Hallitusohjelma aktivoitava kuntoutuksen käyttöön

Jyrki Kataisen hallituksen ohjelma valmistui täsmälleen kaksi kuukautta eduskuntavaalien jälkeen. Tuloksena oli nykyoloissa normaalikokoinen paperi – 80 sivua varsinaista tekstiä ja kymmenkunta sivua liitteitä. Ohjelman pituutta ei tarvitse selitellä hallituspuolueiden lukumäärällä tai niiden suurilla aatteellisilla eroilla. Näistä ja mahdollisesti päätöksenteon pakkautumisesta viime päiviin ja jopa tunteihin on ehkä aiheutunut hieman tavallista enemmän sitoumusten ylimalkaisuutta.

Vaikka ohjelmaa (tai neuvottelutulosta hallitusohjelmasta) on jo arvioitu lukemattomissa kirjoituksissa ja kommenteissa, kuntoutuksesta tai vammaispalveluista en ole nähnyt ohjelma-analyysia. Sellaisessa voisi ottaa lähtökohdaksi ne sopimukset jotka hallituspuolueet näyttävät tehneen kuntoutus- ja vammaisasioissa, ja valmistautua yksilöimään yleisluonteisiksi jäänet vihjeet ja merkit konkreettisiksi hankkeiksi, joihin hallitus ohjelmassaan kutsuu kaikkia kansalaisia, järjestöjä ja asiantuntijoita. Tätä kutsua ei voi olla kuulematta, kun elinympäristömme neljän seuraavan vuoden ajan on ”avoin, oikeudenmukainen ja rohkea Suomi”.

Hallitusohjelmassa on kolme esitystasoa:

1. yhden sivun tiivistelmä, otsikkona ”Avoin, oikeudenmukainen ja rohkea Suomi”, jossa yhdellä lyhyellä kappaleella luonnehditaan ohjelman ydinkohdat
2. kaksisivuinen ”hallituksen painopistealueet”, joka jakautuu kolmeen alakohtaan: 1. köyhyyden. eriarvoisuuden ja syrjäytymisen vähentäminen, 2. julkisen talouden vakauttaminen, 3. kestävän talouskasvun, työllisyyden ja kilpailukyvyn vahvistaminen
3. kymmenkohtainen varsinainen sisältö-ohjelma talouspolitiikasta omistajapolitiikkaan (raha on kaiken a ja o).

Useimmat kuntoutusasiat löytyvät kahdesta luvusta: 6. Elinkeino-, työllisyys-ja innovaatiopolitiikka ja 7. Hyvinvointipolitiikka. Vammaispolitiikkaa on lisäksi luvussa 4. Oikeuspolitiikka, sisäinen turvallisuus ja maahanmuutto.

Useamman lukemisen jälkeen (erikoista ajankäyttöä!) paljastuu, että terveydestä (tai sairaudesta) sellaisenaan ei puhuta juuri lainkaan. Jos sana terveys (joka tarkoittaa nykykielessä sairautta) mainitaan, sen kylkeen on liimattu sana hyvinvointi, siis ”terveys ja hyvinvointi”. Mistä tämä johtuu? Selityksiä voi olla monta: toukokuun alussa tuli voimaan uusi terveydenhuoltolaki, ja vaikka se onkin edellisen hallituksen aikaansaannoksia, terveydenhuolto on kunnossa eikä ole enää hallituksen päänsärky, mutta terveyserot ovat. Päättelynä aika absurdi. Toinen selitys voisi olla, että sairaudet osataan hoitaa, mutta toimintakykyisyyttä ja onnellisuutta ei. Yhtä hullua. Ehkä selitys on siinä, että kukaan ei halua asettaa kyseenalaiseksi sairauksien hyvää hoitoa tai asettaa esteitä lääketieteen jatkuvalle kehitykselle, ja sairaudet ja niiden hoitaminen (kuntoutuksineen) on piilotettu kuntauudistukseen, vanhuslain säätämiseen, aluepolitiikkaan yms. yms. Onhan siellä Käyvän hoidon (ja siten myös näyttöön perustuvan terveydenhuollon) vakiinnuttaminen, on työterveyshuollon maksuperiaatteiden säilyttäminen ennallaan ja monta muuta periaatteellista asiaa. Erikoista on se, että kun terveyserojen vähentämiseen vannotaan, niin konkreettisesti kerrotaan aivan omassa kappaleessa, että terveyden edistämisen määrärahoja vähennetään 2 miljoonaa euroa.

Kuntoutus-sana mainitaan hallitusohjelmassa 29 kertaa, samoin vammaisuus 29 kertaa, joten kaikesta asiaan liittyvästä ei voi sanoa kaikkea. Ehkä seuraavat kaksi kappaletta, ensimmäinen jaksosta ”Palvelujen kehittäminen” ja toinen jaksosta ”Työeläkejärjestelmän ja työterveyshuollon kehittäminen” osoittavat hallituksen kuntoutuspolitiikan ytimen, kun muistaa että terveydenhuollon osuus, eli ”lääkinnällinen kuntoutus” jää epäsuorien mainintojen varaan:

Ensiksí: ”Parannetaan monialaisen kuntoutuksen (mm. ammatillinen, sosiaalinen ja lääkinnällinen) asiakaslähtöisyyttä. Selkeytetään kuntoutuksen järjestämis- ja rahoitusvastuita sekä kuntoutusprosessia kuntoutujan näkökulmasta. Laaditaan selvitys monialaisesta kuntoutuksesta.”

Toiseksi: ”Kuntoutuksen onnistumisen parantamiseksi varmistetaan oikea-aikaisen ja viivytyksettömän kuntoutuksen toteutuminen. Erityishuomio suunnataan varhaisvaiheen ennakoivan kuntoutustarpeen tunnistamiseen. Kuntoutus otetaan osaksi hoito- ja työhönpaluuprosessia. Vahvistetaan ja selkiytetään työterveyshuollon, perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja kuntoutuksen yhteistyötä työntekijän työkyvyn tukemisessa.”

Mistä näihin ympäripyöreisiin teksteihin saa lihaa luiden ympärille. Edellinen on ikivanha yleisluonteinen näkemys kuntoutuksesta ja sen ongelmista. Jälkimmäisen takana ovat viime keväänä valmistuneet Työterveyshuolto- ja Työhyvinvointityöryhmien ehdotukset. Ne puolestaan ovat ne SATA-komitean ajatukset jotka ovat läpäisseet erilaiset kolmikantaiset tulkinnat eläke- ja työelämäpoliittisissa ryhmissä (Jukka Rantalan ja Jukka Ahtelan ryhmät) ja konkretisoituneet myöhemmin Vesa Rantahalvarin ja Eeva Kuuskosken työryhmissä. Selkeä ja aktiivista osallistumista kuntoutusalan toimijoilta edellyttävä päätös on monialaista kuntoutusta koskeva selvitys, jonka raamit on sitten tehtävä tarpeeksi yksiselitteisiksi.

Kuntoutusta koskevat kohdat ovat vammaispolitiikkaa laajemmin siroteltu ohjelman eri puolille. Siinä mielessä voisi ajatella, että tulevaisuudessa häämöttäisi ”kuntoutus kaikissa politiikoissa”. Väitän kuitenkin, että hajasijoitus on tulosta kokonaisnäkemyksen puutteesta ja siitä, että ohjelman eri osia on kirjoitettu erilaiset ajatukset mielessä. Sari Miettisen Tampereen yliopistossa heinäkuun 1 päivänä puolustama väitöskirja ”Muutoksen mahdollisuus Suomen kuntoutusjärjestelmässä” pohdiskelee muuttumattoman muutosta. Toivottavasti sen tiimoilta syntyy keskustelua. Onko valtio kuntoutuksen osalta vailla absoluuttista suvereniteettia?

Vammaispolitiikan kannanotot esitetään ohjelmassa keskitetysti, niitä on myös oikeusministeriön (ja sisäasiainministeriön) alueella ihmisoikeus-, yhdenvertaisuus- ja syrjintäkysymyksissä. Tiukkaan pakattu osa on saanut oman alaotsikon, ”Vammaisten palvelut”, ja se kuuluu näin:

”Jatketaan vammaispoliittisen ohjelman (VAMPO) toimeenpanoa. Erityisinä kohteina ovat säädösmuutosten valmistelu ja voimaan saattaminen YK:n vammaisten henkilöiden oikeuksia koskevan yleissopimuksen ratifioimiseksi, vammaisten työllistymisen edistäminen, esteettömyyden lisääminen sekä vammaistutkimuksen vahvistaminen.

Varmistetaan vammaisten lakisääteisen henkilökohtaisen avun kattavuutta. Lisätään kotipalvelujen saatavuutta. Tehdään kokonaisselvitys vammaisten apuvälinepalveluista mukaan lukien auton hankintajärjestelmä ja avustajakoirat. Samassa yhteydessä arvioidaan invalidivähennyksen asema verotuksessa.

Vammaislainsäädännön uudistamista jatketaan osana sosiaalihuollon lainsäädännön kokonaisuudistusta. Tavoitteena on, että vammaisten henkilöiden tarvitsemista erityispalveluista säädetään uudistetussa erityislaissa, joka koskee yhdenvertaisesti kaikkia vammaisryhmiä.

Jatketaan meneillään olevaa kehitysvammahuollon rakenne muutosta ja kehitetään palveluja, jotka mahdollistavat myös vaikeimmin vammaisten henkilöiden asumisen lähiyhteisössä. Kehitysvammalaitosten osuutta pitkäaikaisena asumisympäristönä vähennetään edelleen kohdistamalla nämä erittäin vaativaa hoivaa ja hoitoa tarvitseville kehitysvammaisille.”

Kuntoutusjärjestelmän kehityksen kannalta suuri julkilausumaton kysymys on Kelan asema. Yleispoliittisesti Jyrki Kataisen hallitus on selvästi Kela-negatiivinen (kokoomus ja demarit eivät ole koskaan tykänneet tai välittäneet Kelasta), mille asenteelle voi löytää näyttöä muutamista hallitusohjelman kohdista. Kelan puolelta on tätä asennemuutosta herätty jo vastustamaan esimerkiksi sairausvakuutusta puolustavilla kannanotoilla. Yksi kohta, joka tarjoaa mahdollisuuksia tulkintoihin on kohdan ”Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen ja palvelujen tuottaminen”: ”Kunnallista terveyspalvelujärjestelmää ja sairausvakuutusjärjestelmää yhteen sovitetaan monikanavaisen rahoitusjärjestelmän ongelmien vähentämiseksi.” Jos STM:ssä ja THL:ssä kritikoidaan ”monikanavaisuutta”, niin Kelassa siinä ei nähdä mitään pahaa, päinvastoin.

Toisaalta Kela ei omasta puolestaan ole ollut kovinkaan aktiivinen kehittämään kuntoutuksen yhteistyötä kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon kanssa. Usein kuntoutusjärjestelmän tutkimuksissa unohdetaan se, että Kelalta on kielletty kuntoutuspalvelujen ”ostaminen” sellaiselta palveluntuottajalta joka saa toimintaansa valtionosuutta. Tähän kohtaan näyttävät liittyvän monet uuden hallitusohjelman kannanotot. Siinä missä SATA-komitean aikoihin esitettiin yhden luukun periaatetta palvelujen aikaistamiseen ja selkeyttämiseen sekä kustannusten regressijärjestelmää kuntoutuksen rahoitukseen, hallitusohjelma tyytyy toteamaan todella arvoitukselliseen tapaan: ”Tehostetaan terveydenhuollon, sosiaalivakuutuksen ja kuntoutuksen eri toimijoiden välistä yhteistyötä ja raportointia niin, että muodostetaan asiakkaiden kannalta tavoitteelliset ja toiminnalliset hoito- ja palveluketjut, joiden kokonaiskustannukset ovat järjestämisvastuussa olevilla tahoilla hallinnassa. Näin parannetaan rahoituksen läpinäkyvyyttä ja voidaan seurata myös eri toimintojen sekä niistä muodostuvan kokonaisuuden vaikuttavuutta.” Kun tämä lupaus on moniselitteinen, niin hallitusohjelma päättää, että ”asiaa selvitetään työryhmässä.”

Toinen Kelan ja muiden viranomaisten (kunta ja työ- ja elinkeinohallinto) yhteistyön kehittymistä edellyttävä kohta on jaksossa ”Kuntakokeilulla vähennetään pitkäaikaistyöttömyyttä”, jonka mukaan ”Työ- ja elinkeinotoimistojen, Kelan ja kuntien yhteinen työvoiman palvelukeskusten toimintamalli ulotetaan koko maahan. Palvelukeskusten toimintamallista säädetään lailla ja niiden rahoitus turvataan.” Annika Vormisto-Äikäs on Turun ammattikorkeakoulun opinnäytetyössään (Yhtenä kolmesta – Kelan toiminta työvoiman palvelukeskuksessa, 2010) osoittanut Kelan nykyisen (vuodesta 2002 lähtien) TYP-osallistumisen muotojen suuren vaihteluskaalan. Tutkimuksen tekohetkellä, mikä on hyvin lähellä tätä päivää, vain neljässä palvelukeskuksessa (yhteensä niitä on 40) työskentelee Kelan toimihenkilö kokopäiväisesti. Hekin tekevät sen ohella muutakin Kela-työtä. Tutkimus osoittaa myös sen, että mitä pienempi (tai jopa olematon) Kelan panostus on, sitä tyytymättömämpiä toiset ovat yhteistyöhön. On odotettavissa että silloin kun edellä mainittu valtakunnallistaminen tapahtuu, Kelan osuuden tulee vakiintua jollekin tasolle ja toimintamuodolle tulevat yhtenäiset säännöt ja laatustandardit.

Kolmas Kelan ja kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon liittymäkohdista on ilmaistu näin: ”Sovitetaan yhteen Kansaneläkelaitoksen järjestämä ja rahoittama psykoterapia ja kuntoutus muuhun julkiseen palvelukokonaisuuteen. Selkeytetään lääkinnällisen kuntoutuksen työnjakoa ja yhteistyötä erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja Kansaneläkelaitoksen kanssa.” Tämän tekstikohdan tulkitseminen on vaikeaa. Ei kai ole mahdollista, että tekstin kirjoittaja ei ole huomannut, että Kelan kuntoutuspsykoterapiasta tuli laki ja asetus voimaan jo vuoden vaihteessa. Olisi aika outoa, jos jo nyt tiedettäisiin muutostarpeet, kun toiminta on vasta opettelun asteella. Kun sitten sanotaan, että psykoterapia ja kuntoutus, niin mitä tarkoittaa ”kuntoutus” jota pitäisi suhteuttaa muuhun palvelukokonaisuuteen, ellei sitten aivan yleistä voivottelua kuntoutusjärjestelmän käsittämättömyydestä.

Vanhoista Ahtelan työryhmän ehdotuksista mukaan ovat päässeet muun muassa työterveyshuollon lausunnon asettaminen sv-päivärahamaksuehdoksi 90 sairauspäivän jälkeen. Ehto vesittyy kuitenkin pahasti sillä, että maksamista ei keskeytetä, jos työntekijä itse ei ole ollut syypää viivästymiseen vaan lausuntoa ei ole tullut, kun työterveyshuolto ei ole ehtinyt sitä kirjoittaa. Valtakunnallinen työhyvinvoinnin kehittäminen turvataan verkostomallilla ja apua siihen saadaan Työturvallisuuskeskukselta jne. jne. Edelleen muistetaan tuo kummajainen työeläkelaitosten tarjoamat työhyvinvointipalvelut: ”Selvitetään työeläkelaitosten työhyvinvointitoiminnan sääntelyn ja siihen liittyvien rahoitusmallien kehittämistarpeet työhyvinvointipalvelujen läpinäkyvyyden parantamiseksi ja työeläkevakuuttajien välisen kilpailun tervehdyttämiseksi…” Jotain tolkkua kilpailussakin eikä mitä tahansa pidä tehdä työurien pidentämiseksi. Tämän jatkoksi hallitusohjelma paljastaa suomalaisen työeläkepolitiikan kovan todellisuuden: ”Työeläkejärjestelmää koskevan lainsäädännön valmistelu keskitetään sosiaali- ja terveysministeriöön.” Ei tässä kehtaa edes kysyä, missä jos ei siellä, lait tähän asti sitten on valmisteltu? Perustuslain 68 §:n mukaan ”kukin ministeriö vastaa toimialallaan valtioneuvostolle kuuluvien asioiden valmistelusta ja hallinnon asianmukaisesta toiminnasta.”

Jyrki Kataisen hallitus pyytää jo etukäteen anteeksi hävyttömyyttään: ”Lainvalmistelun keskittämisellä ei tavoitella muutoksia julkisen ja yksityisen sektorin työeläketurvan toimeenpanomalleihin, rahoitukseen, sijoitustoimintaan ja muihin vastaaviin seikkoihin.” Kuntoutusjärjestelmän pysähtyneisyys voidaankin johtaa siitä, että hallituksella ei ole kunnollista otetta kuntoutuksen lainvalmistelusta.

Puhtaasti kuntoutuksen – ei niinkään työllistymisen – näkökulmasta työ- ja elinkeinohallinnon vähäinen osuus ohjelmassa pistää silmään samaan tapaan kuin lääkinnällisen kuntoutuksen saaman huomion puute. TEM on sitoutunut vahvasti yritysten palvelujen suuntaan. Asiakassegmenteistä tai ammatillisesta kuntoutuksesta ei puhuta mitään. Ammatinvalinnanohjauksen ja urapalvelujen (jotka ovat kaikille tarkoitettuja yleisiä palveluja) luvataan jatkuvan, työvoimapalveluille tehdään laatukriteerit, osatyökykyisiä luvataan tukea, äärimmilleen pysyvällä palkkatuella, ja palkkatukea säätelevää de minimis- (vähäpätöinen tuki) rajaa nostetaan. Samoin työttömien työkyvyn arviontiin luvataan tarvittavat rahat. Ei sille mitään voi, mutta ohjelman näitä kohtia lukiessa ei voi välttyä ajatukselta, että vammaiset henkilöt halutaan pois valtion niskoilta kuntiin.

Eduskunta käsitteli Jyrki Kataisen hallituksen ohjelmaa, keskustellen siitä tiistaina 28.6. ja keskiviikkona 29.6. Hallitusohjelmasta käytettiin tiistaina 162 puheenvuoroa ja keskiviikkona 223 puheenvuoroa. Sanoja eduskunnan pöytäkirjaan tuli aiheesta 109,428, kuntoutus mainittiin näissä puheenvuoroissa 18 kertaa, vammaisuus 8 kertaa ja vertailun vuoksi sana ”syrjäytyminen” 75 kertaa, vaikka se esiintyi hallitusohjelmassa harvemmin kuin kuntoutus tai vammaisuus, vain 21 kertaa. Tarvitaanko parempaa todistusta siitä, että kuntoutus ja vammaisuus eivät ole tärkeä hyvinvointipoliittinen asia.

Hallituksen muodostamisen ja hallitusohjelman tarkastelun ohessa on usein sanottu, että ohjelma ei ole niin tärkeä kuin budjetti. Uuden hallituksen sormiharjoitteluna tiistaina ohjelmakeskustelun jälkeen käsiteltiin vuoden toista ja Kataisen hallituksen ensimmäistä lisäbudjettia, jolla nuorten ja pitkäaikaistyöttömien palveluihin annettiin 28 milj. euroa, muuten täsmälleen yksi promille siitä säästöstä, joka kreikkalaisilla on edessä omien hyvinvointipalvelujensa osalta.

Lisämääräraha jakautui näin:

• Työvoimapoliittinen aikuiskoulutus 8,800,000 euroa, josta
o ammatilliseen koulutukseen 7,540,000 euroa
o valmentavaan koulutukseen 1,260,000 euroa
• Työllistäminen 19,200,000 euroa, josta
o palkkatukeen yksityiselle sektorille 12,000,000 euroa
o palkkatukeen kunnille ja kuntayhtymille 3,900,000 euroa
o palkkatukeen valtiolle 1,580,000 euroa
o starttirahaan 1,570,000 euroa
o osa-aikalisään 150,000 euroa.

Palvelujen piiriin tulee arviolta 3,700 uutta henkilöä.

Nihilismi etsii ulospääsyä

Tuskastunut asiantuntija näkee joskus ympärillään hyvinvointipalveluihin kätkeytynyttä nihilismiä. ”Ei tässä mikään auta. Mitään ei ehdi tehdä. Ei voi vähempää kiinnostaa” jne jne. Vaikeasti vammaisen tai sairaan ihmisen kuntoutus ja hoito ajetaan alas tai jätetään käytännössä kokonaan toteuttamatta, kun ei ole aikaa eikä rahaa tehdä mitään. Hoitoa tai kuntoutusta itselleen tai läheiselleen toivova tunnistaa epäilevän, jopa pahantahtoiselta vaikuttuvan asenteen, ja tuntee olevansa nihilistisen – tai kyynisen – suhtautumisen kohde.

Sanat ”hoitonihilismi” ja ”kuntoutusnihilismi” esiintyvät puheissa ja kirjoituksissa enää harvoin, sillä usko parempaan on vähissä. Nihilistinen – ”mikään ei ole mitään” – ajattelu on ottanut aatteellisen johdon. Nihilisti ei kuitenkaan tunnusta olevansa itse olevansa nihilisti, vaikka hän toimiikin kuin nihilisti.

Kirjallisuudessa ja filosofiassa nihilismi oli vahvasti esillä yli sata vuotta sitten, Dostojevskin nihilistiset hahmot ovat tuttuja, samoin Lermontovin ja Turgenjevin antisankarit. Tuolla murroskaudella ääripäät – nihilismi ja yli-ihmisajattelu – kohtasivat toisensa. Friedrich Nietzsche oli anti-nihilisti jota pidetään nihilisteistä suurimpana. Foucault, Deleuze, Lyotard, Derrida osoittivat, että konservatiivinen arvon kieltäminen oli kapitalismin looginen seuraus.

Yhteiskuntateoria yleisesti ja vammaisuuden ja kuntoutuksen teoreettiset näkemykset sen sovelluksina on ajautunut vaikeuksiin selittämättömiltä tuntuvien ilmiöiden edessä. Oikeudenmukaisuuden ja tasa-arvoisuuden rationaalinen ja asteittainen projekti on reunoiltaan kolahtanut esteisiin, jotka näyttävät vaativan suurta perääntymistä, arvojen kyynistä kieltämistä.

Ei oikein tunnu riittävän se, että kuntoutusta tai vammaispolitiikkaa kehitetään entisten ratkaisujen päälle ja kustannusvaikuttavuutta ja laatua parantaen, mikä olisi perusteltua silloin kun lakien ja hallinnon mekaniikka pysyy periaatteessa yhteiskunnan ja kansalaisten tarpeiden uralla. ”Oikeansuuntaista mutta riittämätöntä”, kuten fraasi kuuluu. Nihilistisiä sävyjä saanut arvostelu katsoo, että toiminta on varmasti riittämätöntä kun se on vääränsuuntaista.

Vuosituhansia on yritetty ratkaista oikeudenmukaisuuden, tasa-arvon ja hyvän elämän kysymyksiä. Nihilistis-kyynisellä asenteella on aika ajoin kysyntää, niin kuin on juuri nyt. Eikä – tietenkään – kysymys ole Suomesta vaan kaikista muistakin, erilaisin virityksin. Toisaalta mikään idea ei toteudu puhtaana. Hyväntahtoisuus – Kantin mielestä ainoa ehdottomasti epäilemätön arvo – on saanut kilpailijakseen, minkä muunkaan kuin pahan tahdon. Kirjassaan Nihilism (2009) brittitutkija Bulent Diken kutsuu tendenssiä nimellä ”society of spite”.

Martha Nussbaum on kirjassaan Frontiers of Justice (2006) osoittanut, että nykyinen yhteiskuntapoliittinen teoria ei pysty selittämään – eikä siis sisällyttämään toimintaansa – kolmea suurta kohderyhmää: vammaiset henkilöt, etniset ryhmät ja eläimet. Miksi näin on? Koska politiikan metateoria ja arkikäytäntö ei ole löytänyt oikeaa tapaa antaa näille kolmelle ryhmälle puheoikeutta ja suunvuoroa. Joku toinen – ilman erityistä valtuutusta – puhuu niiden puolesta.

Vammaispolitiikassa on tuttua ja alistuneesti hyväksyttyä se, että vammaiset tulevat ihmisoikeuksissa viimeisenä. Siksi näiden päivien keskustelu ”positiivisen erityiskohtelun” moraalittomuudesta tai laittomuudesta on kaksinkertaisesti hävytöntä. Liberalistinen yhteiskuntapolitiikka – se joka on pienin muunnelmin vallalla kaikkialla länsimaissa – ei pysty ratkaisemaan huono-osaisuuden hyvinvointistrategista ongelmaa, koska se periaatteessa hyväksyy vain vapaaehtoisen hyväntekeväisyyden. Miten kompensoida ihmiselle se, että hän on saanut osakseen – ”luonnon arpajaisissa” – huonon merkit? Päästäkseen ihmisarvoisen elämän piiriin, miksi hänen pitäisi toistuvasti osoittaa oikeutuksensa joillakin toimintakykytesteillä, ja kaupan päällisiksi elää nöyremmin kuin muut.

Yksi yleisesti käytetty mitätöimisstrategia on osoittaa hyvinvointipolitiikan keinojen lähes poikkeuksetta johtavan alkuperäisen tavoitteensa vastaisiin tuloksiin. Albert O Hirschman on nimennyt nämä teesit:
• nurinkurisuusteesi (perversity) = toimenpide pahentaa kohdeongelmaa
• turhuusteesi (futility) = toimenpiteellä ei ole mitään vaikutusta
• tappioriskiteesi (jeopardy) = toimenpide tulee kalliimmaksi kuin tavoitellut muutoksesta aiheutuva säästö.

Nämä vastaväitteet ovat ikiaikaisia ja edelleen tuttuja. Erityisopetusta arvostellaan sillä perusteella, että erityisolosuhteet – pienempi luokkakoko, vertaistuki, osaavat opettajat – kumoutuvat joko heti tai myöhemmin elämässä juuri tuon ”erityisyyden” heijastusvaikutuksina. Joskus taas väitetään, että ammattiryhmäintressit ylläpitävät erityisjärjestelyjä parempien työolojen tai korkeamman palkan tms. takia.

Hyvinvointipolitiikka etsii vastausta edellä kuvattuihin ongelmateeseihin lisäämällä kriteerien arviointia, toiminnan laadun ja vaikuttavuuden seurantaa. Suuret ja uudet ongelmat tuntuvat olevan toisaalla.

Bulent Dikenin nihilismianalyysin mukaan tällainen vanhan päälle polkuriippuvaisesti rakentuva kehittäminen on kyvytön maailmanlaajuisesti terrorismin ja kansallisesti meillä vaikkapa kouluampumisten ja muiden epätoivoisten tekojen edessä. Miten selittää se, että arvottomuuden nihilistinen tunne voi johtaa tällaisiin tekoihin. Kun käytetään perinteistä terveysmallia, selitykseksi tulee automaattisesti mielenterveydellinen ongelma tai jonkinlainen ”naksahdus päässä”. Jos tästä päättelystä pidetään kiinni, ei ole mitään keinoa estää näitä tekoja. koska aina tekijä on ollut keskimääräistä kiltimpi ihminen, ystävällinen naapuri tai työtoveri jne.

Nihilismin keskeisin ominaisuus on ihmisen mielessä oleva sovittamattomalta tuntuva ristiriita ”todellisen maailman toiveen tai kuvitelman” ja ”tämän maailman aineellisen tilanteen” välillä. Tästä syystä sellainen yhteiskuntapolitiikka, joka perustuu (epäuskottaviin) lupauksiin ei voi olla tuottamatta nihilistisiä ajatuksia ja tekoja. Pysyäkseen jonkinlaisessa hallinnassa ihmisen elämässä on oltava koettua valtaa, merkityksellisyyttä ja subjektiutta. Jos nämä puuttuvat, seuraava askel on siirtyminen pahan tahdon yhteiskuntaan.

Kuntoutus on januskasvoinen olento. Se katsoo menneeseen eli ottaa lähtökohdakseen ihmisen siihenastisen historian ja toisilla silmillä se katsoo tulevaisuuteen. Jos pitää paikkansa että ”uusi nihilismi” tarkoittaa yleispolitiikan häviämistä koska se ei enää ole uskottavaa, mitä tulee sen tilalle. Sivuutan laajat spekulaatiot, jotka ovat johdettavissa kuntoutuspolitiikan analogisista muutostarpeista. Oikeus kuntoutukseen tai lievemmin ilmaisten palvelujen kohdentaminen on irrotettava yksilöllisen vastikkeen (työuran jatkaminen, eläkekulujen vähentäminen) vaatimuksesta ja kuntoutus tulee voimakkaammin palauttaa sosiaalisen osallisuuden kokemukseen (kuntoutukseen tulee olla oikeutettu yksinäisyyttä ja arvottomuutta jne. kokeva ilman sairausdiagnoosia). Perinteistä luokittelua käyttäen kuntoutusta on suunnattava ”sosiaalisen kuntoutuksen ” suuntaan, mikä ei tarkoita ”aikuissosiaalityötä”, vaan todellista palauttamista lähiyhteisön jäseneksi.

Kuntoutuksen kolmoiselämä

Kuntoutusjärjestelmän ja sen toimintaperiaatteiden lähempi tarkastelu saattaa tuntua tarpeettomalta, kun kaikki merkittävät tahot ovat sitoutuneet järjestelmän yksinkertaistamiseen ainakin siinä määrin että asiantuntijat sitä ymmärtävät. Koska kuntoutuksen lakipykälät ovat hyvin tuoreita – Kelan ja työeläkekuntoutuksen viime vuosikymmenen puolivälistä, terveydenhuollon kuntoutuspykälät tulivat vasta tänä vappuna voimaan ja työ- ja elinkeinohallinto valmistelee – tyypilliseen tapaansa – julkisuudesta piilossa omaa ammatillista kuntoutustaan – suurta ja nopeaa muutosta voi olla turha odottaa. Vammaispalvelulakien yhdistämistä voi myös pitää jonkinlaisena kuntoutuksen lakihankkeena, ja se saattaa valmistua ennen vuoden 2015 vaaleja.

Kuntoutusjärjestelmää on totta totisesti analysoitu monella tavalla ja muutosesityksiä on tehty palasina ja yleisinä periaatteina. Siksi tässä esittämäni näkökulma ei pyri olemaan uusi muutenkin kuin kuvailevalla tasolla. On vaadittu tarjontaperusteisen mallin vaihtamista kysyntäperusteiseksi, vajavuuskeskeisen mallin valtaistavaksi, yhden luukun periaatteen mukaiseksi tai kuntoutuksen käynnistämistä heti kun tarve on ilmeinen jne.

Kuntoutus on kuin kolmisärmäinen prisma, jonka kulmat ovat lainsäädäntö, sovellusperiaatteet ja palvelut. Jokaista julkista hyvinvointipalvelua voi tarkastella näiden kolmen ideaalipisteen suunnasta, mutta väitän, että kuntoutuksessa ainutlaatuisella tavalla lakien, sovellusperiaatteiden ja palvelujen painoarvot kokonaistuloksessa ovat yhtä suuret. Kaikkia tasoja tai nurkkia tarvitaan ja käytetään, mutta ovatko ne hyödyllisiä vai haitallisia, on toinen ja kokonaisuuden ymmärtämisen kannalta olennainen kysymys. Onhan kuntoutus nimenomaan tarkoitettu ratkaisemaan yksittäisten ihmisten työhön ja osallisuuteen liittyviä ongelmia, ja voi olla että lakien, sovellusperiaatteiden ja palvelusisältöjen yhtä painava mukana raahaaminen onkin haitaksi eikä hyödyksi. Viime vuosina esitetyt muutosehdotukset katsovat asiaa omasta nurkastaan.

Jos tuo prisma tai pyramidimielikuva ei miellytä, saman asian ajaa ympyrä, joka jakautuu kolmeen yhtä suureen sektoriin. Ympyrän ala vastaisi silloin järjestelmän (siis kuntoutuksen osajärjestelmän) laajuutta.

Jokainen kuntoutuksen osajärjestelmistä (kunnallinen sosiaali- ja terveydenhuolto, työ- ja elinkeinohallinto, Kela, työeläkekuntoutus, LITA-kuntoutus) ei ole yhtä tasapainoinen jos edellä kuvattuja kolmea nurkkaa (tai sektoria) ajattelee. Kokonaisjärjestelmä (tai yhtä useamman toimijan yhteistyötä ja työnjakoa) voisi tässä grafiikassa tutkia panemalla kuvat päällekkäin ja tutkimalla kuinka hyvin alueet vastaavat sisällöltään ja laajuudeltaan toisiaan. On sellaisia keksijöitä, jotka sanovat, että ymmärtääkseni jotakin, piirrä kuva tai rakenna pienoismalli.

Tyypillisiä ongelmatapauksia ovat ne joissa kuntoutujan on löydettävä oikea kiekko tai särmiön taso jolla hän ”saa kuntoutusta” tai miten hän pääsee liikkumaan tasolta, kiekolta toiselle. Asiakaspalvelulain piti antaa tiekartta ja opastus paikasta toiseen.

Kuntoutuksen talossa tai kakussa on viisi kerrosta: kunnallinen sosiaali- ja terveydenhuolto (SOTE) (pannaan ne nyt jo asumaan samaan huoneistoon), TEM, Kela, työeläkekuntoutus (TELA) ja LITA (tapaturma- ja liikennevakuutuskuntoutus). Siitä syntyy yhteensä 10 paria naapureita:

• SOTE-TEM, SOTE-Kela, SOTE-TELA, SOTE-LITA
• TEM-Kela, TEM-TELA, TEM-LITA
• Kela-TELA. Kela-LITA
• TELA-LITA

Kävisi tylsäksi tarkastella kaikkia kymmentä parikkia ja olisihan mahdollista tutkia myös kolmikkojen, kvartettien ja kaikkien viiden yhteisiä ongelmia, ja siksi otankin esiin vain muutamia yleishavaintoja Kuntoutustie X:n naapuruussuhteista. Vappu Karjalainen teki aikanaan väitöskirjassaan Verkoston lupaus vertailun kuntoutuksen eri osapuolten väleistä. Yleisinhimillistä on se, että menestyksestä otetaan ansio itselle ja tappiot ovat toisten syytä.

SOTEn olennaiset kuntoutussuhteet Kelaan vaikeavammaisten lääkinnälliseen kuntoutukseen ja uuteen kuntoutuspsykoterapiaan. Pari päivää sitten mietintönsä jättänyt sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistyöryhmä olisi valmis heittämään Kelan ulos kaikesta siitä, mihin kunnilla on lakisääteinen velvollisuus. Työryhmä puhui harhamielisenä vain Kelan harkinnanvaraisesta kuntoutuksesta, mutta ennen sitä tappolistalla olisivat nuo edellä mainitut. Vaikuttavathan juuri siellä ”kolmannen maksajan” ja osaoptimoinnin riski voimakkaimmillaan.

SOTE ja TEM näyttävät tulevan hyvin toimeen TYP:eissä mutta ehkä se selittääkin mainitun toiminnan tehottomuuden. SOTE:n ja LITAn yhteistä aluetta on vähäiselle huomiolle jäänyt vakuutuspohjaisen hoidon rahavirta. Tämä periaate odottaa vain sovellusalueensa laajentamista.

TELAn ja Kelan ongelmat työnjaossa on haudattu sillä että työeläkekuntoutus on kaventanut toimenpidevalikoimansa käytännössä minimiin ja ministeriö työryhmineen puuhastelee marginaalisten kehittämishankkeiden kanssa. Piiloon on jäänyt myös Jukka Rantalan työeläketyöryhmän papereissa ollut idea, että työeläkelaitokset voisivat maksaa myös sairaanhoidosta jos kuntasektori ei pysty hoitoa järjestämään riittävän nopeasti. Koska työterveyshuolto jää joka tapauksessa kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon uusien järjestelyjen ulkopuolelle ja työterveyshuolto hoitaa TELAn asiakkaiden selvittelyt. Sitten on se kaikkien kaipaama varjonyrkkeily nimeltä työttömien työterveyshuolto, jonka jatkoksi Kela ja TEM jakavat työmarkkinoiden ulkopuolella olevien ammatillisen kuntoutuksen jos ja kun asiasta päästään sopuun.

Voi tuntua toivottomalta ja ongelmia entisestään lisäävältä yrittää ratkoa kuntoutusjärjestelmien keskinäisten suhteiden ongelmia. Jos näitä jo tehtyjä sopimuksia ja niiden tuloksia yrittää arvioida, on mentävä 15 vuotta taaksepäin, jolloin työeläkejärjestelmän nykyisen kuntoutusstrategian perusta luotiin silloin eläkekomitean ajatusten pohjalta. Mitään muuta rakenteellista ei olekaan tapahtunut 45 vuoteen. Siitä pitää päätellä, että kuntoutusta ei kehitetä kuin pala kerrallaan. Tätä sanottiin ennen inkrementalistiseksi ja nykyisin polkuriippuvaiseksi kehittämiseksi. Kuntoutuksen prisman, rakennuksen tai kakun huomioarvo tai merkitys häviää ympäristöönsä, niin kuin pitääkin. Lähellä ovat yleiset hyvinvointipalvelut, joilta odotetaan kuntouttavaa työotetta ja sitä kauempana on lähiömaasto, jossa elämäntavan ja toiminnan muutokset tapahtuvat ja joita ilman kuntoutuksen talo rapistuu ja menettää maksukykyiset asukkaansa. Alueen asuntojen myyntihinnatkin laskevat.

Nuoruus ei ole diagnoosi

Nuorissa on kansakunnan tulevaisuus, eikä julkisen vallan ja yhteiskunnallisten päättäjien halukkuutta edistää nuorten asiaa voi epäillä. Kuntoutuksella on vaikeutuksia asettua oikeaan asentoon nuoria palvellessaan tai heidän elinehtojaan tukiessaan. Ne ratkaisut – tässä tietenkin puhun vain kuntoutuksesta ja siitäkin ylimalkaan – jotka mielletään ja jäsennetään tukevasti lasten, työikäisten ja vanhusten kyseessä ollen, jäävät levottoman liikkuvaan tilaan kun kohteena tai toimijana (siis kuntoutujana) on nuori ihminen.

Yksinkertaisin tapa torjua nuoruus kuntoutuksen piiristä on aikuisen näkökulmasta hyvätahtoisesti hymyillen ja omaa nuoruuttaan virheellisesti muistellen vakuuttaa, että nuoruus on sairautta ja siis menee automaattisesti ohi kun ikää karttuu. Jos näin todella uskoo, ainoaksi portiksi kuntoutukseen jää perinteiselle kuntoutusnäkemykselle tutut ”sairauden, vian ja vamman” edellytykset.

Nuorten kohdalla erityisesti kuntoutus on jotain muuta kuin kuntoutusta. Ei paljon merkitse, että hyvää ja tarpeellista asiaa ei ole sijoitettu jollakin tavalla nimettyyn luokkaan. Muutamat viime aikoina esillä olleet kyseenaiheet ja selvitykset viittaavat kuitenkin siihen, että nuorilla ei mene yhtä hyvin kuin ennen ja että kuntoutuksella – elämänhallinnan suunnitelmallisen ja moniammatillisen tukemisen asiakseen ottaneella toiminnalla – olisi enemmän annettavaa.

Jos todella pitää paikkansa että suomalainen kuntoutuspalvelujärjestelmä on niin vaikeaselkoinen kuin väitetään, niin nuorten kuntoutus on siinä varmaankin huipputapaus. Myötämielistä puhetta on paljon, mutta toiminta on pisaroitunutta. Yleisen säätilan tapaan saderintamat ovat hyvin kapeita ja satunnaisia. Johtuuko se ilmastonmuutoksesta vai ennustamiskyvyn kasvusta, en tiedä.

Koska nuori on yleensä koulussa tai opiskelee, asia on valtakunnan tasolla opetus- ja kulttuuriministeriön tehtäväkentällä, ja sosiaali- ja terveydenhuolto hoitaa koulu- ja opiskelijaterveydenhuollon tarvittavat tehtävät. Koska nuoren pitäisi mennä opiskelun jälkeen töihin, he kuuluvat myös työ- ja elinkeinoministeriölle. Nuoren pitäisi saada oma asunto, joten ympäristöministeriöllä on omat tehtävänsä. Jokainen muori on facebookissa ja netissä joten liikenne ja viestintä on heidän erikoisalaansa jne. jne. Nuoruus ei ole nuoren vaan yhteiskunnan vaiva, koska nuoret elävät elämäänsä.

Oletetaan että nämä yleiset systeemit ja palvelut ovat nuoruusmyönteisiä jopa kuntoutusmielisyyteen asti. Kuntoutuksen oma pesä voisi kuitenkin kaivata selvitystä. Jollei nyt suursiivousta niin ainakin varautumista siihen, että vieraita (so. nuoria ihmisiä) tulee kylään tai ovelle kolkuttelemaan.

Työelämän jatkuvaa muutokseen uskovat kaikki siinä määrin, että asiasta ei edes tarvitse puhua. Nuoren ihmisen elämä on kuitenkin muuttunut paljonsyvemmin – sanotaan nyt kymmenen viime vuoden aikana – mutta kuntoutuksessa soitetaan edelleen entisillä nuoteilla. Vaikeasti sairaiden ja vammaisten nuorten hoidon ja kuntoutuksen toimintamallit terveydenhuollon ja Kelan välillä vakiinnutettiin 20 vuotta sitten. Sen jälkeen ei ole ollut muuta kuin puhetta vaikeavammaisuuden uudesta määrittelystä ja irrottamisesta vammaisetuuksista. Tuskinpa keskussairaaloiden nuorille suunnatut palvelumuodot ovat pysyneet resursseiltaan ja työotteeltaan samoina 20 vuotta. Koulutuksen ja työmarkkinoiden käytännöt ovat muuttuneet lähes tunnistamattomiksi. Nuorten työpajoja tulee, menee ja tulee. Työllistymisen kepit ja porkkanat heiluvat. Yleisten hyvinvointipalvelujen kyljestä ei löydy kuntoutusta sieltä, missä sen pitäisi olla. Voidaan aivan hyvin soveltaa ajatusta, että kuntoutus astuu esiin, kun on merkkejä siitä, että elämänhallinta riistäytyy käsistä. Nuoren ihmisen tilannetta olisi katseltava toisenlaisten lasien läpi kuin lapsen tai aikuisen. Olennaista tässä on oman elämän haltuunoton (tai haltuunottokyvyn puuttumisen) osuus.

Nuorten kuntoutuksen liiketilan todisteeksi vetoan muutamaan havaintoon. Kelan harkinnanvaraisen kuntoutuksen kolmivuotissuunnitelman (2012-2014) mukaan ”Lasten ja nuorten neuropsykiatriseen hoitoon ja kuntoutukseen tarvitaan voimavaroja ja uusia käytäntöjä. Epäselvä työn- ja vastuunjako voivat johtaa siihen, että vastuun ottajaa ei löydy. Ne nuoret, joilla on oppimisen tai tarkkaavaisuuden häiriöitä, päihteiden ongelmakäyttöä tai mielenterveyden häiriöitä, voivat syrjäytyä palveluiden ulkopuolelle.”

Näissä sanoissa näkyy kuntoutuksen yhä vahvistuva sitoutuminen sairausperusteiseen malliin. Keskeisiä kehittämisalueita – ”uudet käytännöt” – etsitään uusien haltuun otettavien diagnoosiryhmien ja vaikuttaviksi todettujen käytäntöjen kautta. Nuoren ihmisen kohdalla ennen –> interventio –> jälkeen –asetelma ei voi toimia, koska nuoren elämäntehtävä on toteuttaa omaa vastuullisuuttaan ja siis painaa oma leimansa kaikkeen mitä tekee. Ei vaikuttavuustutkimus ole kokonaan poissuljettua, mutta sen piirissä on ensin kehitettävä ”oman elämän hallinnan asteen” mittarit ja sovellettava niitä.

Maanalaisen liikunnan merkkejä voi olla näkevinään Raha-automaattiyhdistyksenkin määräraharatkaisuissa. Sieltä haettiin vuodelle 2011 kaikkiaan 423 milj. euroa ja annettiin 268 milj. euroa, eli myönnettiin 63 % haetusta. Joillakin toimialueilla (esim. aistivammaistyössä) asetelmat ovat niin vakiintuneita, että jaetun ja haetun määrät ovat lähes samat. Mutta nuorisokasvatuksessa annettiin vain 44 % haetusta (12/27 milj. euroa) kun esimerkiksi lähialueella, lastensuojelussa vastaava prosentti oli 71 %(243/34 milj euroa).

Nykyhallituksen asettamista politiikkaohjelmista yksi oli lasten, nuorten ja perheiden politiikkaohjelma. Politiikkaohjelmien yhteinen loppuraportti luovutettiin hallitukselle 29.3.2011 ja varsinkin tämä lasten, nuorten ja perheiden raportti on kuntoutuksen näkökulmasta nopeasti luettu. Mitään siinä ei ole kuntoutuksesta, ja ohjelmassa luvatun Kelan avokuntoutuksen kehittämisen kohdalla on tyhjää: asia ei ole edennyt mainitsemisen arvoisella tavalla.

OKM:n ja TEM:in Tilastokeskukselta tilaaman nuorten syrjäytymistä koskevan raportin (Nuoret työmarkkinoiden ja opiskelun ulkopuolella) mukaan ”kaikista palveluista” sivussa olevia 18-29 –vuotiaita on noin 32,000 ja lisäksi 15,000 työtöntä. Heidän tarkempi analyysinsa – nyt sen pitäisi olla yksilöllinen eikä rekisteritutkimus – voisi kertoa, millaisista kuntoutustarpeista heidän kohdallaan on kysymys. Ei tilanne voi olla läheskään niin monisärmäinen kuin on vaikkapa Kelan vaikeavammaisten lasten kohderyhmissä, joita löytyy varmaan yli sata erilaista.

On avattava kuntoutustarpeen tunnistamisen uudet ovet. Eikä siihen tarvita edes lainsäädännöllistä muutosta. Jokainen jota asia kiusaa, voisi lukea mitä Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain 12 §:ssä sanotaan. Kirjoitan sen lukijan avuksi tähän ensimmäisen momentin ensimmäisen lauseen: ”Kansaneläkelaitos voi järjestää ja korvata järjestämisvelvollisuuteensa kuuluvan ammatillisen ja lääkinnällisen kuntoutuksen lisäksi muutakin kuntoutusta(harkinnanvarainen kuntoutus)”.
Siis muutakin kuntoutusta kuin vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta, ammatillista kuntoutusta ja kuntoutuspsykoterapiaa. Laki ei siis aseta mitään ehtoja vammaisuudelle, työkyvylle tai sen uhalle, koska nämä kriteerit on sijoitettu ao. pykälien sisään. Nuoruutta ei tarvitse määritellä diagnoosiksi, jotta nuoria voisi kuntouttaa heidän tarpeittensa mukaisesti. Nuorten kuntoutuskandidaattien ei myöskään tarvitsisi odotella minkään sopivan sairausdiagnoosin putkahtamista jostakin päästäkseen kuntoutukseen. Ehkä asia järjestyy seuraavassa harkinnanvaraisen kuntoutuksen kolmivuotissuunnitelmassa vuosille 2013-2015.

Avoin ja suljettu kuntoutus

Suomen tärkeimmät kuntoutusteoreetikot, Aila Järvikoski ja Asko Suikkanen ovat kumpikin esitelleet omia vaihtoehtojaan kuntoutuksen kehittämiseksi. Vanhan ja uuden mallin vaihtelevat vastaparit ovat tyyppiä vajavuuskeskeinen paradigma – valtaistava paradigma, medikaalinen malli – sosiaalinen malli, tarjontalähtöinen – kysyntälähtöinen malli, asiantuntijalähtöinen – asiakaslähtöinen malli jne. Näissä muutoksen ideaalimalleissa – ideaalimalleja siksi, että puhtaana niitä tuskin maailmasta tapaa – on jotakin yhteistä ja joitakin erityisiä painotuksia. Muutoksen välttämättömyys seuraa kuntoutuksen arvioidusta tehottomuudesta ja yhteiskunnallisesta muutoksesta. Paradigmamuutokset – jos niin juhlallista sanaa voi käyttää – ei synny yhdellä iskulla eikä yhdestä syystä. Syitä on aina ulkoisia ja sisäisiä. Kuntoutus ei muutu pelkästään yhteiskunnan muuttumisen vaatimuksesta tai vaikutuksesta, vaan sillä on myös oma kehityskertomuksensa.

Esitettyjä paradigma- ja mallimuutoksia yleisempi, abstraktimpi ja kieltämättä epämääräisempi on jako avoimeen ja suljettuun kuntoutukseen. Avoin kuntoutusjärjestelmä ei tarkoita sitä, että se hajautuisi näkymättömiin, muuttuisi kuntoutukseksi kaikessa toiminnassa jne. Eikä suljettu kuntoutus sitä, että kuntoutuksen fyysinen, psyykkinen ja juridinen infrastruktuuri kuihtuisi omaan sulkeutuneisuuteensa ja hapen puutteeseen. Kuntoutuksen muutos on osaksi myös ”omalakista”, ”emergenttistä”, ”polkuriippuvaista” tai niin kuin saksalainen sosiologi Niklas Luhmann sanoisi: ”autopoieettista”. Luhmann sanoi itseään toisen sukupolven systeemiteorian edustajaksi. Systeemiteorioita on kymmeniä eri lajeja eikä sosiologinen systeemiteoria – vaikkapa Parsonsin 1951-klassikosta Luhmannin vuoden 1984 magnum opukseen ole ainoa polku.

Suomessa Niklas Luhmannin systeemiteoriaa on sovellettu muun muassa Kuntoutussäätiön JATS-hankkeen tulosten analyysissa. Janne Jalava on käsitellyt kuntoutuskumppanuutta luhmannilaisittain. Luhmannin systeemiteoreettisesta hyvin kattavasta yhteiskuntakäsityksestä voi nostaa esiin hyvinkin erilaisia elementtejä.

Luhmannin sosiologian käsitteitä ovat itseviittaavuus ja itseorganisoituminen, differentiaatio ja sisäisen kommunikaation tuloksena kehittyvä rakenteellinen vastaavuus ja herkkyys ympäristöön nähden. Näiden avulla päästään käsiksi kuntoutuksen pahamaineisimpana pidettyyn ominaisuuteen ”pirstoutuneisuuteen”, joka muuttuukin välttämättömäksi ja hyödylliseksi ominaisuudeksi. Kuntoutusjärjestelmän on oltava pirstoutunut jotta se voi toimia ”pirstoutuneessa” yhteiskunnassa.

Muutama ehkä vaikeasti avautuva sitaatti Luhmannin keskeisimmästä teoksen Soziale Systeme (1984) englanninkielisestä laitoksesta The Social System (1995) omana käännöksenä:

Avoimen systeemin paremmuus suljettuun nähden joutui siis uuteen valoon kun voitiin osoittaa, että systeemit voivat samalla kertaa olla avoimia ja suljettuja. Systeemin ja sen ympäristön suhde piti käsitteellistää toisella tavalla. Vaikka tämä avoimen systeemin paradigma onkin hyväksytty ja vakiintunut systeemiteoriassa, sen ylittävä askel on otettu parin viime vuosikymmenen (alkuteos Soziale Systeme, 1984) aikana. Sen koskee itseviittaussysteemien teoriaa. (Luhmann, 1995, 8)

Erolla ja rajoituksella tietoisuus pakottautuu ottamaan ympäristönsä huomioon. Se käyttää ympäristön suhteen koettua kitkaa luodakseen informaatiota joka, jollei nyt pakota niin ainakin ehdottaa seuraavan ajatuksen. Se on kaikkien sosiaalisten systeemien ulkopuolella – minkä ei pitäisi estää ketään hyväksymästä että sen itseuusintamisella on mahdollisuus onnistua vain sosiaalisessa ympäristössä. Mutta autopoiesis (jopa tietoisuuden autopoiesiksena) on sokea, seuraavan ajatuksen lumoissa. (Luhmann, 1995, 265)

Sikäli kuin systeemi tekee itsensä riippumattomaksi differentioinnin itseviittauksellisuuteen perustuvien skeemojen kanssa, se voi autonomisesti suunnitella ympäristöilmiöiden differentiointinsa – ei kuitenkaan niin että se tulisi riippumattomaksi olemassa olevasta ympäristön differentioinnista mutta niin että se pystyy yhdistämään ympäristöilmiöitä valitsemiensa perspektiivien mukaisesti ja erottelemaan niitä toisistaan. Systeemin ja ympäristön ero välittyy kokonaan merkityksiin rakentuvien rajojen kautta. Tämä pätee yhtä hyvin psyykkisiin systeemeihin. (Luhmann, 1995, 194)

Kuntoutusta on tutkittava yleisemmällä ja toiminnallisemmalla tasolla kuin mitä ovat lakisääteinen tai sopimusperusteinen työnjako ja kuntoutuksen ketjutus tai eri toimijoiden hallinnollisten käytäntöjen puitteissa mahdollisesti tekemät kumppanuussopimukset. Mitään eri toimijoiden välisiä sopimuksia ei synny ennen kuin käytäntö on pohjimmiltaan jo muuttunut sellaiseksi, että sopimuksia tai muita käytäntöjen kirjaamisvälineitä tarvitaan vakiinnuttamaan toiminta. Kuntoutuksen tulevaisuus on käytäntövetoista, ja on turha odottaa että hallitus, eduskunta tai mikään työryhmä ratkaisisi kuntoutuksen tulevaisuuden.

Millainen olisi avoin kuntoutus tai sellainen kuntoutus jossa avoimuus ja suljettuus olisivat nykyistä toimivampia ja hyödyllisemmin analysoituja. Kuntoutuksessa areenalla on monia erilaisia systeemejä. Elämä kaikkineen luo jatkuvasti uusia systeemejä, jotka pyrkivät omaehtoiseen selviytymiseen, siis suljettuun tilaan, jota kuitenkin luonnehtii sellainen sisäinen rakennemuutos, että ympäristö koetaan ymmärrettävänä.

Kuntoutuksen alkutilanteessa on kaksi perussysteemiä: kuntoutuja ja kuntouttaja, ja niiden taustalla on kaksi laajempaa systeemiä: kuntoutujalla hänen elämäntilanteensa (perhe, oma työ, koululuokka jne.), kuntouttajalla yhteiskunnan toimeksianto (normit, rooli, työelämä, sosiaaliset verkostot jne.) Luhmannilla ei ole samanlaista erottelua kuin ensimmäisen sukupolven systeemiteorioilla – systeemi vs ympäristö – vaan systeemin ja ympäristön suhde on monitasoinen ja jatkuva rajankäyntiprosessi. Tähän liittyy myös teorian merkittävin ajatus, että sosiaalisen toiminnan perusyksikkö on kommunikaatio. Hyvin yksinkertaisesti sanottuna Luhmannin sosiologiassa muutos on jatkuvaa liikettä yhteiskunnallisten systeemien välillä. Yhteiskunta itsessään ei ole systeemi, koska yhteiskunta sisältää kaiken mitä on.

Elävää on sellainen kuntoutus, joka differentioituu ympäristön vaatimusten mukaisesti, jos ei sen peilikuvana, niin eri tilanteisiin varautuneena. Tässä mielessä avoimuuden ja suljettuuden välillä heilahteleva kuntoutusjärjestelmä on tarjontalähtöinen ja asiakaskeskeinen, jos palaan noihin Järvikosken ja Suikkasen malleihin. Avoimelle/suljetulle kuntoutukselle ei voi asettaa rakenteellisia ennakkoehtoja, jotka estävät systeemin kommunikaation toisten systeemien ja ympäristön kanssa. Työnjako-, kumppanuus- ym. sopimukset voivat olla uhka kuntoutussysteemin elämälle. Pirstoutuneisuus on elämän ja kommunikaation merkki, joka on vain ymmärrettävä paremmin.

Kuntoutusta hallitusohjelmaan?

Hallitusohjelmat ovat viimeisten 20 vuoden aikana paisuneet kooltaan monikertaisiksi ja niistä on tullut sisällöltään hyvin yksityiskohtaisia. Esko Aho hallituksen ohjelma (26.4.1991) oli 9 sivua, Paavo Lipposen I hallituksen ohjelma (13.4.1995)11, Lipposen II hallituksen 40, Jäätteenmäen/Vanhasen 60 ja Vanhasen/Kiviniemen 86 sivua. Oli sellaisiakin hallituksia, jotka eivät julkaisseet mitään ohjelmaa, kuten tasavallan toinen Paasikiven hallitus, joka toimi 27.5..1918 – 27.11.1918. Mari Kiviniemen hallitus on järjestyksessä 71.

Suomen erilaiset historialliset vaiheet näkyvät hallitusohjelmien koossa, sisällössä ja ajallisessa kestossa. Nykyisessä tilanteessa valtion keskeisten elinten (eduskunta, pääministeri, presidentti valtioneuvosto) suhteet ovat muuttuneet, kuten ovat myös valtion ulkoiset suhteet (Euroopan unioni). Nyt hallitukset istuvat koko vaalikauden eikä pääministerin vaihdoskaan (Jäätteenmäestä Vanhaseen ja Vanhasesta Kiviniemeen) vaikuta hallitusohjelmaan. Edellisessä tapauksessa Matti Vanhasen hallitus otti Jäätteenmäen hallitusohjelman sellaisenaan (vaalikautta oli jäljellä niin pitkään) ja jälkimmäisessä tapauksessa Mari Kiviniemen hallitus antoi eduskunnalle 22.6.2010 tiedonannon, jonka mukaan hallitus jatkaa edeltäjänsä toimintaa.

Ahon hallituksen ohjelmassa todetaan kategorisesti, että ”Kuntoutustoimintaa [so. veteraanien ja sotainvalidien ja heidän puolisoidensa] tehostetaan.

Paavo Lipposen I hallitus toi politiikkaan periaatteen, että työn tekemisen piti kannattaa aina. Ohjelmaan sisältyivät monet aktivointitavoitteet sekä sosiaaliturvan, verotuksen ja työn yhteensovittaminen. Kuntoutuksesta ohjelmassa todettiin seuraavaa: ”Samanaikaisesti [so. työttömyysturvan kokonaisuudistuksen kanssa] lisätään aktivoivia tekijöitä – kuntoutus, koulutus – sekä työvoimapoliittisia toimenpiteitä työllistämisen parantamiseksi. … Edistetään erityisesti työkykyä ylläpitävää toimintaa ja varhaiskuntoutusta.

Paavo Lipposen II hallitus on siihen mennessä monisanaisin kuntoutuksesta: Työviranomaisten, Kelan, työeläkelaitosten ja kuntien yhteistyötä kehitetään. Selkiinnytetään viranomaisten työnjakoa henkilön työhön ohjaamisessa sekä sitä tukevissa kuntoutus-, koulutus- ja muissa toimenpiteissä. …Vanhustenhuollon palveluja kehitetään kiinnittäen huomiota erityisesti kotisairaanhoitoon, kotipalveluihin, kotona asumisen tukeen ja kuntoutusmahdollisuuksien parantamiseen sekä palveluiden laatuun. … Tuetaan toimintaa, jonka tavoitteena on entistä varhaisempi työkyvyn menetyksen uhkan havaitseminen sekä kuntoutustoimenpiteiden varhainen käynnistäminen. Yhteistyötä työvoimahallinnon, terveydenhuollon ja eläkelaitosten välillä parannetaan tavoitteena ohjata kuntoutuksen tarpeessa olevat mahdollisimman varhain tehokkaiden kuntoutustoimenpiteiden piiriin.

Lisäksi Lipposen II hallituksen ohjelmassa oli oma pieni alakohtansa ”Vammaiset”.

Anneli Jäätteenmäen/Matti Vanhasen hallituksen ohjelmassa oli seuraavat maininnat kuntoutuksesta: Palvelujärjestelmää [so. vanhusten hoiva] on uudistettava tästä näkökulmasta [so. kotona asuminen] edistäen ikääntyvien toimintakykyä ja omatoimisuutta, heille soveltuvia kuntoutuksen ja terveyttä edistävän liikunnan uusia toimintamalleja. Rintamaveteraanien ja sotainvalidien asemaa ja säännönmukaista kuntoutusta kehitetään. Vanhusten hoidon kuntouttavaa toimintaa ja avopalveluja lisätään ja pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien ikäihmisten hoidon laatua parannetaan. … Mahdollistetaan pitkäaikaiset kuntoutuksen, työ- ja yksilövalmennuksen, harjoittelun ja koulutuksen kokonaisuudet, jotta päästään vaikeimmin työllistyvien osalta vaikuttaviin ratkaisuihin.

Matti Vanhasen II hallituksen ohjelmassa sana kuntoutus esiintyy kuusi kertaa:
• Edellytykset vankeuslain mukaiselle kuntouttavalle toiminnalle turvataan
• Vahvistetaan kuntouttavaa työotetta [so. vanhusten huollossa]
• Erityisesti on huolehdittava riittävistä kotipalveluista ja nykyistä yksilöllisemmästä kuntoutuksesta
• Kuntouttavan työtoiminnan velvoittavuuden ikäraja poistetaan ja työtoiminnan sisältöä kehitetään vastaamaan kunkin osallistujan yksilöllisiä tarpeita
• Sosiaalisten yritysten lainsäädäntöä tarkistetaan siten, että mielenterveyskuntoutujat, kuntoutustuella olevat henkilöt sekä eläkkeen lepäämään jättäneet henkilöt voisivat työllistyä sosiaalisiin yrityksiin nykyistä paremmin.

Jokainen voi itse päätellä, mitä kuntoutuksessa on pidetty tärkeinä kehittämisen aiheina, mitkä tavoitteet ovat toteutuneet ja – erityisesti – millainen lause hallitusohjelmassa on riittävän tarkka ja sitova, jotta jotakin olennaista tapahtuu.

Eduskuntavaalit ovat 17.4.2011 ja ne ovat olleet yksipäiväisiä vuodesta 1991 lähtien. Kaikki puolueet eivät ole vielä, helmikuun 1 päivänä, julkaisseet omia hallitusohjelmavaatimuksiaan. Tänä ”sosiaalisen median” aikana, nämä ovat ensimmäiset SM-vaalit Suomessa, ei erillisillä vaaliohjelmilla ehkä olekaan samaa merkitystä kuin ennen. Nyt voi olla olennaisempaa mikä on logo, brändi tai lyhyesti ilmaistu teema.

Toisaalta on syytä pitää mielessä ja uskoa siihen, että hallitusohjelmalla tulee olemaan entistä suurempi merkitys sille, mitä seuraavien neljän vuoden aikana julkisten palvelujen osalta tapahtuu. Kuntoutus ja vammaispolitiikka ovat ainakin tämän seuraavan vaalikauden hyvin vahvasti lakeihin sidottua toimintaa. Kuntoutus on vaikka kuntoutuminen ei olisikaan.

Puolueet kyttäävät toisiaan ja kuulostelevat omaa kenttäänsä ja kansalaisten mielipiteitä erilaisten tutkimusten valossa. Työmarkkinajärjestöt, vammaisjärjestöt, kansalaisjärjestöt luonnostelevat tehtävänsä mukaisesti vaatimusluetteloita yleiseen käyttöön tai eri vaikuttajatahoille.

Missään mielessä merkityksettömiä eivät ole viranomaisten omat strategiat joita eri ministeriöissä laaditaan juuri näihin aikoihin. Hyvin monien työryhmien – sellaisia on useita kuntoutuksen ja vammaispolitiikan alalla – määräajat ja toimeksiannot on asetettu niin, että niiden tuloksia voi käyttää seuraavan hallituksen ohjelman rakentelussa. Viimeinen taisto käydään sitten Säätytalossa vaalien jälkeen, suurimman puolueen johtajan vetämissä hallitusneuvotteluissa. Niihin lobbauksiin vammaisjärjestöillä tai kuntoutuksen asiantuntijoilla tuskin on pääsylippua.

Eduskunnan ja hallituksen tosiasiallisen vaikutusvallan sanotaan olevan vähentynyt kansainvälisten yhteistyöelinten takia. Väitetään että valta on Brysselissä. Kuntoutuksessa ja vammaispolitiikassa näin ei ole. Niissä valta on meillä – tai meidän omilla vallanpitäjillämme.

Invalidiliitto on julkaissut eduskuntavaaliohjelman, jossa on yhtenä kohtana ”Vammaisten henkilöiden kuntoutus on turvattava”. Siinä on kolme vaatimusta:
• Kelan järjestämän vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen yläraja on nostettava 68 vuoteen
• Vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen ja korotettujen vammaisetuuksien yhteys on purettava
• Valtioneuvoston on laadittava kuntoutusselonteko hallituskauden alussa

Vammaisfoorumi laati jo ennen juhannusta omat esityksensä hallitusohjelmaan. Siihen sisältyy kuusi erillistä esitystä, joista yksi on ”laadukkaiden erityispalveluiden kehittäminen vammaisille”. Tässä kohdassa ovat mukana edellä olevat Kelan vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen kohdat ja lisäksi yleinen esitys ”lääkinnällisen kuntoutusjärjestelmän selkeyttäminen velvoittavasti asiakaskeskeiseen suuntaan”.

Sosiaali- ja terveysjärjestöjen hallitusohjelmatavoitteet on julkaistu Sosiaali- ja terveysturvan keskusliiton, Terveyden edistämisen keskuksen ja Sosiaali- ja terveysjärjestöjen yhteistyöyhdistyksen YTY (nehän perustivat yhteisen katto-organisaatio SOSTE tuossa viikko sitten) pamfletissa ”Oikeudenmukainen ja osallisuutta rakentava Suomi”. Vaikka julkaisussa todetaankin, että vammaispalveluissa ja kuntoutuksessa järjestöillä on huomattavan suuri merkitys, varsinaisesti kuntoutukseen liittyviä esityksiä ei sellaisenaan ole mukana. Painotus on ennaltaehkäisevässä toiminnassa, järjestöjen aseman turvaamisessa, hankintalainsäädännön kehittämisessä, terveyserojen vähentämisessä, perusturvan parantamisessa ja osallisuuden muotojen kehittämisessä.

Lehdet, esimerkiksi Helsingin sanomat, ovat antaneet palstatilaa eri intressiryhmien hallitusohjelmatoiveille: esiintymään ovat päässeet ”kansalaiset”, mitä erilaisimmat etujärjestöt ja tutkimuslaitokset. Esimerkiksi, SAK:n vaalitavoitteet on kirjattu 56-sivuiseen julkaisuun, jossa kuntoutus esiintyy yhden kerran: ”Työhön paluun tukemiseksi kaivataan sairausvakuutuksen, perusterveydenhuollon, työterveyshuollon ja kuntoutuspalvelujen toimivaa yhteistyötä.”

Soittelin tässä eräänä päivänä entisille työkavereille STM:ään ja kyselin – itse asiassa monikanavaisuuskysymyksen selkeyttämisestä – miten ylipäätään esityksiä voi viedä valtioneuvostossa eteenpäin. Kokeneen tutkijan ja virkamiehen vastaus oli, että vaikuttamalla keskeisiin hallitusohjelman valmistelijoihin (poliittisiin valtiosihteereihin yms.) niin, että hallitusohjelmaan tulee täsmällisiä sitoumuksia. Edellä lainattu SAK:n teksti on sellainen josta ei ole mitään hyötyä. Se on ylimalkainen, liian laaja ja epätarkka. Jokainen voi hyväksyä tuollaisen tavoitteen. Voi se tietysti toteutuakin, mutta silloin jossain vaiheessa asia on konkretisoitu määräraha- ja lain muotoon.

Jäätteenmäen/Vanhasen hallituksen ajoista alkaen on ollut politiikkaohjelmia, ja monet kuntoutusihmiset ovat himoinneet myös ”Kuntoutuksen politiikkaohjelmaa”. Politiikkaohjelmista on ehkä saatu nyt tarpeeksi, kahden vaalikauden kokeilujen jälkeen. Muutkin kuin Valtiotaloudentarkastusvirasto näkevät niissä enemmän haittoja kuin hyötyjä. Poikkihallinnollinen ohjaus ei toteudu niiden kautta, eikä ole todennäköistä että ministeriöt luovuttaisivat merkittävän osan rahoistaan ja vallastaan jollekin politiikkaohjelmalle. Periaatteessa tuskin on parempaa politiikkaohjelman aihetta kuin kuntoutus tai vammaispolitiikka. Viimeksi mainitulla on tuo Suomen vammaispoliittinen ohjelma. Kuntoutuksella ei vastaavaa asiakirjaa tai suunnitteluparadigmaa ole.

Jos et välitä osallistua vaikuttamaan tulevaan hallitusohjelmaan (2011-2015), niin ota kantaa ainakin niihin kuntoutus- ja vammaispoliittisiin esityksiin, joita lähiaikoina paljastuu useista määräaikansa jo ylittäneistä työryhmistä: On Kari Ilmosen, Päivi Kermisen ja Erja Lindbergin hanke ”Pitkäaikaisesti työttömien, vaikeasti työllistyvien ja syrjäytymisuhan alla olevien henkilöiden sekä vammaisten henkilöiden kuntoutumista, aktiivista työelämään osallistumista sekä hyvinvointia lisäävää osallisuutta selvittävä asiantuntijaryhmä”, jonka määräaika päättyi jo 30.11.2010. Sen raportin piti olla aineistoa hallitusohjelman valmisteluun. Sitten on niitä SATA-komitean jälkitöitä, joita johtavat valtiosihteerit Eeva Kuuskoski ja Vesa Rantahalvari kumpikin tahollaan. Määräaika päättyi eilen. Joskus tulee julkisuuteen myös työelämätyöryhmä raportti.

Kolmas sektori ja kuntoutus

Kolmannella sektorilla on ollut kuntoutuksessa erittäin keskeinen asema. Se asema on horjunut jo pitempään mutta varsinainen järkkyminen on päässyt vauhtiin vasta muutaman viime vuoden aikana. Kolmannen sektorin, tai järjestöpohjaisten palvelujen, osuus suomalaisessa kuntoutuksessa on ollut suuri kolmesta syystä: kuntoutuksen invalidihuoltotausta, Kelan kuntoutus ja Raha-automaattiyhdistys.

Kuntoutuksen vanhin kivijalka, vuoden 1947 alusta voimaan tullut invalidihuoltolaki, oli kolmikantainen. Invalidihuolto kuului lain mukaan kunnan sosiaalihuoltoon, jonka kulut kuitenkin valtio maksoi ja järjestöt (tai säätiöt) toteuttivat. Kunnilta ei invalidihuolto ollut kiellettyä, mutta valtion jopa sataprosenttinen maksuosuus veti invalidihuoltoa erilleen muusta palvelubudjetoinnista ja kehittämistyöstä. Sodan jälkeen kunnat olivat heikossa taloudellisessa tilanteessa ja niillä oli muita jälleenrakentamisen tehtäviä kuin kansalaisten rehabilitaatio. Tämä asetelma – kunta päättää, valtio maksaa ja järjestö toteuttaa - jatkui aina 1980-luvulle asti. VALTAVA-uudistus (1984) pelästytti monet perinteiset kuntoutuslaitokset. Se oli heikko signaali sille, mikä vasta nyt on muuttunut todellisuudeksi. Välivaiheena siirtymänä valtiorahoituksesta yleisen valtionosuusjärjestelmän piiriin (sitähän VALTAVA = valtionosuuksien tasaaminen) tarkoitti) oli sellainen erikoisuus kuin ”valtakunnalliset palveluntuottajat”, joita piti erityisesti käyttää. Toinen aina näihin päiviin vaikuttava ongelmakohta oli kuntoutusohjauksen siirtyminen invalidihuollosta kunnallisen terveydenhuollon vastuulle. Tämä koski erityisesti pieniä sairaus- ja vammaryhmiä, ja edelleenkin, vuonna 2011, Raha-automaattiyhdistys maksaa näitä kuntoutusohjaajia sillä tai toisella nimellä, vaikka se ei yleensä kustanna kuntien lakisääteisiä palveluja, jollainen kuntoutusohjaus on ollut jo 25 vuotta.

Toinen edelleen näihin päiviin asti vaikuttava kolmannen sektorin tukipylväs, Kelan kuntoutus, on kolmannen sektorin vakiintunut käyttäjä Kelan kuntoutuslakiin sisältyvän rajoituksen takia: Kela ei voi hankkia palveluja sellaiselta palveluntuottajalta joka saa toimintaansa valtionosuutta. Valtionosuuslain tekniset muutokset eivät ole tätä periaatetta muuttaneet. Säädös koskee myös erilaisia yhtymiä tai yhtiöitä, joissa kunnilla on taloudellinen määräysvalta.

Raha-automaattiyhdistys puolestaan ei periaatteessa voi eikä nykyisin käytännössä haluakaan tukea lakisääteisiä palveluja eikä ”paikata kuntatalouden aukkoja”. Raha-automaattiyhdistys lopetti jo vuosia sitten (2007) kuntoutuslaitosten perustamiskustannusten rahoittamisen. Jäänteitä vanhoista käytännöistä on edelleen.

Mikä on kolmas sektori? Muista sektoreista ei paljon puhutakaan. Ensimmäisestä sektorista google antaa 1,350 osumaa, toisesta 868 ja kolmannesta 77,000. Ensimmäinen (yksityinen) ja toinen (julkinen) ovat mielekkäitä sanoja kolmannen sektorin rinnalla. Kun termi ”kolmas sektori” oli vakiintunut käsitteenä, keksittiin myös neljäs sektori (perhe) ja jopa viides sektori, harmaa talous. Numerot eivät lopu, vaikka sektorit käyvät vähiin.

Kolmas sektori käsittää ensisijaisesti järjestöt, yhdistykset ja sellaisen meikäläisen erikoisuuden kuin ”palvelusäätiöt”. Monissa maissa myös kirkko on osa kolmatta sektoria. Suomessa, jossa on valtiokirkko, määrittely on heilahteleva. Kuntoutuksen palvelutuotannossa kolmas sektori on edellä kuvatuista historiallisista syistä yksiselitteinen käsite, joka tosin ulkoistamisen myötä on alkanut hämärtyä. Mihin sektoriin lasketaan laitos, jonka omistavat kolmannen sektorin toimija ja sijoitusrahasto? Kaikkien kolmen sektorin – julkinen, yksityinen, kansalaissektori – kumppanuus voi jopa olla hyvinvointipoliittinen tavoite. Työ- ja elinkeinoministeriön havittelema ulkomailta tuttu ”yhteiskunnallinen yritys” on ensimmäisen sektorin laajentuma toisen ja kolmannen sektorin alueelle. Kuntoutuslaitosten kannalta tällainen puhe on sanahelinää. Kaupan lait ovat monta kertaa voimakkaampia kuin poliittiset linjaukset.

Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto julkisti marraskuun 10 päivänä viimeisimmän järjestöbarometrinsa. Barometrin toinen pääteema oli kuntoutus. Siinä oli kaksi keskenään vahvasti yhteydessä olevaa sanomaa: järjestöillä menee taloudellisesti heikosti ja keskeinen syy siihen on palvelujen kilpailutus. Kilpailutus on yleistä, jopa pakollista lähes kaikessa julkisin varoin toteutetussa palvelutuotannossa, mutta kun kunnat laiminlyövät kuntoutuksen ylipäätään, niiden kädenjälki ei näy varsinaisessa kuntoutuksessa, mutta hoidossa ja hoivassa sitäkin selvemmin. Kuka uskaltaa olla kilpailuttamatta, kun lukee uutisia vaikkapa Helsingin kaupungin sosiaalitoimen kalustehankinnoista. Eivätkä ostajat uskalla olla soveltamatta hankintalakia mahdollisimman tiukasti.

Pääsyyllisiksi järjestöjen taloudelliseen ja toiminnalliseen ahdinkoon leimataan Järjestöbarometrissa Kela ja pienempänä konnana Raha-automaattiyhdistys. Nämä vastaavat järjestöjen kuntoutuspalveluista kolmelta neljäsosaltaan. Kun näiden tahojen edustajia kuuntelee erilaisissa seminaareissa tai lukee sieltä päin lähetettyjä lehtikirjoituksia, niin syy on joko takana (hallitus ja eduskunta kunta) tai edessä (järjestöt itse pystyyn kuolleina jäänteinä joltakin paleoliittiseltä kaudelta). Toisaalta järjestöjen on turha syyttää kilpailun järjestäjää, jos kisa on kuolettavan uuvuttavaa. Syy on kilpailun säännöissä tai siinä että sellainen laji kuin hyvinvointipalvelujen kilpailuttaminen on hyväksytty lajivalikoimaan.

Raha-automaattiyhdistys tukee vuosittain kuntoutusta noin 35 miljoonalla eurolla. Vuonna 2011, jos valtioneuvosto päättää esityksen mukaisesti, summa on 38,489,000 euroa. Hankkeita on 233, joista suurimmat (yli 400,000 €) aakkosjärjestyksessä ovat Ensi- ja turvakotien liitto (774,996 €), alueellinen perhekuntoutus, Ensi- ja turvakotien liitto (1,500,00 €), päihdeäitien hoito-ohjelma Invalidiliitto (450,000 €) sopeutumisvalmennus, Kuntoutussäätiö (704,000 €) säätiön tukitoiminnot, Kuuloliitto (640,000 €) kuntoutusohjaus, Kuurojen liitto (985,000 €) kuntoutusohjaus, Mannerheimin lastensuojeluliitto (505,000 €) lastensuojelullinen vaativa kuntoutus, Mielenterveyden keskusliitto (1,020,000 €) sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssitoiminta, Mielenterveyden keskusliitto (408,000 €) mielenterveyskuntoutuksen ja –kuntoutusneuvonnan kehittäminen, Psoriasisliitto (545,000 €) ilmastohoito, Suomen CP-liitto (491,000 €) sopeutumisvalmennustoiminta, Suomen kuurosokeat (574,000 €) kuntoutusohjaustoiminta, Suomen MS-liitto (431,000 €), Suomen syöpäyhdistys (459,000 €) sopeutumisvalmennustoiminta, UKK-instituutti (450,000 €) rakennusten uusimiseen, UKK-instituutti (549,000 €) terveyskunnon ym. tutkimukseen. Kun avustuskohteita katselee, ymmärtää, että järjestöjohtajat tuntevat pelkoa aina kuulleessaan puhetta siitä, että Raha-automaattiyhdistys ei voi tukea lakisääteistä toimintaa.

Järjestöbarometri ei saanut kovinkaan paljon julkisuutta. Isommista lehdistä vain Turun Sanomat (14.11.) ja Uutispäivä Demari (15.11.) tekivät jutun. Demari kirjoitti läheisemmin kuntoutuksen näkökulmasta otsikoiden muun ”Kuntouttava toiminta edistää hyvinvointia”, ”Kuntoutus tarjoaa tukea moneen vaivaan” ja ”Kuntoutukseen ohjaus tehokkaammaksi”, yhteensä kolme tabloidisivua. Turun sanomilla oli laajempi näkökulma: ”Mitä tapahtuu kansanterveydelle”, mikä oli viittaus Raha-automaattiyhdistykseen. Lisäksi Järjestöbarometria 2010 yleisemmin selostava ”Epävarmuus iski järjestöihin”. Alakertana oli mukana Mika Pyykön lyhyt haastattelu otsikolla ”RAY ei paikkaa palveluaukkoja” Hesarin arkistossa on vain yksi lyhyt juttu (STT:n uutinen) otsikolla ”Järjestöt pelkäävät kilpailun rapauttavan kuntoutuspalvelut”

Kuinka edustava STKL:n Järjestöbarometri 2010 on kolmannen sektorin kuntoutuksen osalta? Barometriaineistossa kuntoutusta järjesti 28 järjestöä. Raportin mukaan 8 järjesti TYK-toimintaa. Kelan palveluntuottajarekisterissä on 25 TYK:in tuottajaa, ASLAKin tuottajia oli aineistossa 6, Kelan luettelossa 29. Osan mutta vain vähäisen osan erosta selittää se, että yhdellä järjestöllä on useita laitoksia. On selvää, että järjestölähtöinen ”kolmas sektori” ei ole aivan sama asia kuin ”voittoa tavoittelematon” ei-julkinen sektori. Mutta yhtä selvää on, että arviot kuntoutuslaitosten taloudellisesta tilasta on yhdenmukaisia.

Tämänhetkinen tulkinta järjestöjen ja niitä rahoittavien tahojen vuoropuhelusta on, että rahavaltaa pitävät tahot moittivat palveluntuottajajärjestöjä siitä, että ne eivät ole riittävän innovatiivisia, ja herkkiä yhteiskunnallisille muutoksille. Järjestöt katsovat, että julkisen vallan strategiat (Raha-automaattiyhdistys niiden tulkitsijana ja toteuttajana) ovat niin yleisiä, ettei niiden pohjalta voi päivittäistä tulevaisuutta suunnitella. Kun Mika Pyykkö sanoo, että ”järjestöjen on nähtävä nämä muutokset ja reagoitava niihin ajantasaisesti”, niin tässä on kaksi avointa kysymystä: onko valtio nähnyt ”nämä muutokset” järjestöjä paremmin ja miten työsuhteisiin ja asiantuntemukseen perustuvaa toimintaa voi muuttaa ajantasaisesti. Eihän sitä tee valtio, kunnat eikä Ray.

Kokonaan toinen kysymys on, ovatko kuntoutuslaitokset ja niitä ylläpitävät järjestöt ”kolmatta sektoria”? Missä kulkevat vapaaehtoistoiminnan ja kolmannen sektorin rajat. Kuntoutusta virallisessa mielessä ei voi toteuttaa vapaaehtoisvoimin. Seuraako tästä, että kuntoutuslaitos (ja ylläpitäjä tältä osin) ei ole kolmatta sektoria, koska se tekee kuntoutuksen osalta puhdasta toimeksiantotyötä tai järjestää ostopalveluja.

Tällainen tulkinta selittäisi julkisen tahon (valtio, kunnat, sosiaalivakuutuslaitokset, Raha-automaattiyhdistys) voimakkaan halun edellyttää vertaistuen lisäämistä järjestöjen kuntoutuspalveluissa, jolloin ne pääsisivät korvausvastuusta, kun kyse on vapaaehtoistoiminnasta. Tästä syystä myös kuntoutuslaitosten taloudelliseen kriisiin on turha etsiä ratkaisua lakisääteisen kuntoutuksen rahoituksen lisäämisestä tai hankintamenettelyjen ja standardien selkeyttämisestä (mitä Järjestöbarometri 2010:n haastattelemat järjestöjohtajat toivovat), koska ratkaisu löytyy ykkössektorilta, yksityisistä yrityksistä tai yhteiskunnallisista yrityksistä sitten kun ja paremminkin, jos niitä syntyy.

Vuosi 2011 on muuten Euroopan unionin vapaaehtoistoiminnan vuosi, jota meillä hoitelevat Kansalaisyhteiskuntapolitiikan neuvottelukunta KANE ja Nuorisoyhteistyö – Allianssi. Nämä EU:n teemavuodet eivät saa läheskään yhtä paljon yleistä huomiota kuin YK:n vastaavat, joita niitäkin arvostellaan vaikutuksettomuudesta. Tätäkin teema vuotta voi katsella kuntoutuksen näkökulmasta. Kaikki julkiset tahot paasaavat vertaistuesta, joka keksittiin kuntoutuksessa tehdä lakisääteiseksi 40 vuotta sitten. Siitä lähtien sillä on ollut nimenä sopeutumisvalmennus, sitä ennen ja myöhemminkin se oli potilas- ja vammaisjärjestötoimintaa. Asiaa voi seurata Kansalaisyhteiskunta-lehdestä, jonka ensimmäinen numero ilmestyi joulun alla. Valitettavasti sitä luvataan vain kaksi numeroa vuodessa.