Hallitusohjelma aktivoitava kuntoutuksen käyttöön

Jyrki Kataisen hallituksen ohjelma valmistui täsmälleen kaksi kuukautta eduskuntavaalien jälkeen. Tuloksena oli nykyoloissa normaalikokoinen paperi – 80 sivua varsinaista tekstiä ja kymmenkunta sivua liitteitä. Ohjelman pituutta ei tarvitse selitellä hallituspuolueiden lukumäärällä tai niiden suurilla aatteellisilla eroilla. Näistä ja mahdollisesti päätöksenteon pakkautumisesta viime päiviin ja jopa tunteihin on ehkä aiheutunut hieman tavallista enemmän sitoumusten ylimalkaisuutta.

Vaikka ohjelmaa (tai neuvottelutulosta hallitusohjelmasta) on jo arvioitu lukemattomissa kirjoituksissa ja kommenteissa, kuntoutuksesta tai vammaispalveluista en ole nähnyt ohjelma-analyysia. Sellaisessa voisi ottaa lähtökohdaksi ne sopimukset jotka hallituspuolueet näyttävät tehneen kuntoutus- ja vammaisasioissa, ja valmistautua yksilöimään yleisluonteisiksi jäänet vihjeet ja merkit konkreettisiksi hankkeiksi, joihin hallitus ohjelmassaan kutsuu kaikkia kansalaisia, järjestöjä ja asiantuntijoita. Tätä kutsua ei voi olla kuulematta, kun elinympäristömme neljän seuraavan vuoden ajan on ”avoin, oikeudenmukainen ja rohkea Suomi”.

Hallitusohjelmassa on kolme esitystasoa:

1. yhden sivun tiivistelmä, otsikkona ”Avoin, oikeudenmukainen ja rohkea Suomi”, jossa yhdellä lyhyellä kappaleella luonnehditaan ohjelman ydinkohdat
2. kaksisivuinen ”hallituksen painopistealueet”, joka jakautuu kolmeen alakohtaan: 1. köyhyyden. eriarvoisuuden ja syrjäytymisen vähentäminen, 2. julkisen talouden vakauttaminen, 3. kestävän talouskasvun, työllisyyden ja kilpailukyvyn vahvistaminen
3. kymmenkohtainen varsinainen sisältö-ohjelma talouspolitiikasta omistajapolitiikkaan (raha on kaiken a ja o).

Useimmat kuntoutusasiat löytyvät kahdesta luvusta: 6. Elinkeino-, työllisyys-ja innovaatiopolitiikka ja 7. Hyvinvointipolitiikka. Vammaispolitiikkaa on lisäksi luvussa 4. Oikeuspolitiikka, sisäinen turvallisuus ja maahanmuutto.

Useamman lukemisen jälkeen (erikoista ajankäyttöä!) paljastuu, että terveydestä (tai sairaudesta) sellaisenaan ei puhuta juuri lainkaan. Jos sana terveys (joka tarkoittaa nykykielessä sairautta) mainitaan, sen kylkeen on liimattu sana hyvinvointi, siis ”terveys ja hyvinvointi”. Mistä tämä johtuu? Selityksiä voi olla monta: toukokuun alussa tuli voimaan uusi terveydenhuoltolaki, ja vaikka se onkin edellisen hallituksen aikaansaannoksia, terveydenhuolto on kunnossa eikä ole enää hallituksen päänsärky, mutta terveyserot ovat. Päättelynä aika absurdi. Toinen selitys voisi olla, että sairaudet osataan hoitaa, mutta toimintakykyisyyttä ja onnellisuutta ei. Yhtä hullua. Ehkä selitys on siinä, että kukaan ei halua asettaa kyseenalaiseksi sairauksien hyvää hoitoa tai asettaa esteitä lääketieteen jatkuvalle kehitykselle, ja sairaudet ja niiden hoitaminen (kuntoutuksineen) on piilotettu kuntauudistukseen, vanhuslain säätämiseen, aluepolitiikkaan yms. yms. Onhan siellä Käyvän hoidon (ja siten myös näyttöön perustuvan terveydenhuollon) vakiinnuttaminen, on työterveyshuollon maksuperiaatteiden säilyttäminen ennallaan ja monta muuta periaatteellista asiaa. Erikoista on se, että kun terveyserojen vähentämiseen vannotaan, niin konkreettisesti kerrotaan aivan omassa kappaleessa, että terveyden edistämisen määrärahoja vähennetään 2 miljoonaa euroa.

Kuntoutus-sana mainitaan hallitusohjelmassa 29 kertaa, samoin vammaisuus 29 kertaa, joten kaikesta asiaan liittyvästä ei voi sanoa kaikkea. Ehkä seuraavat kaksi kappaletta, ensimmäinen jaksosta ”Palvelujen kehittäminen” ja toinen jaksosta ”Työeläkejärjestelmän ja työterveyshuollon kehittäminen” osoittavat hallituksen kuntoutuspolitiikan ytimen, kun muistaa että terveydenhuollon osuus, eli ”lääkinnällinen kuntoutus” jää epäsuorien mainintojen varaan:

Ensiksí: ”Parannetaan monialaisen kuntoutuksen (mm. ammatillinen, sosiaalinen ja lääkinnällinen) asiakaslähtöisyyttä. Selkeytetään kuntoutuksen järjestämis- ja rahoitusvastuita sekä kuntoutusprosessia kuntoutujan näkökulmasta. Laaditaan selvitys monialaisesta kuntoutuksesta.”

Toiseksi: ”Kuntoutuksen onnistumisen parantamiseksi varmistetaan oikea-aikaisen ja viivytyksettömän kuntoutuksen toteutuminen. Erityishuomio suunnataan varhaisvaiheen ennakoivan kuntoutustarpeen tunnistamiseen. Kuntoutus otetaan osaksi hoito- ja työhönpaluuprosessia. Vahvistetaan ja selkiytetään työterveyshuollon, perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja kuntoutuksen yhteistyötä työntekijän työkyvyn tukemisessa.”

Mistä näihin ympäripyöreisiin teksteihin saa lihaa luiden ympärille. Edellinen on ikivanha yleisluonteinen näkemys kuntoutuksesta ja sen ongelmista. Jälkimmäisen takana ovat viime keväänä valmistuneet Työterveyshuolto- ja Työhyvinvointityöryhmien ehdotukset. Ne puolestaan ovat ne SATA-komitean ajatukset jotka ovat läpäisseet erilaiset kolmikantaiset tulkinnat eläke- ja työelämäpoliittisissa ryhmissä (Jukka Rantalan ja Jukka Ahtelan ryhmät) ja konkretisoituneet myöhemmin Vesa Rantahalvarin ja Eeva Kuuskosken työryhmissä. Selkeä ja aktiivista osallistumista kuntoutusalan toimijoilta edellyttävä päätös on monialaista kuntoutusta koskeva selvitys, jonka raamit on sitten tehtävä tarpeeksi yksiselitteisiksi.

Kuntoutusta koskevat kohdat ovat vammaispolitiikkaa laajemmin siroteltu ohjelman eri puolille. Siinä mielessä voisi ajatella, että tulevaisuudessa häämöttäisi ”kuntoutus kaikissa politiikoissa”. Väitän kuitenkin, että hajasijoitus on tulosta kokonaisnäkemyksen puutteesta ja siitä, että ohjelman eri osia on kirjoitettu erilaiset ajatukset mielessä. Sari Miettisen Tampereen yliopistossa heinäkuun 1 päivänä puolustama väitöskirja ”Muutoksen mahdollisuus Suomen kuntoutusjärjestelmässä” pohdiskelee muuttumattoman muutosta. Toivottavasti sen tiimoilta syntyy keskustelua. Onko valtio kuntoutuksen osalta vailla absoluuttista suvereniteettia?

Vammaispolitiikan kannanotot esitetään ohjelmassa keskitetysti, niitä on myös oikeusministeriön (ja sisäasiainministeriön) alueella ihmisoikeus-, yhdenvertaisuus- ja syrjintäkysymyksissä. Tiukkaan pakattu osa on saanut oman alaotsikon, ”Vammaisten palvelut”, ja se kuuluu näin:

”Jatketaan vammaispoliittisen ohjelman (VAMPO) toimeenpanoa. Erityisinä kohteina ovat säädösmuutosten valmistelu ja voimaan saattaminen YK:n vammaisten henkilöiden oikeuksia koskevan yleissopimuksen ratifioimiseksi, vammaisten työllistymisen edistäminen, esteettömyyden lisääminen sekä vammaistutkimuksen vahvistaminen.

Varmistetaan vammaisten lakisääteisen henkilökohtaisen avun kattavuutta. Lisätään kotipalvelujen saatavuutta. Tehdään kokonaisselvitys vammaisten apuvälinepalveluista mukaan lukien auton hankintajärjestelmä ja avustajakoirat. Samassa yhteydessä arvioidaan invalidivähennyksen asema verotuksessa.

Vammaislainsäädännön uudistamista jatketaan osana sosiaalihuollon lainsäädännön kokonaisuudistusta. Tavoitteena on, että vammaisten henkilöiden tarvitsemista erityispalveluista säädetään uudistetussa erityislaissa, joka koskee yhdenvertaisesti kaikkia vammaisryhmiä.

Jatketaan meneillään olevaa kehitysvammahuollon rakenne muutosta ja kehitetään palveluja, jotka mahdollistavat myös vaikeimmin vammaisten henkilöiden asumisen lähiyhteisössä. Kehitysvammalaitosten osuutta pitkäaikaisena asumisympäristönä vähennetään edelleen kohdistamalla nämä erittäin vaativaa hoivaa ja hoitoa tarvitseville kehitysvammaisille.”

Kuntoutusjärjestelmän kehityksen kannalta suuri julkilausumaton kysymys on Kelan asema. Yleispoliittisesti Jyrki Kataisen hallitus on selvästi Kela-negatiivinen (kokoomus ja demarit eivät ole koskaan tykänneet tai välittäneet Kelasta), mille asenteelle voi löytää näyttöä muutamista hallitusohjelman kohdista. Kelan puolelta on tätä asennemuutosta herätty jo vastustamaan esimerkiksi sairausvakuutusta puolustavilla kannanotoilla. Yksi kohta, joka tarjoaa mahdollisuuksia tulkintoihin on kohdan ”Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen ja palvelujen tuottaminen”: ”Kunnallista terveyspalvelujärjestelmää ja sairausvakuutusjärjestelmää yhteen sovitetaan monikanavaisen rahoitusjärjestelmän ongelmien vähentämiseksi.” Jos STM:ssä ja THL:ssä kritikoidaan ”monikanavaisuutta”, niin Kelassa siinä ei nähdä mitään pahaa, päinvastoin.

Toisaalta Kela ei omasta puolestaan ole ollut kovinkaan aktiivinen kehittämään kuntoutuksen yhteistyötä kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon kanssa. Usein kuntoutusjärjestelmän tutkimuksissa unohdetaan se, että Kelalta on kielletty kuntoutuspalvelujen ”ostaminen” sellaiselta palveluntuottajalta joka saa toimintaansa valtionosuutta. Tähän kohtaan näyttävät liittyvän monet uuden hallitusohjelman kannanotot. Siinä missä SATA-komitean aikoihin esitettiin yhden luukun periaatetta palvelujen aikaistamiseen ja selkeyttämiseen sekä kustannusten regressijärjestelmää kuntoutuksen rahoitukseen, hallitusohjelma tyytyy toteamaan todella arvoitukselliseen tapaan: ”Tehostetaan terveydenhuollon, sosiaalivakuutuksen ja kuntoutuksen eri toimijoiden välistä yhteistyötä ja raportointia niin, että muodostetaan asiakkaiden kannalta tavoitteelliset ja toiminnalliset hoito- ja palveluketjut, joiden kokonaiskustannukset ovat järjestämisvastuussa olevilla tahoilla hallinnassa. Näin parannetaan rahoituksen läpinäkyvyyttä ja voidaan seurata myös eri toimintojen sekä niistä muodostuvan kokonaisuuden vaikuttavuutta.” Kun tämä lupaus on moniselitteinen, niin hallitusohjelma päättää, että ”asiaa selvitetään työryhmässä.”

Toinen Kelan ja muiden viranomaisten (kunta ja työ- ja elinkeinohallinto) yhteistyön kehittymistä edellyttävä kohta on jaksossa ”Kuntakokeilulla vähennetään pitkäaikaistyöttömyyttä”, jonka mukaan ”Työ- ja elinkeinotoimistojen, Kelan ja kuntien yhteinen työvoiman palvelukeskusten toimintamalli ulotetaan koko maahan. Palvelukeskusten toimintamallista säädetään lailla ja niiden rahoitus turvataan.” Annika Vormisto-Äikäs on Turun ammattikorkeakoulun opinnäytetyössään (Yhtenä kolmesta – Kelan toiminta työvoiman palvelukeskuksessa, 2010) osoittanut Kelan nykyisen (vuodesta 2002 lähtien) TYP-osallistumisen muotojen suuren vaihteluskaalan. Tutkimuksen tekohetkellä, mikä on hyvin lähellä tätä päivää, vain neljässä palvelukeskuksessa (yhteensä niitä on 40) työskentelee Kelan toimihenkilö kokopäiväisesti. Hekin tekevät sen ohella muutakin Kela-työtä. Tutkimus osoittaa myös sen, että mitä pienempi (tai jopa olematon) Kelan panostus on, sitä tyytymättömämpiä toiset ovat yhteistyöhön. On odotettavissa että silloin kun edellä mainittu valtakunnallistaminen tapahtuu, Kelan osuuden tulee vakiintua jollekin tasolle ja toimintamuodolle tulevat yhtenäiset säännöt ja laatustandardit.

Kolmas Kelan ja kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon liittymäkohdista on ilmaistu näin: ”Sovitetaan yhteen Kansaneläkelaitoksen järjestämä ja rahoittama psykoterapia ja kuntoutus muuhun julkiseen palvelukokonaisuuteen. Selkeytetään lääkinnällisen kuntoutuksen työnjakoa ja yhteistyötä erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja Kansaneläkelaitoksen kanssa.” Tämän tekstikohdan tulkitseminen on vaikeaa. Ei kai ole mahdollista, että tekstin kirjoittaja ei ole huomannut, että Kelan kuntoutuspsykoterapiasta tuli laki ja asetus voimaan jo vuoden vaihteessa. Olisi aika outoa, jos jo nyt tiedettäisiin muutostarpeet, kun toiminta on vasta opettelun asteella. Kun sitten sanotaan, että psykoterapia ja kuntoutus, niin mitä tarkoittaa ”kuntoutus” jota pitäisi suhteuttaa muuhun palvelukokonaisuuteen, ellei sitten aivan yleistä voivottelua kuntoutusjärjestelmän käsittämättömyydestä.

Vanhoista Ahtelan työryhmän ehdotuksista mukaan ovat päässeet muun muassa työterveyshuollon lausunnon asettaminen sv-päivärahamaksuehdoksi 90 sairauspäivän jälkeen. Ehto vesittyy kuitenkin pahasti sillä, että maksamista ei keskeytetä, jos työntekijä itse ei ole ollut syypää viivästymiseen vaan lausuntoa ei ole tullut, kun työterveyshuolto ei ole ehtinyt sitä kirjoittaa. Valtakunnallinen työhyvinvoinnin kehittäminen turvataan verkostomallilla ja apua siihen saadaan Työturvallisuuskeskukselta jne. jne. Edelleen muistetaan tuo kummajainen työeläkelaitosten tarjoamat työhyvinvointipalvelut: ”Selvitetään työeläkelaitosten työhyvinvointitoiminnan sääntelyn ja siihen liittyvien rahoitusmallien kehittämistarpeet työhyvinvointipalvelujen läpinäkyvyyden parantamiseksi ja työeläkevakuuttajien välisen kilpailun tervehdyttämiseksi…” Jotain tolkkua kilpailussakin eikä mitä tahansa pidä tehdä työurien pidentämiseksi. Tämän jatkoksi hallitusohjelma paljastaa suomalaisen työeläkepolitiikan kovan todellisuuden: ”Työeläkejärjestelmää koskevan lainsäädännön valmistelu keskitetään sosiaali- ja terveysministeriöön.” Ei tässä kehtaa edes kysyä, missä jos ei siellä, lait tähän asti sitten on valmisteltu? Perustuslain 68 §:n mukaan ”kukin ministeriö vastaa toimialallaan valtioneuvostolle kuuluvien asioiden valmistelusta ja hallinnon asianmukaisesta toiminnasta.”

Jyrki Kataisen hallitus pyytää jo etukäteen anteeksi hävyttömyyttään: ”Lainvalmistelun keskittämisellä ei tavoitella muutoksia julkisen ja yksityisen sektorin työeläketurvan toimeenpanomalleihin, rahoitukseen, sijoitustoimintaan ja muihin vastaaviin seikkoihin.” Kuntoutusjärjestelmän pysähtyneisyys voidaankin johtaa siitä, että hallituksella ei ole kunnollista otetta kuntoutuksen lainvalmistelusta.

Puhtaasti kuntoutuksen – ei niinkään työllistymisen – näkökulmasta työ- ja elinkeinohallinnon vähäinen osuus ohjelmassa pistää silmään samaan tapaan kuin lääkinnällisen kuntoutuksen saaman huomion puute. TEM on sitoutunut vahvasti yritysten palvelujen suuntaan. Asiakassegmenteistä tai ammatillisesta kuntoutuksesta ei puhuta mitään. Ammatinvalinnanohjauksen ja urapalvelujen (jotka ovat kaikille tarkoitettuja yleisiä palveluja) luvataan jatkuvan, työvoimapalveluille tehdään laatukriteerit, osatyökykyisiä luvataan tukea, äärimmilleen pysyvällä palkkatuella, ja palkkatukea säätelevää de minimis- (vähäpätöinen tuki) rajaa nostetaan. Samoin työttömien työkyvyn arviontiin luvataan tarvittavat rahat. Ei sille mitään voi, mutta ohjelman näitä kohtia lukiessa ei voi välttyä ajatukselta, että vammaiset henkilöt halutaan pois valtion niskoilta kuntiin.

Eduskunta käsitteli Jyrki Kataisen hallituksen ohjelmaa, keskustellen siitä tiistaina 28.6. ja keskiviikkona 29.6. Hallitusohjelmasta käytettiin tiistaina 162 puheenvuoroa ja keskiviikkona 223 puheenvuoroa. Sanoja eduskunnan pöytäkirjaan tuli aiheesta 109,428, kuntoutus mainittiin näissä puheenvuoroissa 18 kertaa, vammaisuus 8 kertaa ja vertailun vuoksi sana ”syrjäytyminen” 75 kertaa, vaikka se esiintyi hallitusohjelmassa harvemmin kuin kuntoutus tai vammaisuus, vain 21 kertaa. Tarvitaanko parempaa todistusta siitä, että kuntoutus ja vammaisuus eivät ole tärkeä hyvinvointipoliittinen asia.

Hallituksen muodostamisen ja hallitusohjelman tarkastelun ohessa on usein sanottu, että ohjelma ei ole niin tärkeä kuin budjetti. Uuden hallituksen sormiharjoitteluna tiistaina ohjelmakeskustelun jälkeen käsiteltiin vuoden toista ja Kataisen hallituksen ensimmäistä lisäbudjettia, jolla nuorten ja pitkäaikaistyöttömien palveluihin annettiin 28 milj. euroa, muuten täsmälleen yksi promille siitä säästöstä, joka kreikkalaisilla on edessä omien hyvinvointipalvelujensa osalta.

Lisämääräraha jakautui näin:

• Työvoimapoliittinen aikuiskoulutus 8,800,000 euroa, josta
o ammatilliseen koulutukseen 7,540,000 euroa
o valmentavaan koulutukseen 1,260,000 euroa
• Työllistäminen 19,200,000 euroa, josta
o palkkatukeen yksityiselle sektorille 12,000,000 euroa
o palkkatukeen kunnille ja kuntayhtymille 3,900,000 euroa
o palkkatukeen valtiolle 1,580,000 euroa
o starttirahaan 1,570,000 euroa
o osa-aikalisään 150,000 euroa.

Palvelujen piiriin tulee arviolta 3,700 uutta henkilöä.