Kuntoutuspsykoterapiaa Kelasta

Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.

Kesäloman alla (22.6.2010) eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta käsitteli loppuun Kelan kuntoutuslain muutosesityksen, joka tekee psykoterapiasta (ammatillisesta kuntoutuksesta johdetuin ehdoin) Kelan järjestämisvastuista, ”lakisääteistä” toimintaa vuoden 2011 alusta. Valiokunnan mietintöön sisältyi opposition vastalause, jossa haluttiin laajentaa kuntoutuspsykoterapian kohderyhmiä, alentaa omavastuita ja lisätä käyntikertoja, siis satsata vielä enemmän Kelan kuntoutusvarojen käyttöä psykoterapiaan. Valiokunnassa oli kuultava 12 kuntoutuksen ja psykoterapian asiantuntijaa. Helsingin kaupunki antoi kirjallisen lausunnon. Valiokuntien keskustelut ovat salaisia, pöytäkirjat ja mietinnöt julkisia.
Eduskunnassa kukaan ei näytä havainneen tai ainakaan muuttaneen havaintojaan sanalliseksi ilmaisuksi, että Kelan kuntoutusrahat kokonaisuudessaan ovat budjettikehyksen sisällä eli Kelan on pidettävä huoli siitä, että kokonaispotti (ammatillinen kuntoutus, vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus, kuntoutusraha, harkinnanvarainen kuntoutus ja nyt siis ”kuntoutuspsykoterapia”, kaikki yhdessä) ei kasva. Tästä kokonaismenonäkökulmasta pidän kuntoutuspsykoterapian lakisääteistämistä haitallisena ”osaoptimointina”: enintään vakiona pysyvästä kakusta annetaan yhdelle toiminnalle noin kaksi kertaa enemmän kuin tähän asti. Muiden toimintojen on vastaavasti supistuttava, ja mistä muualta sen nopeimmin saa kuin harkinnanvaraisesta rahasta.
Kelassa on laskelmoitu että harkinnanvaraista syötävää riittää 10 vuotta, kunnes ollaan tilanteessa, jossa eduskunnan ei enää tarvitse päättää mitään harkinnanvaraisesta rahasta, kun laki määrää sen suuruudeksi 4 prosenttia vakuutettujen sairausvakuutusmaksuista. Voi olla että vakuutettujen sairausvakuutusmaksua yleisen hyvinvointipolitiikan viimeaikaisen kehityksen mukaisesti korotetaan.
Kuntoutuspsykoterapian saaminen aiempaa vankempaan asemaan Kelan kuntoutuspäätösten teossa on ollut hyvin monen vuoden mittainen hanke. Useina vuosina Kelan kuntoutusosastolla, -linjalla tai –ryhmässä on laskeskeltu kesälomilta palattua, että harkinnanvaraisen kuntoutuksen rahat – tai toimintasuunnitelmassa psykoterapialle varatut rahat – eivät näytä riittävän, jos päätöksiä tehdään vielä loppuvuodesta. Tietenkään tosiasialliset menot eivät ehdi syyskuusta joulukuuhun kasvaa kovinkaan suuriksi, kun tehdään vuoden tai kahden mittainen terapiapäätös, mutta yhtä selvää lienee ollut, että tehtyjä päätöksiä ei oikein voi perua eikä ongelmaa voi siirtää kovin pitkälle tulevaisuuteen. Kelassa alettiin toivoa, että psykoterapia, jota muuten on kustannettu kuntoutuksen alusta lähtien, siirrettäisiin harkinnanvaraiselta puolelta ”lakisääteiselle” puolelle, tavallaan tiettyjen ehtojen mukaan kansalaisen ”subjektiivisen oikeuden” piiriin. Vähän tunnettua on, että lääkärin antama psykoterapian on ollut sairausvakuutuskorvaukseen oikeuttavaa hoitoa. Ensi vuonna se loppuu. Sieltä ei kovin paljon siirry kuntoutuspsykoterapian puolelle.
Helsingin sanomat nosti kuntoutuspsykoterapian ykköspääkirjoitukseksi heinäkuun 7. päivänä absurdilla otsikolla ”Kuntoutusterapia kaikkien saataville”. Tästä sanankäytöstä voi olla se hyvä puoli, että enää ei pidetä kuntoutusta pelkästään fysioterapiana, mutta samalla supistetaan sinänsä kummallisen käsitteen ”kuntoutusterapia” sisältöä. Asiallisesti pääkirjoitus (Hesarin tapaan nimettömän kirjoittajan tekstiä) myötäilee sosiaali- ja terveyslautakuntaa muutamine ongelmakohtineen: pienituloisten ja syrjäseudun asukkaiden saantiongelmat, nuorten ja aikuisten ehkä perusteltu taloudellinen eriarvoisuus nuorille kuitenkin jäävää 1600 euron vuotuista omavastuuta kauhistellen. Kun kirjoitus suhtautuu epäillen kunnan haluun maksaa erotusta toimeentulotukena, itse terapeuttien siirtymisestä (tai sen estämisestä) vastuu lankeaa kunnalle. Ylipäätään kunnan ja Kelan kuntoutusvastuun todennäköistä painopistemuutosta ei uskalleta arvioida, sen ”seuraamista” vain edellytetään.
Kaksi viikkoa myöhemmin (HS 21.7.2010) lehti kirjoitti Kotimaa-osastossa kahdella otsikolla, Psykoterapian suosio kasvaa ja ”Ilman terapiaa opiskelu olisi jäänyt” tavanomaiset jutut. Mielenterveyden keskusliiton puheenjohtajan ominaisuudessa psykologi, filosofian tohtori ja Helsingin apulaiskaupunginjohtaja Pekka Sauri viittasi psykoterapian tarjontalähtöisyyteen. Jutun kainalossa oleva tilasto kertoi, että Kelan psykoterapia on kaksinkertaistunut kymmenessä vuodessa. Oma ennustukseni on, että nyt se kaksinkertaistuu viidessä vuodessa.
Poliittisesti ratkaisevaa tässä muutoksessa oli se, että Matti Vanhasen II hallitus otti hankkeen ohjelmaansa (Hallituksen politiikkariihen kannanotto 24.2.2009: ”Siirretään Kansaneläkelaitoksen harkinnanvaraisena kuntoutuksena korvattava psykoterapia järjestämisvelvollisuuden piiriin”.) SATA-komitea sisällytti tavoitteen mietintöönsä, joten rahoitus on kolmikantaisesti varmistettu. Kela on ollut vahvasti ajatuksen takana.
Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan enemmistö hyväksyi lakiesityksen sellaisenaan todeten kuitenkin, että ”hakijamäärän kasvua ja lisärahoituksen tarvetta on vaikea arvioida”. Hallituksen esityksessä arvioidaan kuntoutuspsykoterapian kysynnän kehitystä ja siitä aiheutuvaa hyvin kapeasti. Yleisesti tiedetään, että psykoterapia on hyvin tarjontapainotteinen palvelu. Tällä hetkellä palveluja antavilta psykoterapeuteilta olisi helposti saanut tietää, aikovatko he muuttaa työtapojaan tai asiakaskoostumustaan, kun Kelan kuntoutuspsykoterapiasta tulee vuosikymmeniksi hyvin varmasti ennustettavissa oleva lakisääteinen palvelu. Lainvalmistelijoille saattaa riittää hurskas toivomus, että julkinen terveydenhuolto, jolla on ensisijainen vastuu mielenterveystyöstä ja psykoterapiasta huolehtikoon palvelujen tarjonnasta ja yliopistot alan koulutuksesta jne. Kuntien pitäisi tavalla tai toisella kehittää omaa toimintaansa niin, että psykoterapeutit pysyisivät heidän työntekijöinään tai ostopalvelujen tuottajina.
Lähinnä huumorin piikkiin menee lain edellytys, että ”kuntoutuspsykoterapian korvaaminen edellyttää, että vakuutettu on mielenterveyden häiriön toteamisen jälkeen ollut vähintään kolme kuukautta asianmukaisessa hoidossa. Asianmukaisella hoidolla tarkoitetaan terveydenhuollon yksikössä annettua hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa, johon sisältyy tarpeellinen lääketieteellinen, psykiatrinen ja psykoterapeuttinen tutkimus ja hoito.” Jos ja kun Kelan kuntoutuspsykoterapia merkitsee kahdesti viikossa tapahtuvaa terapiaa, kuinkahan monta kertaa tuon kolmen kuukauden aikana kuntasektori keskimäärin tarjoaa (tai ostaa) ”vakuutetulle” psykoterapiaa? Kerran tai kaksi? Vai ei yhtään? Tuskin Kela voi kiistää hoidosta vastaavan psykiatrin lausuntoa Kelaterapian tarpeesta, kuntoutuspsykoterapian käynnistymisprosessi säilyy entisellään.
YTHS:n psykoterapian tulevaisuutta ei ennakoida riittävästi, vaan hallituksen esityksessä kerrotaan yksikantaan millainen systeemi on nyt. On vaikea nähdä, miksi opiskelukyvyn tukeminen Kelan kuntoutuspsykoterapialla ei muodostuisi tulevaksi käytännöksi, onhan YTHS:n taustalla Kela. Odottamassa on myös YTHS-mallin laajeneminen ammattikorkeakouluihin ja jopa kaikkiin ammatillisiin oppilaitoksiin.
Kelan kuntoutuspsykoterapiasta annetaan syksyllä valtioneuvoston asetus, jossa täsmennetään – mutta ei supisteta – Kelan kuntoutuslain kuntoutuspsykoterapiaa koskevia kohtia, mahdollisesti omavastuita, valintakriteerejä ja muita valiokunnassa esitettyjä näkökohtia.
Asetuksessa ei ehkä vaadita, että Kela kilpailuttaisi psykoterapeutit, mutta johdonmukaisuuden nimessä (myös vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta antavat fysioterapeutit kilpailutetaan) Kelan pitäisi tällainen hankinta- ja kilpailutuskierros käydä.
Kelan tekemään kuntoutuspsykoterapiapäätökseen voi hakea muutosta, koska uusi etuus sisältyy samaan pykälään muiden järjestämisvastuisten palvelujen kanssa. Tällaisella oikeusturvalla on vain yleisestävä vaikutus, sillä päätösten viipyminen on erittäin haitallista kuntoutumisen kannalta. Suuri puute on se, että valitusasteessa ei käsitellä Kelan kuntoutuspsykoterapiaa edeltävää kunnallisen terveydenhuollon osuutta ja sen asianmukaisuutta.
Monissa viime aikoina annetuissa laeissa on päinvastaisista puheista huolimatta ollut se henki, että muutos on tekninen ja sanaston modernisointia, ja että laajempaan periaatekeskusteluun ei ole aikaa eikä syytä. Kuntoutuspsykoterapiaa koskevan muutoksenkin kohdalla jää vaikutelma, että varmistetaan yhden palvelun rahoituspohja niin, ettei Kelalle tule joka syksy huonoa mainosta. Siksi esimerkiksi yli kymmenen vuoden mittaista Psykoterapia-projektia ja sen kansanvälistä mainetta saavuttaneita tuloksia ei oteta huomioon muutoksen yhteydessä. On unohdettu, että tuota korkeimmat kokeellisen tutkimuksen periaatteet omaavaa hanketta aikanaan perusteltiin sillä, että Kela käyttää niin paljon julkista rahaa psykoterapiaan.
Koska uskon että Kelan kuntoutuspsykoterapian kustannusten kasvu ei suinkaan tasaannu kahdessa vuodessa eikä jää sille tasolle, jota ennakoidaan, mitä pitäisi tehdä, etteivät kaikki harkinnanvaraisen kuntoutuksen palvelut (ASLAK, sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssit) näivety? Harkinnanvaraisen määrärahan taso pitäisi säilyttää vähintään nykyisellä reaalitasolla; tämä kertavähennys (vuoden 2011 tasossa) on tietenkin asiallista tehdä.
Niin, ja Kelan kuntoutuksen vuositilasto muuttuu, kun perinteinen kolmijako
• vajaakunt. ammatillinen kuntoutus,
• vaikeavamm. lääkinnällinen kuntoutus,
• harkinnanvarainen kuntoutus saa uuden pääluokan, jossa on vain yksi toimenpide
• kuntoutuspsykoterapia.


Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta