Kelan harkinnanvaraisen kuntoutuksen murros

Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.

Neljänkymmenen viiden vuoden ajan vakuutettujen sairausvakuutusmaksun määräosa on ollut merkittävä vuosittainen resurssi Kelan kuntoutukseen ja tieteelliseen tutkimukseen. Ennen vuoden 1991 kuntoutusuudistusta, jolloin Kelan kuntoutus käärittiin yhteen pakettiin, Kela järjesti kahdenlaista kuntoutusta: työikäisille kansaneläkelain varoista ja kaiken ikäisille sairausvakuutusrahoista. Silloin tuo taattu prosentti osuus oli kaksi. Eduskunta antoi omalla päätöksellä lisää rahaa valtion budjetissa.
Kun vuoden 1991 lokakuun alusta voimaan tullut Kelan kuntoutuslaki säädettiin ja kaksi rahoituslähdettä yhdistettiin, määräosuus nostettiin neljään prosenttiin, jollainen se on siitä lähtien ollut. Nykyinen laki on vuodelta 2005 ja siinä sanotaan näin:
”Kansaneläkelaitos voi järjestää ja korvata järjestämisvelvollisuuteensa kuuluvan ammatillisen tai lääkinnällisen kuntoutuksen lisäksi muutakin kuntoutusta (harkinnanvarainen kuntoutus). Tähän tarkoitukseen on vuosittain käytettävä vähintään rahamäärä, joka vastaa neljää prosenttia vakuutettujen sairausvakuutusmaksuina kertyneestä määrästä. Harkinnanvaraiseen kuntoutukseen käytettävästä, edellä tarkoitettua suuremmasta enimmäismäärästä päättää vuosittain eduskunta talousarvion käsittelyn yhteydessä.
Jos vuosittain yksilökohtaiseen harkinnanvaraiseen kuntoutukseen osoitetusta enimmäisrahamäärästä on osa jäänyt käyttämättä, se voidaan käyttää yksilökohtaiseen kuntoutukseen seuraavina vuosina.”
Huhtikuun 20 päivänä 2010 eduskunta päätti, että näitä rahoja ei enää voisi käyttää kuntoutuslaitosten tukemiseen poistamalla lain kolmannesta momentista yhden lauseen. Ei Kela ollut rahaa sellaiseen tarkoitukseen antanutkaan enää vuoden 2006 jälkeen.
Saman 12 §:n mukaan Kelan on laadittava joka vuosi kolmivuotissuunnitelma harkinnanvaraisen kuntoutuksen rahojen käytöstä edellisen maaliskuun 15 päivään mennessä ja annettava se sosiaali- ja terveysministeriölle tiedoksi. Lisäksi joka vuosi on tehtävä STM:lle selvitys varojen käytöstä. Nämä asiakirjat – kolmivuotissuunnitelma ja käyttöselvitys - ovat julkisia asiakirjoja. Ne ovatkin itse asiassa ainoa systemaattinen esitys kuntoutuksesta viimeisen 20 vuoden ajalta.
Mikä murros tässä nyt sitten on? Kelan kolmivuotissuunnitelmassa ei sisällön osalta näy juuri mitään muutosta edelliseen vuoteen verrattuna. Vuosia 2011-2013 koskevassa suunnitelmassa siirretään noin 20 miljoonaa euroa harkinnanvaraista rahaa järjestämisvastuun piiriin. Maan hallituksen, SATA-komitean, Kelan ja monien muiden tahojen vahvasti kannattamina Kelan kuntoutuspsykoterapia ”lakisääteistetään”, jotta monina syksyinä tutuksi tulleesta psykoterapiapäätösten sulusta päästään eroon.
Nopeimmin murroksen äärelle joudutaan, jos (ja kun) kuntoutuspsykoterapiaan varattu 20 miljoonaa euroa ei olekaan tarpeeksi. Vuoden 2010 aikana vakuutettujen maksuja kertyy 74,2 milj. euroa, kun kaiken kaikkiaan Kela saa käyttää harkinnanvaraiseen kuntoutukseen 105,6 milj. euroa. Ensi vuoden alusta aikuisten ja nuorten psykoterapiaan käytettävien rahojen siirtyessä harkinnanvaraiselta puolelta jäljelle jää 87,3 milj. euroa, mikä on vain 13 milj. euroa yli sen mitä laki sellaisenaan määrää, jos kertymä pysyy ennallaan.
Mutta kun kuntoutuspsykoterapiaa koskevat uudet lakipykälät eivät ole tiedossa, on mahdoton sanoa pysyvätkö kustannukset kurissa. Asettamalla vaatimuksia kuntoutusta edeltävälle hoidolle voidaan kuntoutujien määrää hillitä, mutta silloin ovat edessä vaikeammat kysymykset kuin vaikeavammaisten lääkinnällisessä kuntoutuksessa tai TYKissä. Tiettävästi suunnitteilla on suhteellisen jyrkkä omavastuuosuus, aina 1.600 euroon saakka vuodessa, millä on kysyntää hillitsevä ja kuntoutujia karsiva vaikutus. Tuntuisi johdonmukaiselta, että kuntoutuspsykoterapia kuuluisi kilpailutuksen piiriin siinä missä vaikeavammaisten avokuntoutuskin.
VM:stä saadun tiedon mukaan mitään leikkauksia Kelan kuntoutusmäärärahoihin ei olisi tekeillä ainakaan ensi vuoden budjettiin, joten julkisten menojen voimakkaaseen karsimisurakkaan ei Kelan kuntoutusta olla pyytämässä. Tuskin hallitus kuitenkaan antaa aivan kaikkea mitä Kela kolmivuotissuunnitelmassa pyytää, elinkustannusindeksin mukaista korotusta. Jos lukee tuota edellä ollutta Kelan kuntoutuslain 12 §:ää tarkkaan, niin edessä voi olla erikoinen tilanne, jos lakisääteinen neljä prosenttia ja käytettävissä oleva rahamäärää lähenevät toisiaan. Laissahan todetaan, että Kelan on vuosittain käytettävä se neljä prosenttia. Tuon ylimenevän osan kohdalla ei vastaavaa pakkoa ole, vaan rahaa voi jäädä ylikin käytettäväksi seuraavana vuotena. Jos siis ajaudutaan tilanteeseen, jossa harkinnanvaraiseen kuntoutukseen on käytettävissä vain se neljä prosenttia vakuutettujen maksuista, niin kurssien peruuntumisesta, vajaista kursseista, kuntoutujien poisjäämisestä tai laitosten konkursseista aiheutuva rahojen alikäyttö panee Kelan rikkomaan lakia. Edelleenkin Kelalle jää käsiin käyttämätöntä harkinnanvaraisen kuntoutuksen rahaa; vuonna 2009 jemma oli 14,4 milj. euroa ja tänä vuonna 15 milj. euroa. Tätä harkinnanvaraisesta kuntoutuksesta säästynyttä rahaa ei voi käyttää järjestämisvastuiseen toimintaan.
Tuo 74 milj. tulee seuraavista budjetin 2010 luvuista:
työtulovakuutuksen tuotot
vakuutettujen maksut 702 milj. euroa
sairaanhoitovakuutuksen tuotot
palkansaajien ja yrittäjien maksut 822 milj. euroa
etuudensaajien maksut 335 milj. euroa
Yhteensä 1859 milj. euroa, josta 4 % = 74,3 milj. euroa
Tietenkin voi käydä niinkin, että sairausvakuutuksen kustannusvastuuta jatkuvasti siirretään yhä enemmän vakuutetuille, jolloin maksukertymä kasvaa edelleen. Työnantajan kansaneläkemaksu jo poistettiin, mutta työnantajan sairausvakuutusmaksu varmasti säilyy nykyisessä systeemissä, koska osa hyödystä tulee niille. Vakuutettujen maksu kasvanee nopeammin kuin työnantajien maksu, ellei maan hallituksen linja muutu nykyisestä. Työttömyys (tai palkkasumma) vaikuttaa siihen minkä verran maksuja todellisuudessa kertyy, mutta arvio tehdään kahden vuoden takaisten tietojen pohjalta, eikä hallitus mielellään maalaa piruja seinälle. Vuoden 2011 budjettia valmisteltaessa varmat tiedot saadaan vuodelta 2009.
Maksukertymässä on tapahtunut merkittävä hyppäys viitisen vuotta sitten. Vuoden 2005 kertymä oli 40 milj. euroa ja vuoden 2006 jo 60 milj. euroa, ja nyt siis lähes 75 milj. euroa. Ennemmin tai myöhemmin voi jollekin virkamiehelle tulla mieleen (ellei ole jo tullut), että eikö sitä prosenttisääntöä pitäisi tarkastella lähemmin. Siinä olisi sitten toinen murros.


Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta