Avoin ja suljettu kuntoutus

Suomen tärkeimmät kuntoutusteoreetikot, Aila Järvikoski ja Asko Suikkanen ovat kumpikin esitelleet omia vaihtoehtojaan kuntoutuksen kehittämiseksi. Vanhan ja uuden mallin vaihtelevat vastaparit ovat tyyppiä vajavuuskeskeinen paradigma – valtaistava paradigma, medikaalinen malli – sosiaalinen malli, tarjontalähtöinen – kysyntälähtöinen malli, asiantuntijalähtöinen – asiakaslähtöinen malli jne. Näissä muutoksen ideaalimalleissa – ideaalimalleja siksi, että puhtaana niitä tuskin maailmasta tapaa – on jotakin yhteistä ja joitakin erityisiä painotuksia. Muutoksen välttämättömyys seuraa kuntoutuksen arvioidusta tehottomuudesta ja yhteiskunnallisesta muutoksesta. Paradigmamuutokset – jos niin juhlallista sanaa voi käyttää – ei synny yhdellä iskulla eikä yhdestä syystä. Syitä on aina ulkoisia ja sisäisiä. Kuntoutus ei muutu pelkästään yhteiskunnan muuttumisen vaatimuksesta tai vaikutuksesta, vaan sillä on myös oma kehityskertomuksensa.

Esitettyjä paradigma- ja mallimuutoksia yleisempi, abstraktimpi ja kieltämättä epämääräisempi on jako avoimeen ja suljettuun kuntoutukseen. Avoin kuntoutusjärjestelmä ei tarkoita sitä, että se hajautuisi näkymättömiin, muuttuisi kuntoutukseksi kaikessa toiminnassa jne. Eikä suljettu kuntoutus sitä, että kuntoutuksen fyysinen, psyykkinen ja juridinen infrastruktuuri kuihtuisi omaan sulkeutuneisuuteensa ja hapen puutteeseen. Kuntoutuksen muutos on osaksi myös ”omalakista”, ”emergenttistä”, ”polkuriippuvaista” tai niin kuin saksalainen sosiologi Niklas Luhmann sanoisi: ”autopoieettista”. Luhmann sanoi itseään toisen sukupolven systeemiteorian edustajaksi. Systeemiteorioita on kymmeniä eri lajeja eikä sosiologinen systeemiteoria – vaikkapa Parsonsin 1951-klassikosta Luhmannin vuoden 1984 magnum opukseen ole ainoa polku.

Suomessa Niklas Luhmannin systeemiteoriaa on sovellettu muun muassa Kuntoutussäätiön JATS-hankkeen tulosten analyysissa. Janne Jalava on käsitellyt kuntoutuskumppanuutta luhmannilaisittain. Luhmannin systeemiteoreettisesta hyvin kattavasta yhteiskuntakäsityksestä voi nostaa esiin hyvinkin erilaisia elementtejä.

Luhmannin sosiologian käsitteitä ovat itseviittaavuus ja itseorganisoituminen, differentiaatio ja sisäisen kommunikaation tuloksena kehittyvä rakenteellinen vastaavuus ja herkkyys ympäristöön nähden. Näiden avulla päästään käsiksi kuntoutuksen pahamaineisimpana pidettyyn ominaisuuteen ”pirstoutuneisuuteen”, joka muuttuukin välttämättömäksi ja hyödylliseksi ominaisuudeksi. Kuntoutusjärjestelmän on oltava pirstoutunut jotta se voi toimia ”pirstoutuneessa” yhteiskunnassa.

Muutama ehkä vaikeasti avautuva sitaatti Luhmannin keskeisimmästä teoksen Soziale Systeme (1984) englanninkielisestä laitoksesta The Social System (1995) omana käännöksenä:

Avoimen systeemin paremmuus suljettuun nähden joutui siis uuteen valoon kun voitiin osoittaa, että systeemit voivat samalla kertaa olla avoimia ja suljettuja. Systeemin ja sen ympäristön suhde piti käsitteellistää toisella tavalla. Vaikka tämä avoimen systeemin paradigma onkin hyväksytty ja vakiintunut systeemiteoriassa, sen ylittävä askel on otettu parin viime vuosikymmenen (alkuteos Soziale Systeme, 1984) aikana. Sen koskee itseviittaussysteemien teoriaa. (Luhmann, 1995, 8)

Erolla ja rajoituksella tietoisuus pakottautuu ottamaan ympäristönsä huomioon. Se käyttää ympäristön suhteen koettua kitkaa luodakseen informaatiota joka, jollei nyt pakota niin ainakin ehdottaa seuraavan ajatuksen. Se on kaikkien sosiaalisten systeemien ulkopuolella – minkä ei pitäisi estää ketään hyväksymästä että sen itseuusintamisella on mahdollisuus onnistua vain sosiaalisessa ympäristössä. Mutta autopoiesis (jopa tietoisuuden autopoiesiksena) on sokea, seuraavan ajatuksen lumoissa. (Luhmann, 1995, 265)

Sikäli kuin systeemi tekee itsensä riippumattomaksi differentioinnin itseviittauksellisuuteen perustuvien skeemojen kanssa, se voi autonomisesti suunnitella ympäristöilmiöiden differentiointinsa – ei kuitenkaan niin että se tulisi riippumattomaksi olemassa olevasta ympäristön differentioinnista mutta niin että se pystyy yhdistämään ympäristöilmiöitä valitsemiensa perspektiivien mukaisesti ja erottelemaan niitä toisistaan. Systeemin ja ympäristön ero välittyy kokonaan merkityksiin rakentuvien rajojen kautta. Tämä pätee yhtä hyvin psyykkisiin systeemeihin. (Luhmann, 1995, 194)

Kuntoutusta on tutkittava yleisemmällä ja toiminnallisemmalla tasolla kuin mitä ovat lakisääteinen tai sopimusperusteinen työnjako ja kuntoutuksen ketjutus tai eri toimijoiden hallinnollisten käytäntöjen puitteissa mahdollisesti tekemät kumppanuussopimukset. Mitään eri toimijoiden välisiä sopimuksia ei synny ennen kuin käytäntö on pohjimmiltaan jo muuttunut sellaiseksi, että sopimuksia tai muita käytäntöjen kirjaamisvälineitä tarvitaan vakiinnuttamaan toiminta. Kuntoutuksen tulevaisuus on käytäntövetoista, ja on turha odottaa että hallitus, eduskunta tai mikään työryhmä ratkaisisi kuntoutuksen tulevaisuuden.

Millainen olisi avoin kuntoutus tai sellainen kuntoutus jossa avoimuus ja suljettuus olisivat nykyistä toimivampia ja hyödyllisemmin analysoituja. Kuntoutuksessa areenalla on monia erilaisia systeemejä. Elämä kaikkineen luo jatkuvasti uusia systeemejä, jotka pyrkivät omaehtoiseen selviytymiseen, siis suljettuun tilaan, jota kuitenkin luonnehtii sellainen sisäinen rakennemuutos, että ympäristö koetaan ymmärrettävänä.

Kuntoutuksen alkutilanteessa on kaksi perussysteemiä: kuntoutuja ja kuntouttaja, ja niiden taustalla on kaksi laajempaa systeemiä: kuntoutujalla hänen elämäntilanteensa (perhe, oma työ, koululuokka jne.), kuntouttajalla yhteiskunnan toimeksianto (normit, rooli, työelämä, sosiaaliset verkostot jne.) Luhmannilla ei ole samanlaista erottelua kuin ensimmäisen sukupolven systeemiteorioilla – systeemi vs ympäristö – vaan systeemin ja ympäristön suhde on monitasoinen ja jatkuva rajankäyntiprosessi. Tähän liittyy myös teorian merkittävin ajatus, että sosiaalisen toiminnan perusyksikkö on kommunikaatio. Hyvin yksinkertaisesti sanottuna Luhmannin sosiologiassa muutos on jatkuvaa liikettä yhteiskunnallisten systeemien välillä. Yhteiskunta itsessään ei ole systeemi, koska yhteiskunta sisältää kaiken mitä on.

Elävää on sellainen kuntoutus, joka differentioituu ympäristön vaatimusten mukaisesti, jos ei sen peilikuvana, niin eri tilanteisiin varautuneena. Tässä mielessä avoimuuden ja suljettuuden välillä heilahteleva kuntoutusjärjestelmä on tarjontalähtöinen ja asiakaskeskeinen, jos palaan noihin Järvikosken ja Suikkasen malleihin. Avoimelle/suljetulle kuntoutukselle ei voi asettaa rakenteellisia ennakkoehtoja, jotka estävät systeemin kommunikaation toisten systeemien ja ympäristön kanssa. Työnjako-, kumppanuus- ym. sopimukset voivat olla uhka kuntoutussysteemin elämälle. Pirstoutuneisuus on elämän ja kommunikaation merkki, joka on vain ymmärrettävä paremmin.