Ensisijainen, toissijainen ja viimesijainen

Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.

Suomalaista kuntoutusjärjestelmää on vuosikymmeniä moitittu pirstaleiseksi, vaikeaselkoiseksi, aukkoja ja/tai päällekkäisyyksiä sisältäväksi järjestelmäksi ja ties miksi; tuskin edes järjestelmän nimen ansaitsevaksi vyyhdeksi. Realismia arviointiin voisi saada tutkimalla, millaisia ovat vastaavat systeemit muualla. Mutta sellaista vertailua ei ole; on vain eri maiden järjestelmäkuvauksia niiden omista lähtökohdista. Edes sosiaalipolitiikasta tuttua hyvinvointivaltiollista ”regiimitutkimusta” ei ole tehty kuntoutuksen osalta. Nollahypoteesina pidän sitä, että kaikki (verrannolliset) valtiot käyttävät hyvinvointipalveluihin yhtä paljon resursseja, keskenään hyvin erilaisin keinoin. Sektorikohtaiset vertailut sotkevat eivätkä selvennä asiaa.

Yksi kuntoutuksen systeemiominaisuuksista on työnjako, toinen on yhteistyö ja kolmas – se mihin tässä keskityn – on eri palvelujärjestelmien ensisijaisuusaste. Oikeustieteessä on tapana sanoa, että perustuslaki on ensisijainen ja tavallinen laki siihen nähden toissijainen, samalla tavalla kuin myöhemmin säädetty laki kumoaa aiemman ja erityislaki on vahvempi kuin yleislaki. Tämä yleislaki-erityislaki –erottelu törmää kuntoutuksessa normaalisuusperiaatteeseen, jonka mukaan ensin olisi käytettävä keinoja, jotka ovat tarjolla kaikille kansalaisille ja tavanomaisissa tilanteissa, ja vasta sitten otettava käyttöön erityislain tarjoamat järeämmät keinot. En pysty sanomaan, onko normaalisuuden ensisijaisuus ihmisoikeudellista hyvää tahtoa vai yritys säästää rahaa niiden kustannuksella, jotka tosiasiassa tarvitsisivat parempaa huolenpitoa.

Sanat ensisijainen, toissijainen ja viimesijainen muodostavat erikoisen ketjun. Ensisijainen on itsenäisempi sana kuin toissijainen tai viimesijainen, koska ensisijainen on myös sanojen ”tärkeä”, ”merkittävä” jne. arkikielinen synonyymi. Sitä paitsi toissijainen ei tarkoita pelkästään ”toisella sijalla” olevaa, vaan se tarkoittaa kaikkia niitä vaihtoehtoja, jotka tulevat ensisijaisen jälkeen. Systeemiä (palvelut, etuudet) ei ole aina varmistettu millään ”viimesijaisella”. Ei ole edes olemassa sanaa sille vaihtoehdolle joka tulee kolmantena tai neljäntenä, vaan ne sisältyvät toissijaisuuden laajennettuun käsitteeseen.

Ensisijainen, toissijainen, viimesijainen ovat sanoja, joiden esiintymisessä suomalaisessa lainsäädännössä on määrällisesti mielenkiintoinen suhde. Finlexin ajantasaisten lakien listasta ensisijainen saa 202 osumaa, toissijainen 65 osumaa ja viimesijainen 5 osumaa. Ensisijaisen löytää valtionosuuslaista, vakuutusyhtiölaista, julkisten hankintojen laista, lastensuojelulaista, työeläkelaista, kuntoutuksen asiakasyhteistyölaista mutta myös useista taloudellista toimintaa säätelevistä laeista. Toissijaisuutta löytyy kuntoutuksen lähialueelta vakuutusyhtiölaista ja julkisten hankintojen laista ja laista Kuntoutussäätiö Petreasta, jonka osalta todetaan, että Kelan toissijainen vastuu jää voimaan. Viimesijaisuus (vain viisi lakia) on käytännössä varattu köyhille. Käsite löytyy työttömyysturvalaista ja toimeentuloturvalaista. Kuntoutus ei ole koskaan viimesijaista. Voisiko tästä päätellä, että kuntoutus ei myöskään ole ns. perusturvaa?

Kuntoutuksen ja eläkkeiden suhteesta on jo vuosia sanottu, että kuntoutus on ensisijainen eläkkeisiin nähden. Eläkettä ”ei pitäisi” myöntää ellei kuntoutus ole kokeiltu sitä ennen. Tästä syystä määräaikainen työkyvyttömyyseläke sai nimekseen ”kuntoutustuki”. Tämä on tuttua tarinaa. On kuitenkin huomattava, että sanaa ”ensisijainen” käytetään vain muistuttamaan palveluotteen oikeasta asennosta eikä ilmoittamaan, että kuntoutus on pakollista ennen eläkepäätöstä. Hyvin usein kuitenkin käy niin, että kuntoutuksesta muodostuu ”hiljainen pakko” tai käänteisessä tapauksessa epäonnistuneesta kuntoutuksesta voi tulla todiste työkyvyttömyyden puolesta. Kolmas vaihtoehto – kuntoutusta on yritetty mutta eläkehylky tulee joka tapauksessa – johtaa vaikeuksiin monilla tasoilla.

Kuntoutuksen näkökulmasta lakitaso ei merkitse kaikkea. Käytännössä olennaisempia ovat lain nojalla toimivat järjestelmät ja viranhaltijat, jotka soveltavat ja tulkitsevat lakia yksittäistapauksissa ja erityistilanteissa. Ensisijaisuusjärjestys ei ratkaise kaikkea, vaan kaiken takana häilyy pariskunta, jossa isänä on Oikeus ja äitinä Syyperusteisuus, jos tällainen vertauskuva sallitaan. Lainsäädäntö ja hyvinvointipalvelujärjestelmä käyvät jatkuvaa keskustelua siitä, kumpi on tärkeämpi peruste palveluihin: oikeus vai syy? Suomessa ja erityisessä kuntoutuksessa on vallalla syyperusteinen järjestelmä. ”Subjektiiviset oikeudet” eivät tunnu sopivan meikäläiseen ajattelutapaan. Laissa ”subjektiivisen oikeuden” paikalle kirjoitetaankin ”järjestämisvelvollisuus”, niin kuin se nyt olisi sama asia.

Kuntoutuslainsäädännön lähempi tarkastelu paljastaa että ensisijaisuudesta ja toissijaisuudesta voidaan säätää myös näitä sanoja käyttämättä. Esimerkiksi Kelan kuntoutuslaissa on vuosien 1991 ja 2005 välillä tapahtunut muutos. Vuoden 1991 laissa järjestelmien keskinäinen järjestys määrättiin lain ensimmäisessä pykälässä ”Lain tarkoitus” näin:

Tämän lain mukaista kuntoutusta korvataan ja järjestetään, jollei vakuutettu saa tarvitsemaansa kuntoutusta tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain (625/91), liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain (626/91), sotilasvammalain (404/48) tai sotilastapaturmalain (1211/90) nojalla.

Viisitoista vuotta myöhemmin asia siirrettiin pykälään 13 ja nyt ei enää puhuttu tosiasiallisesta kuntoutuksen saamisesta vaan oikeudesta saada kuntoutusta: ”Vakuutetulla ei ole oikeutta tämän luvun mukaan järjestettyyn kuntoutukseen tai korvaukseen siitä, jos hänellä on oikeus tarvitsemaansa kuntoutukseen tai korvaukseen kuntoutuksen aiheuttamista kustannuksista jonkin seuraavan lain nojalla”, ja sitten seuraa vastaava luettelo ensisijaisista laeista.

Mutta tämä ”vahva” ensisijaisuusperiaate ei vielä riitä. Kelan kuntoutuslaissa vuodelta 1991 todetaan, että ”Kansaneläkelaitoksen on järjestettävä vakuutetulle … tarvittava ammatillinen koulutus tai valmennus … jollei sitä ole järjestetty työllisyyslain 7§:n, työvoimapoliittisesta aikuiskoulutuksesta annetun lain (763/90), työeläkelakien taikka erityisopetusta koskevien säännösten perusteella.” Sama kohta on nykyisessä laissa näin: ”Kansaneläkelaitoksella ei ole velvollisuutta järjestää ammatillista kuntoutusta, jos ammatillinen kuntoutus on järjestetty julkisesta työvoimapalvelusta annetun lain (1295/2002), työeläkelakien tai erityisopetusta koskevien säännösten perusteella.”

Näissä muutoksissa voi osaksi olla vain kyse paremmasta kielellisestä muotoilusta, mutta takana ovat varmasti myös tulkintavaikeudet, väärään paikkaan hakeutumisesta aiheutuva vaiva ja – kiusallisempi asia – järjestelmien välisen työnjaon vaivihkainen muutos ilman riittäviä perusteluja, ikään kuin ”tilanteen” vaikutuksesta.

Kuntoutuksen käytännön kehityksen kannalta näitä alalla jo vakiintuneita pykäliä merkittävämpi asia on Kelan ja työeläkelaitosten ammatillisen kuntoutuksen työnjako, jonka perusteena on kuntoutujan yhteys työmarkkinoihin. Tästä työnjaosta ei kuitenkaan ole mitään säädöstä kummassakaan laissa, ei Kelan kuntoutuslaissa eikä työeläkelaissa. Kuten edellä esitetty lainkohta toteaa, Kelalla ei ole velvollisuutta järjestää kuntoutusta jos ammatillista kuntoutusta on järjestetty (ei siis että henkilöllä on oikeus), mutta laki ei sitä kiellä. Jos ottaa tasavertaisina pykälän mainitsemat kolme vaihtoehtoa – julkinen työvoimapalvelu, työeläkelaki ja erityisopetusta koskevat säännökset, asia hämärtyy täysin. ”Erityisopetusta koskevat säännökset” on mitä sekavin ilmaus, joka lienee heitetty pykälään vain varmuuden vuoksi.

Merkittävän osan kuntoutuksen leikkikehän epäjärjestyksestä ovat saaneet aikaan kolme veljestä Ensisijainen, Toissijainen ja Viimesijainen, jotka tiukan paikan tulleen juoksevat äitinsä Syyperusteisen helmoihin. Tapaturma- ja liikennevakuutuskuntoutus on ensisijaisinta, koska siinä vakuutus on leivottu korvauksen sisään, vaihtoehtoisena aiheutuneen vahingon korvausmuotona. Toisen ääripäänä ovat ns. peruspalvelut (kunnallinen sosiaali- ja terveydenhuolto- ja opetus sekä valtion työvoimapalvelut), joissa ei niinkään ole ”syytä” vaan inhimillinen perusoikeus. Palvelua annetaan kaikille tarvitseville. Näiden kahden väliin jäävät kuntoutuksen päämuodot: Kelan ja työeläkelaitosten kuntoutus, jossa ei etsitä syitä vaan tarpeita ja työnjaollisia ehtoja.

Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta