Kuntoutuksen kolmoiselämä

Kuntoutusjärjestelmän ja sen toimintaperiaatteiden lähempi tarkastelu saattaa tuntua tarpeettomalta, kun kaikki merkittävät tahot ovat sitoutuneet järjestelmän yksinkertaistamiseen ainakin siinä määrin että asiantuntijat sitä ymmärtävät. Koska kuntoutuksen lakipykälät ovat hyvin tuoreita – Kelan ja työeläkekuntoutuksen viime vuosikymmenen puolivälistä, terveydenhuollon kuntoutuspykälät tulivat vasta tänä vappuna voimaan ja työ- ja elinkeinohallinto valmistelee – tyypilliseen tapaansa – julkisuudesta piilossa omaa ammatillista kuntoutustaan – suurta ja nopeaa muutosta voi olla turha odottaa. Vammaispalvelulakien yhdistämistä voi myös pitää jonkinlaisena kuntoutuksen lakihankkeena, ja se saattaa valmistua ennen vuoden 2015 vaaleja.

Kuntoutusjärjestelmää on totta totisesti analysoitu monella tavalla ja muutosesityksiä on tehty palasina ja yleisinä periaatteina. Siksi tässä esittämäni näkökulma ei pyri olemaan uusi muutenkin kuin kuvailevalla tasolla. On vaadittu tarjontaperusteisen mallin vaihtamista kysyntäperusteiseksi, vajavuuskeskeisen mallin valtaistavaksi, yhden luukun periaatteen mukaiseksi tai kuntoutuksen käynnistämistä heti kun tarve on ilmeinen jne.

Kuntoutus on kuin kolmisärmäinen prisma, jonka kulmat ovat lainsäädäntö, sovellusperiaatteet ja palvelut. Jokaista julkista hyvinvointipalvelua voi tarkastella näiden kolmen ideaalipisteen suunnasta, mutta väitän, että kuntoutuksessa ainutlaatuisella tavalla lakien, sovellusperiaatteiden ja palvelujen painoarvot kokonaistuloksessa ovat yhtä suuret. Kaikkia tasoja tai nurkkia tarvitaan ja käytetään, mutta ovatko ne hyödyllisiä vai haitallisia, on toinen ja kokonaisuuden ymmärtämisen kannalta olennainen kysymys. Onhan kuntoutus nimenomaan tarkoitettu ratkaisemaan yksittäisten ihmisten työhön ja osallisuuteen liittyviä ongelmia, ja voi olla että lakien, sovellusperiaatteiden ja palvelusisältöjen yhtä painava mukana raahaaminen onkin haitaksi eikä hyödyksi. Viime vuosina esitetyt muutosehdotukset katsovat asiaa omasta nurkastaan.

Jos tuo prisma tai pyramidimielikuva ei miellytä, saman asian ajaa ympyrä, joka jakautuu kolmeen yhtä suureen sektoriin. Ympyrän ala vastaisi silloin järjestelmän (siis kuntoutuksen osajärjestelmän) laajuutta.

Jokainen kuntoutuksen osajärjestelmistä (kunnallinen sosiaali- ja terveydenhuolto, työ- ja elinkeinohallinto, Kela, työeläkekuntoutus, LITA-kuntoutus) ei ole yhtä tasapainoinen jos edellä kuvattuja kolmea nurkkaa (tai sektoria) ajattelee. Kokonaisjärjestelmä (tai yhtä useamman toimijan yhteistyötä ja työnjakoa) voisi tässä grafiikassa tutkia panemalla kuvat päällekkäin ja tutkimalla kuinka hyvin alueet vastaavat sisällöltään ja laajuudeltaan toisiaan. On sellaisia keksijöitä, jotka sanovat, että ymmärtääkseni jotakin, piirrä kuva tai rakenna pienoismalli.

Tyypillisiä ongelmatapauksia ovat ne joissa kuntoutujan on löydettävä oikea kiekko tai särmiön taso jolla hän ”saa kuntoutusta” tai miten hän pääsee liikkumaan tasolta, kiekolta toiselle. Asiakaspalvelulain piti antaa tiekartta ja opastus paikasta toiseen.

Kuntoutuksen talossa tai kakussa on viisi kerrosta: kunnallinen sosiaali- ja terveydenhuolto (SOTE) (pannaan ne nyt jo asumaan samaan huoneistoon), TEM, Kela, työeläkekuntoutus (TELA) ja LITA (tapaturma- ja liikennevakuutuskuntoutus). Siitä syntyy yhteensä 10 paria naapureita:

• SOTE-TEM, SOTE-Kela, SOTE-TELA, SOTE-LITA
• TEM-Kela, TEM-TELA, TEM-LITA
• Kela-TELA. Kela-LITA
• TELA-LITA

Kävisi tylsäksi tarkastella kaikkia kymmentä parikkia ja olisihan mahdollista tutkia myös kolmikkojen, kvartettien ja kaikkien viiden yhteisiä ongelmia, ja siksi otankin esiin vain muutamia yleishavaintoja Kuntoutustie X:n naapuruussuhteista. Vappu Karjalainen teki aikanaan väitöskirjassaan Verkoston lupaus vertailun kuntoutuksen eri osapuolten väleistä. Yleisinhimillistä on se, että menestyksestä otetaan ansio itselle ja tappiot ovat toisten syytä.

SOTEn olennaiset kuntoutussuhteet Kelaan vaikeavammaisten lääkinnälliseen kuntoutukseen ja uuteen kuntoutuspsykoterapiaan. Pari päivää sitten mietintönsä jättänyt sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistyöryhmä olisi valmis heittämään Kelan ulos kaikesta siitä, mihin kunnilla on lakisääteinen velvollisuus. Työryhmä puhui harhamielisenä vain Kelan harkinnanvaraisesta kuntoutuksesta, mutta ennen sitä tappolistalla olisivat nuo edellä mainitut. Vaikuttavathan juuri siellä ”kolmannen maksajan” ja osaoptimoinnin riski voimakkaimmillaan.

SOTE ja TEM näyttävät tulevan hyvin toimeen TYP:eissä mutta ehkä se selittääkin mainitun toiminnan tehottomuuden. SOTE:n ja LITAn yhteistä aluetta on vähäiselle huomiolle jäänyt vakuutuspohjaisen hoidon rahavirta. Tämä periaate odottaa vain sovellusalueensa laajentamista.

TELAn ja Kelan ongelmat työnjaossa on haudattu sillä että työeläkekuntoutus on kaventanut toimenpidevalikoimansa käytännössä minimiin ja ministeriö työryhmineen puuhastelee marginaalisten kehittämishankkeiden kanssa. Piiloon on jäänyt myös Jukka Rantalan työeläketyöryhmän papereissa ollut idea, että työeläkelaitokset voisivat maksaa myös sairaanhoidosta jos kuntasektori ei pysty hoitoa järjestämään riittävän nopeasti. Koska työterveyshuolto jää joka tapauksessa kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon uusien järjestelyjen ulkopuolelle ja työterveyshuolto hoitaa TELAn asiakkaiden selvittelyt. Sitten on se kaikkien kaipaama varjonyrkkeily nimeltä työttömien työterveyshuolto, jonka jatkoksi Kela ja TEM jakavat työmarkkinoiden ulkopuolella olevien ammatillisen kuntoutuksen jos ja kun asiasta päästään sopuun.

Voi tuntua toivottomalta ja ongelmia entisestään lisäävältä yrittää ratkoa kuntoutusjärjestelmien keskinäisten suhteiden ongelmia. Jos näitä jo tehtyjä sopimuksia ja niiden tuloksia yrittää arvioida, on mentävä 15 vuotta taaksepäin, jolloin työeläkejärjestelmän nykyisen kuntoutusstrategian perusta luotiin silloin eläkekomitean ajatusten pohjalta. Mitään muuta rakenteellista ei olekaan tapahtunut 45 vuoteen. Siitä pitää päätellä, että kuntoutusta ei kehitetä kuin pala kerrallaan. Tätä sanottiin ennen inkrementalistiseksi ja nykyisin polkuriippuvaiseksi kehittämiseksi. Kuntoutuksen prisman, rakennuksen tai kakun huomioarvo tai merkitys häviää ympäristöönsä, niin kuin pitääkin. Lähellä ovat yleiset hyvinvointipalvelut, joilta odotetaan kuntouttavaa työotetta ja sitä kauempana on lähiömaasto, jossa elämäntavan ja toiminnan muutokset tapahtuvat ja joita ilman kuntoutuksen talo rapistuu ja menettää maksukykyiset asukkaansa. Alueen asuntojen myyntihinnatkin laskevat.