittäinen lakkautuksen syy on työtulojen nousu yli laissa määriteltyjen rajojen (työeläkkeissä 2/5 osaa eläkepalkasta ja kansaneläkkeessä 600 euroa). Kumpikaan systeemi ei voi eikä halua erikseen tilastoida eläkkeen lepäämään jättämisiä, koska niitä on niin vähän. Kelan puolella (vanhan lain aikana alle sata vuodessa) ja työeläkkeissä ehkä pari sataa, enintään. Edellisessä voitiin asia päätellä vammaistuista epäsuorasti, jälkimmäisessä ei juuri mistään. Työeläkkeistä lakkautettiin ennen uuden lain voimaantuloa kuutisensataa vuodessa (659 vuonna 2008 ja 554 vuonna 2009). Tämän vuoden osalta arvio on 750, missä ovat siis mukana entisenmalliset lakkautukset ja uudet lepäämäänjättämiset. Ratkaisu ei siis ollutkaan siellä, mistä sen luultiin löytyvän.

Vammaispolitiikassa näyttää valtaavan alaa pessimismi, kun Suomen vammaispoliittisessa ohjelmassa esitetään, että tuetun työllistymisen mallia laajennettaisiin työkeskuksiin. Mallin alkuperäinen uutta luova ajatus oli ja on, että ensin sijoitetaan ja sitten tuetaan ja valmennetaan. Sijoituspaikan pitää nimenomaan olla tavanomainen työpaikka, johon tuodaan tarvittava työvalmennustuki. Tuetun työllistymisen malli pelastaa kasvonsa vain, jos se ei ryhdy toteuttamaan työvalmennusta työkeskuksissa vaan ottaa osan valmennettavistaan ja tuettavistaan työkeskuksista ulos. Tällöin herää se kysymys, miksi heidät ylipäätään on sinne sijoitettu. Perinteisten suojatyökeskusten tavoitteena oli saada mahdollisimman moni työntekijöistä siirtymään avoimille työmarkkinoille. Tavoite ei onnistunut, ja nyt tuetun työllistymisen malli upotetaan samaan suohon.

Sosiaalisia yrityksiä käynnistettiin innolla kymmenisen vuotta sitten. Viime vuonna näihin aikoihin sosiaalisia yrityksiä oli yli 200, mutta vuoden alun tarkistuksissa neljäsosa niistä pyyhittiin pois rekisteristä, kun ne eivät enää täyttäneet sosiaalisen yrityksen ehtoja. Nyt sitten odotetaan, että ”yhteiskunnallinen yritys” tulisi pelastajaksi.

Työ- ja elinkeinoministeriö kehittelee asiakassegmentointia, jossa yhtenä, alimpana ryhmänä ovat työmarkkinoille kuntoutuvat (ylemmissä segmenteissä ammatillinen kuntoutus on lähinnä teoreettinen mahdollisuus). TEMin tulevaisuuskatsauksessa ”Haasteista mahdollisuuksia” (8.9.2010) esitetään vain, että ”selvitellään mahdollisuudet tarjota pitkäkestoisia tuettuja työmahdollisuuksia niille heikossa työmarkkina-asemassa oleville työttömille, joilla ei ole edellytyksiä julkisten työvoimapalvelujen avulla työllistyä avoimille työmarkkinoille. Selvitetään yhdessä muiden viranomaisten kanssa, mikä taho järjestää niiden asiakkaiden palvelut, joilla ei ole realistista mahdollisuutta työllistyä pitkäkestoisenkaan palvelukokonaisuuden jälkeen edes tuetusti ja joiden palvelutarpeet ovat pääosin muita kuin julkisia työvoimapalveluja.” Taas on herätetty henkiin jo 30 vuotta hengissä pysynyt haave poistaa työnhakijoiden kirjoista ns. ”operatiivisesti työkyvyttömät”.

Vuosikymmeniä on väitetty, että työnantajat, varsinkaan suuret työnantajat (yli 800 työntekijää), eivät halua palkata vammaisia ammatillisen kuntoutuksen läpikäyneitä henkilöitä, kun ne pelkäävät työkyvyttömyyseläkekustannuksia. Monissa maissa, niissä joiden menestystä ammatillisessa kuntoutuksessa ihaillaan, työttömyyden ja työkyvyttömyyden taloudellinen vastuu on voimakkaasti siirretty työantajien suuntaan. Kun OECD ehdotti vuoden 2008 lopun raportissaan samansuuntaisia asioita, SATA-komitea (ja siis kolmikanta) kieltäytyi edes keskustelemasta asiasta. Samalla tavalla hylkyyn meni kaivattu ”yhden luukun periaate”. Vuoden 2009 alusta tehtiin työeläkelakiin muutos, että suurtyönantajat voivat ottaa vajaakuntoisille työntekijöille erillisvakuutuksen. Näin poistui yksi pelon aihe. Mitään seurauksia tästä lakimuutoksesta ei kuitenkaan ole ollut. Nyt kun melkein kaksi vuotta on kulunut muutoksen voimaantulosta, yhtään erillisvakuutusta ei ole tiettävästi tehty, ”yhtä epäillään”.

Kyllähän me syvällä sydämessämme tiedämme, mistä tässä on kysymys: työllistymisasiat ratkeavat vain kolmikannassa. Niin kuin Lauri Lyly sanoi Helsingin sanomien jutussa: Kolmikanta tuottaa kestävää lainsäädäntöä. Niin kauan kuin tyydytään sanomaan, että työurien pidentäminen, työllisyysasteen nostaminen, vammaisten työllistyminen jne, jne on kaikkien yhteisellä vastuulla, mitään olennaista ei tapahdu. Keskustan laivaristeilyllä syyskuun viimeisenä viikonvaihteena pääministeri kertoikin, että työurien pidentäminen ei olekaan pääasia, vaan sitä ovat työhyvinvointi ja työolot sinänsä.

Nyt käynnissä oleva kehitys on ollut näkyvissä jo 15 vuotta. Silloin (Eläkekomitea 95:ssä) tehtiin sopimus, että työeläkejärjestelmä ottaa vastuun työmarkkinoilla olevien henkilöiden ammatillisesta kuntoutuksesta. Kuntoutustuki määräaikaisen työkyvyttömyyseläkkeen paikalle lakiin ja työkyvyttömyyden asemesta alettiin puhua toimintakyvystä. Toteutettiin monivuotinen Huomisen työkyky–kampanja hyvin laajoine koulutuksineen (1996-98). Kaikkien työterveyslääkärien piti oppia ammatillisen kuntoutuksen periaatteet ja käytäntö. Kehityksen mahdollinen huono näkyvyys selittyy sillä, että kuntoutuksella ei ylipäätään ole ”niissä piireissä” merkittävää asemaa.

Avainkysymykseksi jää, miten työterveyshuollon ohjaama ja organisoima ammatillinen kuntoutus toteutetaan. Kelasta kerrotaan, että TYK-toiminta näivettyy olemattomiin kahdessa vuodessa, ellei tehdä muutoksia Kelan kuntoutuslakiin. Syksyn ja alkuvuoden aikana tulevat julki Työeläkekuntoutuksen suuntaviivat 2015, Kestävän talouskasvun ja työllisyydenraportit, STM:n, TEM:in ja Kuntaliiton asiantuntijoiden (Ilmonen, Kerminen, Lindberg) selvitys vajaakuntoisten ja vaikeasti työllistettävien palveluista sekä ministeriöiden pohjapaperit uudelle hallitukselle. Kuntoutuksella ei ole niissä kovinkaan suurta roolia. Vuoden 2011 valtion budjetin lähetekeskustelussa sanottiin sana ”kuntoutus” jossain muodossa 100 kertaa. Niistä varmaankin 80 liittyi veteraanikuntoutukseen, loput sitten kuntoutusrahan sitomiseen indeksiin tai päihde- tai mielenterveyskuntoutukseen. Taisi olla yksi maininta siitäkin, että työurakeskustelussa ei kukaan tunnu muistavan kuntoutusta.
Kun tämä kehitys on jonkinlaisessa suvantovaiheessa, parin vuoden kuluttua, voimme nähdä, onko työhön välittömästi kytkeytyvää ammatillista kuntoutusta vielä entisessä muodossaan olemassa ollenkaan, vai tehdäänkö tätä joka tapauksessa välttämätöntä ”rehabilitointia” jollakin kokonaan toisella tavalla.



Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta

Vammaispoliittinen ohjelma (Vampo)

Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.

Peruspalveluministeri Paula Risikko vastaanotti 26.8.2010 Vammaispoliittisen ohjelma, jota oli valmisteltu parin vuoden ajan Valtakunnallisessa vammaisneuvostossa. Risikko kiersi aktiivisesti kaikki kuulemis- ja aluetilaisuudet. Valtamedia otti ohjelman julkistamisen vastaan passiivisesti, yhtään juttua en ole nähnyt lehdissä enkä televisiossa.. STM:n laatimien tiedotteiden pohjalta korostettiin esitysten konkreettisuutta, malliesimerkiksi nostettiin 112-hätäkeskusnumeron saamista esteettömäksi.

VAMPOn rakentamisessa valittiin sektoriministeriölähtökohta, mistä seuraa kaikenlaista lopputulokseen nähden. Ohjelmassa tosin vakuutetaan, että hallinnonalalähtökohdan sijaan on otettu yhteiskunnallisten teemojen kautta tapahtuva tarkastelu. Tämä jää kuitenkin vain ajatukseksi, kun ohjelmassa vastuut annetaan lähes poikkeuksetta ministeriöittäin. Mitäpä muuta valtionhallinto voi tehdäkään.

Kansalaisia, vammaisia henkilöitä ja heidän järjestöjään ja läheisiään kuultiin aluekokouksissa eikä ketään kielletty lähettämästä omia ajatuksiaan VANElle, joka yhdessä THL:n asiantuntijoiden kanssa vastasi ohjelman tekemisestä. Netissä julkaistuja kirjeitä oli kolme, liikuntavammaisen pojan vanhempien kirje, kuulo- ja näkövammaisten lasten vanhempien kirje ja kuntoutussihteerin kommentti. Alueellisissa seminaareissa käytetyt kommenttipuheenvuorot ja keskustelut ovat vaikuttaneet merkittävästi ohjelman sisältöön, minkä jokainen voi todeta vertaamalla loppuraporttia marraskuun 2009 luonnokseen.

Vammaispoliittisella ohjelmalla on välittömänä lähtökohtanaan hallituksen Vammaispoliittinen selonteko keväältä 2006. VAMPO tuotti 16.11.2009 alustavan ja kommentoitavaksi tarkoitetun työpaperin nimellä ”Vahva pohja osallisuudelle ja yhdenvertaisuudelle, hallituksen vammaispoliittinen ohjelma VAMPO 2010-2015+” . Kaukaisempia taustatekijöitä ovat YK:n pitkä, yli 30 vuoden mittainen työ vammaisten henkilöiden oikeuksien takaamiseksi jonka merkkipaaluja ovat Vammaisten oikeuksien julistus 1975, Kansainvälinen vammaisten vuosi 1981 ja sitä seurannut Vammaisten vuosikymmen (1983-1992) sekä viimeisimpänä vaiheena YK:n yleiskokouksen 13.12.2006 hyväksymä Vammaisyleissopimus (CRPD), jonka Suomi on allekirjoittanut mutta ei vielä ratifioinut.

Otsikkotasolla luonnosversion ja loppuraportin välillä on kaksi pientä eroa. Luonnoksessa oli ”hallituksen vammaispoliittinen ohjelma”, loppuraportissa ”Suomen vammaispoliittinen ohjelma”. Tässä suhteessa ohjelma haukkaa suuremman palan kuin se pystyy nielemään. Toinen ero on se, että luonnoksessa ajanjaksoksi oli merkitty 2010-2015+ mutta loppuraportissa tuo plus-merkki on jätetty pois, ehkä kainoussyistä, kun ei haluta sitoa vuoden 2015 eduskuntavaalien jälkeisen hallituksen käsiä. Nämä kaksi muutosta ovat selvästi ristiriidassa keskenään: yhtäältä puhutaan Suomen eikä hallituksen ohjelmasta, mutta pidetään kuitenkin kiinni hallituskausista.

Marraskuun luonnoksesta ohjelman rakenne muuttui hyvin vähän. Perustelujen aukikirjoittaminen pidensi paperia huomattavasti. Marraskuun 124 ehdotusta väheni vain kahdella. Luonnoksen alakohta 13 Rahoitus ja resurssit siirrettiin omaksi luvukseen 5. Vammaispolitiikan rahoitus ja resurssit. Tästä seurasi se, että edellisen paikalle ”Vammaispolitiikan haasteet” lukuun tuli kohdaksi 13 niinkin yksityiskohtainen asia kuin ”Verotuen korvaaminen suoralla määrärahatuella”.

Mitä tästä Suomen vammaispoliittisen ohjelman valmistumisesta sitten seuraa? Ohjelmassa on esitetty mittarit tavoitteiden toteutumiselle ja vastuuministeriöt. Yksi avainkysymys on, miten hallitus tai eduskunta asiaa käsittelevät. Matti Vanhasen I hallitus antoi Vammaispoliittisen selonteon, jonka seurauksena tämä ohjelma tehtiin. Tarkoitus lienee, että hallitus antaisi ns. periaatepäätöksen, jolloin asiasta myös keskusteltaisiin eduskunnassa.
Periaatepäätöksellä annetaan valtionhallinnolle ohjeita ja suuntaviivoja asioiden valmistelulle. Periaatepäätökset ovat lähinnä poliittisia kannanottoja. Luonteeltaan ne ovat valmistelevia päätöksiä. Lopulliset päätökset tekee asiaa käsittelevä ja valmisteleva viranomainen. Periaatepäätöksillä ei ole vaikutuksia kansalaisiin. Näin sanotaan valtioneuvoston kotisivulla.

Nykyinen hallitus on antanut tänä vuonna 15 periaatepäätöstä, niistä yhtenä ainoana päivänä, 5. toukokuuta, peräti kuusi. Vammaispoliittisen ohjelman tapaisia periaatepäätöksiä on tänä vuonna annettu kaksi:
• 21.1.2010 periaatepäätös ohjelmaksi kehitysvammaisten asumisen ja siihen liittyvien palvelujen järjestämiseksi (3 sivua)
• 4.2.2010 periaatepäätös demokratian edistämisestä Suomessa (11 sivua)

Miksei hallitus aivan hyvin voisi antaa periaatepäätöstä, kymmenen sivun lyhennelmää vammaispoliittisesta ohjelmasta, mutta mitä merkitystä sillä sitten olisi? Onhan väitetty, että (Erkki Paaran Vieraskynä-kirjoitus Helsingin sanomissa), että kehitysvammaisten asumisessa ja palvelujen järjestämisessä ollaan menossa aivan päinvastaiseen suuntaan kuin, mitä hallituksen periaatepäätös edellyttää. Hyödyllisempi tie voisi olla seuraavan hallituksen ohjelma, kun tämänkin raportin aikajänne on hallituskauden mittainen.

Vammaispoliittinen ohjelma määrittelee 14 haastealuetta, joilta on valittu 122 toimenpide-ehdotusta. Eniten toimenpiteitä esitetään alueelta Itsenäinen elämä (33 ehdotusta, neljäsosa kaikista ehdotuksista), Terveydenhuolto ja kuntoutus (10 ehdotusta, joista 6 koskee kuntoutusta). Marrakuus version otsikko ”Terveys ja kuntoutus” olisi ollut paremmin linjassa, kun ohjelma haaveilee laajemmasta kuin hallinnonalaisesta lähtökohdasta. Kuntoutusta koskevat ehdotukset ovat menneiltä vuosilta tuttuja pieniä epäkohtia tai yleisiä toivomuksia:

1. selvitetään mahdollisuutta poistaa Kelan järjestämän vaikeavammaisten henkilöiden lääkinnällisen kuntoutuksen sidos vammaisetuuksiin. Asetetaan erillinen työryhmä laatimaan ehdotukset Kelan kuntoutuslain uudistamiseksi lääkinnällisen kuntoutuksen kytkennän poistamiseksi vammaisetuuksista.

2. vakiinnutetaan lääkinnällisen kuntoutuksen yhteistyö työterveydenhuollon kanssa

3. valmistellaan Kelan järjestämän vaikeavammaisten henkilöiden lääkinnällisen kuntoutuksen ikärajan nostaminen 67 vuoteen muuttamalla lakia Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista

4. kehitetään sosiaali- ja terveydenhuollon apuvälinepalvelujen seurantajärjestelmää

5. vahvistetaan järjestelmällisesti kuntoutuksen vaikuttavuuden tietopohjaa, jota tullaan hyödyntämään hyvien kuntoutuskäytäntöjen kehittämisessä.

6. vakiinnutetaan työelämän, koulutuksen ja opetuksen yhteistyö ammatillisen kuntoutuksen toimeenpanossa ohjauksen ja henkilöstökoulutuksen keinoin. Tavoitteena on varmistaa asiakkaille joustavat ja oikea-aikaiset ammatillisen kuntoutuksen palvelut.

Ammatillisen kuntoutuksen ja vammaisten työllistymisen osalta toimenpide-ehdotukset ovat yhtä yleisluontoisia tai perinteisiä:
• kehitetään rekrytointivaiheen palveluja ja ratkaisuja. Tarkoituksena on löytää uusia työaloja vammaisille henkilöille.
• vahvistetaan työ- ja elinkeinohallinnon työntekijöiden js yhteistyökumppaneiden vammaispoliittista osaamista koulutuksen, tiedottamisen ja vaikuttamistyön keinoin
• valtiotyöantaja toimii päättäväisesti vammaisten henkilöiden syrjinnän estämiseksi sekä virkaan nimittämisen yhteydessä, palvelussuhteen kestäessä että palvelussuhteita päätettäessä.
• selvitetään työolosuhteiden järjestelytuen käyttö ja kehittämistarpeet ja tarvittaessa uudistetaan säädökset ja ohjeistus
• luovutaan vammaisten osalta vajaakuntoinen termin käytöstä.
Niin ja sitten ne kuolemattomat ideoita ovat ikuisesti muuttumattomat verovähennykset, joista on puhuttu useiden vuosikymmenien ajan:
• kehitetään auton hankintatukijärjestelmä, joka korvaa autoveron palautusjärjestelmän ja VPL:n mukaisen tuen.
• selvitetään vammaisyrittäjien arvonlisäverohuojennuksen korvaaminen suoralla tuella vammaisyrittäjille

Odotukset kuntoutuksen asemasta ja merkityksestä vammaispoliittisessa ohjelmassa eivät liene olleet kovinkaan korkealle. Vammaispolitiikan modernissa peruskirjassa YK:n vammaisyleissopimuksessa on yksi artikla (26) kuntoutuksesta (rehabilitation), mutta siitä ei kukaan ulkomaalaisenkaan kommentaattori ole osannut sanoa mitään. Tältä kannalta Suomen vammaispoliittisen ohjelman sisältämä kuntoutusta koskeva osa on sentään jotakin, eikä tavanomaista vastakkainasettelua vammaispolitiikan ja kuntoutuspolitiikan kesken. Rauhanomainen rinnakkainelo näyttää kuitenkin tuottavan pysähtyneisyyden tilan. Ajattelun liikkeellepanossa ”pallo on kuntoutuksen kenttäpuoliskolla”.

Jos kuntoutusta koskevat ehdotukset ovat odotettuja, tärkeitä, mutta kokonaisuutta ajatellen marginaalisia, työelämän ja vammaisten työhön osallistumisen edistämiseen tästä ohjelmasta ei ole. Valmistelussa olivat mukana työmarkkinajärjestöt, mutta minkäänlaista painostusta niiden suuntaan ei ole näkyvissä, eivätkä työelämän vammaismyönteisen kehittämisen kannalta avainasemassa olevat tahot ole tulleet yhtään vastaankaan.

Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta

Ensisijainen, toissijainen ja viimesijainen

Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.

Suomalaista kuntoutusjärjestelmää on vuosikymmeniä moitittu pirstaleiseksi, vaikeaselkoiseksi, aukkoja ja/tai päällekkäisyyksiä sisältäväksi järjestelmäksi ja ties miksi; tuskin edes järjestelmän nimen ansaitsevaksi vyyhdeksi. Realismia arviointiin voisi saada tutkimalla, millaisia ovat vastaavat systeemit muualla. Mutta sellaista vertailua ei ole; on vain eri maiden järjestelmäkuvauksia niiden omista lähtökohdista. Edes sosiaalipolitiikasta tuttua hyvinvointivaltiollista ”regiimitutkimusta” ei ole tehty kuntoutuksen osalta. Nollahypoteesina pidän sitä, että kaikki (verrannolliset) valtiot käyttävät hyvinvointipalveluihin yhtä paljon resursseja, keskenään hyvin erilaisin keinoin. Sektorikohtaiset vertailut sotkevat eivätkä selvennä asiaa.

Yksi kuntoutuksen systeemiominaisuuksista on työnjako, toinen on yhteistyö ja kolmas – se mihin tässä keskityn – on eri palvelujärjestelmien ensisijaisuusaste. Oikeustieteessä on tapana sanoa, että perustuslaki on ensisijainen ja tavallinen laki siihen nähden toissijainen, samalla tavalla kuin myöhemmin säädetty laki kumoaa aiemman ja erityislaki on vahvempi kuin yleislaki. Tämä yleislaki-erityislaki –erottelu törmää kuntoutuksessa normaalisuusperiaatteeseen, jonka mukaan ensin olisi käytettävä keinoja, jotka ovat tarjolla kaikille kansalaisille ja tavanomaisissa tilanteissa, ja vasta sitten otettava käyttöön erityislain tarjoamat järeämmät keinot. En pysty sanomaan, onko normaalisuuden ensisijaisuus ihmisoikeudellista hyvää tahtoa vai yritys säästää rahaa niiden kustannuksella, jotka tosiasiassa tarvitsisivat parempaa huolenpitoa.

Sanat ensisijainen, toissijainen ja viimesijainen muodostavat erikoisen ketjun. Ensisijainen on itsenäisempi sana kuin toissijainen tai viimesijainen, koska ensisijainen on myös sanojen ”tärkeä”, ”merkittävä” jne. arkikielinen synonyymi. Sitä paitsi toissijainen ei tarkoita pelkästään ”toisella sijalla” olevaa, vaan se tarkoittaa kaikkia niitä vaihtoehtoja, jotka tulevat ensisijaisen jälkeen. Systeemiä (palvelut, etuudet) ei ole aina varmistettu millään ”viimesijaisella”. Ei ole edes olemassa sanaa sille vaihtoehdolle joka tulee kolmantena tai neljäntenä, vaan ne sisältyvät toissijaisuuden laajennettuun käsitteeseen.

Ensisijainen, toissijainen, viimesijainen ovat sanoja, joiden esiintymisessä suomalaisessa lainsäädännössä on määrällisesti mielenkiintoinen suhde. Finlexin ajantasaisten lakien listasta ensisijainen saa 202 osumaa, toissijainen 65 osumaa ja viimesijainen 5 osumaa. Ensisijaisen löytää valtionosuuslaista, vakuutusyhtiölaista, julkisten hankintojen laista, lastensuojelulaista, työeläkelaista, kuntoutuksen asiakasyhteistyölaista mutta myös useista taloudellista toimintaa säätelevistä laeista. Toissijaisuutta löytyy kuntoutuksen lähialueelta vakuutusyhtiölaista ja julkisten hankintojen laista ja laista Kuntoutussäätiö Petreasta, jonka osalta todetaan, että Kelan toissijainen vastuu jää voimaan. Viimesijaisuus (vain viisi lakia) on käytännössä varattu köyhille. Käsite löytyy työttömyysturvalaista ja toimeentuloturvalaista. Kuntoutus ei ole koskaan viimesijaista. Voisiko tästä päätellä, että kuntoutus ei myöskään ole ns. perusturvaa?

Kuntoutuksen ja eläkkeiden suhteesta on jo vuosia sanottu, että kuntoutus on ensisijainen eläkkeisiin nähden. Eläkettä ”ei pitäisi” myöntää ellei kuntoutus ole kokeiltu sitä ennen. Tästä syystä määräaikainen työkyvyttömyyseläke sai nimekseen ”kuntoutustuki”. Tämä on tuttua tarinaa. On kuitenkin huomattava, että sanaa ”ensisijainen” käytetään vain muistuttamaan palveluotteen oikeasta asennosta eikä ilmoittamaan, että kuntoutus on pakollista ennen eläkepäätöstä. Hyvin usein kuitenkin käy niin, että kuntoutuksesta muodostuu ”hiljainen pakko” tai käänteisessä tapauksessa epäonnistuneesta kuntoutuksesta voi tulla todiste työkyvyttömyyden puolesta. Kolmas vaihtoehto – kuntoutusta on yritetty mutta eläkehylky tulee joka tapauksessa – johtaa vaikeuksiin monilla tasoilla.

Kuntoutuksen näkökulmasta lakitaso ei merkitse kaikkea. Käytännössä olennaisempia ovat lain nojalla toimivat järjestelmät ja viranhaltijat, jotka soveltavat ja tulkitsevat lakia yksittäistapauksissa ja erityistilanteissa. Ensisijaisuusjärjestys ei ratkaise kaikkea, vaan kaiken takana häilyy pariskunta, jossa isänä on Oikeus ja äitinä Syyperusteisuus, jos tällainen vertauskuva sallitaan. Lainsäädäntö ja hyvinvointipalvelujärjestelmä käyvät jatkuvaa keskustelua siitä, kumpi on tärkeämpi peruste palveluihin: oikeus vai syy? Suomessa ja erityisessä kuntoutuksessa on vallalla syyperusteinen järjestelmä. ”Subjektiiviset oikeudet” eivät tunnu sopivan meikäläiseen ajattelutapaan. Laissa ”subjektiivisen oikeuden” paikalle kirjoitetaankin ”järjestämisvelvollisuus”, niin kuin se nyt olisi sama asia.

Kuntoutuslainsäädännön lähempi tarkastelu paljastaa että ensisijaisuudesta ja toissijaisuudesta voidaan säätää myös näitä sanoja käyttämättä. Esimerkiksi Kelan kuntoutuslaissa on vuosien 1991 ja 2005 välillä tapahtunut muutos. Vuoden 1991 laissa järjestelmien keskinäinen järjestys määrättiin lain ensimmäisessä pykälässä ”Lain tarkoitus” näin:

Tämän lain mukaista kuntoutusta korvataan ja järjestetään, jollei vakuutettu saa tarvitsemaansa kuntoutusta tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain (625/91), liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain (626/91), sotilasvammalain (404/48) tai sotilastapaturmalain (1211/90) nojalla.

Viisitoista vuotta myöhemmin asia siirrettiin pykälään 13 ja nyt ei enää puhuttu tosiasiallisesta kuntoutuksen saamisesta vaan oikeudesta saada kuntoutusta: ”Vakuutetulla ei ole oikeutta tämän luvun mukaan järjestettyyn kuntoutukseen tai korvaukseen siitä, jos hänellä on oikeus tarvitsemaansa kuntoutukseen tai korvaukseen kuntoutuksen aiheuttamista kustannuksista jonkin seuraavan lain nojalla”, ja sitten seuraa vastaava luettelo ensisijaisista laeista.

Mutta tämä ”vahva” ensisijaisuusperiaate ei vielä riitä. Kelan kuntoutuslaissa vuodelta 1991 todetaan, että ”Kansaneläkelaitoksen on järjestettävä vakuutetulle … tarvittava ammatillinen koulutus tai valmennus … jollei sitä ole järjestetty työllisyyslain 7§:n, työvoimapoliittisesta aikuiskoulutuksesta annetun lain (763/90), työeläkelakien taikka erityisopetusta koskevien säännösten perusteella.” Sama kohta on nykyisessä laissa näin: ”Kansaneläkelaitoksella ei ole velvollisuutta järjestää ammatillista kuntoutusta, jos ammatillinen kuntoutus on järjestetty julkisesta työvoimapalvelusta annetun lain (1295/2002), työeläkelakien tai erityisopetusta koskevien säännösten perusteella.”

Näissä muutoksissa voi osaksi olla vain kyse paremmasta kielellisestä muotoilusta, mutta takana ovat varmasti myös tulkintavaikeudet, väärään paikkaan hakeutumisesta aiheutuva vaiva ja – kiusallisempi asia – järjestelmien välisen työnjaon vaivihkainen muutos ilman riittäviä perusteluja, ikään kuin ”tilanteen” vaikutuksesta.

Kuntoutuksen käytännön kehityksen kannalta näitä alalla jo vakiintuneita pykäliä merkittävämpi asia on Kelan ja työeläkelaitosten ammatillisen kuntoutuksen työnjako, jonka perusteena on kuntoutujan yhteys työmarkkinoihin. Tästä työnjaosta ei kuitenkaan ole mitään säädöstä kummassakaan laissa, ei Kelan kuntoutuslaissa eikä työeläkelaissa. Kuten edellä esitetty lainkohta toteaa, Kelalla ei ole velvollisuutta järjestää kuntoutusta jos ammatillista kuntoutusta on järjestetty (ei siis että henkilöllä on oikeus), mutta laki ei sitä kiellä. Jos ottaa tasavertaisina pykälän mainitsemat kolme vaihtoehtoa – julkinen työvoimapalvelu, työeläkelaki ja erityisopetusta koskevat säännökset, asia hämärtyy täysin. ”Erityisopetusta koskevat säännökset” on mitä sekavin ilmaus, joka lienee heitetty pykälään vain varmuuden vuoksi.

Merkittävän osan kuntoutuksen leikkikehän epäjärjestyksestä ovat saaneet aikaan kolme veljestä Ensisijainen, Toissijainen ja Viimesijainen, jotka tiukan paikan tulleen juoksevat äitinsä Syyperusteisen helmoihin. Tapaturma- ja liikennevakuutuskuntoutus on ensisijaisinta, koska siinä vakuutus on leivottu korvauksen sisään, vaihtoehtoisena aiheutuneen vahingon korvausmuotona. Toisen ääripäänä ovat ns. peruspalvelut (kunnallinen sosiaali- ja terveydenhuolto- ja opetus sekä valtion työvoimapalvelut), joissa ei niinkään ole ”syytä” vaan inhimillinen perusoikeus. Palvelua annetaan kaikille tarvitseville. Näiden kahden väliin jäävät kuntoutuksen päämuodot: Kelan ja työeläkelaitosten kuntoutus, jossa ei etsitä syitä vaan tarpeita ja työnjaollisia ehtoja.

Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta