Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.
Eduskuntavaalit lähestyvät, ja on lupausten aika. Nykyisen hallituksen (2007-2011) alkukuukausina avattiin myös ammatillisen kuntoutuksen kehittämisen mahdollisuuksia elatussuhde-, työura-, kestävyysvaje yms. keskustelun kyljessä. Eihän ammatillisen kuntoutuksen tunnustetun sekavuuden ja vastuuttomuuden korjaamiseksi mitään konkreettista luvattu, mutta rivien välistä ja kirjoitetun sanaa takaa saattoi päätellä, että nyt voisi avautua järjestäytymisen paikka. Toiveet konkretisoituivat sosiaaliturvan uudistamiskomiteaan (SATA-komitea) ja saivat sanallisen muodon vuoden 2009 alussa julkistetussa välimietinnössä. Lama tosin oli silloin jo maailmalla ja siksi välimietintö ja ajankohtaiskeskustelu olivat pahasti epätahdissa. SATA-komitea lupaili paljon, mutta vuoden vaihteessa 2008/2009 yleispoliittisen keskustelun sävy oli aivan toinen: eläkeiän nosto, työmarkkinajärjestöjen sopima sosiaalitupo, kolmikannan kriisi, lama vai taantuma jne.
SATA-komitealla oli omat asiantuntijatyöryhmänsä kuntoutuksesta ja työterveyshuollosta. Ammatillisen kuntoutuksen järjestelmästä kuntoutuksen asiantuntijaryhmä sanoi, että ”kuntoutuksesta vastuussa olevien toimijoiden ammatillisen kuntoutuksen työnjakoa ja kuntoutuksen myöntämisedellytyksiä koskevia säännöksiä muutetaan. Lisäksi kuntoutuksen regressisäännöksien toimivuus on arvioitava, jotta niiden avulla voidaan turvata kuntoutuksen jatkuminen katkeamatta.” Sillä riskillä että syytetään löysään sanaan tarttumisesta, sopii kuitenkin ihmetellä, että regressisäännöksillä voisi korjata katkeamisen ongelmat. Eivätköhän ne ongelmat ole työssä eivätkä kuntoutuksen kustannusten korvaamisessa ja kuntoutusrahassa. Regressi on sitä paitsi organisaation näkökulmasta laatuvirhe. Työnjakomuutokset olisi voitu kertoa eikä jättää auki.
Suomalaiseen tapaan ”asia pantiin työryhmiin”: Jukka Rantalan ja Jukka Ahtelan ryhmiin. Näistä edellinen ei päässyt yksimielisyyteen, vaan olennaiset asiat vetäytyivät piiloon julkisuudelta. Ahtelan ryhmän ”pehmoasiat” työnnettiin syötiksi: kaikkea mukavaa voi luvata, kun se ei maksa mitään. Ahtelan ryhmän ehdottamalla tavalla perustettiin kuusi uutta ryhmää, joiden työn piti olla valmis syyskuun puoleen väliin mennessä. Suomalaisen tulkinnan mukaan 27.9. tarkoittaa kuukauden puolta väliä. Hesari raportoi 28.9. että Työurat-ryhmältä ei ole tullut lainkaan toimenpide-ehdotuksia. Se ei ole mikään ihme kun ryhmälle ei edes pystytty nimittämään puheenjohtajaa, vaan sitä johti ”hallitusryhmien puheenjohtajien ja työmarkkinajärjestöjohtajien muodostama johtoryhmä”. Ahtelan yksimielisen ryhmän vaatimattomat ehdotukset pantiin vielä kahteen kasaan: yhdet Rantahalvarin työryhmään (työterveyshuollon kehittäminen), toiset Kuuskosken työryhmään (työhyvinvointi). Kolmikantaisia kummatkin. Tulokset tulevat tammikuun lopussa 2011.
Nykyhallituksen ohjelmassa ei kuntoutuksesta ollut juuri mitään, puolentusinaa mainintaa pikkuyhteyksissä: vangit, vanhusten hoito, kuntouttava työtoiminta, mielenterveyskuntoutujat. Kuntoutus vedettiin mukaan vasta työurakeskustelun ajauduttua umpikujaan. Hyvä että edes silloin, mutta kun niin yleisin sanakääntein! Kolmikanta ei oikein välitä kuntoutuksesta eikä usko siihen; näissä asioissa ei kuitenkaan tapahdu mitään ilman työmarkkinajärjestöjen siunausta, koska rahat otetaan palkkaveroista ja työantajakustannuksista.
Aivan toisen kertaluokan kysymys on, missä ja millainen on ammatillisen kuntoutuksen tulevaisuus. Jos nousee vähänkin korkeammalle tämä piirikunnallisen tason yläpuolelle, voi nähdä ratkaisevien tekijöiden olevan muualla kuin lakikirjoissa ja virastojen ohjeissa. Valtio on jo aikoja sitten luopunut palvelujen ohjeistamisesta tai yritystoiminnan harjoittamisesta. Enintään ”yhteiskunnallisesti elintärkeitä” alueita voi edes esittää pidettäväksi valtion hallinnassa. Nämäkin jutut ovat poliittisia tekosyitä. Työllistyminen, ja siis myös ammatillinen kuntoutus, tapahtuu pääosin valtion välittömän ohjauksen ulkopuolella. Kun tämän periaatteen hyväksyy, ammatillisen kuntoutuksen passiivisuus ja mielikuvituksettomuus saa selityksensä. Esimerkkejä epäonnistuneista lainsäädäntöhankkeista on paljon.
Työeläkkeitä ei jätetä lepäämään juuri lainkaan, vaikka sen piti olla hyvin tärkeä uudistus. Työkyvyttömyyseläke, kuten kansaneläkekin, voidaan lakkauttaa kun sen ehdot eivät enää täyty. Koska eläkkeensaajien työkykyä ei tarkisteta kun he kerran ovat eläkkeensä saaneet, suurin yksittäinen lakkautuksen syy on työtulojen nousu yli laissa määriteltyjen rajojen (työeläkkeissä 2/5 osaa eläkepalkasta ja kansaneläkkeessä 600 euroa). Kumpikaan systeemi ei voi eikä halua erikseen tilastoida eläkkeen lepäämään jättämisiä, koska niitä on niin vähän. Kelan puolella (vanhan lain aikana alle sata vuodessa) ja työeläkkeissä ehkä pari sataa, enintään. Edellisessä voitiin asia päätellä vammaistuista epäsuorasti, jälkimmäisessä ei juuri mistään. Työeläkkeistä lakkautettiin ennen uuden lain voimaantuloa kuutisensataa vuodessa (659 vuonna 2008 ja 554 vuonna 2009). Tämän vuoden osalta arvio on 750, missä ovat siis mukana entisenmalliset lakkautukset ja uudet lepäämäänjättämiset. Ratkaisu ei siis ollutkaan siellä, mistä sen luultiin löytyvän.
Vammaispolitiikassa näyttää valtaavan alaa pessimismi, kun Suomen vammaispoliittisessa ohjelmassa esitetään, että tuetun työllistymisen mallia laajennettaisiin työkeskuksiin. Mallin alkuperäinen uutta luova ajatus oli ja on, että ensin sijoitetaan ja sitten tuetaan ja valmennetaan. Sijoituspaikan pitää nimenomaan olla tavanomainen työpaikka, johon tuodaan tarvittava työvalmennustuki. Tuetun työllistymisen malli pelastaa kasvonsa vain, jos se ei ryhdy toteuttamaan työvalmennusta työkeskuksissa vaan ottaa osan valmennettavistaan ja tuettavistaan työkeskuksista ulos. Tällöin herää se kysymys, miksi heidät ylipäätään on sinne sijoitettu. Perinteisten suojatyökeskusten tavoitteena oli saada mahdollisimman moni työntekijöistä siirtymään avoimille työmarkkinoille. Tavoite ei onnistunut, ja nyt tuetun työllistymisen malli upotetaan samaan suohon.
Sosiaalisia yrityksiä käynnistettiin innolla kymmenisen vuotta sitten. Viime vuonna näihin aikoihin sosiaalisia yrityksiä oli yli 200, mutta vuoden alun tarkistuksissa neljäsosa niistä pyyhittiin pois rekisteristä, kun ne eivät enää täyttäneet sosiaalisen yrityksen ehtoja. Nyt sitten odotetaan, että ”yhteiskunnallinen yritys” tulisi pelastajaksi.
Työ- ja elinkeinoministeriö kehittelee asiakassegmentointia, jossa yhtenä, alimpana ryhmänä ovat työmarkkinoille kuntoutuvat (ylemmissä segmenteissä ammatillinen kuntoutus on lähinnä teoreettinen mahdollisuus). TEMin tulevaisuuskatsauksessa ”Haasteista mahdollisuuksia” (8.9.2010) esitetään vain, että ”selvitellään mahdollisuudet tarjota pitkäkestoisia tuettuja työmahdollisuuksia niille heikossa työmarkkina-asemassa oleville työttömille, joilla ei ole edellytyksiä julkisten työvoimapalvelujen avulla työllistyä avoimille työmarkkinoille. Selvitetään yhdessä muiden viranomaisten kanssa, mikä taho järjestää niiden asiakkaiden palvelut, joilla ei ole realistista mahdollisuutta työllistyä pitkäkestoisenkaan palvelukokonaisuuden jälkeen edes tuetusti ja joiden palvelutarpeet ovat pääosin muita kuin julkisia työvoimapalveluja.” Taas on herätetty henkiin jo 30 vuotta hengissä pysynyt haave poistaa työnhakijoiden kirjoista ns. ”operatiivisesti työkyvyttömät”.
Vuosikymmeniä on väitetty, että työnantajat, varsinkaan suuret työnantajat (yli 800 työntekijää), eivät halua palkata vammaisia ammatillisen kuntoutuksen läpikäyneitä henkilöitä, kun ne pelkäävät työkyvyttömyyseläkekustannuksia. Monissa maissa, niissä joiden menestystä ammatillisessa kuntoutuksessa ihaillaan, työttömyyden ja työkyvyttömyyden taloudellinen vastuu on voimakkaasti siirretty työantajien suuntaan. Kun OECD ehdotti vuoden 2008 lopun raportissaan samansuuntaisia asioita, SATA-komitea (ja siis kolmikanta) kieltäytyi edes keskustelemasta asiasta. Samalla tavalla hylkyyn meni kaivattu ”yhden luukun periaate”. Vuoden 2009 alusta tehtiin työeläkelakiin muutos, että suurtyönantajat voivat ottaa vajaakuntoisille työntekijöille erillisvakuutuksen. Näin poistui yksi pelon aihe. Mitään seurauksia tästä lakimuutoksesta ei kuitenkaan ole ollut. Nyt kun melkein kaksi vuotta on kulunut muutoksen voimaantulosta, yhtään erillisvakuutusta ei ole tiettävästi tehty, ”yhtä epäillään”.
Kyllähän me syvällä sydämessämme tiedämme, mistä tässä on kysymys: työllistymisasiat ratkeavat vain kolmikannassa. Niin kuin Lauri Lyly sanoi Helsingin sanomien jutussa: Kolmikanta tuottaa kestävää lainsäädäntöä. Niin kauan kuin tyydytään sanomaan, että työurien pidentäminen, työllisyysasteen nostaminen, vammaisten työllistyminen jne, jne on kaikkien yhteisellä vastuulla, mitään olennaista ei tapahdu. Keskustan laivaristeilyllä syyskuun viimeisenä viikonvaihteena pääministeri kertoikin, että työurien pidentäminen ei olekaan pääasia, vaan sitä ovat työhyvinvointi ja työolot sinänsä.
Nyt käynnissä oleva kehitys on ollut näkyvissä jo 15 vuotta. Silloin (Eläkekomitea 95:ssä) tehtiin sopimus, että työeläkejärjestelmä ottaa vastuun työmarkkinoilla olevien henkilöiden ammatillisesta kuntoutuksesta. Kuntoutustuki määräaikaisen työkyvyttömyyseläkkeen paikalle lakiin ja työkyvyttömyyden asemesta alettiin puhua toimintakyvystä. Toteutettiin monivuotinen Huomisen työkyky–kampanja hyvin laajoine koulutuksineen (1996-98). Kaikkien työterveyslääkärien piti oppia ammatillisen kuntoutuksen periaatteet ja käytäntö. Kehityksen mahdollinen huono näkyvyys selittyy sillä, että kuntoutuksella ei ylipäätään ole ”niissä piireissä” merkittävää asemaa.
Avainkysymykseksi jää, miten työterveyshuollon ohjaama ja organisoima ammatillinen kuntoutus toteutetaan. Kelasta kerrotaan, että TYK-toiminta näivettyy olemattomiin kahdessa vuodessa, ellei tehdä muutoksia Kelan kuntoutuslakiin. Syksyn ja alkuvuoden aikana tulevat julki Työeläkekuntoutuksen suuntaviivat 2015, Kestävän talouskasvun ja työllisyydenraportit, STM:n, TEM:in ja Kuntaliiton asiantuntijoiden (Ilmonen, Kerminen, Lindberg) selvitys vajaakuntoisten ja vaikeasti työllistettävien palveluista sekä ministeriöiden pohjapaperit uudelle hallitukselle. Kuntoutuksella ei ole niissä kovinkaan suurta roolia. Vuoden 2011 valtion budjetin lähetekeskustelussa sanottiin sana ”kuntoutus” jossain muodossa 100 kertaa. Niistä varmaankin 80 liittyi veteraanikuntoutukseen, loput sitten kuntoutusrahan sitomiseen indeksiin tai päihde- tai mielenterveyskuntoutukseen. Taisi olla yksi maininta siitäkin, että työurakeskustelussa ei kukaan tunnu muistavan kuntoutusta.
Kun tämä kehitys on jonkinlaisessa suvantovaiheessa, parin vuoden kuluttua, voimme nähdä, onko työhön välittömästi kytkeytyvää ammatillista kuntoutusta vielä entisessä muodossaan olemassa ollenkaan, vai tehdäänkö tätä joka tapauksessa välttämätöntä ”rehabilitointia” jollakin kokonaan toisella tavalla.
Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta
keskiviikko 29. syyskuuta 2010
maanantai 30. elokuuta 2010
Vammaispoliittinen ohjelma (Vampo)
Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.
Peruspalveluministeri Paula Risikko vastaanotti 26.8.2010 Vammaispoliittisen ohjelma, jota oli valmisteltu parin vuoden ajan Valtakunnallisessa vammaisneuvostossa. Risikko kiersi aktiivisesti kaikki kuulemis- ja aluetilaisuudet. Valtamedia otti ohjelman julkistamisen vastaan passiivisesti, yhtään juttua en ole nähnyt lehdissä enkä televisiossa.. STM:n laatimien tiedotteiden pohjalta korostettiin esitysten konkreettisuutta, malliesimerkiksi nostettiin 112-hätäkeskusnumeron saamista esteettömäksi.
VAMPOn rakentamisessa valittiin sektoriministeriölähtökohta, mistä seuraa kaikenlaista lopputulokseen nähden. Ohjelmassa tosin vakuutetaan, että hallinnonalalähtökohdan sijaan on otettu yhteiskunnallisten teemojen kautta tapahtuva tarkastelu. Tämä jää kuitenkin vain ajatukseksi, kun ohjelmassa vastuut annetaan lähes poikkeuksetta ministeriöittäin. Mitäpä muuta valtionhallinto voi tehdäkään.
Kansalaisia, vammaisia henkilöitä ja heidän järjestöjään ja läheisiään kuultiin aluekokouksissa eikä ketään kielletty lähettämästä omia ajatuksiaan VANElle, joka yhdessä THL:n asiantuntijoiden kanssa vastasi ohjelman tekemisestä. Netissä julkaistuja kirjeitä oli kolme, liikuntavammaisen pojan vanhempien kirje, kuulo- ja näkövammaisten lasten vanhempien kirje ja kuntoutussihteerin kommentti. Alueellisissa seminaareissa käytetyt kommenttipuheenvuorot ja keskustelut ovat vaikuttaneet merkittävästi ohjelman sisältöön, minkä jokainen voi todeta vertaamalla loppuraporttia marraskuun 2009 luonnokseen.
Vammaispoliittisella ohjelmalla on välittömänä lähtökohtanaan hallituksen Vammaispoliittinen selonteko keväältä 2006. VAMPO tuotti 16.11.2009 alustavan ja kommentoitavaksi tarkoitetun työpaperin nimellä ”Vahva pohja osallisuudelle ja yhdenvertaisuudelle, hallituksen vammaispoliittinen ohjelma VAMPO 2010-2015+” . Kaukaisempia taustatekijöitä ovat YK:n pitkä, yli 30 vuoden mittainen työ vammaisten henkilöiden oikeuksien takaamiseksi jonka merkkipaaluja ovat Vammaisten oikeuksien julistus 1975, Kansainvälinen vammaisten vuosi 1981 ja sitä seurannut Vammaisten vuosikymmen (1983-1992) sekä viimeisimpänä vaiheena YK:n yleiskokouksen 13.12.2006 hyväksymä Vammaisyleissopimus (CRPD), jonka Suomi on allekirjoittanut mutta ei vielä ratifioinut.
Otsikkotasolla luonnosversion ja loppuraportin välillä on kaksi pientä eroa. Luonnoksessa oli ”hallituksen vammaispoliittinen ohjelma”, loppuraportissa ”Suomen vammaispoliittinen ohjelma”. Tässä suhteessa ohjelma haukkaa suuremman palan kuin se pystyy nielemään. Toinen ero on se, että luonnoksessa ajanjaksoksi oli merkitty 2010-2015+ mutta loppuraportissa tuo plus-merkki on jätetty pois, ehkä kainoussyistä, kun ei haluta sitoa vuoden 2015 eduskuntavaalien jälkeisen hallituksen käsiä. Nämä kaksi muutosta ovat selvästi ristiriidassa keskenään: yhtäältä puhutaan Suomen eikä hallituksen ohjelmasta, mutta pidetään kuitenkin kiinni hallituskausista.
Marraskuun luonnoksesta ohjelman rakenne muuttui hyvin vähän. Perustelujen aukikirjoittaminen pidensi paperia huomattavasti. Marraskuun 124 ehdotusta väheni vain kahdella. Luonnoksen alakohta 13 Rahoitus ja resurssit siirrettiin omaksi luvukseen 5. Vammaispolitiikan rahoitus ja resurssit. Tästä seurasi se, että edellisen paikalle ”Vammaispolitiikan haasteet” lukuun tuli kohdaksi 13 niinkin yksityiskohtainen asia kuin ”Verotuen korvaaminen suoralla määrärahatuella”.
Mitä tästä Suomen vammaispoliittisen ohjelman valmistumisesta sitten seuraa? Ohjelmassa on esitetty mittarit tavoitteiden toteutumiselle ja vastuuministeriöt. Yksi avainkysymys on, miten hallitus tai eduskunta asiaa käsittelevät. Matti Vanhasen I hallitus antoi Vammaispoliittisen selonteon, jonka seurauksena tämä ohjelma tehtiin. Tarkoitus lienee, että hallitus antaisi ns. periaatepäätöksen, jolloin asiasta myös keskusteltaisiin eduskunnassa.
Periaatepäätöksellä annetaan valtionhallinnolle ohjeita ja suuntaviivoja asioiden valmistelulle. Periaatepäätökset ovat lähinnä poliittisia kannanottoja. Luonteeltaan ne ovat valmistelevia päätöksiä. Lopulliset päätökset tekee asiaa käsittelevä ja valmisteleva viranomainen. Periaatepäätöksillä ei ole vaikutuksia kansalaisiin. Näin sanotaan valtioneuvoston kotisivulla.
Nykyinen hallitus on antanut tänä vuonna 15 periaatepäätöstä, niistä yhtenä ainoana päivänä, 5. toukokuuta, peräti kuusi. Vammaispoliittisen ohjelman tapaisia periaatepäätöksiä on tänä vuonna annettu kaksi:
• 21.1.2010 periaatepäätös ohjelmaksi kehitysvammaisten asumisen ja siihen liittyvien palvelujen järjestämiseksi (3 sivua)
• 4.2.2010 periaatepäätös demokratian edistämisestä Suomessa (11 sivua)
Miksei hallitus aivan hyvin voisi antaa periaatepäätöstä, kymmenen sivun lyhennelmää vammaispoliittisesta ohjelmasta, mutta mitä merkitystä sillä sitten olisi? Onhan väitetty, että (Erkki Paaran Vieraskynä-kirjoitus Helsingin sanomissa), että kehitysvammaisten asumisessa ja palvelujen järjestämisessä ollaan menossa aivan päinvastaiseen suuntaan kuin, mitä hallituksen periaatepäätös edellyttää. Hyödyllisempi tie voisi olla seuraavan hallituksen ohjelma, kun tämänkin raportin aikajänne on hallituskauden mittainen.
Vammaispoliittinen ohjelma määrittelee 14 haastealuetta, joilta on valittu 122 toimenpide-ehdotusta. Eniten toimenpiteitä esitetään alueelta Itsenäinen elämä (33 ehdotusta, neljäsosa kaikista ehdotuksista), Terveydenhuolto ja kuntoutus (10 ehdotusta, joista 6 koskee kuntoutusta). Marrakuus version otsikko ”Terveys ja kuntoutus” olisi ollut paremmin linjassa, kun ohjelma haaveilee laajemmasta kuin hallinnonalaisesta lähtökohdasta. Kuntoutusta koskevat ehdotukset ovat menneiltä vuosilta tuttuja pieniä epäkohtia tai yleisiä toivomuksia:
1. selvitetään mahdollisuutta poistaa Kelan järjestämän vaikeavammaisten henkilöiden lääkinnällisen kuntoutuksen sidos vammaisetuuksiin. Asetetaan erillinen työryhmä laatimaan ehdotukset Kelan kuntoutuslain uudistamiseksi lääkinnällisen kuntoutuksen kytkennän poistamiseksi vammaisetuuksista.
2. vakiinnutetaan lääkinnällisen kuntoutuksen yhteistyö työterveydenhuollon kanssa
3. valmistellaan Kelan järjestämän vaikeavammaisten henkilöiden lääkinnällisen kuntoutuksen ikärajan nostaminen 67 vuoteen muuttamalla lakia Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista
4. kehitetään sosiaali- ja terveydenhuollon apuvälinepalvelujen seurantajärjestelmää
5. vahvistetaan järjestelmällisesti kuntoutuksen vaikuttavuuden tietopohjaa, jota tullaan hyödyntämään hyvien kuntoutuskäytäntöjen kehittämisessä.
6. vakiinnutetaan työelämän, koulutuksen ja opetuksen yhteistyö ammatillisen kuntoutuksen toimeenpanossa ohjauksen ja henkilöstökoulutuksen keinoin. Tavoitteena on varmistaa asiakkaille joustavat ja oikea-aikaiset ammatillisen kuntoutuksen palvelut.
Ammatillisen kuntoutuksen ja vammaisten työllistymisen osalta toimenpide-ehdotukset ovat yhtä yleisluontoisia tai perinteisiä:
• kehitetään rekrytointivaiheen palveluja ja ratkaisuja. Tarkoituksena on löytää uusia työaloja vammaisille henkilöille.
• vahvistetaan työ- ja elinkeinohallinnon työntekijöiden js yhteistyökumppaneiden vammaispoliittista osaamista koulutuksen, tiedottamisen ja vaikuttamistyön keinoin
• valtiotyöantaja toimii päättäväisesti vammaisten henkilöiden syrjinnän estämiseksi sekä virkaan nimittämisen yhteydessä, palvelussuhteen kestäessä että palvelussuhteita päätettäessä.
• selvitetään työolosuhteiden järjestelytuen käyttö ja kehittämistarpeet ja tarvittaessa uudistetaan säädökset ja ohjeistus
• luovutaan vammaisten osalta vajaakuntoinen termin käytöstä.
Niin ja sitten ne kuolemattomat ideoita ovat ikuisesti muuttumattomat verovähennykset, joista on puhuttu useiden vuosikymmenien ajan:
• kehitetään auton hankintatukijärjestelmä, joka korvaa autoveron palautusjärjestelmän ja VPL:n mukaisen tuen.
• selvitetään vammaisyrittäjien arvonlisäverohuojennuksen korvaaminen suoralla tuella vammaisyrittäjille
Odotukset kuntoutuksen asemasta ja merkityksestä vammaispoliittisessa ohjelmassa eivät liene olleet kovinkaan korkealle. Vammaispolitiikan modernissa peruskirjassa YK:n vammaisyleissopimuksessa on yksi artikla (26) kuntoutuksesta (rehabilitation), mutta siitä ei kukaan ulkomaalaisenkaan kommentaattori ole osannut sanoa mitään. Tältä kannalta Suomen vammaispoliittisen ohjelman sisältämä kuntoutusta koskeva osa on sentään jotakin, eikä tavanomaista vastakkainasettelua vammaispolitiikan ja kuntoutuspolitiikan kesken. Rauhanomainen rinnakkainelo näyttää kuitenkin tuottavan pysähtyneisyyden tilan. Ajattelun liikkeellepanossa ”pallo on kuntoutuksen kenttäpuoliskolla”.
Jos kuntoutusta koskevat ehdotukset ovat odotettuja, tärkeitä, mutta kokonaisuutta ajatellen marginaalisia, työelämän ja vammaisten työhön osallistumisen edistämiseen tästä ohjelmasta ei ole. Valmistelussa olivat mukana työmarkkinajärjestöt, mutta minkäänlaista painostusta niiden suuntaan ei ole näkyvissä, eivätkä työelämän vammaismyönteisen kehittämisen kannalta avainasemassa olevat tahot ole tulleet yhtään vastaankaan.
Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta
Peruspalveluministeri Paula Risikko vastaanotti 26.8.2010 Vammaispoliittisen ohjelma, jota oli valmisteltu parin vuoden ajan Valtakunnallisessa vammaisneuvostossa. Risikko kiersi aktiivisesti kaikki kuulemis- ja aluetilaisuudet. Valtamedia otti ohjelman julkistamisen vastaan passiivisesti, yhtään juttua en ole nähnyt lehdissä enkä televisiossa.. STM:n laatimien tiedotteiden pohjalta korostettiin esitysten konkreettisuutta, malliesimerkiksi nostettiin 112-hätäkeskusnumeron saamista esteettömäksi.
VAMPOn rakentamisessa valittiin sektoriministeriölähtökohta, mistä seuraa kaikenlaista lopputulokseen nähden. Ohjelmassa tosin vakuutetaan, että hallinnonalalähtökohdan sijaan on otettu yhteiskunnallisten teemojen kautta tapahtuva tarkastelu. Tämä jää kuitenkin vain ajatukseksi, kun ohjelmassa vastuut annetaan lähes poikkeuksetta ministeriöittäin. Mitäpä muuta valtionhallinto voi tehdäkään.
Kansalaisia, vammaisia henkilöitä ja heidän järjestöjään ja läheisiään kuultiin aluekokouksissa eikä ketään kielletty lähettämästä omia ajatuksiaan VANElle, joka yhdessä THL:n asiantuntijoiden kanssa vastasi ohjelman tekemisestä. Netissä julkaistuja kirjeitä oli kolme, liikuntavammaisen pojan vanhempien kirje, kuulo- ja näkövammaisten lasten vanhempien kirje ja kuntoutussihteerin kommentti. Alueellisissa seminaareissa käytetyt kommenttipuheenvuorot ja keskustelut ovat vaikuttaneet merkittävästi ohjelman sisältöön, minkä jokainen voi todeta vertaamalla loppuraporttia marraskuun 2009 luonnokseen.
Vammaispoliittisella ohjelmalla on välittömänä lähtökohtanaan hallituksen Vammaispoliittinen selonteko keväältä 2006. VAMPO tuotti 16.11.2009 alustavan ja kommentoitavaksi tarkoitetun työpaperin nimellä ”Vahva pohja osallisuudelle ja yhdenvertaisuudelle, hallituksen vammaispoliittinen ohjelma VAMPO 2010-2015+” . Kaukaisempia taustatekijöitä ovat YK:n pitkä, yli 30 vuoden mittainen työ vammaisten henkilöiden oikeuksien takaamiseksi jonka merkkipaaluja ovat Vammaisten oikeuksien julistus 1975, Kansainvälinen vammaisten vuosi 1981 ja sitä seurannut Vammaisten vuosikymmen (1983-1992) sekä viimeisimpänä vaiheena YK:n yleiskokouksen 13.12.2006 hyväksymä Vammaisyleissopimus (CRPD), jonka Suomi on allekirjoittanut mutta ei vielä ratifioinut.
Otsikkotasolla luonnosversion ja loppuraportin välillä on kaksi pientä eroa. Luonnoksessa oli ”hallituksen vammaispoliittinen ohjelma”, loppuraportissa ”Suomen vammaispoliittinen ohjelma”. Tässä suhteessa ohjelma haukkaa suuremman palan kuin se pystyy nielemään. Toinen ero on se, että luonnoksessa ajanjaksoksi oli merkitty 2010-2015+ mutta loppuraportissa tuo plus-merkki on jätetty pois, ehkä kainoussyistä, kun ei haluta sitoa vuoden 2015 eduskuntavaalien jälkeisen hallituksen käsiä. Nämä kaksi muutosta ovat selvästi ristiriidassa keskenään: yhtäältä puhutaan Suomen eikä hallituksen ohjelmasta, mutta pidetään kuitenkin kiinni hallituskausista.
Marraskuun luonnoksesta ohjelman rakenne muuttui hyvin vähän. Perustelujen aukikirjoittaminen pidensi paperia huomattavasti. Marraskuun 124 ehdotusta väheni vain kahdella. Luonnoksen alakohta 13 Rahoitus ja resurssit siirrettiin omaksi luvukseen 5. Vammaispolitiikan rahoitus ja resurssit. Tästä seurasi se, että edellisen paikalle ”Vammaispolitiikan haasteet” lukuun tuli kohdaksi 13 niinkin yksityiskohtainen asia kuin ”Verotuen korvaaminen suoralla määrärahatuella”.
Mitä tästä Suomen vammaispoliittisen ohjelman valmistumisesta sitten seuraa? Ohjelmassa on esitetty mittarit tavoitteiden toteutumiselle ja vastuuministeriöt. Yksi avainkysymys on, miten hallitus tai eduskunta asiaa käsittelevät. Matti Vanhasen I hallitus antoi Vammaispoliittisen selonteon, jonka seurauksena tämä ohjelma tehtiin. Tarkoitus lienee, että hallitus antaisi ns. periaatepäätöksen, jolloin asiasta myös keskusteltaisiin eduskunnassa.
Periaatepäätöksellä annetaan valtionhallinnolle ohjeita ja suuntaviivoja asioiden valmistelulle. Periaatepäätökset ovat lähinnä poliittisia kannanottoja. Luonteeltaan ne ovat valmistelevia päätöksiä. Lopulliset päätökset tekee asiaa käsittelevä ja valmisteleva viranomainen. Periaatepäätöksillä ei ole vaikutuksia kansalaisiin. Näin sanotaan valtioneuvoston kotisivulla.
Nykyinen hallitus on antanut tänä vuonna 15 periaatepäätöstä, niistä yhtenä ainoana päivänä, 5. toukokuuta, peräti kuusi. Vammaispoliittisen ohjelman tapaisia periaatepäätöksiä on tänä vuonna annettu kaksi:
• 21.1.2010 periaatepäätös ohjelmaksi kehitysvammaisten asumisen ja siihen liittyvien palvelujen järjestämiseksi (3 sivua)
• 4.2.2010 periaatepäätös demokratian edistämisestä Suomessa (11 sivua)
Miksei hallitus aivan hyvin voisi antaa periaatepäätöstä, kymmenen sivun lyhennelmää vammaispoliittisesta ohjelmasta, mutta mitä merkitystä sillä sitten olisi? Onhan väitetty, että (Erkki Paaran Vieraskynä-kirjoitus Helsingin sanomissa), että kehitysvammaisten asumisessa ja palvelujen järjestämisessä ollaan menossa aivan päinvastaiseen suuntaan kuin, mitä hallituksen periaatepäätös edellyttää. Hyödyllisempi tie voisi olla seuraavan hallituksen ohjelma, kun tämänkin raportin aikajänne on hallituskauden mittainen.
Vammaispoliittinen ohjelma määrittelee 14 haastealuetta, joilta on valittu 122 toimenpide-ehdotusta. Eniten toimenpiteitä esitetään alueelta Itsenäinen elämä (33 ehdotusta, neljäsosa kaikista ehdotuksista), Terveydenhuolto ja kuntoutus (10 ehdotusta, joista 6 koskee kuntoutusta). Marrakuus version otsikko ”Terveys ja kuntoutus” olisi ollut paremmin linjassa, kun ohjelma haaveilee laajemmasta kuin hallinnonalaisesta lähtökohdasta. Kuntoutusta koskevat ehdotukset ovat menneiltä vuosilta tuttuja pieniä epäkohtia tai yleisiä toivomuksia:
1. selvitetään mahdollisuutta poistaa Kelan järjestämän vaikeavammaisten henkilöiden lääkinnällisen kuntoutuksen sidos vammaisetuuksiin. Asetetaan erillinen työryhmä laatimaan ehdotukset Kelan kuntoutuslain uudistamiseksi lääkinnällisen kuntoutuksen kytkennän poistamiseksi vammaisetuuksista.
2. vakiinnutetaan lääkinnällisen kuntoutuksen yhteistyö työterveydenhuollon kanssa
3. valmistellaan Kelan järjestämän vaikeavammaisten henkilöiden lääkinnällisen kuntoutuksen ikärajan nostaminen 67 vuoteen muuttamalla lakia Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista
4. kehitetään sosiaali- ja terveydenhuollon apuvälinepalvelujen seurantajärjestelmää
5. vahvistetaan järjestelmällisesti kuntoutuksen vaikuttavuuden tietopohjaa, jota tullaan hyödyntämään hyvien kuntoutuskäytäntöjen kehittämisessä.
6. vakiinnutetaan työelämän, koulutuksen ja opetuksen yhteistyö ammatillisen kuntoutuksen toimeenpanossa ohjauksen ja henkilöstökoulutuksen keinoin. Tavoitteena on varmistaa asiakkaille joustavat ja oikea-aikaiset ammatillisen kuntoutuksen palvelut.
Ammatillisen kuntoutuksen ja vammaisten työllistymisen osalta toimenpide-ehdotukset ovat yhtä yleisluontoisia tai perinteisiä:
• kehitetään rekrytointivaiheen palveluja ja ratkaisuja. Tarkoituksena on löytää uusia työaloja vammaisille henkilöille.
• vahvistetaan työ- ja elinkeinohallinnon työntekijöiden js yhteistyökumppaneiden vammaispoliittista osaamista koulutuksen, tiedottamisen ja vaikuttamistyön keinoin
• valtiotyöantaja toimii päättäväisesti vammaisten henkilöiden syrjinnän estämiseksi sekä virkaan nimittämisen yhteydessä, palvelussuhteen kestäessä että palvelussuhteita päätettäessä.
• selvitetään työolosuhteiden järjestelytuen käyttö ja kehittämistarpeet ja tarvittaessa uudistetaan säädökset ja ohjeistus
• luovutaan vammaisten osalta vajaakuntoinen termin käytöstä.
Niin ja sitten ne kuolemattomat ideoita ovat ikuisesti muuttumattomat verovähennykset, joista on puhuttu useiden vuosikymmenien ajan:
• kehitetään auton hankintatukijärjestelmä, joka korvaa autoveron palautusjärjestelmän ja VPL:n mukaisen tuen.
• selvitetään vammaisyrittäjien arvonlisäverohuojennuksen korvaaminen suoralla tuella vammaisyrittäjille
Odotukset kuntoutuksen asemasta ja merkityksestä vammaispoliittisessa ohjelmassa eivät liene olleet kovinkaan korkealle. Vammaispolitiikan modernissa peruskirjassa YK:n vammaisyleissopimuksessa on yksi artikla (26) kuntoutuksesta (rehabilitation), mutta siitä ei kukaan ulkomaalaisenkaan kommentaattori ole osannut sanoa mitään. Tältä kannalta Suomen vammaispoliittisen ohjelman sisältämä kuntoutusta koskeva osa on sentään jotakin, eikä tavanomaista vastakkainasettelua vammaispolitiikan ja kuntoutuspolitiikan kesken. Rauhanomainen rinnakkainelo näyttää kuitenkin tuottavan pysähtyneisyyden tilan. Ajattelun liikkeellepanossa ”pallo on kuntoutuksen kenttäpuoliskolla”.
Jos kuntoutusta koskevat ehdotukset ovat odotettuja, tärkeitä, mutta kokonaisuutta ajatellen marginaalisia, työelämän ja vammaisten työhön osallistumisen edistämiseen tästä ohjelmasta ei ole. Valmistelussa olivat mukana työmarkkinajärjestöt, mutta minkäänlaista painostusta niiden suuntaan ei ole näkyvissä, eivätkä työelämän vammaismyönteisen kehittämisen kannalta avainasemassa olevat tahot ole tulleet yhtään vastaankaan.
Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta
sunnuntai 1. elokuuta 2010
Kuntoutuspsykoterapiaa Kelasta
Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.
Kesäloman alla (22.6.2010) eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta käsitteli loppuun Kelan kuntoutuslain muutosesityksen, joka tekee psykoterapiasta (ammatillisesta kuntoutuksesta johdetuin ehdoin) Kelan järjestämisvastuista, ”lakisääteistä” toimintaa vuoden 2011 alusta. Valiokunnan mietintöön sisältyi opposition vastalause, jossa haluttiin laajentaa kuntoutuspsykoterapian kohderyhmiä, alentaa omavastuita ja lisätä käyntikertoja, siis satsata vielä enemmän Kelan kuntoutusvarojen käyttöä psykoterapiaan. Valiokunnassa oli kuultava 12 kuntoutuksen ja psykoterapian asiantuntijaa. Helsingin kaupunki antoi kirjallisen lausunnon. Valiokuntien keskustelut ovat salaisia, pöytäkirjat ja mietinnöt julkisia.
Eduskunnassa kukaan ei näytä havainneen tai ainakaan muuttaneen havaintojaan sanalliseksi ilmaisuksi, että Kelan kuntoutusrahat kokonaisuudessaan ovat budjettikehyksen sisällä eli Kelan on pidettävä huoli siitä, että kokonaispotti (ammatillinen kuntoutus, vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus, kuntoutusraha, harkinnanvarainen kuntoutus ja nyt siis ”kuntoutuspsykoterapia”, kaikki yhdessä) ei kasva. Tästä kokonaismenonäkökulmasta pidän kuntoutuspsykoterapian lakisääteistämistä haitallisena ”osaoptimointina”: enintään vakiona pysyvästä kakusta annetaan yhdelle toiminnalle noin kaksi kertaa enemmän kuin tähän asti. Muiden toimintojen on vastaavasti supistuttava, ja mistä muualta sen nopeimmin saa kuin harkinnanvaraisesta rahasta.
Kelassa on laskelmoitu että harkinnanvaraista syötävää riittää 10 vuotta, kunnes ollaan tilanteessa, jossa eduskunnan ei enää tarvitse päättää mitään harkinnanvaraisesta rahasta, kun laki määrää sen suuruudeksi 4 prosenttia vakuutettujen sairausvakuutusmaksuista. Voi olla että vakuutettujen sairausvakuutusmaksua yleisen hyvinvointipolitiikan viimeaikaisen kehityksen mukaisesti korotetaan.
Kuntoutuspsykoterapian saaminen aiempaa vankempaan asemaan Kelan kuntoutuspäätösten teossa on ollut hyvin monen vuoden mittainen hanke. Useina vuosina Kelan kuntoutusosastolla, -linjalla tai –ryhmässä on laskeskeltu kesälomilta palattua, että harkinnanvaraisen kuntoutuksen rahat – tai toimintasuunnitelmassa psykoterapialle varatut rahat – eivät näytä riittävän, jos päätöksiä tehdään vielä loppuvuodesta. Tietenkään tosiasialliset menot eivät ehdi syyskuusta joulukuuhun kasvaa kovinkaan suuriksi, kun tehdään vuoden tai kahden mittainen terapiapäätös, mutta yhtä selvää lienee ollut, että tehtyjä päätöksiä ei oikein voi perua eikä ongelmaa voi siirtää kovin pitkälle tulevaisuuteen. Kelassa alettiin toivoa, että psykoterapia, jota muuten on kustannettu kuntoutuksen alusta lähtien, siirrettäisiin harkinnanvaraiselta puolelta ”lakisääteiselle” puolelle, tavallaan tiettyjen ehtojen mukaan kansalaisen ”subjektiivisen oikeuden” piiriin. Vähän tunnettua on, että lääkärin antama psykoterapian on ollut sairausvakuutuskorvaukseen oikeuttavaa hoitoa. Ensi vuonna se loppuu. Sieltä ei kovin paljon siirry kuntoutuspsykoterapian puolelle.
Helsingin sanomat nosti kuntoutuspsykoterapian ykköspääkirjoitukseksi heinäkuun 7. päivänä absurdilla otsikolla ”Kuntoutusterapia kaikkien saataville”. Tästä sanankäytöstä voi olla se hyvä puoli, että enää ei pidetä kuntoutusta pelkästään fysioterapiana, mutta samalla supistetaan sinänsä kummallisen käsitteen ”kuntoutusterapia” sisältöä. Asiallisesti pääkirjoitus (Hesarin tapaan nimettömän kirjoittajan tekstiä) myötäilee sosiaali- ja terveyslautakuntaa muutamine ongelmakohtineen: pienituloisten ja syrjäseudun asukkaiden saantiongelmat, nuorten ja aikuisten ehkä perusteltu taloudellinen eriarvoisuus nuorille kuitenkin jäävää 1600 euron vuotuista omavastuuta kauhistellen. Kun kirjoitus suhtautuu epäillen kunnan haluun maksaa erotusta toimeentulotukena, itse terapeuttien siirtymisestä (tai sen estämisestä) vastuu lankeaa kunnalle. Ylipäätään kunnan ja Kelan kuntoutusvastuun todennäköistä painopistemuutosta ei uskalleta arvioida, sen ”seuraamista” vain edellytetään.
Kaksi viikkoa myöhemmin (HS 21.7.2010) lehti kirjoitti Kotimaa-osastossa kahdella otsikolla, Psykoterapian suosio kasvaa ja ”Ilman terapiaa opiskelu olisi jäänyt” tavanomaiset jutut. Mielenterveyden keskusliiton puheenjohtajan ominaisuudessa psykologi, filosofian tohtori ja Helsingin apulaiskaupunginjohtaja Pekka Sauri viittasi psykoterapian tarjontalähtöisyyteen. Jutun kainalossa oleva tilasto kertoi, että Kelan psykoterapia on kaksinkertaistunut kymmenessä vuodessa. Oma ennustukseni on, että nyt se kaksinkertaistuu viidessä vuodessa.
Poliittisesti ratkaisevaa tässä muutoksessa oli se, että Matti Vanhasen II hallitus otti hankkeen ohjelmaansa (Hallituksen politiikkariihen kannanotto 24.2.2009: ”Siirretään Kansaneläkelaitoksen harkinnanvaraisena kuntoutuksena korvattava psykoterapia järjestämisvelvollisuuden piiriin”.) SATA-komitea sisällytti tavoitteen mietintöönsä, joten rahoitus on kolmikantaisesti varmistettu. Kela on ollut vahvasti ajatuksen takana.
Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan enemmistö hyväksyi lakiesityksen sellaisenaan todeten kuitenkin, että ”hakijamäärän kasvua ja lisärahoituksen tarvetta on vaikea arvioida”. Hallituksen esityksessä arvioidaan kuntoutuspsykoterapian kysynnän kehitystä ja siitä aiheutuvaa hyvin kapeasti. Yleisesti tiedetään, että psykoterapia on hyvin tarjontapainotteinen palvelu. Tällä hetkellä palveluja antavilta psykoterapeuteilta olisi helposti saanut tietää, aikovatko he muuttaa työtapojaan tai asiakaskoostumustaan, kun Kelan kuntoutuspsykoterapiasta tulee vuosikymmeniksi hyvin varmasti ennustettavissa oleva lakisääteinen palvelu. Lainvalmistelijoille saattaa riittää hurskas toivomus, että julkinen terveydenhuolto, jolla on ensisijainen vastuu mielenterveystyöstä ja psykoterapiasta huolehtikoon palvelujen tarjonnasta ja yliopistot alan koulutuksesta jne. Kuntien pitäisi tavalla tai toisella kehittää omaa toimintaansa niin, että psykoterapeutit pysyisivät heidän työntekijöinään tai ostopalvelujen tuottajina.
Lähinnä huumorin piikkiin menee lain edellytys, että ”kuntoutuspsykoterapian korvaaminen edellyttää, että vakuutettu on mielenterveyden häiriön toteamisen jälkeen ollut vähintään kolme kuukautta asianmukaisessa hoidossa. Asianmukaisella hoidolla tarkoitetaan terveydenhuollon yksikössä annettua hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa, johon sisältyy tarpeellinen lääketieteellinen, psykiatrinen ja psykoterapeuttinen tutkimus ja hoito.” Jos ja kun Kelan kuntoutuspsykoterapia merkitsee kahdesti viikossa tapahtuvaa terapiaa, kuinkahan monta kertaa tuon kolmen kuukauden aikana kuntasektori keskimäärin tarjoaa (tai ostaa) ”vakuutetulle” psykoterapiaa? Kerran tai kaksi? Vai ei yhtään? Tuskin Kela voi kiistää hoidosta vastaavan psykiatrin lausuntoa Kelaterapian tarpeesta, kuntoutuspsykoterapian käynnistymisprosessi säilyy entisellään.
YTHS:n psykoterapian tulevaisuutta ei ennakoida riittävästi, vaan hallituksen esityksessä kerrotaan yksikantaan millainen systeemi on nyt. On vaikea nähdä, miksi opiskelukyvyn tukeminen Kelan kuntoutuspsykoterapialla ei muodostuisi tulevaksi käytännöksi, onhan YTHS:n taustalla Kela. Odottamassa on myös YTHS-mallin laajeneminen ammattikorkeakouluihin ja jopa kaikkiin ammatillisiin oppilaitoksiin.
Kelan kuntoutuspsykoterapiasta annetaan syksyllä valtioneuvoston asetus, jossa täsmennetään – mutta ei supisteta – Kelan kuntoutuslain kuntoutuspsykoterapiaa koskevia kohtia, mahdollisesti omavastuita, valintakriteerejä ja muita valiokunnassa esitettyjä näkökohtia.
Asetuksessa ei ehkä vaadita, että Kela kilpailuttaisi psykoterapeutit, mutta johdonmukaisuuden nimessä (myös vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta antavat fysioterapeutit kilpailutetaan) Kelan pitäisi tällainen hankinta- ja kilpailutuskierros käydä.
Kelan tekemään kuntoutuspsykoterapiapäätökseen voi hakea muutosta, koska uusi etuus sisältyy samaan pykälään muiden järjestämisvastuisten palvelujen kanssa. Tällaisella oikeusturvalla on vain yleisestävä vaikutus, sillä päätösten viipyminen on erittäin haitallista kuntoutumisen kannalta. Suuri puute on se, että valitusasteessa ei käsitellä Kelan kuntoutuspsykoterapiaa edeltävää kunnallisen terveydenhuollon osuutta ja sen asianmukaisuutta.
Monissa viime aikoina annetuissa laeissa on päinvastaisista puheista huolimatta ollut se henki, että muutos on tekninen ja sanaston modernisointia, ja että laajempaan periaatekeskusteluun ei ole aikaa eikä syytä. Kuntoutuspsykoterapiaa koskevan muutoksenkin kohdalla jää vaikutelma, että varmistetaan yhden palvelun rahoituspohja niin, ettei Kelalle tule joka syksy huonoa mainosta. Siksi esimerkiksi yli kymmenen vuoden mittaista Psykoterapia-projektia ja sen kansanvälistä mainetta saavuttaneita tuloksia ei oteta huomioon muutoksen yhteydessä. On unohdettu, että tuota korkeimmat kokeellisen tutkimuksen periaatteet omaavaa hanketta aikanaan perusteltiin sillä, että Kela käyttää niin paljon julkista rahaa psykoterapiaan.
Koska uskon että Kelan kuntoutuspsykoterapian kustannusten kasvu ei suinkaan tasaannu kahdessa vuodessa eikä jää sille tasolle, jota ennakoidaan, mitä pitäisi tehdä, etteivät kaikki harkinnanvaraisen kuntoutuksen palvelut (ASLAK, sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssit) näivety? Harkinnanvaraisen määrärahan taso pitäisi säilyttää vähintään nykyisellä reaalitasolla; tämä kertavähennys (vuoden 2011 tasossa) on tietenkin asiallista tehdä.
Niin, ja Kelan kuntoutuksen vuositilasto muuttuu, kun perinteinen kolmijako
• vajaakunt. ammatillinen kuntoutus,
• vaikeavamm. lääkinnällinen kuntoutus,
• harkinnanvarainen kuntoutus saa uuden pääluokan, jossa on vain yksi toimenpide
• kuntoutuspsykoterapia.
Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta
Kesäloman alla (22.6.2010) eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta käsitteli loppuun Kelan kuntoutuslain muutosesityksen, joka tekee psykoterapiasta (ammatillisesta kuntoutuksesta johdetuin ehdoin) Kelan järjestämisvastuista, ”lakisääteistä” toimintaa vuoden 2011 alusta. Valiokunnan mietintöön sisältyi opposition vastalause, jossa haluttiin laajentaa kuntoutuspsykoterapian kohderyhmiä, alentaa omavastuita ja lisätä käyntikertoja, siis satsata vielä enemmän Kelan kuntoutusvarojen käyttöä psykoterapiaan. Valiokunnassa oli kuultava 12 kuntoutuksen ja psykoterapian asiantuntijaa. Helsingin kaupunki antoi kirjallisen lausunnon. Valiokuntien keskustelut ovat salaisia, pöytäkirjat ja mietinnöt julkisia.
Eduskunnassa kukaan ei näytä havainneen tai ainakaan muuttaneen havaintojaan sanalliseksi ilmaisuksi, että Kelan kuntoutusrahat kokonaisuudessaan ovat budjettikehyksen sisällä eli Kelan on pidettävä huoli siitä, että kokonaispotti (ammatillinen kuntoutus, vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus, kuntoutusraha, harkinnanvarainen kuntoutus ja nyt siis ”kuntoutuspsykoterapia”, kaikki yhdessä) ei kasva. Tästä kokonaismenonäkökulmasta pidän kuntoutuspsykoterapian lakisääteistämistä haitallisena ”osaoptimointina”: enintään vakiona pysyvästä kakusta annetaan yhdelle toiminnalle noin kaksi kertaa enemmän kuin tähän asti. Muiden toimintojen on vastaavasti supistuttava, ja mistä muualta sen nopeimmin saa kuin harkinnanvaraisesta rahasta.
Kelassa on laskelmoitu että harkinnanvaraista syötävää riittää 10 vuotta, kunnes ollaan tilanteessa, jossa eduskunnan ei enää tarvitse päättää mitään harkinnanvaraisesta rahasta, kun laki määrää sen suuruudeksi 4 prosenttia vakuutettujen sairausvakuutusmaksuista. Voi olla että vakuutettujen sairausvakuutusmaksua yleisen hyvinvointipolitiikan viimeaikaisen kehityksen mukaisesti korotetaan.
Kuntoutuspsykoterapian saaminen aiempaa vankempaan asemaan Kelan kuntoutuspäätösten teossa on ollut hyvin monen vuoden mittainen hanke. Useina vuosina Kelan kuntoutusosastolla, -linjalla tai –ryhmässä on laskeskeltu kesälomilta palattua, että harkinnanvaraisen kuntoutuksen rahat – tai toimintasuunnitelmassa psykoterapialle varatut rahat – eivät näytä riittävän, jos päätöksiä tehdään vielä loppuvuodesta. Tietenkään tosiasialliset menot eivät ehdi syyskuusta joulukuuhun kasvaa kovinkaan suuriksi, kun tehdään vuoden tai kahden mittainen terapiapäätös, mutta yhtä selvää lienee ollut, että tehtyjä päätöksiä ei oikein voi perua eikä ongelmaa voi siirtää kovin pitkälle tulevaisuuteen. Kelassa alettiin toivoa, että psykoterapia, jota muuten on kustannettu kuntoutuksen alusta lähtien, siirrettäisiin harkinnanvaraiselta puolelta ”lakisääteiselle” puolelle, tavallaan tiettyjen ehtojen mukaan kansalaisen ”subjektiivisen oikeuden” piiriin. Vähän tunnettua on, että lääkärin antama psykoterapian on ollut sairausvakuutuskorvaukseen oikeuttavaa hoitoa. Ensi vuonna se loppuu. Sieltä ei kovin paljon siirry kuntoutuspsykoterapian puolelle.
Helsingin sanomat nosti kuntoutuspsykoterapian ykköspääkirjoitukseksi heinäkuun 7. päivänä absurdilla otsikolla ”Kuntoutusterapia kaikkien saataville”. Tästä sanankäytöstä voi olla se hyvä puoli, että enää ei pidetä kuntoutusta pelkästään fysioterapiana, mutta samalla supistetaan sinänsä kummallisen käsitteen ”kuntoutusterapia” sisältöä. Asiallisesti pääkirjoitus (Hesarin tapaan nimettömän kirjoittajan tekstiä) myötäilee sosiaali- ja terveyslautakuntaa muutamine ongelmakohtineen: pienituloisten ja syrjäseudun asukkaiden saantiongelmat, nuorten ja aikuisten ehkä perusteltu taloudellinen eriarvoisuus nuorille kuitenkin jäävää 1600 euron vuotuista omavastuuta kauhistellen. Kun kirjoitus suhtautuu epäillen kunnan haluun maksaa erotusta toimeentulotukena, itse terapeuttien siirtymisestä (tai sen estämisestä) vastuu lankeaa kunnalle. Ylipäätään kunnan ja Kelan kuntoutusvastuun todennäköistä painopistemuutosta ei uskalleta arvioida, sen ”seuraamista” vain edellytetään.
Kaksi viikkoa myöhemmin (HS 21.7.2010) lehti kirjoitti Kotimaa-osastossa kahdella otsikolla, Psykoterapian suosio kasvaa ja ”Ilman terapiaa opiskelu olisi jäänyt” tavanomaiset jutut. Mielenterveyden keskusliiton puheenjohtajan ominaisuudessa psykologi, filosofian tohtori ja Helsingin apulaiskaupunginjohtaja Pekka Sauri viittasi psykoterapian tarjontalähtöisyyteen. Jutun kainalossa oleva tilasto kertoi, että Kelan psykoterapia on kaksinkertaistunut kymmenessä vuodessa. Oma ennustukseni on, että nyt se kaksinkertaistuu viidessä vuodessa.
Poliittisesti ratkaisevaa tässä muutoksessa oli se, että Matti Vanhasen II hallitus otti hankkeen ohjelmaansa (Hallituksen politiikkariihen kannanotto 24.2.2009: ”Siirretään Kansaneläkelaitoksen harkinnanvaraisena kuntoutuksena korvattava psykoterapia järjestämisvelvollisuuden piiriin”.) SATA-komitea sisällytti tavoitteen mietintöönsä, joten rahoitus on kolmikantaisesti varmistettu. Kela on ollut vahvasti ajatuksen takana.
Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan enemmistö hyväksyi lakiesityksen sellaisenaan todeten kuitenkin, että ”hakijamäärän kasvua ja lisärahoituksen tarvetta on vaikea arvioida”. Hallituksen esityksessä arvioidaan kuntoutuspsykoterapian kysynnän kehitystä ja siitä aiheutuvaa hyvin kapeasti. Yleisesti tiedetään, että psykoterapia on hyvin tarjontapainotteinen palvelu. Tällä hetkellä palveluja antavilta psykoterapeuteilta olisi helposti saanut tietää, aikovatko he muuttaa työtapojaan tai asiakaskoostumustaan, kun Kelan kuntoutuspsykoterapiasta tulee vuosikymmeniksi hyvin varmasti ennustettavissa oleva lakisääteinen palvelu. Lainvalmistelijoille saattaa riittää hurskas toivomus, että julkinen terveydenhuolto, jolla on ensisijainen vastuu mielenterveystyöstä ja psykoterapiasta huolehtikoon palvelujen tarjonnasta ja yliopistot alan koulutuksesta jne. Kuntien pitäisi tavalla tai toisella kehittää omaa toimintaansa niin, että psykoterapeutit pysyisivät heidän työntekijöinään tai ostopalvelujen tuottajina.
Lähinnä huumorin piikkiin menee lain edellytys, että ”kuntoutuspsykoterapian korvaaminen edellyttää, että vakuutettu on mielenterveyden häiriön toteamisen jälkeen ollut vähintään kolme kuukautta asianmukaisessa hoidossa. Asianmukaisella hoidolla tarkoitetaan terveydenhuollon yksikössä annettua hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa, johon sisältyy tarpeellinen lääketieteellinen, psykiatrinen ja psykoterapeuttinen tutkimus ja hoito.” Jos ja kun Kelan kuntoutuspsykoterapia merkitsee kahdesti viikossa tapahtuvaa terapiaa, kuinkahan monta kertaa tuon kolmen kuukauden aikana kuntasektori keskimäärin tarjoaa (tai ostaa) ”vakuutetulle” psykoterapiaa? Kerran tai kaksi? Vai ei yhtään? Tuskin Kela voi kiistää hoidosta vastaavan psykiatrin lausuntoa Kelaterapian tarpeesta, kuntoutuspsykoterapian käynnistymisprosessi säilyy entisellään.
YTHS:n psykoterapian tulevaisuutta ei ennakoida riittävästi, vaan hallituksen esityksessä kerrotaan yksikantaan millainen systeemi on nyt. On vaikea nähdä, miksi opiskelukyvyn tukeminen Kelan kuntoutuspsykoterapialla ei muodostuisi tulevaksi käytännöksi, onhan YTHS:n taustalla Kela. Odottamassa on myös YTHS-mallin laajeneminen ammattikorkeakouluihin ja jopa kaikkiin ammatillisiin oppilaitoksiin.
Kelan kuntoutuspsykoterapiasta annetaan syksyllä valtioneuvoston asetus, jossa täsmennetään – mutta ei supisteta – Kelan kuntoutuslain kuntoutuspsykoterapiaa koskevia kohtia, mahdollisesti omavastuita, valintakriteerejä ja muita valiokunnassa esitettyjä näkökohtia.
Asetuksessa ei ehkä vaadita, että Kela kilpailuttaisi psykoterapeutit, mutta johdonmukaisuuden nimessä (myös vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta antavat fysioterapeutit kilpailutetaan) Kelan pitäisi tällainen hankinta- ja kilpailutuskierros käydä.
Kelan tekemään kuntoutuspsykoterapiapäätökseen voi hakea muutosta, koska uusi etuus sisältyy samaan pykälään muiden järjestämisvastuisten palvelujen kanssa. Tällaisella oikeusturvalla on vain yleisestävä vaikutus, sillä päätösten viipyminen on erittäin haitallista kuntoutumisen kannalta. Suuri puute on se, että valitusasteessa ei käsitellä Kelan kuntoutuspsykoterapiaa edeltävää kunnallisen terveydenhuollon osuutta ja sen asianmukaisuutta.
Monissa viime aikoina annetuissa laeissa on päinvastaisista puheista huolimatta ollut se henki, että muutos on tekninen ja sanaston modernisointia, ja että laajempaan periaatekeskusteluun ei ole aikaa eikä syytä. Kuntoutuspsykoterapiaa koskevan muutoksenkin kohdalla jää vaikutelma, että varmistetaan yhden palvelun rahoituspohja niin, ettei Kelalle tule joka syksy huonoa mainosta. Siksi esimerkiksi yli kymmenen vuoden mittaista Psykoterapia-projektia ja sen kansanvälistä mainetta saavuttaneita tuloksia ei oteta huomioon muutoksen yhteydessä. On unohdettu, että tuota korkeimmat kokeellisen tutkimuksen periaatteet omaavaa hanketta aikanaan perusteltiin sillä, että Kela käyttää niin paljon julkista rahaa psykoterapiaan.
Koska uskon että Kelan kuntoutuspsykoterapian kustannusten kasvu ei suinkaan tasaannu kahdessa vuodessa eikä jää sille tasolle, jota ennakoidaan, mitä pitäisi tehdä, etteivät kaikki harkinnanvaraisen kuntoutuksen palvelut (ASLAK, sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssit) näivety? Harkinnanvaraisen määrärahan taso pitäisi säilyttää vähintään nykyisellä reaalitasolla; tämä kertavähennys (vuoden 2011 tasossa) on tietenkin asiallista tehdä.
Niin, ja Kelan kuntoutuksen vuositilasto muuttuu, kun perinteinen kolmijako
• vajaakunt. ammatillinen kuntoutus,
• vaikeavamm. lääkinnällinen kuntoutus,
• harkinnanvarainen kuntoutus saa uuden pääluokan, jossa on vain yksi toimenpide
• kuntoutuspsykoterapia.
Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta
sunnuntai 27. kesäkuuta 2010
Kuntoutus terveydenhuoltouudistuksessa
Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.
Hallitus päätti 10.6.2010 esityksestä terveydenhuoltolain uudistamiseksi (HE 90/2010), ja Presidentti antoi 11.6. esityksen eduskunnalle. Peruspalveluministeri Paula Risikko vastasi kuntasektorin arvosteluun lain huonosta valmistelusta (siinä ei käsitellä taloudellisia seikkoja) sanomalla että esitys on ensimmäinen askel suuressa muutoksessa.
STM:n asiaa koskevassa tiedotteessa (Terveydenhuoltolaki parantaa asiakkaiden asemaa, 10.6.2010) väliotsikot olivat:
• Asiakkaan valinnanmahdollisuudet laajenevat
• Laatua ja potilasturvallisuutta parannetaan
• Täsmennyksiä hoitotakuuseen
• Perusterveydenhuoltoa ja eri toimijoiden välistä yhteistyötä vahvistetaan
• Terveyden ja hyvinvoinnin edistämiselle lisää painoarvoa
• Terveydenhuoltolaki antaa kunnille mahdollisuuden hillitä kustannusten kasvua
• Terveydenhuoltolaki on osa kokonaisuudistusta
Näistä ei sinänsä seuraa mitään kuntoutukselle. Risikko piti 10.6. pitämässään tiedotustilaisuudessa 20 dian esityksen, ja kolmessa niistä (alakohdassa Perusterveydenhuollon vahvistaminen (1-3/3) oli maininta kuntoutuksesta:
• Sairaanhoitopiirin alueen kunnat laativat terveydenhuollon järjestämissuunnitelman kuntien perusterveydenhuollon lähtökohdista: sovitaan muun muassa lääkinnällisestä kuntoutuksesta
• Sairaanhoitopiiri sovittaa yhteen erikoissairaanhoidon palvelut väestön ja perusterveydenhuollon tarpeiden mukaisesti: shp vastaa pth lab ja rtg sekä kuntoutuksen kehittämisen ohjauksesta ja laadunvalvonnasta
• Moniammatillinen perusterveydenhuollon yksikkö sairaanhoitopiirissä antaa asiantuntemusta ja sovittaa yhteen T&K toimintaa, hoito- ja kuntoutusketjujen laadintaa, täydennyskoulutusta ja henkilöstötarpeen ennakointia alueellaan
Kustannusvaikutuksia koskevassa diassa (12 eri kohtaa) kuntoutusta ei mainita.
Pitkä tie tässä on takana (vuonna 2008 ilmestyi STM:n terveydenhuoltolakityöryhmän raportti yhtenä merkkipaaluna, siihen saatiin 313 lausuntoa), mutta pitempi on vielä edessä. Pitäisikö kuntoutuksen väen palata ajassa 25 vuotta taaksepäin, VALTAVA-uudistuksen aikaan, jolloin syntyivät keskussairaaloiden kuntoutusyksiköt, ja jolloin (1985) tämä yhdistyskin (KUTKE, Kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämisyhdistys, omaa sukua Lääkinnällisen kuntoutuksen yhdistys) syntyi.
Tässä perusteellisessa sisältöuudistuksessa eniten minun silmääni pistää se, että muutokseksi entiseen tilanteeseen (vuoden 1991 lääkinnällisen kuntoutuksen asetus) tulee säädöstason nosto asetuksesta laiksi. Valtion ja kunnan viranhaltijoiden pätevyydestä ja moraalista käydään kummallista ja päättymätöntä keskustelua. Kuntoutuksessa on lisäksi muitakin osapuolia – Kela ja muu vakuutussektori – ja tästä syystä järjestelmä on tavallista monimutkaisempi. Kunnat ovat typerämpiä ja piittaamattomampia kuin valtio, ja siksi tärkeistä asioista on säädettävä lailla, ja se tehdään nyt tässä terveydenhuoltolakiuudistuksessa kuntoutuksen kanssa.
Uuden terveydenhuoltolain mukaan (29 §) lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluu seitsemän erilaista toimenpidettä:
1. kuntoutusneuvonta ja kuntoutusohjaus
2. potilaan toiminta- ja työkyvyn sekä kuntoutustarpeen arviointi
3. kuntoutustutkimus, jonka avulla selvitetään potilaan kuntoutusmahdollisuuksia
4. toimintakyvyn parantamiseen ja ylläpitämiseen tähtäävät terapiat sekä muut tarvittavat kuntoutumista edistävät toimenpiteet
5. apuvälinepalvelut
6. sopeutumisvalmennus
7. 1-6 kohdassa tarpeellisista toimenpiteistä koostuvat kuntoutusjaksot laitos- tai avohoidossa.
Kumottavassa lääkinnällisen kuntoutuksen asetuksessa vastaavat palvelut ovat:
1. kuntoutumista ja kuntoutuspalveluja koskeva neuvonta ja ohjaus
2. kuntoutustarvetta ja –mahdollisuuksia selvittävä tutkimus työ- ja toimintakyvyn arviointeineen ja työkokeiluineen
3. fysioterapia, toimintaterapia, puheterapia, neuropsykologinen kuntoutus, psykoterapia ja muut näihin rinnastettavat toimintakykyä parantavat ja ylläpitävät terapiat ja toimenpiteet
4. apuvälinepalvelut, johon kuuluu apuvälineiden tarpeen määrittely, välineiden sovitus, luovutus omaksi tai käytettäväksi, käytön opetus ja seuranta sekä välineiden huolto
5. sopeutumisvalmennus, jolla tarkoitetaan kuntoutujan ja hänen omaistensa ohjausta ja valmentautumista sairastumisen tai vammautumisen jälkeisessä elämäntilanteessa
6. edellä mainituista tarpeellisista toimenpiteistä koostuvat kuntoutusjaksot laitos- ja avohoidossa
7. kuntoutusohjaus, jolla tarkoitetaan kuntoutujan ja hänen lähiyhteisönsä tukemista ja ohjausta sekä kuntoutujan toimintamahdollisuuksiin liittyvistä palveluista tiedottamista
8. muut näihin rinnastettavat palvelut.
Uuden lain pykälässä on myös vaatimus kuntoutussuunnitelmasta ja tarvittaessa nimettävästä yhdyshenkilöstä, lisäksi kunnan oikeus tietyin ehdoin saada Kelan vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen piiriin kuuluvalle henkilölle järjestetystä kuntoutuksesta korvaus Kelalta. Nykyisin sama asia on säädetty epäsuorasti Kelan kuntoutuslain 53 §:ssä, jossa tehdään poikkeus kieltoon järjestää ja korvata julkisen tahon antamia kuntoutuspalveluja, ”jos kuntoutuksen järjestämisvelvollisuutta ei voida muuten täyttää.” Tällaisia tapauksia on kuitenkin ollut hyvin vähän.
Varmasti olisi syytä pohdiskella onko 20 vuoden aikana tapahtunut kuntoutuspalvelujen kehitystä enemmän kuin lakiesitys sisällön puolesta antaa ymmärtää. Uudessa laissa on vain eräitä sanoja vaihdettu, ja perinteisten käsitteiden (sopeutumisvalmennus, kuntoutusohjaus) selitykset on jätetty pois. Todennäköisesti pykälät ja niiden sisältö tulevat säilymään tässä pinnallisesti uudessa mutta sisällöllisesti samassa muodossa seuraavat 25 vuotta.
Tärkeämpää – vaikkakin ehkä jo myöhäistä – olisi keskustella siitä, voisiko, pitäisikö lääkinnällisen kuntoutuksen pykälä kirjoittaa aivan toisella tavalla: yleisemmin ja tavoitteellisemmin. Eihän vastaavaa ”sairaanhoito”-pykälääkään (24 §) ole kirjoitettu ”toimenpiteittäin”.
Sairaanhoitoon sisältyvät
1. sairauksien tutkimus, lääketieteellinen tai hammaslääketieteellinen taudin määritys, hoito sekä tarpeellinen lääkinnällinen kuntoutus
2. sairauksien ehkäiseminen, parantaminen ja kärsimysten lievittäminen
3. ohjaus, jolla tuetaan potilaan hoitoon sitoutumista ja omahoitoa
4. erityistä tukea, tutkimusta ja hoitoa tarvitsevan potilaan terveysongelmien varhainen tunnistaminen, hoito ja jatkohoitoon ohjaaminen.
Jokainen näkee tuosta pykälästä, että lääkinnällisen kuntoutuksen ajatellaan olevan sairaanhoidon osa eikä terveydenhuoltoa läpäisevä ja sen ulkopuolelle kurkottava periaate. Terveydenhuollon sisältä katsoen muutos asetuksesta laiksi entisin käsittein voi olla riittävä, mutta terveydenhuollon yleisen yhteiskunnallisen tehtävän kannalta täysin riittämätön. Erikoista on myös se, että lääkinnälliselle kuntoutukselle rinnakkaisena on pykälä mielenterveystyöstä, joka puolestaan sisältää omana osanaan lääkinnällisen kuntoutuksen. Ehkä juristeilla ei ole mitään johdonmukaisuuden tarvetta. Tästä käsitteellisestä sotkusta seuraa se, että ”kuntoutusta” järjestetään tulevaisuudessakin ”varsinaisena kuntoutuksena” (josta ei ole asiakasmaksua) ja hoitona (josta on asiakasmaksu).
Jos lääkinnälliselle kuntoutukselle haluttaisiin saada joustavampi lainsäädännöllinen pohja ja kattavampi sisältö, voisi olla kaksi mahdollisuutta. Määritellään sisältö ”vaikuttavina ainesosina”, kuntoutuksellisina moduuleina tai tavoitelähtöisinä osaamisalueina. Siihen on olemassa väline, johon Suomi on sitoutunut, ICF-luokitus. Toinen tapa sitoa kunta kiltisti valtion liekaan on kirjoittaa lakiin valtioneuvostolle asetuksenantovaltuutus.
Eduskunta käsittelee lakiesitystä sosiaali- ja terveysvaliokunnassa, perustuslakivaliokunnassa ja lakivaliokunnassa syksyn mittaan. Ensimmäiset kuulemiset ovat jo takana, mutta työskentely painottuu loka-marraskuuhun, kun lain pitäisi tulla voimaan ensi vuoden alusta. Lähetekeskustelu käytiin eduskunnassa 16.6. ja siinä käytettiin 36 puheenvuoroa, vain pari mainintaa kuntoutuksesta.
Keskustelun lopuksi Eero Akaan-Penttilä nosti esille kysymyksen rahoituksen monikanavaisuudesta. Ministeri Risikko vastasi, että STM selvittää syksyyn mennessä mitä monikanavaisuudelle tehdään. Hän itse ei missään nimessä kannata yksikanavaisuutta (terveysrahastoa tms.), koska se johtaisi (Norjan tapaan) voimakkaasti diagnoosilähtöiseen palvelujärjestelmään.
Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta
Hallitus päätti 10.6.2010 esityksestä terveydenhuoltolain uudistamiseksi (HE 90/2010), ja Presidentti antoi 11.6. esityksen eduskunnalle. Peruspalveluministeri Paula Risikko vastasi kuntasektorin arvosteluun lain huonosta valmistelusta (siinä ei käsitellä taloudellisia seikkoja) sanomalla että esitys on ensimmäinen askel suuressa muutoksessa.
STM:n asiaa koskevassa tiedotteessa (Terveydenhuoltolaki parantaa asiakkaiden asemaa, 10.6.2010) väliotsikot olivat:
• Asiakkaan valinnanmahdollisuudet laajenevat
• Laatua ja potilasturvallisuutta parannetaan
• Täsmennyksiä hoitotakuuseen
• Perusterveydenhuoltoa ja eri toimijoiden välistä yhteistyötä vahvistetaan
• Terveyden ja hyvinvoinnin edistämiselle lisää painoarvoa
• Terveydenhuoltolaki antaa kunnille mahdollisuuden hillitä kustannusten kasvua
• Terveydenhuoltolaki on osa kokonaisuudistusta
Näistä ei sinänsä seuraa mitään kuntoutukselle. Risikko piti 10.6. pitämässään tiedotustilaisuudessa 20 dian esityksen, ja kolmessa niistä (alakohdassa Perusterveydenhuollon vahvistaminen (1-3/3) oli maininta kuntoutuksesta:
• Sairaanhoitopiirin alueen kunnat laativat terveydenhuollon järjestämissuunnitelman kuntien perusterveydenhuollon lähtökohdista: sovitaan muun muassa lääkinnällisestä kuntoutuksesta
• Sairaanhoitopiiri sovittaa yhteen erikoissairaanhoidon palvelut väestön ja perusterveydenhuollon tarpeiden mukaisesti: shp vastaa pth lab ja rtg sekä kuntoutuksen kehittämisen ohjauksesta ja laadunvalvonnasta
• Moniammatillinen perusterveydenhuollon yksikkö sairaanhoitopiirissä antaa asiantuntemusta ja sovittaa yhteen T&K toimintaa, hoito- ja kuntoutusketjujen laadintaa, täydennyskoulutusta ja henkilöstötarpeen ennakointia alueellaan
Kustannusvaikutuksia koskevassa diassa (12 eri kohtaa) kuntoutusta ei mainita.
Pitkä tie tässä on takana (vuonna 2008 ilmestyi STM:n terveydenhuoltolakityöryhmän raportti yhtenä merkkipaaluna, siihen saatiin 313 lausuntoa), mutta pitempi on vielä edessä. Pitäisikö kuntoutuksen väen palata ajassa 25 vuotta taaksepäin, VALTAVA-uudistuksen aikaan, jolloin syntyivät keskussairaaloiden kuntoutusyksiköt, ja jolloin (1985) tämä yhdistyskin (KUTKE, Kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämisyhdistys, omaa sukua Lääkinnällisen kuntoutuksen yhdistys) syntyi.
Tässä perusteellisessa sisältöuudistuksessa eniten minun silmääni pistää se, että muutokseksi entiseen tilanteeseen (vuoden 1991 lääkinnällisen kuntoutuksen asetus) tulee säädöstason nosto asetuksesta laiksi. Valtion ja kunnan viranhaltijoiden pätevyydestä ja moraalista käydään kummallista ja päättymätöntä keskustelua. Kuntoutuksessa on lisäksi muitakin osapuolia – Kela ja muu vakuutussektori – ja tästä syystä järjestelmä on tavallista monimutkaisempi. Kunnat ovat typerämpiä ja piittaamattomampia kuin valtio, ja siksi tärkeistä asioista on säädettävä lailla, ja se tehdään nyt tässä terveydenhuoltolakiuudistuksessa kuntoutuksen kanssa.
Uuden terveydenhuoltolain mukaan (29 §) lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluu seitsemän erilaista toimenpidettä:
1. kuntoutusneuvonta ja kuntoutusohjaus
2. potilaan toiminta- ja työkyvyn sekä kuntoutustarpeen arviointi
3. kuntoutustutkimus, jonka avulla selvitetään potilaan kuntoutusmahdollisuuksia
4. toimintakyvyn parantamiseen ja ylläpitämiseen tähtäävät terapiat sekä muut tarvittavat kuntoutumista edistävät toimenpiteet
5. apuvälinepalvelut
6. sopeutumisvalmennus
7. 1-6 kohdassa tarpeellisista toimenpiteistä koostuvat kuntoutusjaksot laitos- tai avohoidossa.
Kumottavassa lääkinnällisen kuntoutuksen asetuksessa vastaavat palvelut ovat:
1. kuntoutumista ja kuntoutuspalveluja koskeva neuvonta ja ohjaus
2. kuntoutustarvetta ja –mahdollisuuksia selvittävä tutkimus työ- ja toimintakyvyn arviointeineen ja työkokeiluineen
3. fysioterapia, toimintaterapia, puheterapia, neuropsykologinen kuntoutus, psykoterapia ja muut näihin rinnastettavat toimintakykyä parantavat ja ylläpitävät terapiat ja toimenpiteet
4. apuvälinepalvelut, johon kuuluu apuvälineiden tarpeen määrittely, välineiden sovitus, luovutus omaksi tai käytettäväksi, käytön opetus ja seuranta sekä välineiden huolto
5. sopeutumisvalmennus, jolla tarkoitetaan kuntoutujan ja hänen omaistensa ohjausta ja valmentautumista sairastumisen tai vammautumisen jälkeisessä elämäntilanteessa
6. edellä mainituista tarpeellisista toimenpiteistä koostuvat kuntoutusjaksot laitos- ja avohoidossa
7. kuntoutusohjaus, jolla tarkoitetaan kuntoutujan ja hänen lähiyhteisönsä tukemista ja ohjausta sekä kuntoutujan toimintamahdollisuuksiin liittyvistä palveluista tiedottamista
8. muut näihin rinnastettavat palvelut.
Uuden lain pykälässä on myös vaatimus kuntoutussuunnitelmasta ja tarvittaessa nimettävästä yhdyshenkilöstä, lisäksi kunnan oikeus tietyin ehdoin saada Kelan vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen piiriin kuuluvalle henkilölle järjestetystä kuntoutuksesta korvaus Kelalta. Nykyisin sama asia on säädetty epäsuorasti Kelan kuntoutuslain 53 §:ssä, jossa tehdään poikkeus kieltoon järjestää ja korvata julkisen tahon antamia kuntoutuspalveluja, ”jos kuntoutuksen järjestämisvelvollisuutta ei voida muuten täyttää.” Tällaisia tapauksia on kuitenkin ollut hyvin vähän.
Varmasti olisi syytä pohdiskella onko 20 vuoden aikana tapahtunut kuntoutuspalvelujen kehitystä enemmän kuin lakiesitys sisällön puolesta antaa ymmärtää. Uudessa laissa on vain eräitä sanoja vaihdettu, ja perinteisten käsitteiden (sopeutumisvalmennus, kuntoutusohjaus) selitykset on jätetty pois. Todennäköisesti pykälät ja niiden sisältö tulevat säilymään tässä pinnallisesti uudessa mutta sisällöllisesti samassa muodossa seuraavat 25 vuotta.
Tärkeämpää – vaikkakin ehkä jo myöhäistä – olisi keskustella siitä, voisiko, pitäisikö lääkinnällisen kuntoutuksen pykälä kirjoittaa aivan toisella tavalla: yleisemmin ja tavoitteellisemmin. Eihän vastaavaa ”sairaanhoito”-pykälääkään (24 §) ole kirjoitettu ”toimenpiteittäin”.
Sairaanhoitoon sisältyvät
1. sairauksien tutkimus, lääketieteellinen tai hammaslääketieteellinen taudin määritys, hoito sekä tarpeellinen lääkinnällinen kuntoutus
2. sairauksien ehkäiseminen, parantaminen ja kärsimysten lievittäminen
3. ohjaus, jolla tuetaan potilaan hoitoon sitoutumista ja omahoitoa
4. erityistä tukea, tutkimusta ja hoitoa tarvitsevan potilaan terveysongelmien varhainen tunnistaminen, hoito ja jatkohoitoon ohjaaminen.
Jokainen näkee tuosta pykälästä, että lääkinnällisen kuntoutuksen ajatellaan olevan sairaanhoidon osa eikä terveydenhuoltoa läpäisevä ja sen ulkopuolelle kurkottava periaate. Terveydenhuollon sisältä katsoen muutos asetuksesta laiksi entisin käsittein voi olla riittävä, mutta terveydenhuollon yleisen yhteiskunnallisen tehtävän kannalta täysin riittämätön. Erikoista on myös se, että lääkinnälliselle kuntoutukselle rinnakkaisena on pykälä mielenterveystyöstä, joka puolestaan sisältää omana osanaan lääkinnällisen kuntoutuksen. Ehkä juristeilla ei ole mitään johdonmukaisuuden tarvetta. Tästä käsitteellisestä sotkusta seuraa se, että ”kuntoutusta” järjestetään tulevaisuudessakin ”varsinaisena kuntoutuksena” (josta ei ole asiakasmaksua) ja hoitona (josta on asiakasmaksu).
Jos lääkinnälliselle kuntoutukselle haluttaisiin saada joustavampi lainsäädännöllinen pohja ja kattavampi sisältö, voisi olla kaksi mahdollisuutta. Määritellään sisältö ”vaikuttavina ainesosina”, kuntoutuksellisina moduuleina tai tavoitelähtöisinä osaamisalueina. Siihen on olemassa väline, johon Suomi on sitoutunut, ICF-luokitus. Toinen tapa sitoa kunta kiltisti valtion liekaan on kirjoittaa lakiin valtioneuvostolle asetuksenantovaltuutus.
Eduskunta käsittelee lakiesitystä sosiaali- ja terveysvaliokunnassa, perustuslakivaliokunnassa ja lakivaliokunnassa syksyn mittaan. Ensimmäiset kuulemiset ovat jo takana, mutta työskentely painottuu loka-marraskuuhun, kun lain pitäisi tulla voimaan ensi vuoden alusta. Lähetekeskustelu käytiin eduskunnassa 16.6. ja siinä käytettiin 36 puheenvuoroa, vain pari mainintaa kuntoutuksesta.
Keskustelun lopuksi Eero Akaan-Penttilä nosti esille kysymyksen rahoituksen monikanavaisuudesta. Ministeri Risikko vastasi, että STM selvittää syksyyn mennessä mitä monikanavaisuudelle tehdään. Hän itse ei missään nimessä kannata yksikanavaisuutta (terveysrahastoa tms.), koska se johtaisi (Norjan tapaan) voimakkaasti diagnoosilähtöiseen palvelujärjestelmään.
Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta
torstai 27. toukokuuta 2010
Julkaise tai tuhoudu
Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.
Siitä on jo kauan kun ilmaus ”publish or perish” syntyi huippututkijoiden tunnuslauseeksi. Pian siitä tuli kaikkien akateemista uraa haaveilevien tai sen säilyttämisestä unelmoivien painajainen. Kahvilapöydässä kuultu lause on merkitty 60 vuotta sitten Columbian yliopiston geenitutkijan Kimball Atwoodin nimiin. Nyt periaate on jo vääntynyt muotoon ”Nettijulkaise tai tuhoudu” tai ”Ole julkisuudessa tai tuhoudu”. Tylsää.
Huhtikuun lopussa it-lehdet ja muut mediat hehkuttivat, että e-kirja on meilläkin myynnissä. Kirjan muotoon tehty tietokone, vähän samaan tapaan kuin ensimmäiset autot olivat mahdollisimman tarkka muotokopio hevoskärryistä, näivettäisi sitten painetun kirjan. Jokaisella olisi kymmeniä tuhansia kirjoja yksissä kansissa. Kukaan ei voi nähdä mitä kirja tuo tuossa oikein lukee. Kirjailijat näyttävät olevan huolissaan siitä, että iskulause muuttuu muotoon ”Nettijulkaise ja tapa kirjailija päivässä”. Kaunokirjallisuus on toinen asia kuin tietokirjallisuus, puhumattakaan tutkimusraporteista. Tieteellinen viestintä siirtyi nettiaikaan heti kun sähköinen viestintä antoi siihen mahdollisuuden. Jokainen saattoi nähdä sen kirjastoissa, missä lehtihyllyihin alkoi kiihtyvällä vauhdilla ilmestyä lappuja, joissa kerrottiin, että kirjastoon tulee vain elektroninen julkaisu. Nelli-portaalissa on nykyisin 20 yliopistoa, 25 ammattikorkeakoulua ja 13 kunnan- ja kaupunginkirjastoa.
Ensimmäinen Lapin yliopiston kuntoutuksen pääaineopiskelija väitteli samoihin aikoihin kun levisi tieto, että kuntoutuksen yliopisto-opetus pääainetasolla lopetetaan ensi syksystä alkaen. Suomen Akatemia alkaa rahoittaa kuntoutuksen tutkimusta vähintään kahdella miljoonalla eurolla vuosina 2011-2013, mutta opetusministeriö ei malta odottaa, mitä suomalainen tutkijakunta saa aikaan kuntoutustieteessä; hakemuksia on moninkertainen määrä tarjolla oleviin rahoihin verrattuna.
On vaivattomampaa, ja joskus kuvitellaan myös objektiivisempaa, jos tutkijan tai tutkimusyksikön arvoa mitataan tutkimusten saamien viittausten määrällä. Tämän mittaustavan selvät kritiikit jäävät omaan arvoonsa, koska parempaakaan vaihtoehtoa ei tunnu löytyvän. Onhan sitä paitsi yleisesti hyväksyttyä, että tiedeyhteisön kanta ratkaisee jopa totuuden maailmasta puhumattakaan nyt yksittäisen tutkijan tai tutkimustuloksen arvosta yhteiskunnalle. Omaehtoisen nettijulkaisemisen ja lehtijulkaisemisen (paperisen tai elektronisen) yksi merkittävä ero tuon publish or perish-periaatteen kannalta on, että tieteellisen julkaisun pitäisi päästä osaksi tiedeyhteisöä ja sinne ei pääse läpäisemättä portsarin katsetta, vertaisarviointia, jonka lehti itse järjestää parhaaksi katsomallaan tavalla.
Suomen Akatemian pääjohtaja Markku Mattila (esitelmä 26.3.2010) on osoittanut, että Suomi on kärjessä, jos verrataan maita (väestöön suhteutettuina) tieteellisten julkaisujen impaktipisteillä. Kakkosena on Ruotsi ja kolmantena Israel. Yhdysvallat on vasta viidentenä, sen julkaisut ovat kuitenkin lähes 60 prosenttia kaikista (Suomen vain 1,1 prosenttia). Aivan samoin Suomi voittaa kliinisen lääketieteen osakilpailun julkaisukohtaisten sitaattien sarjassa, 16,98 per paperi, kun kakkoseksi tulleella Alankomailla on 16,21. Suomessa syntyi vuosina 1997-2007 julkaisuja 22,758, kun niitä Alankomaissa oli 64,335 ja viidenneksi jääneellä USA:lla 709,347.
Näistä erinomaisista kymmenen vuoden kertymätuloksista huolimatta meidän tilannettamme pidetään huonona, koska kehitys on joko pysähtynyt tai taantunut. Kansainvälisyyttä on vähän, tutkimusryhmät pieniä, kunnianhimo vähäistä, infrastruktuurit rapistuneet. Yliopistojen vertailuissa Helsingin yliopisto on joko 78. (ARWU) tai 108 (Times). Miten kuntoutus sijoittuisi tässä kilvassa? Onko kunnianhimoa, kansainvälisyyttä, suuria tutkimusryhmiä, toiminnallista perustaa?
Kanadalaiset University of British Columbian liikuntalääketieteen ja fysioterapian tutkijat ovat tehneet käsityksensä mukaan – eikä sitä voikaan osoittaa vääräksi – ensimmäisen selvityksen eniten siteeratuista kuntoutusartikkeleista, top 100.[ Shadgan, Roig, Haj Ghanbari, Reid Top-Cited Articles in Rehabilitation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, vol. 91, May 2010. ]
Heti on paljastettava, että yhtään suomalaista artikkelia ei ole sadan eniten siteeratun jutun joukossa. Kaksi kolmesta on Yhdysvalloista, 11 Kanadasta, 9 Englannista ja sitten Tanskasta (4), Ruotsista (3), Saksasta (2), Australiasta (2), Sveitsistä (1) ja Alankomaista (1).
Jos haluaa olla ajankäyttönsä suhteen rationaalinen, kannattaa lukea vain kahta kuntoutusalan lehteä, sillä Archives of Physical Medicine and Rehabilitation (61) ja Physical Therapy (19) kattavat 80 % kaikista huippuartikkeleista. Muut lehdet jäävät alle viiden artikkelin. Vain yksitoista lehteä on saanut edes yhden juttunsa sadan suosituimman joukkoon.
Kaksi selvästi eniten siteerattua artikkelia käsittelivät toimintakyvyn mittaamista: Fairbanks, Couper, Davies ja O’Brien vuodelta 1980 (1109 sitaattia) Oswestrya ja Bohannon, Smith vuodelta 1987 (872 sitaattia) Ashworthin asteikkoa. Muut jäivät alle 500 sitaatin. Sadasta artikkelista vain 9 oli RCT-artikkeleita, kaksi kolmesta on tapaustutkimuksia. Kuntoutuksen tieteellisen tutkimuksen ajallinen huippu sijoittuu 1980-luvun lopulle, mikä kertoo paljon nykyisestä kiinnostuksesta. Tietenkin on huolestuttavaa, että nopean maineen saaneita uusia tutkimuksia ei ole, jo 2002 on nollavuosi. Kuntoutuslehtien impaktipisteet (so. lehden kaikkien juttujen saamat viittaukset keskimäärin kaikissa lehdissä) ovat alhaisia, mikä osaltaan kertoo mittarin tiedeyhteisöriippuvuudesta. Noilla kahdella kärkijulkaisulla vuoden 2008 pisteet olivat kummallakin 2,2 kun genetiikan ja neurologian erikoislehdet voivat saada kymmenkertaiset pisteet.
Suomessa on kuntoutuksen tutkimuksessa ollut tapana vetäytyä kulttuuriverhon suojaan. ”Koska kuntoutus on niin vahvasti riippuvainen hyvinvointipalvelujärjestelmän erityispiirteitä, kansainväliset tutkimukset eivät sellaisinaan ole sovellettavissa ja kun maailmakin muuttuu niin nopeasti, omat vanhat tutkimuksetkin ovat nopeasti käyttökelvottomia”. Kun tähän vielä lisää, että julkaisukieli vinouttaa vertailut erittäin voimakkaasti, voi olla, että suomalaisia julkaisuja (englanniksi) ei koskaan tule näkymäänkään kuntoutuksen top100:ssa. Kilpailu käydäänkin kotimaan sarjassa, vaikka – kuten lehtikeskustelusta aivan näiltä toukokuun 2010 viimeisiltä päiviltä on voinut havaita – kaikki tärkeä on sanottava englanniksi. Suomalaisilla tutkijoilla on vankka jalansija jo Cochrane-katsauksissa joillakin kuntoutuksen erityisaloilla.
Suomi on saanut ensimmäiset kuntoutusoppinsa Yhdysvalloista, missä kuntoutustiede elää vanhaa nousukautta. Eräät Euroopan maat tunnustavat myös, että kuntoutuksen tieteellisessä tutkimuksessa on järkeä ja että kuntoutus on kysymys, jota ei voi ratkaista vain käytännön sosiaali- ja työvoimapolitiikalla.
Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta
Siitä on jo kauan kun ilmaus ”publish or perish” syntyi huippututkijoiden tunnuslauseeksi. Pian siitä tuli kaikkien akateemista uraa haaveilevien tai sen säilyttämisestä unelmoivien painajainen. Kahvilapöydässä kuultu lause on merkitty 60 vuotta sitten Columbian yliopiston geenitutkijan Kimball Atwoodin nimiin. Nyt periaate on jo vääntynyt muotoon ”Nettijulkaise tai tuhoudu” tai ”Ole julkisuudessa tai tuhoudu”. Tylsää.
Huhtikuun lopussa it-lehdet ja muut mediat hehkuttivat, että e-kirja on meilläkin myynnissä. Kirjan muotoon tehty tietokone, vähän samaan tapaan kuin ensimmäiset autot olivat mahdollisimman tarkka muotokopio hevoskärryistä, näivettäisi sitten painetun kirjan. Jokaisella olisi kymmeniä tuhansia kirjoja yksissä kansissa. Kukaan ei voi nähdä mitä kirja tuo tuossa oikein lukee. Kirjailijat näyttävät olevan huolissaan siitä, että iskulause muuttuu muotoon ”Nettijulkaise ja tapa kirjailija päivässä”. Kaunokirjallisuus on toinen asia kuin tietokirjallisuus, puhumattakaan tutkimusraporteista. Tieteellinen viestintä siirtyi nettiaikaan heti kun sähköinen viestintä antoi siihen mahdollisuuden. Jokainen saattoi nähdä sen kirjastoissa, missä lehtihyllyihin alkoi kiihtyvällä vauhdilla ilmestyä lappuja, joissa kerrottiin, että kirjastoon tulee vain elektroninen julkaisu. Nelli-portaalissa on nykyisin 20 yliopistoa, 25 ammattikorkeakoulua ja 13 kunnan- ja kaupunginkirjastoa.
Ensimmäinen Lapin yliopiston kuntoutuksen pääaineopiskelija väitteli samoihin aikoihin kun levisi tieto, että kuntoutuksen yliopisto-opetus pääainetasolla lopetetaan ensi syksystä alkaen. Suomen Akatemia alkaa rahoittaa kuntoutuksen tutkimusta vähintään kahdella miljoonalla eurolla vuosina 2011-2013, mutta opetusministeriö ei malta odottaa, mitä suomalainen tutkijakunta saa aikaan kuntoutustieteessä; hakemuksia on moninkertainen määrä tarjolla oleviin rahoihin verrattuna.
On vaivattomampaa, ja joskus kuvitellaan myös objektiivisempaa, jos tutkijan tai tutkimusyksikön arvoa mitataan tutkimusten saamien viittausten määrällä. Tämän mittaustavan selvät kritiikit jäävät omaan arvoonsa, koska parempaakaan vaihtoehtoa ei tunnu löytyvän. Onhan sitä paitsi yleisesti hyväksyttyä, että tiedeyhteisön kanta ratkaisee jopa totuuden maailmasta puhumattakaan nyt yksittäisen tutkijan tai tutkimustuloksen arvosta yhteiskunnalle. Omaehtoisen nettijulkaisemisen ja lehtijulkaisemisen (paperisen tai elektronisen) yksi merkittävä ero tuon publish or perish-periaatteen kannalta on, että tieteellisen julkaisun pitäisi päästä osaksi tiedeyhteisöä ja sinne ei pääse läpäisemättä portsarin katsetta, vertaisarviointia, jonka lehti itse järjestää parhaaksi katsomallaan tavalla.
Suomen Akatemian pääjohtaja Markku Mattila (esitelmä 26.3.2010) on osoittanut, että Suomi on kärjessä, jos verrataan maita (väestöön suhteutettuina) tieteellisten julkaisujen impaktipisteillä. Kakkosena on Ruotsi ja kolmantena Israel. Yhdysvallat on vasta viidentenä, sen julkaisut ovat kuitenkin lähes 60 prosenttia kaikista (Suomen vain 1,1 prosenttia). Aivan samoin Suomi voittaa kliinisen lääketieteen osakilpailun julkaisukohtaisten sitaattien sarjassa, 16,98 per paperi, kun kakkoseksi tulleella Alankomailla on 16,21. Suomessa syntyi vuosina 1997-2007 julkaisuja 22,758, kun niitä Alankomaissa oli 64,335 ja viidenneksi jääneellä USA:lla 709,347.
Näistä erinomaisista kymmenen vuoden kertymätuloksista huolimatta meidän tilannettamme pidetään huonona, koska kehitys on joko pysähtynyt tai taantunut. Kansainvälisyyttä on vähän, tutkimusryhmät pieniä, kunnianhimo vähäistä, infrastruktuurit rapistuneet. Yliopistojen vertailuissa Helsingin yliopisto on joko 78. (ARWU) tai 108 (Times). Miten kuntoutus sijoittuisi tässä kilvassa? Onko kunnianhimoa, kansainvälisyyttä, suuria tutkimusryhmiä, toiminnallista perustaa?
Kanadalaiset University of British Columbian liikuntalääketieteen ja fysioterapian tutkijat ovat tehneet käsityksensä mukaan – eikä sitä voikaan osoittaa vääräksi – ensimmäisen selvityksen eniten siteeratuista kuntoutusartikkeleista, top 100.[ Shadgan, Roig, Haj Ghanbari, Reid Top-Cited Articles in Rehabilitation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, vol. 91, May 2010. ]
Heti on paljastettava, että yhtään suomalaista artikkelia ei ole sadan eniten siteeratun jutun joukossa. Kaksi kolmesta on Yhdysvalloista, 11 Kanadasta, 9 Englannista ja sitten Tanskasta (4), Ruotsista (3), Saksasta (2), Australiasta (2), Sveitsistä (1) ja Alankomaista (1).
Jos haluaa olla ajankäyttönsä suhteen rationaalinen, kannattaa lukea vain kahta kuntoutusalan lehteä, sillä Archives of Physical Medicine and Rehabilitation (61) ja Physical Therapy (19) kattavat 80 % kaikista huippuartikkeleista. Muut lehdet jäävät alle viiden artikkelin. Vain yksitoista lehteä on saanut edes yhden juttunsa sadan suosituimman joukkoon.
Kaksi selvästi eniten siteerattua artikkelia käsittelivät toimintakyvyn mittaamista: Fairbanks, Couper, Davies ja O’Brien vuodelta 1980 (1109 sitaattia) Oswestrya ja Bohannon, Smith vuodelta 1987 (872 sitaattia) Ashworthin asteikkoa. Muut jäivät alle 500 sitaatin. Sadasta artikkelista vain 9 oli RCT-artikkeleita, kaksi kolmesta on tapaustutkimuksia. Kuntoutuksen tieteellisen tutkimuksen ajallinen huippu sijoittuu 1980-luvun lopulle, mikä kertoo paljon nykyisestä kiinnostuksesta. Tietenkin on huolestuttavaa, että nopean maineen saaneita uusia tutkimuksia ei ole, jo 2002 on nollavuosi. Kuntoutuslehtien impaktipisteet (so. lehden kaikkien juttujen saamat viittaukset keskimäärin kaikissa lehdissä) ovat alhaisia, mikä osaltaan kertoo mittarin tiedeyhteisöriippuvuudesta. Noilla kahdella kärkijulkaisulla vuoden 2008 pisteet olivat kummallakin 2,2 kun genetiikan ja neurologian erikoislehdet voivat saada kymmenkertaiset pisteet.
Suomessa on kuntoutuksen tutkimuksessa ollut tapana vetäytyä kulttuuriverhon suojaan. ”Koska kuntoutus on niin vahvasti riippuvainen hyvinvointipalvelujärjestelmän erityispiirteitä, kansainväliset tutkimukset eivät sellaisinaan ole sovellettavissa ja kun maailmakin muuttuu niin nopeasti, omat vanhat tutkimuksetkin ovat nopeasti käyttökelvottomia”. Kun tähän vielä lisää, että julkaisukieli vinouttaa vertailut erittäin voimakkaasti, voi olla, että suomalaisia julkaisuja (englanniksi) ei koskaan tule näkymäänkään kuntoutuksen top100:ssa. Kilpailu käydäänkin kotimaan sarjassa, vaikka – kuten lehtikeskustelusta aivan näiltä toukokuun 2010 viimeisiltä päiviltä on voinut havaita – kaikki tärkeä on sanottava englanniksi. Suomalaisilla tutkijoilla on vankka jalansija jo Cochrane-katsauksissa joillakin kuntoutuksen erityisaloilla.
Suomi on saanut ensimmäiset kuntoutusoppinsa Yhdysvalloista, missä kuntoutustiede elää vanhaa nousukautta. Eräät Euroopan maat tunnustavat myös, että kuntoutuksen tieteellisessä tutkimuksessa on järkeä ja että kuntoutus on kysymys, jota ei voi ratkaista vain käytännön sosiaali- ja työvoimapolitiikalla.
Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta
keskiviikko 28. huhtikuuta 2010
Kelan harkinnanvaraisen kuntoutuksen murros
Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.
Neljänkymmenen viiden vuoden ajan vakuutettujen sairausvakuutusmaksun määräosa on ollut merkittävä vuosittainen resurssi Kelan kuntoutukseen ja tieteelliseen tutkimukseen. Ennen vuoden 1991 kuntoutusuudistusta, jolloin Kelan kuntoutus käärittiin yhteen pakettiin, Kela järjesti kahdenlaista kuntoutusta: työikäisille kansaneläkelain varoista ja kaiken ikäisille sairausvakuutusrahoista. Silloin tuo taattu prosentti osuus oli kaksi. Eduskunta antoi omalla päätöksellä lisää rahaa valtion budjetissa.
Kun vuoden 1991 lokakuun alusta voimaan tullut Kelan kuntoutuslaki säädettiin ja kaksi rahoituslähdettä yhdistettiin, määräosuus nostettiin neljään prosenttiin, jollainen se on siitä lähtien ollut. Nykyinen laki on vuodelta 2005 ja siinä sanotaan näin:
”Kansaneläkelaitos voi järjestää ja korvata järjestämisvelvollisuuteensa kuuluvan ammatillisen tai lääkinnällisen kuntoutuksen lisäksi muutakin kuntoutusta (harkinnanvarainen kuntoutus). Tähän tarkoitukseen on vuosittain käytettävä vähintään rahamäärä, joka vastaa neljää prosenttia vakuutettujen sairausvakuutusmaksuina kertyneestä määrästä. Harkinnanvaraiseen kuntoutukseen käytettävästä, edellä tarkoitettua suuremmasta enimmäismäärästä päättää vuosittain eduskunta talousarvion käsittelyn yhteydessä.
Jos vuosittain yksilökohtaiseen harkinnanvaraiseen kuntoutukseen osoitetusta enimmäisrahamäärästä on osa jäänyt käyttämättä, se voidaan käyttää yksilökohtaiseen kuntoutukseen seuraavina vuosina.”
Huhtikuun 20 päivänä 2010 eduskunta päätti, että näitä rahoja ei enää voisi käyttää kuntoutuslaitosten tukemiseen poistamalla lain kolmannesta momentista yhden lauseen. Ei Kela ollut rahaa sellaiseen tarkoitukseen antanutkaan enää vuoden 2006 jälkeen.
Saman 12 §:n mukaan Kelan on laadittava joka vuosi kolmivuotissuunnitelma harkinnanvaraisen kuntoutuksen rahojen käytöstä edellisen maaliskuun 15 päivään mennessä ja annettava se sosiaali- ja terveysministeriölle tiedoksi. Lisäksi joka vuosi on tehtävä STM:lle selvitys varojen käytöstä. Nämä asiakirjat – kolmivuotissuunnitelma ja käyttöselvitys - ovat julkisia asiakirjoja. Ne ovatkin itse asiassa ainoa systemaattinen esitys kuntoutuksesta viimeisen 20 vuoden ajalta.
Mikä murros tässä nyt sitten on? Kelan kolmivuotissuunnitelmassa ei sisällön osalta näy juuri mitään muutosta edelliseen vuoteen verrattuna. Vuosia 2011-2013 koskevassa suunnitelmassa siirretään noin 20 miljoonaa euroa harkinnanvaraista rahaa järjestämisvastuun piiriin. Maan hallituksen, SATA-komitean, Kelan ja monien muiden tahojen vahvasti kannattamina Kelan kuntoutuspsykoterapia ”lakisääteistetään”, jotta monina syksyinä tutuksi tulleesta psykoterapiapäätösten sulusta päästään eroon.
Nopeimmin murroksen äärelle joudutaan, jos (ja kun) kuntoutuspsykoterapiaan varattu 20 miljoonaa euroa ei olekaan tarpeeksi. Vuoden 2010 aikana vakuutettujen maksuja kertyy 74,2 milj. euroa, kun kaiken kaikkiaan Kela saa käyttää harkinnanvaraiseen kuntoutukseen 105,6 milj. euroa. Ensi vuoden alusta aikuisten ja nuorten psykoterapiaan käytettävien rahojen siirtyessä harkinnanvaraiselta puolelta jäljelle jää 87,3 milj. euroa, mikä on vain 13 milj. euroa yli sen mitä laki sellaisenaan määrää, jos kertymä pysyy ennallaan.
Mutta kun kuntoutuspsykoterapiaa koskevat uudet lakipykälät eivät ole tiedossa, on mahdoton sanoa pysyvätkö kustannukset kurissa. Asettamalla vaatimuksia kuntoutusta edeltävälle hoidolle voidaan kuntoutujien määrää hillitä, mutta silloin ovat edessä vaikeammat kysymykset kuin vaikeavammaisten lääkinnällisessä kuntoutuksessa tai TYKissä. Tiettävästi suunnitteilla on suhteellisen jyrkkä omavastuuosuus, aina 1.600 euroon saakka vuodessa, millä on kysyntää hillitsevä ja kuntoutujia karsiva vaikutus. Tuntuisi johdonmukaiselta, että kuntoutuspsykoterapia kuuluisi kilpailutuksen piiriin siinä missä vaikeavammaisten avokuntoutuskin.
VM:stä saadun tiedon mukaan mitään leikkauksia Kelan kuntoutusmäärärahoihin ei olisi tekeillä ainakaan ensi vuoden budjettiin, joten julkisten menojen voimakkaaseen karsimisurakkaan ei Kelan kuntoutusta olla pyytämässä. Tuskin hallitus kuitenkaan antaa aivan kaikkea mitä Kela kolmivuotissuunnitelmassa pyytää, elinkustannusindeksin mukaista korotusta. Jos lukee tuota edellä ollutta Kelan kuntoutuslain 12 §:ää tarkkaan, niin edessä voi olla erikoinen tilanne, jos lakisääteinen neljä prosenttia ja käytettävissä oleva rahamäärää lähenevät toisiaan. Laissahan todetaan, että Kelan on vuosittain käytettävä se neljä prosenttia. Tuon ylimenevän osan kohdalla ei vastaavaa pakkoa ole, vaan rahaa voi jäädä ylikin käytettäväksi seuraavana vuotena. Jos siis ajaudutaan tilanteeseen, jossa harkinnanvaraiseen kuntoutukseen on käytettävissä vain se neljä prosenttia vakuutettujen maksuista, niin kurssien peruuntumisesta, vajaista kursseista, kuntoutujien poisjäämisestä tai laitosten konkursseista aiheutuva rahojen alikäyttö panee Kelan rikkomaan lakia. Edelleenkin Kelalle jää käsiin käyttämätöntä harkinnanvaraisen kuntoutuksen rahaa; vuonna 2009 jemma oli 14,4 milj. euroa ja tänä vuonna 15 milj. euroa. Tätä harkinnanvaraisesta kuntoutuksesta säästynyttä rahaa ei voi käyttää järjestämisvastuiseen toimintaan.
Tuo 74 milj. tulee seuraavista budjetin 2010 luvuista:
työtulovakuutuksen tuotot
vakuutettujen maksut 702 milj. euroa
sairaanhoitovakuutuksen tuotot
palkansaajien ja yrittäjien maksut 822 milj. euroa
etuudensaajien maksut 335 milj. euroa
Yhteensä 1859 milj. euroa, josta 4 % = 74,3 milj. euroa
Tietenkin voi käydä niinkin, että sairausvakuutuksen kustannusvastuuta jatkuvasti siirretään yhä enemmän vakuutetuille, jolloin maksukertymä kasvaa edelleen. Työnantajan kansaneläkemaksu jo poistettiin, mutta työnantajan sairausvakuutusmaksu varmasti säilyy nykyisessä systeemissä, koska osa hyödystä tulee niille. Vakuutettujen maksu kasvanee nopeammin kuin työnantajien maksu, ellei maan hallituksen linja muutu nykyisestä. Työttömyys (tai palkkasumma) vaikuttaa siihen minkä verran maksuja todellisuudessa kertyy, mutta arvio tehdään kahden vuoden takaisten tietojen pohjalta, eikä hallitus mielellään maalaa piruja seinälle. Vuoden 2011 budjettia valmisteltaessa varmat tiedot saadaan vuodelta 2009.
Maksukertymässä on tapahtunut merkittävä hyppäys viitisen vuotta sitten. Vuoden 2005 kertymä oli 40 milj. euroa ja vuoden 2006 jo 60 milj. euroa, ja nyt siis lähes 75 milj. euroa. Ennemmin tai myöhemmin voi jollekin virkamiehelle tulla mieleen (ellei ole jo tullut), että eikö sitä prosenttisääntöä pitäisi tarkastella lähemmin. Siinä olisi sitten toinen murros.
Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta
Neljänkymmenen viiden vuoden ajan vakuutettujen sairausvakuutusmaksun määräosa on ollut merkittävä vuosittainen resurssi Kelan kuntoutukseen ja tieteelliseen tutkimukseen. Ennen vuoden 1991 kuntoutusuudistusta, jolloin Kelan kuntoutus käärittiin yhteen pakettiin, Kela järjesti kahdenlaista kuntoutusta: työikäisille kansaneläkelain varoista ja kaiken ikäisille sairausvakuutusrahoista. Silloin tuo taattu prosentti osuus oli kaksi. Eduskunta antoi omalla päätöksellä lisää rahaa valtion budjetissa.
Kun vuoden 1991 lokakuun alusta voimaan tullut Kelan kuntoutuslaki säädettiin ja kaksi rahoituslähdettä yhdistettiin, määräosuus nostettiin neljään prosenttiin, jollainen se on siitä lähtien ollut. Nykyinen laki on vuodelta 2005 ja siinä sanotaan näin:
”Kansaneläkelaitos voi järjestää ja korvata järjestämisvelvollisuuteensa kuuluvan ammatillisen tai lääkinnällisen kuntoutuksen lisäksi muutakin kuntoutusta (harkinnanvarainen kuntoutus). Tähän tarkoitukseen on vuosittain käytettävä vähintään rahamäärä, joka vastaa neljää prosenttia vakuutettujen sairausvakuutusmaksuina kertyneestä määrästä. Harkinnanvaraiseen kuntoutukseen käytettävästä, edellä tarkoitettua suuremmasta enimmäismäärästä päättää vuosittain eduskunta talousarvion käsittelyn yhteydessä.
Jos vuosittain yksilökohtaiseen harkinnanvaraiseen kuntoutukseen osoitetusta enimmäisrahamäärästä on osa jäänyt käyttämättä, se voidaan käyttää yksilökohtaiseen kuntoutukseen seuraavina vuosina.”
Huhtikuun 20 päivänä 2010 eduskunta päätti, että näitä rahoja ei enää voisi käyttää kuntoutuslaitosten tukemiseen poistamalla lain kolmannesta momentista yhden lauseen. Ei Kela ollut rahaa sellaiseen tarkoitukseen antanutkaan enää vuoden 2006 jälkeen.
Saman 12 §:n mukaan Kelan on laadittava joka vuosi kolmivuotissuunnitelma harkinnanvaraisen kuntoutuksen rahojen käytöstä edellisen maaliskuun 15 päivään mennessä ja annettava se sosiaali- ja terveysministeriölle tiedoksi. Lisäksi joka vuosi on tehtävä STM:lle selvitys varojen käytöstä. Nämä asiakirjat – kolmivuotissuunnitelma ja käyttöselvitys - ovat julkisia asiakirjoja. Ne ovatkin itse asiassa ainoa systemaattinen esitys kuntoutuksesta viimeisen 20 vuoden ajalta.
Mikä murros tässä nyt sitten on? Kelan kolmivuotissuunnitelmassa ei sisällön osalta näy juuri mitään muutosta edelliseen vuoteen verrattuna. Vuosia 2011-2013 koskevassa suunnitelmassa siirretään noin 20 miljoonaa euroa harkinnanvaraista rahaa järjestämisvastuun piiriin. Maan hallituksen, SATA-komitean, Kelan ja monien muiden tahojen vahvasti kannattamina Kelan kuntoutuspsykoterapia ”lakisääteistetään”, jotta monina syksyinä tutuksi tulleesta psykoterapiapäätösten sulusta päästään eroon.
Nopeimmin murroksen äärelle joudutaan, jos (ja kun) kuntoutuspsykoterapiaan varattu 20 miljoonaa euroa ei olekaan tarpeeksi. Vuoden 2010 aikana vakuutettujen maksuja kertyy 74,2 milj. euroa, kun kaiken kaikkiaan Kela saa käyttää harkinnanvaraiseen kuntoutukseen 105,6 milj. euroa. Ensi vuoden alusta aikuisten ja nuorten psykoterapiaan käytettävien rahojen siirtyessä harkinnanvaraiselta puolelta jäljelle jää 87,3 milj. euroa, mikä on vain 13 milj. euroa yli sen mitä laki sellaisenaan määrää, jos kertymä pysyy ennallaan.
Mutta kun kuntoutuspsykoterapiaa koskevat uudet lakipykälät eivät ole tiedossa, on mahdoton sanoa pysyvätkö kustannukset kurissa. Asettamalla vaatimuksia kuntoutusta edeltävälle hoidolle voidaan kuntoutujien määrää hillitä, mutta silloin ovat edessä vaikeammat kysymykset kuin vaikeavammaisten lääkinnällisessä kuntoutuksessa tai TYKissä. Tiettävästi suunnitteilla on suhteellisen jyrkkä omavastuuosuus, aina 1.600 euroon saakka vuodessa, millä on kysyntää hillitsevä ja kuntoutujia karsiva vaikutus. Tuntuisi johdonmukaiselta, että kuntoutuspsykoterapia kuuluisi kilpailutuksen piiriin siinä missä vaikeavammaisten avokuntoutuskin.
VM:stä saadun tiedon mukaan mitään leikkauksia Kelan kuntoutusmäärärahoihin ei olisi tekeillä ainakaan ensi vuoden budjettiin, joten julkisten menojen voimakkaaseen karsimisurakkaan ei Kelan kuntoutusta olla pyytämässä. Tuskin hallitus kuitenkaan antaa aivan kaikkea mitä Kela kolmivuotissuunnitelmassa pyytää, elinkustannusindeksin mukaista korotusta. Jos lukee tuota edellä ollutta Kelan kuntoutuslain 12 §:ää tarkkaan, niin edessä voi olla erikoinen tilanne, jos lakisääteinen neljä prosenttia ja käytettävissä oleva rahamäärää lähenevät toisiaan. Laissahan todetaan, että Kelan on vuosittain käytettävä se neljä prosenttia. Tuon ylimenevän osan kohdalla ei vastaavaa pakkoa ole, vaan rahaa voi jäädä ylikin käytettäväksi seuraavana vuotena. Jos siis ajaudutaan tilanteeseen, jossa harkinnanvaraiseen kuntoutukseen on käytettävissä vain se neljä prosenttia vakuutettujen maksuista, niin kurssien peruuntumisesta, vajaista kursseista, kuntoutujien poisjäämisestä tai laitosten konkursseista aiheutuva rahojen alikäyttö panee Kelan rikkomaan lakia. Edelleenkin Kelalle jää käsiin käyttämätöntä harkinnanvaraisen kuntoutuksen rahaa; vuonna 2009 jemma oli 14,4 milj. euroa ja tänä vuonna 15 milj. euroa. Tätä harkinnanvaraisesta kuntoutuksesta säästynyttä rahaa ei voi käyttää järjestämisvastuiseen toimintaan.
Tuo 74 milj. tulee seuraavista budjetin 2010 luvuista:
työtulovakuutuksen tuotot
vakuutettujen maksut 702 milj. euroa
sairaanhoitovakuutuksen tuotot
palkansaajien ja yrittäjien maksut 822 milj. euroa
etuudensaajien maksut 335 milj. euroa
Yhteensä 1859 milj. euroa, josta 4 % = 74,3 milj. euroa
Tietenkin voi käydä niinkin, että sairausvakuutuksen kustannusvastuuta jatkuvasti siirretään yhä enemmän vakuutetuille, jolloin maksukertymä kasvaa edelleen. Työnantajan kansaneläkemaksu jo poistettiin, mutta työnantajan sairausvakuutusmaksu varmasti säilyy nykyisessä systeemissä, koska osa hyödystä tulee niille. Vakuutettujen maksu kasvanee nopeammin kuin työnantajien maksu, ellei maan hallituksen linja muutu nykyisestä. Työttömyys (tai palkkasumma) vaikuttaa siihen minkä verran maksuja todellisuudessa kertyy, mutta arvio tehdään kahden vuoden takaisten tietojen pohjalta, eikä hallitus mielellään maalaa piruja seinälle. Vuoden 2011 budjettia valmisteltaessa varmat tiedot saadaan vuodelta 2009.
Maksukertymässä on tapahtunut merkittävä hyppäys viitisen vuotta sitten. Vuoden 2005 kertymä oli 40 milj. euroa ja vuoden 2006 jo 60 milj. euroa, ja nyt siis lähes 75 milj. euroa. Ennemmin tai myöhemmin voi jollekin virkamiehelle tulla mieleen (ellei ole jo tullut), että eikö sitä prosenttisääntöä pitäisi tarkastella lähemmin. Siinä olisi sitten toinen murros.
Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta
maanantai 29. maaliskuuta 2010
Ensisijainen, toissijainen ja viimesijainen
Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.
Suomalaista kuntoutusjärjestelmää on vuosikymmeniä moitittu pirstaleiseksi, vaikeaselkoiseksi, aukkoja ja/tai päällekkäisyyksiä sisältäväksi järjestelmäksi ja ties miksi; tuskin edes järjestelmän nimen ansaitsevaksi vyyhdeksi. Realismia arviointiin voisi saada tutkimalla, millaisia ovat vastaavat systeemit muualla. Mutta sellaista vertailua ei ole; on vain eri maiden järjestelmäkuvauksia niiden omista lähtökohdista. Edes sosiaalipolitiikasta tuttua hyvinvointivaltiollista ”regiimitutkimusta” ei ole tehty kuntoutuksen osalta. Nollahypoteesina pidän sitä, että kaikki (verrannolliset) valtiot käyttävät hyvinvointipalveluihin yhtä paljon resursseja, keskenään hyvin erilaisin keinoin. Sektorikohtaiset vertailut sotkevat eivätkä selvennä asiaa.
Yksi kuntoutuksen systeemiominaisuuksista on työnjako, toinen on yhteistyö ja kolmas – se mihin tässä keskityn – on eri palvelujärjestelmien ensisijaisuusaste. Oikeustieteessä on tapana sanoa, että perustuslaki on ensisijainen ja tavallinen laki siihen nähden toissijainen, samalla tavalla kuin myöhemmin säädetty laki kumoaa aiemman ja erityislaki on vahvempi kuin yleislaki. Tämä yleislaki-erityislaki –erottelu törmää kuntoutuksessa normaalisuusperiaatteeseen, jonka mukaan ensin olisi käytettävä keinoja, jotka ovat tarjolla kaikille kansalaisille ja tavanomaisissa tilanteissa, ja vasta sitten otettava käyttöön erityislain tarjoamat järeämmät keinot. En pysty sanomaan, onko normaalisuuden ensisijaisuus ihmisoikeudellista hyvää tahtoa vai yritys säästää rahaa niiden kustannuksella, jotka tosiasiassa tarvitsisivat parempaa huolenpitoa.
Sanat ensisijainen, toissijainen ja viimesijainen muodostavat erikoisen ketjun. Ensisijainen on itsenäisempi sana kuin toissijainen tai viimesijainen, koska ensisijainen on myös sanojen ”tärkeä”, ”merkittävä” jne. arkikielinen synonyymi. Sitä paitsi toissijainen ei tarkoita pelkästään ”toisella sijalla” olevaa, vaan se tarkoittaa kaikkia niitä vaihtoehtoja, jotka tulevat ensisijaisen jälkeen. Systeemiä (palvelut, etuudet) ei ole aina varmistettu millään ”viimesijaisella”. Ei ole edes olemassa sanaa sille vaihtoehdolle joka tulee kolmantena tai neljäntenä, vaan ne sisältyvät toissijaisuuden laajennettuun käsitteeseen.
Ensisijainen, toissijainen, viimesijainen ovat sanoja, joiden esiintymisessä suomalaisessa lainsäädännössä on määrällisesti mielenkiintoinen suhde. Finlexin ajantasaisten lakien listasta ensisijainen saa 202 osumaa, toissijainen 65 osumaa ja viimesijainen 5 osumaa. Ensisijaisen löytää valtionosuuslaista, vakuutusyhtiölaista, julkisten hankintojen laista, lastensuojelulaista, työeläkelaista, kuntoutuksen asiakasyhteistyölaista mutta myös useista taloudellista toimintaa säätelevistä laeista. Toissijaisuutta löytyy kuntoutuksen lähialueelta vakuutusyhtiölaista ja julkisten hankintojen laista ja laista Kuntoutussäätiö Petreasta, jonka osalta todetaan, että Kelan toissijainen vastuu jää voimaan. Viimesijaisuus (vain viisi lakia) on käytännössä varattu köyhille. Käsite löytyy työttömyysturvalaista ja toimeentuloturvalaista. Kuntoutus ei ole koskaan viimesijaista. Voisiko tästä päätellä, että kuntoutus ei myöskään ole ns. perusturvaa?
Kuntoutuksen ja eläkkeiden suhteesta on jo vuosia sanottu, että kuntoutus on ensisijainen eläkkeisiin nähden. Eläkettä ”ei pitäisi” myöntää ellei kuntoutus ole kokeiltu sitä ennen. Tästä syystä määräaikainen työkyvyttömyyseläke sai nimekseen ”kuntoutustuki”. Tämä on tuttua tarinaa. On kuitenkin huomattava, että sanaa ”ensisijainen” käytetään vain muistuttamaan palveluotteen oikeasta asennosta eikä ilmoittamaan, että kuntoutus on pakollista ennen eläkepäätöstä. Hyvin usein kuitenkin käy niin, että kuntoutuksesta muodostuu ”hiljainen pakko” tai käänteisessä tapauksessa epäonnistuneesta kuntoutuksesta voi tulla todiste työkyvyttömyyden puolesta. Kolmas vaihtoehto – kuntoutusta on yritetty mutta eläkehylky tulee joka tapauksessa – johtaa vaikeuksiin monilla tasoilla.
Kuntoutuksen näkökulmasta lakitaso ei merkitse kaikkea. Käytännössä olennaisempia ovat lain nojalla toimivat järjestelmät ja viranhaltijat, jotka soveltavat ja tulkitsevat lakia yksittäistapauksissa ja erityistilanteissa. Ensisijaisuusjärjestys ei ratkaise kaikkea, vaan kaiken takana häilyy pariskunta, jossa isänä on Oikeus ja äitinä Syyperusteisuus, jos tällainen vertauskuva sallitaan. Lainsäädäntö ja hyvinvointipalvelujärjestelmä käyvät jatkuvaa keskustelua siitä, kumpi on tärkeämpi peruste palveluihin: oikeus vai syy? Suomessa ja erityisessä kuntoutuksessa on vallalla syyperusteinen järjestelmä. ”Subjektiiviset oikeudet” eivät tunnu sopivan meikäläiseen ajattelutapaan. Laissa ”subjektiivisen oikeuden” paikalle kirjoitetaankin ”järjestämisvelvollisuus”, niin kuin se nyt olisi sama asia.
Kuntoutuslainsäädännön lähempi tarkastelu paljastaa että ensisijaisuudesta ja toissijaisuudesta voidaan säätää myös näitä sanoja käyttämättä. Esimerkiksi Kelan kuntoutuslaissa on vuosien 1991 ja 2005 välillä tapahtunut muutos. Vuoden 1991 laissa järjestelmien keskinäinen järjestys määrättiin lain ensimmäisessä pykälässä ”Lain tarkoitus” näin:
Tämän lain mukaista kuntoutusta korvataan ja järjestetään, jollei vakuutettu saa tarvitsemaansa kuntoutusta tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain (625/91), liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain (626/91), sotilasvammalain (404/48) tai sotilastapaturmalain (1211/90) nojalla.
Viisitoista vuotta myöhemmin asia siirrettiin pykälään 13 ja nyt ei enää puhuttu tosiasiallisesta kuntoutuksen saamisesta vaan oikeudesta saada kuntoutusta: ”Vakuutetulla ei ole oikeutta tämän luvun mukaan järjestettyyn kuntoutukseen tai korvaukseen siitä, jos hänellä on oikeus tarvitsemaansa kuntoutukseen tai korvaukseen kuntoutuksen aiheuttamista kustannuksista jonkin seuraavan lain nojalla”, ja sitten seuraa vastaava luettelo ensisijaisista laeista.
Mutta tämä ”vahva” ensisijaisuusperiaate ei vielä riitä. Kelan kuntoutuslaissa vuodelta 1991 todetaan, että ”Kansaneläkelaitoksen on järjestettävä vakuutetulle … tarvittava ammatillinen koulutus tai valmennus … jollei sitä ole järjestetty työllisyyslain 7§:n, työvoimapoliittisesta aikuiskoulutuksesta annetun lain (763/90), työeläkelakien taikka erityisopetusta koskevien säännösten perusteella.” Sama kohta on nykyisessä laissa näin: ”Kansaneläkelaitoksella ei ole velvollisuutta järjestää ammatillista kuntoutusta, jos ammatillinen kuntoutus on järjestetty julkisesta työvoimapalvelusta annetun lain (1295/2002), työeläkelakien tai erityisopetusta koskevien säännösten perusteella.”
Näissä muutoksissa voi osaksi olla vain kyse paremmasta kielellisestä muotoilusta, mutta takana ovat varmasti myös tulkintavaikeudet, väärään paikkaan hakeutumisesta aiheutuva vaiva ja – kiusallisempi asia – järjestelmien välisen työnjaon vaivihkainen muutos ilman riittäviä perusteluja, ikään kuin ”tilanteen” vaikutuksesta.
Kuntoutuksen käytännön kehityksen kannalta näitä alalla jo vakiintuneita pykäliä merkittävämpi asia on Kelan ja työeläkelaitosten ammatillisen kuntoutuksen työnjako, jonka perusteena on kuntoutujan yhteys työmarkkinoihin. Tästä työnjaosta ei kuitenkaan ole mitään säädöstä kummassakaan laissa, ei Kelan kuntoutuslaissa eikä työeläkelaissa. Kuten edellä esitetty lainkohta toteaa, Kelalla ei ole velvollisuutta järjestää kuntoutusta jos ammatillista kuntoutusta on järjestetty (ei siis että henkilöllä on oikeus), mutta laki ei sitä kiellä. Jos ottaa tasavertaisina pykälän mainitsemat kolme vaihtoehtoa – julkinen työvoimapalvelu, työeläkelaki ja erityisopetusta koskevat säännökset, asia hämärtyy täysin. ”Erityisopetusta koskevat säännökset” on mitä sekavin ilmaus, joka lienee heitetty pykälään vain varmuuden vuoksi.
Merkittävän osan kuntoutuksen leikkikehän epäjärjestyksestä ovat saaneet aikaan kolme veljestä Ensisijainen, Toissijainen ja Viimesijainen, jotka tiukan paikan tulleen juoksevat äitinsä Syyperusteisen helmoihin. Tapaturma- ja liikennevakuutuskuntoutus on ensisijaisinta, koska siinä vakuutus on leivottu korvauksen sisään, vaihtoehtoisena aiheutuneen vahingon korvausmuotona. Toisen ääripäänä ovat ns. peruspalvelut (kunnallinen sosiaali- ja terveydenhuolto- ja opetus sekä valtion työvoimapalvelut), joissa ei niinkään ole ”syytä” vaan inhimillinen perusoikeus. Palvelua annetaan kaikille tarvitseville. Näiden kahden väliin jäävät kuntoutuksen päämuodot: Kelan ja työeläkelaitosten kuntoutus, jossa ei etsitä syitä vaan tarpeita ja työnjaollisia ehtoja.
Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta
Suomalaista kuntoutusjärjestelmää on vuosikymmeniä moitittu pirstaleiseksi, vaikeaselkoiseksi, aukkoja ja/tai päällekkäisyyksiä sisältäväksi järjestelmäksi ja ties miksi; tuskin edes järjestelmän nimen ansaitsevaksi vyyhdeksi. Realismia arviointiin voisi saada tutkimalla, millaisia ovat vastaavat systeemit muualla. Mutta sellaista vertailua ei ole; on vain eri maiden järjestelmäkuvauksia niiden omista lähtökohdista. Edes sosiaalipolitiikasta tuttua hyvinvointivaltiollista ”regiimitutkimusta” ei ole tehty kuntoutuksen osalta. Nollahypoteesina pidän sitä, että kaikki (verrannolliset) valtiot käyttävät hyvinvointipalveluihin yhtä paljon resursseja, keskenään hyvin erilaisin keinoin. Sektorikohtaiset vertailut sotkevat eivätkä selvennä asiaa.
Yksi kuntoutuksen systeemiominaisuuksista on työnjako, toinen on yhteistyö ja kolmas – se mihin tässä keskityn – on eri palvelujärjestelmien ensisijaisuusaste. Oikeustieteessä on tapana sanoa, että perustuslaki on ensisijainen ja tavallinen laki siihen nähden toissijainen, samalla tavalla kuin myöhemmin säädetty laki kumoaa aiemman ja erityislaki on vahvempi kuin yleislaki. Tämä yleislaki-erityislaki –erottelu törmää kuntoutuksessa normaalisuusperiaatteeseen, jonka mukaan ensin olisi käytettävä keinoja, jotka ovat tarjolla kaikille kansalaisille ja tavanomaisissa tilanteissa, ja vasta sitten otettava käyttöön erityislain tarjoamat järeämmät keinot. En pysty sanomaan, onko normaalisuuden ensisijaisuus ihmisoikeudellista hyvää tahtoa vai yritys säästää rahaa niiden kustannuksella, jotka tosiasiassa tarvitsisivat parempaa huolenpitoa.
Sanat ensisijainen, toissijainen ja viimesijainen muodostavat erikoisen ketjun. Ensisijainen on itsenäisempi sana kuin toissijainen tai viimesijainen, koska ensisijainen on myös sanojen ”tärkeä”, ”merkittävä” jne. arkikielinen synonyymi. Sitä paitsi toissijainen ei tarkoita pelkästään ”toisella sijalla” olevaa, vaan se tarkoittaa kaikkia niitä vaihtoehtoja, jotka tulevat ensisijaisen jälkeen. Systeemiä (palvelut, etuudet) ei ole aina varmistettu millään ”viimesijaisella”. Ei ole edes olemassa sanaa sille vaihtoehdolle joka tulee kolmantena tai neljäntenä, vaan ne sisältyvät toissijaisuuden laajennettuun käsitteeseen.
Ensisijainen, toissijainen, viimesijainen ovat sanoja, joiden esiintymisessä suomalaisessa lainsäädännössä on määrällisesti mielenkiintoinen suhde. Finlexin ajantasaisten lakien listasta ensisijainen saa 202 osumaa, toissijainen 65 osumaa ja viimesijainen 5 osumaa. Ensisijaisen löytää valtionosuuslaista, vakuutusyhtiölaista, julkisten hankintojen laista, lastensuojelulaista, työeläkelaista, kuntoutuksen asiakasyhteistyölaista mutta myös useista taloudellista toimintaa säätelevistä laeista. Toissijaisuutta löytyy kuntoutuksen lähialueelta vakuutusyhtiölaista ja julkisten hankintojen laista ja laista Kuntoutussäätiö Petreasta, jonka osalta todetaan, että Kelan toissijainen vastuu jää voimaan. Viimesijaisuus (vain viisi lakia) on käytännössä varattu köyhille. Käsite löytyy työttömyysturvalaista ja toimeentuloturvalaista. Kuntoutus ei ole koskaan viimesijaista. Voisiko tästä päätellä, että kuntoutus ei myöskään ole ns. perusturvaa?
Kuntoutuksen ja eläkkeiden suhteesta on jo vuosia sanottu, että kuntoutus on ensisijainen eläkkeisiin nähden. Eläkettä ”ei pitäisi” myöntää ellei kuntoutus ole kokeiltu sitä ennen. Tästä syystä määräaikainen työkyvyttömyyseläke sai nimekseen ”kuntoutustuki”. Tämä on tuttua tarinaa. On kuitenkin huomattava, että sanaa ”ensisijainen” käytetään vain muistuttamaan palveluotteen oikeasta asennosta eikä ilmoittamaan, että kuntoutus on pakollista ennen eläkepäätöstä. Hyvin usein kuitenkin käy niin, että kuntoutuksesta muodostuu ”hiljainen pakko” tai käänteisessä tapauksessa epäonnistuneesta kuntoutuksesta voi tulla todiste työkyvyttömyyden puolesta. Kolmas vaihtoehto – kuntoutusta on yritetty mutta eläkehylky tulee joka tapauksessa – johtaa vaikeuksiin monilla tasoilla.
Kuntoutuksen näkökulmasta lakitaso ei merkitse kaikkea. Käytännössä olennaisempia ovat lain nojalla toimivat järjestelmät ja viranhaltijat, jotka soveltavat ja tulkitsevat lakia yksittäistapauksissa ja erityistilanteissa. Ensisijaisuusjärjestys ei ratkaise kaikkea, vaan kaiken takana häilyy pariskunta, jossa isänä on Oikeus ja äitinä Syyperusteisuus, jos tällainen vertauskuva sallitaan. Lainsäädäntö ja hyvinvointipalvelujärjestelmä käyvät jatkuvaa keskustelua siitä, kumpi on tärkeämpi peruste palveluihin: oikeus vai syy? Suomessa ja erityisessä kuntoutuksessa on vallalla syyperusteinen järjestelmä. ”Subjektiiviset oikeudet” eivät tunnu sopivan meikäläiseen ajattelutapaan. Laissa ”subjektiivisen oikeuden” paikalle kirjoitetaankin ”järjestämisvelvollisuus”, niin kuin se nyt olisi sama asia.
Kuntoutuslainsäädännön lähempi tarkastelu paljastaa että ensisijaisuudesta ja toissijaisuudesta voidaan säätää myös näitä sanoja käyttämättä. Esimerkiksi Kelan kuntoutuslaissa on vuosien 1991 ja 2005 välillä tapahtunut muutos. Vuoden 1991 laissa järjestelmien keskinäinen järjestys määrättiin lain ensimmäisessä pykälässä ”Lain tarkoitus” näin:
Tämän lain mukaista kuntoutusta korvataan ja järjestetään, jollei vakuutettu saa tarvitsemaansa kuntoutusta tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain (625/91), liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain (626/91), sotilasvammalain (404/48) tai sotilastapaturmalain (1211/90) nojalla.
Viisitoista vuotta myöhemmin asia siirrettiin pykälään 13 ja nyt ei enää puhuttu tosiasiallisesta kuntoutuksen saamisesta vaan oikeudesta saada kuntoutusta: ”Vakuutetulla ei ole oikeutta tämän luvun mukaan järjestettyyn kuntoutukseen tai korvaukseen siitä, jos hänellä on oikeus tarvitsemaansa kuntoutukseen tai korvaukseen kuntoutuksen aiheuttamista kustannuksista jonkin seuraavan lain nojalla”, ja sitten seuraa vastaava luettelo ensisijaisista laeista.
Mutta tämä ”vahva” ensisijaisuusperiaate ei vielä riitä. Kelan kuntoutuslaissa vuodelta 1991 todetaan, että ”Kansaneläkelaitoksen on järjestettävä vakuutetulle … tarvittava ammatillinen koulutus tai valmennus … jollei sitä ole järjestetty työllisyyslain 7§:n, työvoimapoliittisesta aikuiskoulutuksesta annetun lain (763/90), työeläkelakien taikka erityisopetusta koskevien säännösten perusteella.” Sama kohta on nykyisessä laissa näin: ”Kansaneläkelaitoksella ei ole velvollisuutta järjestää ammatillista kuntoutusta, jos ammatillinen kuntoutus on järjestetty julkisesta työvoimapalvelusta annetun lain (1295/2002), työeläkelakien tai erityisopetusta koskevien säännösten perusteella.”
Näissä muutoksissa voi osaksi olla vain kyse paremmasta kielellisestä muotoilusta, mutta takana ovat varmasti myös tulkintavaikeudet, väärään paikkaan hakeutumisesta aiheutuva vaiva ja – kiusallisempi asia – järjestelmien välisen työnjaon vaivihkainen muutos ilman riittäviä perusteluja, ikään kuin ”tilanteen” vaikutuksesta.
Kuntoutuksen käytännön kehityksen kannalta näitä alalla jo vakiintuneita pykäliä merkittävämpi asia on Kelan ja työeläkelaitosten ammatillisen kuntoutuksen työnjako, jonka perusteena on kuntoutujan yhteys työmarkkinoihin. Tästä työnjaosta ei kuitenkaan ole mitään säädöstä kummassakaan laissa, ei Kelan kuntoutuslaissa eikä työeläkelaissa. Kuten edellä esitetty lainkohta toteaa, Kelalla ei ole velvollisuutta järjestää kuntoutusta jos ammatillista kuntoutusta on järjestetty (ei siis että henkilöllä on oikeus), mutta laki ei sitä kiellä. Jos ottaa tasavertaisina pykälän mainitsemat kolme vaihtoehtoa – julkinen työvoimapalvelu, työeläkelaki ja erityisopetusta koskevat säännökset, asia hämärtyy täysin. ”Erityisopetusta koskevat säännökset” on mitä sekavin ilmaus, joka lienee heitetty pykälään vain varmuuden vuoksi.
Merkittävän osan kuntoutuksen leikkikehän epäjärjestyksestä ovat saaneet aikaan kolme veljestä Ensisijainen, Toissijainen ja Viimesijainen, jotka tiukan paikan tulleen juoksevat äitinsä Syyperusteisen helmoihin. Tapaturma- ja liikennevakuutuskuntoutus on ensisijaisinta, koska siinä vakuutus on leivottu korvauksen sisään, vaihtoehtoisena aiheutuneen vahingon korvausmuotona. Toisen ääripäänä ovat ns. peruspalvelut (kunnallinen sosiaali- ja terveydenhuolto- ja opetus sekä valtion työvoimapalvelut), joissa ei niinkään ole ”syytä” vaan inhimillinen perusoikeus. Palvelua annetaan kaikille tarvitseville. Näiden kahden väliin jäävät kuntoutuksen päämuodot: Kelan ja työeläkelaitosten kuntoutus, jossa ei etsitä syitä vaan tarpeita ja työnjaollisia ehtoja.
Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta
Tilaa:
Blogitekstit (Atom)
