Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.
Suomalaista kuntoutusjärjestelmää on vuosikymmeniä moitittu pirstaleiseksi, vaikeaselkoiseksi, aukkoja ja/tai päällekkäisyyksiä sisältäväksi järjestelmäksi ja ties miksi; tuskin edes järjestelmän nimen ansaitsevaksi vyyhdeksi. Realismia arviointiin voisi saada tutkimalla, millaisia ovat vastaavat systeemit muualla. Mutta sellaista vertailua ei ole; on vain eri maiden järjestelmäkuvauksia niiden omista lähtökohdista. Edes sosiaalipolitiikasta tuttua hyvinvointivaltiollista ”regiimitutkimusta” ei ole tehty kuntoutuksen osalta. Nollahypoteesina pidän sitä, että kaikki (verrannolliset) valtiot käyttävät hyvinvointipalveluihin yhtä paljon resursseja, keskenään hyvin erilaisin keinoin. Sektorikohtaiset vertailut sotkevat eivätkä selvennä asiaa.
Yksi kuntoutuksen systeemiominaisuuksista on työnjako, toinen on yhteistyö ja kolmas – se mihin tässä keskityn – on eri palvelujärjestelmien ensisijaisuusaste. Oikeustieteessä on tapana sanoa, että perustuslaki on ensisijainen ja tavallinen laki siihen nähden toissijainen, samalla tavalla kuin myöhemmin säädetty laki kumoaa aiemman ja erityislaki on vahvempi kuin yleislaki. Tämä yleislaki-erityislaki –erottelu törmää kuntoutuksessa normaalisuusperiaatteeseen, jonka mukaan ensin olisi käytettävä keinoja, jotka ovat tarjolla kaikille kansalaisille ja tavanomaisissa tilanteissa, ja vasta sitten otettava käyttöön erityislain tarjoamat järeämmät keinot. En pysty sanomaan, onko normaalisuuden ensisijaisuus ihmisoikeudellista hyvää tahtoa vai yritys säästää rahaa niiden kustannuksella, jotka tosiasiassa tarvitsisivat parempaa huolenpitoa.
Sanat ensisijainen, toissijainen ja viimesijainen muodostavat erikoisen ketjun. Ensisijainen on itsenäisempi sana kuin toissijainen tai viimesijainen, koska ensisijainen on myös sanojen ”tärkeä”, ”merkittävä” jne. arkikielinen synonyymi. Sitä paitsi toissijainen ei tarkoita pelkästään ”toisella sijalla” olevaa, vaan se tarkoittaa kaikkia niitä vaihtoehtoja, jotka tulevat ensisijaisen jälkeen. Systeemiä (palvelut, etuudet) ei ole aina varmistettu millään ”viimesijaisella”. Ei ole edes olemassa sanaa sille vaihtoehdolle joka tulee kolmantena tai neljäntenä, vaan ne sisältyvät toissijaisuuden laajennettuun käsitteeseen.
Ensisijainen, toissijainen, viimesijainen ovat sanoja, joiden esiintymisessä suomalaisessa lainsäädännössä on määrällisesti mielenkiintoinen suhde. Finlexin ajantasaisten lakien listasta ensisijainen saa 202 osumaa, toissijainen 65 osumaa ja viimesijainen 5 osumaa. Ensisijaisen löytää valtionosuuslaista, vakuutusyhtiölaista, julkisten hankintojen laista, lastensuojelulaista, työeläkelaista, kuntoutuksen asiakasyhteistyölaista mutta myös useista taloudellista toimintaa säätelevistä laeista. Toissijaisuutta löytyy kuntoutuksen lähialueelta vakuutusyhtiölaista ja julkisten hankintojen laista ja laista Kuntoutussäätiö Petreasta, jonka osalta todetaan, että Kelan toissijainen vastuu jää voimaan. Viimesijaisuus (vain viisi lakia) on käytännössä varattu köyhille. Käsite löytyy työttömyysturvalaista ja toimeentuloturvalaista. Kuntoutus ei ole koskaan viimesijaista. Voisiko tästä päätellä, että kuntoutus ei myöskään ole ns. perusturvaa?
Kuntoutuksen ja eläkkeiden suhteesta on jo vuosia sanottu, että kuntoutus on ensisijainen eläkkeisiin nähden. Eläkettä ”ei pitäisi” myöntää ellei kuntoutus ole kokeiltu sitä ennen. Tästä syystä määräaikainen työkyvyttömyyseläke sai nimekseen ”kuntoutustuki”. Tämä on tuttua tarinaa. On kuitenkin huomattava, että sanaa ”ensisijainen” käytetään vain muistuttamaan palveluotteen oikeasta asennosta eikä ilmoittamaan, että kuntoutus on pakollista ennen eläkepäätöstä. Hyvin usein kuitenkin käy niin, että kuntoutuksesta muodostuu ”hiljainen pakko” tai käänteisessä tapauksessa epäonnistuneesta kuntoutuksesta voi tulla todiste työkyvyttömyyden puolesta. Kolmas vaihtoehto – kuntoutusta on yritetty mutta eläkehylky tulee joka tapauksessa – johtaa vaikeuksiin monilla tasoilla.
Kuntoutuksen näkökulmasta lakitaso ei merkitse kaikkea. Käytännössä olennaisempia ovat lain nojalla toimivat järjestelmät ja viranhaltijat, jotka soveltavat ja tulkitsevat lakia yksittäistapauksissa ja erityistilanteissa. Ensisijaisuusjärjestys ei ratkaise kaikkea, vaan kaiken takana häilyy pariskunta, jossa isänä on Oikeus ja äitinä Syyperusteisuus, jos tällainen vertauskuva sallitaan. Lainsäädäntö ja hyvinvointipalvelujärjestelmä käyvät jatkuvaa keskustelua siitä, kumpi on tärkeämpi peruste palveluihin: oikeus vai syy? Suomessa ja erityisessä kuntoutuksessa on vallalla syyperusteinen järjestelmä. ”Subjektiiviset oikeudet” eivät tunnu sopivan meikäläiseen ajattelutapaan. Laissa ”subjektiivisen oikeuden” paikalle kirjoitetaankin ”järjestämisvelvollisuus”, niin kuin se nyt olisi sama asia.
Kuntoutuslainsäädännön lähempi tarkastelu paljastaa että ensisijaisuudesta ja toissijaisuudesta voidaan säätää myös näitä sanoja käyttämättä. Esimerkiksi Kelan kuntoutuslaissa on vuosien 1991 ja 2005 välillä tapahtunut muutos. Vuoden 1991 laissa järjestelmien keskinäinen järjestys määrättiin lain ensimmäisessä pykälässä ”Lain tarkoitus” näin:
Tämän lain mukaista kuntoutusta korvataan ja järjestetään, jollei vakuutettu saa tarvitsemaansa kuntoutusta tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain (625/91), liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain (626/91), sotilasvammalain (404/48) tai sotilastapaturmalain (1211/90) nojalla.
Viisitoista vuotta myöhemmin asia siirrettiin pykälään 13 ja nyt ei enää puhuttu tosiasiallisesta kuntoutuksen saamisesta vaan oikeudesta saada kuntoutusta: ”Vakuutetulla ei ole oikeutta tämän luvun mukaan järjestettyyn kuntoutukseen tai korvaukseen siitä, jos hänellä on oikeus tarvitsemaansa kuntoutukseen tai korvaukseen kuntoutuksen aiheuttamista kustannuksista jonkin seuraavan lain nojalla”, ja sitten seuraa vastaava luettelo ensisijaisista laeista.
Mutta tämä ”vahva” ensisijaisuusperiaate ei vielä riitä. Kelan kuntoutuslaissa vuodelta 1991 todetaan, että ”Kansaneläkelaitoksen on järjestettävä vakuutetulle … tarvittava ammatillinen koulutus tai valmennus … jollei sitä ole järjestetty työllisyyslain 7§:n, työvoimapoliittisesta aikuiskoulutuksesta annetun lain (763/90), työeläkelakien taikka erityisopetusta koskevien säännösten perusteella.” Sama kohta on nykyisessä laissa näin: ”Kansaneläkelaitoksella ei ole velvollisuutta järjestää ammatillista kuntoutusta, jos ammatillinen kuntoutus on järjestetty julkisesta työvoimapalvelusta annetun lain (1295/2002), työeläkelakien tai erityisopetusta koskevien säännösten perusteella.”
Näissä muutoksissa voi osaksi olla vain kyse paremmasta kielellisestä muotoilusta, mutta takana ovat varmasti myös tulkintavaikeudet, väärään paikkaan hakeutumisesta aiheutuva vaiva ja – kiusallisempi asia – järjestelmien välisen työnjaon vaivihkainen muutos ilman riittäviä perusteluja, ikään kuin ”tilanteen” vaikutuksesta.
Kuntoutuksen käytännön kehityksen kannalta näitä alalla jo vakiintuneita pykäliä merkittävämpi asia on Kelan ja työeläkelaitosten ammatillisen kuntoutuksen työnjako, jonka perusteena on kuntoutujan yhteys työmarkkinoihin. Tästä työnjaosta ei kuitenkaan ole mitään säädöstä kummassakaan laissa, ei Kelan kuntoutuslaissa eikä työeläkelaissa. Kuten edellä esitetty lainkohta toteaa, Kelalla ei ole velvollisuutta järjestää kuntoutusta jos ammatillista kuntoutusta on järjestetty (ei siis että henkilöllä on oikeus), mutta laki ei sitä kiellä. Jos ottaa tasavertaisina pykälän mainitsemat kolme vaihtoehtoa – julkinen työvoimapalvelu, työeläkelaki ja erityisopetusta koskevat säännökset, asia hämärtyy täysin. ”Erityisopetusta koskevat säännökset” on mitä sekavin ilmaus, joka lienee heitetty pykälään vain varmuuden vuoksi.
Merkittävän osan kuntoutuksen leikkikehän epäjärjestyksestä ovat saaneet aikaan kolme veljestä Ensisijainen, Toissijainen ja Viimesijainen, jotka tiukan paikan tulleen juoksevat äitinsä Syyperusteisen helmoihin. Tapaturma- ja liikennevakuutuskuntoutus on ensisijaisinta, koska siinä vakuutus on leivottu korvauksen sisään, vaihtoehtoisena aiheutuneen vahingon korvausmuotona. Toisen ääripäänä ovat ns. peruspalvelut (kunnallinen sosiaali- ja terveydenhuolto- ja opetus sekä valtion työvoimapalvelut), joissa ei niinkään ole ”syytä” vaan inhimillinen perusoikeus. Palvelua annetaan kaikille tarvitseville. Näiden kahden väliin jäävät kuntoutuksen päämuodot: Kelan ja työeläkelaitosten kuntoutus, jossa ei etsitä syitä vaan tarpeita ja työnjaollisia ehtoja.
Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta
maanantai 29. maaliskuuta 2010
torstai 25. helmikuuta 2010
Urat, aidat ja karsinat
Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.
Työuria on pakko pidentää sanovat pääministeri, valtiovarainministeri, hallitus ja – pitkin hampain – myös oppositiopuolueet. Vain harvat suhtautuvat ehdottoman kielteisesti tähän uuteen oppiin, joka lupailee paljon myös kuntoutukselle, ainakin jos kuntoutus ymmärretään niin kuin kuntoutuksen ammattilaiset sen haluavat kaikkien ymmärtävän. Työeläkekuntoutuksen puolelta meille on opetettu, että työeläkekuntoutus kannattaa itsensä, jos sillä saa noin puolentoista vuoden lisäyksen kuntoutusasiakkaiden keskimääräiseen työuraan. Laskelmassa ovat mukana myös ne onnettomat tapaukset, joissa kuntoutus näyttää epäonnistuneen. Miellyttävin onkin riita, jossa tavoitteesta ollaan yhtä mutta keinoista eri mieltä. Kumpikin osapuoli voi tuntea itsensä pyhemmäksi kuin toinen.
Hyväksytään siis, että työuria on pidennettävä, mutta pohjimmiltaan kysymys on elatus- tai huoltosuhteesta käytännössä ja moraalisesti. Moraalisesti siksi, että työssä käyvä ja veroja maksava ihminen usein pitää tulojaan ominaan, vaikka harva pystyisi töitään tekemään ilman aiempien sukupolvien aikaansaannoksia. Työstä elatuksensa saavien määrän pitäisi olla nykyistä suurempi verrattuna niihin kansalaisiin, jotka eivät ole työssä. Työuria on pidennettävä alku- ja loppupäästä, mutta työssä olevien virtaa on lavennettava myös matkan varrelta, toisin sanoen erimittaiset työkyvyttömyys- ja työttömyysjaksot on saatava harvalukuisemmiksi. Se mitä työntekijä – nuorempi tai vanhempi – saa aikaan työpaikalla, siis se tuottavuus, jääköön työantajan hoitovastuulle.
Viime vuoden alussa runtatun ”sosiaalitupon” jälkeen asetettiin kaksi työmarkkinajärjestöjen työryhmää, ETK:n toimitusjohtaja Jukka Rantalan vetämä eläkeneuvotteluryhmä ja EK:n johtajan Jukka Ahtelan työelämäryhmä. Edellisen piti olla se tärkeä ryhmä, jonka tuloksille jälkimmäisen ehdotukset rakentuisivat, mutta nyt kävi sitten niin, että talo rakennettiin ilman kivijalkaa. Käteen jäi vain Ahtelan ryhmä 20-sivuinen raportti.
Kuntoutus-sana esiintyy Ahtelan raportissa vain kaksi kertaa (sivulla 11):
• ”Tavoitteena on myös selvittää Kelan ja työeläkejärjestelmän kanssa yhteistyömahdollisuudet rahoituksen ja kuntoutuksen osalta.”
• ”Hyvin toimivalla työterveyshuollolla on pitkittyvissä työkyvyttömyystapauksissa hyvät edellytykset selvittää työntekijän hoito- ja kuntoutustarve.”
Pelkkä sanojen laskeminen ei ratkaise kaikkea. Olisi päästävä sanojen ja lauseiden taakse, lukea rivien väliltä, vaikka tällaisten yhteiskuntaan laajasti vaikuttavien tekstien pitäisi olla selväkielisiä. Kiistämättömiä ongelmia ei pidä peittaa kielellisen ilmaisun taakse.
Ahtelan ryhmän raportista löytyy kaikkiaan 28 ehdotusta, joista monet menevät jatkovalmisteluun. Raportissa ehdotetaan, että ryhmät (kaikkiaan kuusi) ja selvityshenkilöt olisi asetettu helmikuun loppuun mennessä, mutta asia viivästynee parilla viikolla. Raportissa esitettyjä ryhmiä tiettävästi yhdistellään.
Yksi varmimmin toteutettavista ehdotuksista on Työhyvinvoinnin palvelukeskuksen perustaminen Työturvallisuuskeskuksen (TTK) yhteyteen. Selvitykset ja ehdotukset jatkovalmistellaan työmarkkinajärjestöjen toimesta 31.5.2010 mennessä. Tuskinpa siellä kuntoutuksen tutkimushankkeet priorisoituvat kovinkaan korkealle. Ahtelan ryhmän painotukset ovat ratkaisevasti työterveyshuollon ja työpaikkojen yhteistyössä ja työsuojelunäkökohdilla höystettyinä. Työterveyshuoltokin pitäisi STM:ssä siirtää työsuojeluosastoon.
Toinen laajasti merkille pantu ehdotus on sairauksien hoidon nykyistä paljon nopeampi käynnistäminen: hoitotakuuta pitää tiivistää, jopa sairauskassoja tulee aktivoida ”nopeaan erikoissairaanhoitoon” ja psykoterapia saattaa myös muiden kuin lääkärien antaman hoidon osalta sairausvakuutuksen piiriin. Monet yleiskriitikot ovat pitäneet näitä ehdotuksia jopa perustuslain vastaisina, kun ne johtaisivat työterveyshuollon piirissä olevien henkilöiden muita kansalaisia parempaan asemaan. Toisaalta näiden ehdotusten taustalla saattaa piillä huoli erilaisten kaupallisten terveyspalvelujen levittäytymisestä työterveyshuoltoon. Vastaavanlaista huolta lakisääteisten vastuiden huolehtimisesta liittynee ehdotukseen, että ”selvitetään tarve säädellä työeläkelaitosten harjoittamaa työhyvinvointitoimintaa”. Vaikka tämän kohdan voi ymmärtää varoituksena siitä, ettei eläkerahoja käytetä mihin tahansa, työhyvinvointityötäkin on niin monenlaista ja hyvä ammatillinen varhaiskuntoutus jää silloin tekemättä. Työeläkekuntoutusta vaivaa jo nytkin liian myöhäinen aloittaminen.
Ahtelan työryhmän (kuten myös sen taustalla olevan Sata-komitean) kehittämisideoiden päälinja on työterveyshuollon ja työpaikkojen yhteistoiminnan tiivistäminen, ja – jos asiaa tarkastelee kuntoutuksen näkökulmasta – ohjauksen ja ratkaisujenkin siirtäminen työterveyshuollon asiantuntijoille. Ammatillisen kuntoutuksen kehitys ratkeaisi yksiselitteisesti sen mukaan, miten työterveyshuolto kehittää kuntoutusta. Enää ei oikeastaan voisi puhua työterveyshuollon ja kuntoutuksen yhteistyöstä, kun ammatillista kuntoutusta ei varsinaisesti ole olemassakaan.
Vammaisista tai osatyökykyisistä ei Ahtelan ryhmä sano juuri mitään. Ainoa siihen suuntaan viittaava ehdotus on työttömien terveyden ja työkyvyn seurannan ja edistämisen ja työterveysneuvonnan siirtäminen te-toimistojen tehtäväksi. Tässä kohdin ovat nuo alussa mainitut kaksi viittausta kuntoutukseen.
Kun joiltakin Ahtelan työryhmän jäseniltä on tässä kuukauden aikana kyselty, missä määrin ja miten kuntoutuksesta ryhmässä keskusteltiin, on saatu tietää, että aluksi yleistä keskustelua oli työkyvyttömyyseläkkeellä olevien työhalukkuutta koskevien tutkimusten tuloksista, mutta sitten asia hautautui. Jollakin toisella ryhmän jäsenellä oli tai on edelleen huono omatunto siitä, että kuntoutusta ei käsitelty juuri lainkaan. Kuntoutuksella yksinkertaisesti tuntuu olevan identiteettikriisi näissä porukoissa; toivottavasti ei nyt sentään eksistentialistinen kriisi koko hyvinvointipolitiikassa.
Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta
Työuria on pakko pidentää sanovat pääministeri, valtiovarainministeri, hallitus ja – pitkin hampain – myös oppositiopuolueet. Vain harvat suhtautuvat ehdottoman kielteisesti tähän uuteen oppiin, joka lupailee paljon myös kuntoutukselle, ainakin jos kuntoutus ymmärretään niin kuin kuntoutuksen ammattilaiset sen haluavat kaikkien ymmärtävän. Työeläkekuntoutuksen puolelta meille on opetettu, että työeläkekuntoutus kannattaa itsensä, jos sillä saa noin puolentoista vuoden lisäyksen kuntoutusasiakkaiden keskimääräiseen työuraan. Laskelmassa ovat mukana myös ne onnettomat tapaukset, joissa kuntoutus näyttää epäonnistuneen. Miellyttävin onkin riita, jossa tavoitteesta ollaan yhtä mutta keinoista eri mieltä. Kumpikin osapuoli voi tuntea itsensä pyhemmäksi kuin toinen.
Hyväksytään siis, että työuria on pidennettävä, mutta pohjimmiltaan kysymys on elatus- tai huoltosuhteesta käytännössä ja moraalisesti. Moraalisesti siksi, että työssä käyvä ja veroja maksava ihminen usein pitää tulojaan ominaan, vaikka harva pystyisi töitään tekemään ilman aiempien sukupolvien aikaansaannoksia. Työstä elatuksensa saavien määrän pitäisi olla nykyistä suurempi verrattuna niihin kansalaisiin, jotka eivät ole työssä. Työuria on pidennettävä alku- ja loppupäästä, mutta työssä olevien virtaa on lavennettava myös matkan varrelta, toisin sanoen erimittaiset työkyvyttömyys- ja työttömyysjaksot on saatava harvalukuisemmiksi. Se mitä työntekijä – nuorempi tai vanhempi – saa aikaan työpaikalla, siis se tuottavuus, jääköön työantajan hoitovastuulle.
Viime vuoden alussa runtatun ”sosiaalitupon” jälkeen asetettiin kaksi työmarkkinajärjestöjen työryhmää, ETK:n toimitusjohtaja Jukka Rantalan vetämä eläkeneuvotteluryhmä ja EK:n johtajan Jukka Ahtelan työelämäryhmä. Edellisen piti olla se tärkeä ryhmä, jonka tuloksille jälkimmäisen ehdotukset rakentuisivat, mutta nyt kävi sitten niin, että talo rakennettiin ilman kivijalkaa. Käteen jäi vain Ahtelan ryhmä 20-sivuinen raportti.
Kuntoutus-sana esiintyy Ahtelan raportissa vain kaksi kertaa (sivulla 11):
• ”Tavoitteena on myös selvittää Kelan ja työeläkejärjestelmän kanssa yhteistyömahdollisuudet rahoituksen ja kuntoutuksen osalta.”
• ”Hyvin toimivalla työterveyshuollolla on pitkittyvissä työkyvyttömyystapauksissa hyvät edellytykset selvittää työntekijän hoito- ja kuntoutustarve.”
Pelkkä sanojen laskeminen ei ratkaise kaikkea. Olisi päästävä sanojen ja lauseiden taakse, lukea rivien väliltä, vaikka tällaisten yhteiskuntaan laajasti vaikuttavien tekstien pitäisi olla selväkielisiä. Kiistämättömiä ongelmia ei pidä peittaa kielellisen ilmaisun taakse.
Ahtelan ryhmän raportista löytyy kaikkiaan 28 ehdotusta, joista monet menevät jatkovalmisteluun. Raportissa ehdotetaan, että ryhmät (kaikkiaan kuusi) ja selvityshenkilöt olisi asetettu helmikuun loppuun mennessä, mutta asia viivästynee parilla viikolla. Raportissa esitettyjä ryhmiä tiettävästi yhdistellään.
Yksi varmimmin toteutettavista ehdotuksista on Työhyvinvoinnin palvelukeskuksen perustaminen Työturvallisuuskeskuksen (TTK) yhteyteen. Selvitykset ja ehdotukset jatkovalmistellaan työmarkkinajärjestöjen toimesta 31.5.2010 mennessä. Tuskinpa siellä kuntoutuksen tutkimushankkeet priorisoituvat kovinkaan korkealle. Ahtelan ryhmän painotukset ovat ratkaisevasti työterveyshuollon ja työpaikkojen yhteistyössä ja työsuojelunäkökohdilla höystettyinä. Työterveyshuoltokin pitäisi STM:ssä siirtää työsuojeluosastoon.
Toinen laajasti merkille pantu ehdotus on sairauksien hoidon nykyistä paljon nopeampi käynnistäminen: hoitotakuuta pitää tiivistää, jopa sairauskassoja tulee aktivoida ”nopeaan erikoissairaanhoitoon” ja psykoterapia saattaa myös muiden kuin lääkärien antaman hoidon osalta sairausvakuutuksen piiriin. Monet yleiskriitikot ovat pitäneet näitä ehdotuksia jopa perustuslain vastaisina, kun ne johtaisivat työterveyshuollon piirissä olevien henkilöiden muita kansalaisia parempaan asemaan. Toisaalta näiden ehdotusten taustalla saattaa piillä huoli erilaisten kaupallisten terveyspalvelujen levittäytymisestä työterveyshuoltoon. Vastaavanlaista huolta lakisääteisten vastuiden huolehtimisesta liittynee ehdotukseen, että ”selvitetään tarve säädellä työeläkelaitosten harjoittamaa työhyvinvointitoimintaa”. Vaikka tämän kohdan voi ymmärtää varoituksena siitä, ettei eläkerahoja käytetä mihin tahansa, työhyvinvointityötäkin on niin monenlaista ja hyvä ammatillinen varhaiskuntoutus jää silloin tekemättä. Työeläkekuntoutusta vaivaa jo nytkin liian myöhäinen aloittaminen.
Ahtelan työryhmän (kuten myös sen taustalla olevan Sata-komitean) kehittämisideoiden päälinja on työterveyshuollon ja työpaikkojen yhteistoiminnan tiivistäminen, ja – jos asiaa tarkastelee kuntoutuksen näkökulmasta – ohjauksen ja ratkaisujenkin siirtäminen työterveyshuollon asiantuntijoille. Ammatillisen kuntoutuksen kehitys ratkeaisi yksiselitteisesti sen mukaan, miten työterveyshuolto kehittää kuntoutusta. Enää ei oikeastaan voisi puhua työterveyshuollon ja kuntoutuksen yhteistyöstä, kun ammatillista kuntoutusta ei varsinaisesti ole olemassakaan.
Vammaisista tai osatyökykyisistä ei Ahtelan ryhmä sano juuri mitään. Ainoa siihen suuntaan viittaava ehdotus on työttömien terveyden ja työkyvyn seurannan ja edistämisen ja työterveysneuvonnan siirtäminen te-toimistojen tehtäväksi. Tässä kohdin ovat nuo alussa mainitut kaksi viittausta kuntoutukseen.
Kun joiltakin Ahtelan työryhmän jäseniltä on tässä kuukauden aikana kyselty, missä määrin ja miten kuntoutuksesta ryhmässä keskusteltiin, on saatu tietää, että aluksi yleistä keskustelua oli työkyvyttömyyseläkkeellä olevien työhalukkuutta koskevien tutkimusten tuloksista, mutta sitten asia hautautui. Jollakin toisella ryhmän jäsenellä oli tai on edelleen huono omatunto siitä, että kuntoutusta ei käsitelty juuri lainkaan. Kuntoutuksella yksinkertaisesti tuntuu olevan identiteettikriisi näissä porukoissa; toivottavasti ei nyt sentään eksistentialistinen kriisi koko hyvinvointipolitiikassa.
Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta
torstai 28. tammikuuta 2010
Kuntoutuslaitosselvitys 2009
Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.
Kuntoutusasiain neuvottelukunta (KUNK) otti heti nykyisen toimikautensa 2007-2010 aluksi asialistalleen kuntoutuslaitosten taloudellisen tilanteen. Neuvottelukunta päätti kokouksessaan 4.3.2008 käynnistää kuntoutuslaitoksia koskevan selvityksen, ja asiaa valmisteltiin vuoden verran, kunnes helmikuun 2009 puolivälissä STM teki sopimuksen Pirkanmaan sairaanhoitopiirin johtajan Rauno Ihalaisen ja Tampereen yliopiston terveystaloustieteen professorin Pekka Rissasen kanssa selvityksen tekemisestä vuoden 2009 loppuun mennessä. Kela maksoi sitten erikoissuunnittelijaksi hankkeeseen palkatun Heidin Paateron ja teknisen sihteerin Jutta Pulkin työstä aiheutuneet kulut.
Selvitystehtäväksi annettiin:
1. laatia kuntoutuslaitosten kokonaistilanteesta selvitys tulevaa käyttö varten
2. laatia ehdotukset niistä toimenpiteistä, joiden avulla kuntoutuslaitosten toimintaa tuetaan tulevaisuudessa
3. laatia ehdotukset niistä toimenpiteistä, joiden avulla kuntoutuslaitosten toimintaa voidaan kehittää.
Toimeksiannon tyyli ja sisältö kertoo, että kuntoutuslaitoksia (ja niiden ylläpitäjiä) pidetään kyvyttömänä toimijajoukkona, joka ei selviä tehtävistään ilman erityisiä tukitoimia. Tuskin mikään ministeri hoputtaisi samanlaisin sanoin huippututkijoita kehittämään omaa tiedettään ja toimintaansa.
Toimeksiannon toteuttamiseksi piti selvittää:
1. minkälaisia kuntoutuslaitoksia maassamme on, minkälaisia taloudellisia toimintaedellytyksiä ja osaamista laitoksissa on, minkälaisia kehittämissuunnitelmia kuntoutuslaitoksilla on sekä suppea katsaus siihen, miten kansainvälisesti kuntoutustoimintaa järjestetään
2. miten ja millä edellytyksellä julkinen terveydenhuolto ja muut kuntoutuspalveluja tilaavat tahot voisivat hyödyntää kuntoutuslaitosten palveluja nykyistä enemmän.
Ykköskohta on ihan OK, mutta kakkosessa palaa takaisin tuo ”hyödyntäminen” ja terveydenhuollon ensisijaisuus. KUNKilta näyttää unohtuneen, että kuntoutuksen ongelmat ovat olennaisempia ammatillisen kuntoutuksen puolella.
Koska raportti (Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2009: 61) on luettavissa STM:n sivuilta, nostan esille vain joitakin kohtia. Uskon että kaikki tämän blogin lukijat ovat lukeneet 132-sivuisen raportin.
Selvityksessä käsitellään kuntoutuslaitoksia yhtenä ryhmänä tyyliin ”kuntoutuslaitosten tulee vähentää riippuvuutta yhden rahoittajan päätöksistä ja omilla toimenpiteillään turvata laitosten nykyistä monipuolisempi käyttö” tai ”kuntoutuslaitosten tuloksentekokyky on heikentynyt” tai ”laitoskuntoutus ei jäsenny kokonaisuuksina”. Selvityksessä olisi pitänyt kytkeä kuntoutuslaitosten kehityshistoria nykytilan analyysiin ja tulevaisuuden ennakointiin. Virhe oli käsitellä Valtiokonttorin sairaskoteja yhdessä muiden ”ikärajattomien” kuntoutuslaitosten kanssa. Yhteen niputtaminen voi olla sosiaali- ja terveysministeriön ja kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon intressissä, mutta sairaskotien ongelmat ja ratkaisut ovat erilaisia kuin muiden laitosten. Kuntoutuslaitos on itsessään jo ongelmallinen käsite, minkä jokainen voi havaita lukemalla raportin liitteen ”Kyselyyn vastanneet kuntoutuslaitokset”.
Mieltä vaivaavat kysymykset eivät rajoitu itse raportin muotoon ja käsitteelliseen hahmotukseen. Raportista ei oikein selviä, mihin suuntaan kuntoutuksen sisältöä tulisi kehittää, ja onko kenelläkään selvää käsitystä asiasta. Lähinnä koomiselta tuntuu se, että ainoa uusi kuntoutuksen kohderyhmä olisivat omaishoitajat. Laitosten edustajat eivät tunnu myöskään tajuavan tilanteen vakavuutta, kun kyselyn perusteella laaditun SWOT-analyysin mukaan vahvuuksia löytyy 39, mahdollisuuksia 38, uhkia 30, mutta heikkouksia vain 8, joista vain kaksi on koodattu luokkaan ”käyttö vähenee”. Omiin vahvuuksiin uskoo 12 ja erityisosaamiseen 14. Olisiko tässä käynyt niin, että laitokset ovat mieltäneet selvityksen tarjoavan heille pelastusta tai ainakin hengähdystaukoa julkisen talouden toipumista odotettaessa, tai – mikä tuntuu todennäköisemmältä – kuntoutuspolitiikan viime vuosien ”konseptimuutos” on pakottanut ne kiinnittämään kaiken huomion hintakilpailuun. Uusia tuotteita kehitellään nykyisin vain tilaajan (eikä kansalaisten) tarpeiden mukaisesti.
Raportissa on valaiseva katsaus kuntoutuslaitosten syntyhistoriaan ja toimintaedellytyksiin ja hausta oli lukea myös sitä, mitä naapurissa (lännessä) tapahtuu; onhan siellä heitetty 54 000 pitkäaikaissairasta vakuutuskassasta työnvälitykseen yhdessä yössä, kuukausi sitten.
Taloudellisesta tilanteesta raportti antaa tärkeitä ja näissä yhteyksissä ainutlaatuisia tietoja. Kelan kuntoutusta palvelevien laitosten maksuvalmiuspäivät ovat alle 25 päivää, kun sairaskodeilla on maksuvalmiutta neljä kertaa pitempään. Selitys on – tietenkin – asiakaskunnan luotettavuudessa ja valtakunnallisessa käyttösuunnitelmassa.
Raportin tekijät eivät ole päässeet kiinni kuntoutuslaitosten toiminnalliseen ja taloudelliseen arkeen, mutta olennaisempia ovatkin järkevät – ja sanoisin jopa eettisesti painavat – kannanotot palvelujen ostajien ja tuottajien sopimuksellisen tasavertaisuuden puolesta. Selvityksen yhdeksää asiakokonaisuutta konkretisoidaan 30 toimenpide-ehdotuksella. Päähuomio on aivan oikein annettu kysynnän ja tarjonnan tasapainoon liittyville asioille, vähemmän käsitellään laatua ja palvelujen sisältöä. Viimeisenä ehdotuksena heitetään pallo takaisin KUNKille ehdotuksella, että ”sosiaali- ja terveysministeriön tulee käynnistää hanke, joka kokoaa yhteen kuntoutuksen keskeiset rahoittaja- ja järjestäjätahot”. Ehkä KUNK huomaa että se itse on jo tällainen, ja on ollut yli 25 vuotta.
Ei voi muuta kuin toivoa, että selvitysmiesten esitykset otetaan vakavaan käsittelyyn muuallakin kuin KUNKissa. Kirjoittajat, kaikki neljä, ovat poikkeuksellisen päteviä. Tavoitteet vain tuntuvat niin kaukaisilta ja ne menevät monella tavalla eri suuntaan kuin ns. luonnollinen kehitys. Tietenkään sairaskotien ei pitäisi tulla muiden kuntoutuslaitosten alueelle, mutta miten sen voi estää, jos ja kun noudatetaan lakia julkisista hankinnoista. Palvelujen monipuolistaminen, suuntaaminen yksityiselle sektorille, rahoituspohjan hajauttaminen jne. ovat kaikki olleet palveluntuottajien asialistalla jo vuosikymmeniä.
Hankintalain (tai sen tulkintojen) muutos on varmasti ”suuremmassa kädessä” eikä sitä tehdä sadan laitoksen ja 6 500 työntekijän takia. Periaatteessa aivan oikein olisi tiukentaa ostajien sopimuskäytäntöä niin, että sitouduttaisiin määriin eikä vain periaatteelliseen käyttöön. Tätä ei todennäköisesti tapahdu ja jos tapahtuisikin, vaikutus olisi kuntoutuksen idean kannalta kielteinen. Kuntoutus muuttuisi yhä toimenpidekeskeisemmäksi, sillä kuka voisi olla vastuussa siitä, että jokin kuntoutuskurssi ei täytykään tai kuntoutujia ei tule sovittua määrää? Työantaja, joka toivoo, ettei tässä työtilanteessa mentäisikään kuntoutukseen; työterveyshuolto tai lääkäri, joka kirjoittaa huonon lausunnon; Kela tai työeläkelaitos, joka ei saa riittävästi päteviä hakemuksia; vai kuntoutuja, jolle tulee voittamaton este?
Selvitys ei ota riittävästi huomioon sitä, että kuntoutuspäätökset ovat yksilökohtaisia vakuutusratkaisuja eikä Kela sen paremmin kuin työeläkelaitoksetkaan voi maksaa kuntoutuslaitosten toimintakuluja suoraan. Kuntoutuslaitokset eivät voi keskittyä pelkästään kehittämishankkeisiin, joihin saadaan rahoitus EU:lta, Kelan tutkimusvaroista tai jostain muualta. Kuntoutus jos mikä on valtavirtaistettava eli toteutettava siinä kontekstissa, missä ihminen tekee työtä ja elää elämäänsä.
Innokkaimmin lienee odotettu selvityksen kantaa kilpailutuksen hinta/laatu/vaikuttavuus-kysymyksiin. Ongelma on niin vaikea, että alan pätevimpienkin selvittäjien kannanotot jäävät valjuiksi. ”Laadun varmistuksessa ei riitä pelkästään henkilömitoitusten määrittäminen, vaan myös koko palveluprosessin toimivuus on laadun tae. Kuntoutuspalvelutuotannon prosessiajattelua tulee kehittää niin, että kyetään tunnistamaan ja määrittämään keskeisimmät ydinprosessit, ja järjestämään kuntoutus niiden mukaisesti.”
Ja toinen kohta jää yhtä yleiseksi: ”Kilpailun kriteereitä kehitetään niin, että niissä otetaan enemmän huomioon vaikuttavuustutkimuksen tuottamaan tietoa. Tavoitteena tulee olla, että kuntoutuksen vaikuttavuus ohjaa keskeisellä tavalla kuntoutuksen hankintapäätöksiä.” Raportissa on pari sivua vaikuttavuudesta ja luettelo suomalaisista tutkimuksista. Johtopäätös on näistä yhteyksistä tuttu: ”vahvaa näyttöä ei ole”.
Miten selvitysmiehet olisivat ratkaisseet sen taannoisen tositilanteen, jossa yhden palvelutuotteen kilpailun voitti laitos, jonka tarjoama hinta oli alle neljäsosa (200 €) joidenkin toisten palvelua tuottamaan hyväksyttyjen laitosten hinnasta (850 €)?
Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta
Kuntoutusasiain neuvottelukunta (KUNK) otti heti nykyisen toimikautensa 2007-2010 aluksi asialistalleen kuntoutuslaitosten taloudellisen tilanteen. Neuvottelukunta päätti kokouksessaan 4.3.2008 käynnistää kuntoutuslaitoksia koskevan selvityksen, ja asiaa valmisteltiin vuoden verran, kunnes helmikuun 2009 puolivälissä STM teki sopimuksen Pirkanmaan sairaanhoitopiirin johtajan Rauno Ihalaisen ja Tampereen yliopiston terveystaloustieteen professorin Pekka Rissasen kanssa selvityksen tekemisestä vuoden 2009 loppuun mennessä. Kela maksoi sitten erikoissuunnittelijaksi hankkeeseen palkatun Heidin Paateron ja teknisen sihteerin Jutta Pulkin työstä aiheutuneet kulut.
Selvitystehtäväksi annettiin:
1. laatia kuntoutuslaitosten kokonaistilanteesta selvitys tulevaa käyttö varten
2. laatia ehdotukset niistä toimenpiteistä, joiden avulla kuntoutuslaitosten toimintaa tuetaan tulevaisuudessa
3. laatia ehdotukset niistä toimenpiteistä, joiden avulla kuntoutuslaitosten toimintaa voidaan kehittää.
Toimeksiannon tyyli ja sisältö kertoo, että kuntoutuslaitoksia (ja niiden ylläpitäjiä) pidetään kyvyttömänä toimijajoukkona, joka ei selviä tehtävistään ilman erityisiä tukitoimia. Tuskin mikään ministeri hoputtaisi samanlaisin sanoin huippututkijoita kehittämään omaa tiedettään ja toimintaansa.
Toimeksiannon toteuttamiseksi piti selvittää:
1. minkälaisia kuntoutuslaitoksia maassamme on, minkälaisia taloudellisia toimintaedellytyksiä ja osaamista laitoksissa on, minkälaisia kehittämissuunnitelmia kuntoutuslaitoksilla on sekä suppea katsaus siihen, miten kansainvälisesti kuntoutustoimintaa järjestetään
2. miten ja millä edellytyksellä julkinen terveydenhuolto ja muut kuntoutuspalveluja tilaavat tahot voisivat hyödyntää kuntoutuslaitosten palveluja nykyistä enemmän.
Ykköskohta on ihan OK, mutta kakkosessa palaa takaisin tuo ”hyödyntäminen” ja terveydenhuollon ensisijaisuus. KUNKilta näyttää unohtuneen, että kuntoutuksen ongelmat ovat olennaisempia ammatillisen kuntoutuksen puolella.
Koska raportti (Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2009: 61) on luettavissa STM:n sivuilta, nostan esille vain joitakin kohtia. Uskon että kaikki tämän blogin lukijat ovat lukeneet 132-sivuisen raportin.
Selvityksessä käsitellään kuntoutuslaitoksia yhtenä ryhmänä tyyliin ”kuntoutuslaitosten tulee vähentää riippuvuutta yhden rahoittajan päätöksistä ja omilla toimenpiteillään turvata laitosten nykyistä monipuolisempi käyttö” tai ”kuntoutuslaitosten tuloksentekokyky on heikentynyt” tai ”laitoskuntoutus ei jäsenny kokonaisuuksina”. Selvityksessä olisi pitänyt kytkeä kuntoutuslaitosten kehityshistoria nykytilan analyysiin ja tulevaisuuden ennakointiin. Virhe oli käsitellä Valtiokonttorin sairaskoteja yhdessä muiden ”ikärajattomien” kuntoutuslaitosten kanssa. Yhteen niputtaminen voi olla sosiaali- ja terveysministeriön ja kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon intressissä, mutta sairaskotien ongelmat ja ratkaisut ovat erilaisia kuin muiden laitosten. Kuntoutuslaitos on itsessään jo ongelmallinen käsite, minkä jokainen voi havaita lukemalla raportin liitteen ”Kyselyyn vastanneet kuntoutuslaitokset”.
Mieltä vaivaavat kysymykset eivät rajoitu itse raportin muotoon ja käsitteelliseen hahmotukseen. Raportista ei oikein selviä, mihin suuntaan kuntoutuksen sisältöä tulisi kehittää, ja onko kenelläkään selvää käsitystä asiasta. Lähinnä koomiselta tuntuu se, että ainoa uusi kuntoutuksen kohderyhmä olisivat omaishoitajat. Laitosten edustajat eivät tunnu myöskään tajuavan tilanteen vakavuutta, kun kyselyn perusteella laaditun SWOT-analyysin mukaan vahvuuksia löytyy 39, mahdollisuuksia 38, uhkia 30, mutta heikkouksia vain 8, joista vain kaksi on koodattu luokkaan ”käyttö vähenee”. Omiin vahvuuksiin uskoo 12 ja erityisosaamiseen 14. Olisiko tässä käynyt niin, että laitokset ovat mieltäneet selvityksen tarjoavan heille pelastusta tai ainakin hengähdystaukoa julkisen talouden toipumista odotettaessa, tai – mikä tuntuu todennäköisemmältä – kuntoutuspolitiikan viime vuosien ”konseptimuutos” on pakottanut ne kiinnittämään kaiken huomion hintakilpailuun. Uusia tuotteita kehitellään nykyisin vain tilaajan (eikä kansalaisten) tarpeiden mukaisesti.
Raportissa on valaiseva katsaus kuntoutuslaitosten syntyhistoriaan ja toimintaedellytyksiin ja hausta oli lukea myös sitä, mitä naapurissa (lännessä) tapahtuu; onhan siellä heitetty 54 000 pitkäaikaissairasta vakuutuskassasta työnvälitykseen yhdessä yössä, kuukausi sitten.
Taloudellisesta tilanteesta raportti antaa tärkeitä ja näissä yhteyksissä ainutlaatuisia tietoja. Kelan kuntoutusta palvelevien laitosten maksuvalmiuspäivät ovat alle 25 päivää, kun sairaskodeilla on maksuvalmiutta neljä kertaa pitempään. Selitys on – tietenkin – asiakaskunnan luotettavuudessa ja valtakunnallisessa käyttösuunnitelmassa.
Raportin tekijät eivät ole päässeet kiinni kuntoutuslaitosten toiminnalliseen ja taloudelliseen arkeen, mutta olennaisempia ovatkin järkevät – ja sanoisin jopa eettisesti painavat – kannanotot palvelujen ostajien ja tuottajien sopimuksellisen tasavertaisuuden puolesta. Selvityksen yhdeksää asiakokonaisuutta konkretisoidaan 30 toimenpide-ehdotuksella. Päähuomio on aivan oikein annettu kysynnän ja tarjonnan tasapainoon liittyville asioille, vähemmän käsitellään laatua ja palvelujen sisältöä. Viimeisenä ehdotuksena heitetään pallo takaisin KUNKille ehdotuksella, että ”sosiaali- ja terveysministeriön tulee käynnistää hanke, joka kokoaa yhteen kuntoutuksen keskeiset rahoittaja- ja järjestäjätahot”. Ehkä KUNK huomaa että se itse on jo tällainen, ja on ollut yli 25 vuotta.
Ei voi muuta kuin toivoa, että selvitysmiesten esitykset otetaan vakavaan käsittelyyn muuallakin kuin KUNKissa. Kirjoittajat, kaikki neljä, ovat poikkeuksellisen päteviä. Tavoitteet vain tuntuvat niin kaukaisilta ja ne menevät monella tavalla eri suuntaan kuin ns. luonnollinen kehitys. Tietenkään sairaskotien ei pitäisi tulla muiden kuntoutuslaitosten alueelle, mutta miten sen voi estää, jos ja kun noudatetaan lakia julkisista hankinnoista. Palvelujen monipuolistaminen, suuntaaminen yksityiselle sektorille, rahoituspohjan hajauttaminen jne. ovat kaikki olleet palveluntuottajien asialistalla jo vuosikymmeniä.
Hankintalain (tai sen tulkintojen) muutos on varmasti ”suuremmassa kädessä” eikä sitä tehdä sadan laitoksen ja 6 500 työntekijän takia. Periaatteessa aivan oikein olisi tiukentaa ostajien sopimuskäytäntöä niin, että sitouduttaisiin määriin eikä vain periaatteelliseen käyttöön. Tätä ei todennäköisesti tapahdu ja jos tapahtuisikin, vaikutus olisi kuntoutuksen idean kannalta kielteinen. Kuntoutus muuttuisi yhä toimenpidekeskeisemmäksi, sillä kuka voisi olla vastuussa siitä, että jokin kuntoutuskurssi ei täytykään tai kuntoutujia ei tule sovittua määrää? Työantaja, joka toivoo, ettei tässä työtilanteessa mentäisikään kuntoutukseen; työterveyshuolto tai lääkäri, joka kirjoittaa huonon lausunnon; Kela tai työeläkelaitos, joka ei saa riittävästi päteviä hakemuksia; vai kuntoutuja, jolle tulee voittamaton este?
Selvitys ei ota riittävästi huomioon sitä, että kuntoutuspäätökset ovat yksilökohtaisia vakuutusratkaisuja eikä Kela sen paremmin kuin työeläkelaitoksetkaan voi maksaa kuntoutuslaitosten toimintakuluja suoraan. Kuntoutuslaitokset eivät voi keskittyä pelkästään kehittämishankkeisiin, joihin saadaan rahoitus EU:lta, Kelan tutkimusvaroista tai jostain muualta. Kuntoutus jos mikä on valtavirtaistettava eli toteutettava siinä kontekstissa, missä ihminen tekee työtä ja elää elämäänsä.
Innokkaimmin lienee odotettu selvityksen kantaa kilpailutuksen hinta/laatu/vaikuttavuus-kysymyksiin. Ongelma on niin vaikea, että alan pätevimpienkin selvittäjien kannanotot jäävät valjuiksi. ”Laadun varmistuksessa ei riitä pelkästään henkilömitoitusten määrittäminen, vaan myös koko palveluprosessin toimivuus on laadun tae. Kuntoutuspalvelutuotannon prosessiajattelua tulee kehittää niin, että kyetään tunnistamaan ja määrittämään keskeisimmät ydinprosessit, ja järjestämään kuntoutus niiden mukaisesti.”
Ja toinen kohta jää yhtä yleiseksi: ”Kilpailun kriteereitä kehitetään niin, että niissä otetaan enemmän huomioon vaikuttavuustutkimuksen tuottamaan tietoa. Tavoitteena tulee olla, että kuntoutuksen vaikuttavuus ohjaa keskeisellä tavalla kuntoutuksen hankintapäätöksiä.” Raportissa on pari sivua vaikuttavuudesta ja luettelo suomalaisista tutkimuksista. Johtopäätös on näistä yhteyksistä tuttu: ”vahvaa näyttöä ei ole”.
Miten selvitysmiehet olisivat ratkaisseet sen taannoisen tositilanteen, jossa yhden palvelutuotteen kilpailun voitti laitos, jonka tarjoama hinta oli alle neljäsosa (200 €) joidenkin toisten palvelua tuottamaan hyväksyttyjen laitosten hinnasta (850 €)?
Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta
tiistai 22. joulukuuta 2009
YK:n vammaisyleissopimus ja kuntoutus
Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.
Joulukuun 13 päivänä 2006 YK:n yleiskokous hyväksyi yksimielisesti vuosituhannen toistaiseksi ainoan ihmisoikeussopimuksen, jonka englanninkieliseksi nimeksi annettiin ”The Convention on the Rights of Persons with Disabilities” (ulkoministeriön epävirallisen suomennosversion mukaan ”Yleissopimus vammaisten henkilöiden oikeuksista”). Suomen kielellä sopimuksen yksisanaiseksi nimeksi näyttää vakiintuneen (esim. Vammaisfoorumi ja UM) ”vammaisyleissopimus”. YK:lla oli sopimuksesta käytössä tosi pitkä nimi ”Comprehensive and Integral International Convention on the Protection and Promotion of the Rights and Dignity of Persons with Disabilities”. Olisi kiva tietää, miten se olisi kääntynyt suomeksi. Kansainvälinen akronyymi on tuosta lyhyemmästä eli CRPD.
Tällä sopimuksella pantiin piste 30 vuoden mittaiselle kehitykselle, joka alkoi vuoden 1975 vammaisten oikeuksien julistuksesta, jatkui YK:n Kansainvälisenä vammaisten vuotena 1981 ja ”Vammaisten vuosikymmenenä 1983-1992”, jonka tuloksena sitten vuonna 1993 YK hyväksyi ”Vammaisten henkilöiden yhdenvertaistamista koskevat yleisohjeet”. Suomessa näihin kaikkiin kehitysvaiheisiin liittyi omia kansallisia ohjelmia ja asiakirjoja. Tehtiin Kansainvälisen vammaisten vuoden 1981 komitearaportti, jossa oli 233 kehittämisehdotusta. Vuoden 1993 yleisohjeiden pohjalta Valtakunnallinen vammaisneuvosto (VANE) laati vammaispoliittisen ohjelman ”Kohti yhteiskuntaa kaikille” vuonna 1995. Vuonna 2006 valtioneuvosto antoi eduskunnalle Vammaispoliittisen selonteon ja sen käsittelyn yhteydessä päätettiin laatia Vammaispoliittinen ohjelma (VAMPO) aikataululla 1.9.2008-31.3.2010.
Vammaisyleissopimus avattiin allekirjoituksille maaliskuun 30 päivänä 2007 ja se tuli voimaan 3.5.2008, 30 päivää siitä, kun sopimuksen ratifioineita valtioita oli kertynyt 20. Suomi ei ole ratifioinut sopimusta, koska meillä on kuulemma se käytäntö, että lainsäädännön kokonaisuudessaan tulee olla sopimuksen edellyttämässä tilassa jo ennen ratifiointia. Ongelmia Suomella on kehitysvammaisten pakkohoidossa ja laitoksissa asuvien vammaisten henkilöiden kotipaikan valinnassa.
Joulukuun alussa 2009 VANEn järjestämässä kuulemisseminaarissa esiintynyt Harvard Law Schoolin professori Michael Stein, joka johtaa mainitun maailmankuulun oppilaitoksen vammaisuushanketta, arvosteli Suomen kantaa liian tiukaksi. Hän ei kannattanut sitäkään, että allekirjoitetaan ja ratifioidaan, kuten ensimmäinen heti 30.3.2007 ratifioinut Jamaika, täysin riippumatta maan lainsäädännöstä. Hänen mielestään riittävää olisi se, että valtio sitoutuisi muuttamaan ongelmalliset lainkohdat. Yhdysvallat ei ole ratifioinut sopimusta. Yleissopimuksen ratifioineita maita ovat esimerkiksi Itävalta (26.9.2008), Belgia (2.7.2009), Tanska (24.7.2009), Saksa (24.2.2009), Ruotsi (15.12.2008) ja Iso-Britannia (8.6.2009).
Monet valtiot liittävät ratifiointiin selityksen tai varauksen, kuten ovat tehneet Hollanti tai Iso-Britannia. Jälkimmäinen esimerkiksi varaa itselleen oikeuden järjestää vammaisten lasten koulutuksen oman paikallisyhteisönsä ulkopuolella, milloin lapsen koulunkäynnin kannalta tarkoituksenmukaisempi paikka on muualla.
Sopimuksen yleislinja ilmaistaan 4 artiklassa – Yleiset velvoitteet –
”Sopimuspuolet sitoutuvat ... (c) ottamaan huomioon vammaisten henkilöiden ihmisoikeuksien suojelun ja edistämisen kaikissa politiikoissa ja ohjelmissa.”
Yleissopimukseen liittyy valinnainen pöytäkirja, jossa on 18 artiklaa. Ensimmäinen artikla kertoo mistä on kyse: ”Tämän pöytäkirjan sopimuspuoli tunnustaa vammaisten henkilöiden oikeuksien komitean toimivallan vastaanottaa ja käsitellä kyseisen sopimuspuolen lainkäyttövaltaan kuuluvien luonnollisten henkilöiden tai näiden ryhmien lähettämiä tai näiden puolesta lähetettyjä valituksia, joissa nämä väittävät kyseisen sopimuspuolen rikkoneen yleissopimuksen määräyksiä.”
Miten kuntoutus näkyy YK:n vammaisyleissopimuksessa? Joissakin käsitteellisissä rakennelmissa – ja myös käytännön sovelluksissa – vammaispolitiikka ja kuntoutus nähdään toisilleen, jos nyt ei vihamielisinä, niin ainakin vieraina näkökulmina. On tapana sanoa, että eihän vammaisen elämä ole pelkkää kuntoutusta tai että yhteiskuntaa pitäisi kuntouttaa eikä ihmistä.
Vammaisyleissopimuksessa on 26 artikla - Kuntoutus, joka kuuluu kokonaisuudessaan näin:
1. Sopimuspuolet toteuttavat tehokkaat ja asianmukaiset toimet muun muassa vertaistuen avulla, jotta vammaiset henkilöt voisivat saavuttaa ja säilyttää mahdollisimman suuren itsenäisyyden, täysimääräiset ruumiilliset, henkiset, sosiaaliset ja ammatilliset kyvyt sekä täysimääräisen osallisuuden ja osallistumisen kaikilla elämänalueilla. Tätä varten sopimuspuolet järjestävät, vahvistavat ja lisäävät laaja-alaisia kuntoutuspalveluja ja –ohjelmia erityisesti terveyden, työllisyyden, koulutuksen ja sosiaalipalvelujen aloilla siten, että:
a. nämä palvelut ja ohjelmat aloitetaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa ja ne perustuvat yksilöllisten tarpeiden ja vahvuuksien monialaiseen arviointiin;
b. näillä palveluilla ja ohjelmilla tuetaan osallistumista ja osallisuutta yhteisöön ja kaikkiin yhteiskunnan osa-alueisiin ja ne ovat vapaaehtoisia ja vammaisten henkilöiden saatavilla mahdollisimman lähellä heidän omia yhteisöjään, myös maaseutualueilla.
2. Sopimuspuolet edistävät kuntoutuspalveluissa työskentelevien ammattihenkilöiden ja henkilöstön perus- ja jatkokoulutuksen kehittämistä.
3. Sopimuspuolet edistävät vammaisille henkilöille tarkoitettujen kuntoutukseen liittyvien apuvälineiden ja apuvälineteknologian saatavuutta, tuntemusta ja käyttöä.
Tämän kuntoutusartiklan lisäksi työtä ja työllistymistä koskevassa artiklassa 27 puhutaan kuntoutuksesta: ”edistää vammaisten henkilöiden ammatillisen kuntoutuksen, työn säilyttämisen ja työhönpaluun ohjelmia.”
Nykykäytännön mukaisesti kuntoutus sijoittuu ”mahdollistavien toimien” (enabling measures) luokkaan, jota hallitsevat esteettömyys, tietoisuuden lisääminen ja tietojärjestelmien kehittäminen. Vammaisyleissopimus on nähtävästi joutunut vaikeuksiin määritelmien kanssa, sillä vammaisuutta ja kuntoutusta ei erikseen ”määritellä” vaan pikemminkin ”luonnehditaan”, kuten edellä kuntoutusartiklassa. Varsinaiset sopimuksen määritelmät annetaan sanoille
• viestintä
• kieli
• syrjintä vammaisuuden perusteella
• kohtuullinen mukauttaminen
• kaikille sopiva suunnittelu
Ei liene väärin väittää, että kuntoutus näyttelee vähäistä ja epäitsenäistä osaa vammaisyleissopimuksessa. Sopimuksen yleinen sanoma on, että vammaisuus tulee ottaa huomioon kaikissa yhteiskunnallisissa ratkaisuissa. Voisi ehkä ajatella, että kuntoutus puolestaan otettaisiin samalla tavalla huomioon kaikessa, mutta se johtaisi kysymään, miksi vammaisyleissopimusta ylipäätään tarvitaan kertomaan miten ihmisoikeuksien yleissopimusta tulee soveltaa henkilöihin, joilla on jokin vamma. Tämän keskustelun ovat vammaisyleissopimuksen laatijat käyneet moneen kertaan ja perusteellisesti ja päätyneet siihen, että vammaisten asia jää liian vähälle tai aivan olemattomalle huomiolle, vaikka se sisältyykin yleisiin ihmisoikeuksiin. Vammaiset henkilöt ovat määriteltävissä oleva henkilöjoukko, kun taas kuntoutujat eivät tällaista identifioituvaa ryhmää muodosta, eikä siis ole mahdollista pitää kuntoutujan asemaa ihmisoikeudellisena. Kuntoutus sisältyy palvelua ja etuuksia koskeviin oikeuksiin, jos sisältyy. Vammaisen henkilön ihmisoikeus on eritasoinen asia kuin kansalaisen oikeus kuntoutukseen.
YK:n vammaisyleissopimuksen heijastamassa kansainvälisessä keskustelussa kuntoutusta ei ymmärretä yhtä laajana kuin meillä. Vammaisuuskin nähdään ”perinteisemmin” sellaisena kuin vammaisyleissopimuksen suomalaisessa selkoversiosta (STM 2007:4) ilmenee:
”Vammaissopimuksen mukaan vammaisia ovat ihmiset, joilla on
• pitkäaikainen pysyvä vamma, esimerkiksi pysyvä liikuntavamma
• henkinen vamma
• älyllinen vamma
• aistivamma
Michael Stein ei osannut sanoa kuntoutuksesta (artikla 26) mitään Kansalliselle vammaisneuvostolle kirjoittamassaan raportissa (Finding the Gaps: A Comparative Analysis of Disability Laws in the United States to the United Nations Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD)), jossa hän jätti vain kuntoutusartiklan kokonaan vaille tarkastelua. Samalla tavoin International Rehabilitation Reviewn CRPD-teemanumerossa (2007) Federico Montero (costaricalainen lääkäri, joka on työskennellyt paljon kansainvälisissä järjestöissä) oli sitä mieltä, että artiklasta 26 ei voi keskustella itsenäisesti, koska se liittyy kiinteästi muihin sopimuksen kohtiin.
Johtava lääketieteen ammattilehti Lancet julkaisi marraskuun lopussa 186-vuotisen historiansa ensimmäisen vammaisuutta käsittelevän teemanumeronsa Kansainvälisen vammaisten päivän (3.12.2009) kunniaksi. Teemanumeron lähtökohtina ovat CRPD ja ICF, mistä syystä numero keskittyy paljolti köyhimpien maiden vammaisten terveydenhuoltoon ja lääketieteellisen mallin soveltuvuuteen. Kovin syvällisesti ei käsitellä kuntoutusta, mutta mukana hyödyllinen on Mark Tomlinsonin ym. selvitys vammaisten henkilöiden terveystutkimuksen tärkeimmistä aiheista (Research priorities for health of people with disabilities: an expert opinion exercise). Erityisellä menetelmällä tutkijat ovat löytäneet 83 tutkimusaihetta ja niille konsensusarvojärjestyksen. Ykkössijan saa vammaisten henkilöiden tarvitsemien terveyspalvelujen esteiden poistaminen ja viimeisen (83.) sijan näkymättömien vammojen tunnistaminen ja määrä arviointi.
Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta
Joulukuun 13 päivänä 2006 YK:n yleiskokous hyväksyi yksimielisesti vuosituhannen toistaiseksi ainoan ihmisoikeussopimuksen, jonka englanninkieliseksi nimeksi annettiin ”The Convention on the Rights of Persons with Disabilities” (ulkoministeriön epävirallisen suomennosversion mukaan ”Yleissopimus vammaisten henkilöiden oikeuksista”). Suomen kielellä sopimuksen yksisanaiseksi nimeksi näyttää vakiintuneen (esim. Vammaisfoorumi ja UM) ”vammaisyleissopimus”. YK:lla oli sopimuksesta käytössä tosi pitkä nimi ”Comprehensive and Integral International Convention on the Protection and Promotion of the Rights and Dignity of Persons with Disabilities”. Olisi kiva tietää, miten se olisi kääntynyt suomeksi. Kansainvälinen akronyymi on tuosta lyhyemmästä eli CRPD.
Tällä sopimuksella pantiin piste 30 vuoden mittaiselle kehitykselle, joka alkoi vuoden 1975 vammaisten oikeuksien julistuksesta, jatkui YK:n Kansainvälisenä vammaisten vuotena 1981 ja ”Vammaisten vuosikymmenenä 1983-1992”, jonka tuloksena sitten vuonna 1993 YK hyväksyi ”Vammaisten henkilöiden yhdenvertaistamista koskevat yleisohjeet”. Suomessa näihin kaikkiin kehitysvaiheisiin liittyi omia kansallisia ohjelmia ja asiakirjoja. Tehtiin Kansainvälisen vammaisten vuoden 1981 komitearaportti, jossa oli 233 kehittämisehdotusta. Vuoden 1993 yleisohjeiden pohjalta Valtakunnallinen vammaisneuvosto (VANE) laati vammaispoliittisen ohjelman ”Kohti yhteiskuntaa kaikille” vuonna 1995. Vuonna 2006 valtioneuvosto antoi eduskunnalle Vammaispoliittisen selonteon ja sen käsittelyn yhteydessä päätettiin laatia Vammaispoliittinen ohjelma (VAMPO) aikataululla 1.9.2008-31.3.2010.
Vammaisyleissopimus avattiin allekirjoituksille maaliskuun 30 päivänä 2007 ja se tuli voimaan 3.5.2008, 30 päivää siitä, kun sopimuksen ratifioineita valtioita oli kertynyt 20. Suomi ei ole ratifioinut sopimusta, koska meillä on kuulemma se käytäntö, että lainsäädännön kokonaisuudessaan tulee olla sopimuksen edellyttämässä tilassa jo ennen ratifiointia. Ongelmia Suomella on kehitysvammaisten pakkohoidossa ja laitoksissa asuvien vammaisten henkilöiden kotipaikan valinnassa.
Joulukuun alussa 2009 VANEn järjestämässä kuulemisseminaarissa esiintynyt Harvard Law Schoolin professori Michael Stein, joka johtaa mainitun maailmankuulun oppilaitoksen vammaisuushanketta, arvosteli Suomen kantaa liian tiukaksi. Hän ei kannattanut sitäkään, että allekirjoitetaan ja ratifioidaan, kuten ensimmäinen heti 30.3.2007 ratifioinut Jamaika, täysin riippumatta maan lainsäädännöstä. Hänen mielestään riittävää olisi se, että valtio sitoutuisi muuttamaan ongelmalliset lainkohdat. Yhdysvallat ei ole ratifioinut sopimusta. Yleissopimuksen ratifioineita maita ovat esimerkiksi Itävalta (26.9.2008), Belgia (2.7.2009), Tanska (24.7.2009), Saksa (24.2.2009), Ruotsi (15.12.2008) ja Iso-Britannia (8.6.2009).
Monet valtiot liittävät ratifiointiin selityksen tai varauksen, kuten ovat tehneet Hollanti tai Iso-Britannia. Jälkimmäinen esimerkiksi varaa itselleen oikeuden järjestää vammaisten lasten koulutuksen oman paikallisyhteisönsä ulkopuolella, milloin lapsen koulunkäynnin kannalta tarkoituksenmukaisempi paikka on muualla.
Sopimuksen yleislinja ilmaistaan 4 artiklassa – Yleiset velvoitteet –
”Sopimuspuolet sitoutuvat ... (c) ottamaan huomioon vammaisten henkilöiden ihmisoikeuksien suojelun ja edistämisen kaikissa politiikoissa ja ohjelmissa.”
Yleissopimukseen liittyy valinnainen pöytäkirja, jossa on 18 artiklaa. Ensimmäinen artikla kertoo mistä on kyse: ”Tämän pöytäkirjan sopimuspuoli tunnustaa vammaisten henkilöiden oikeuksien komitean toimivallan vastaanottaa ja käsitellä kyseisen sopimuspuolen lainkäyttövaltaan kuuluvien luonnollisten henkilöiden tai näiden ryhmien lähettämiä tai näiden puolesta lähetettyjä valituksia, joissa nämä väittävät kyseisen sopimuspuolen rikkoneen yleissopimuksen määräyksiä.”
Miten kuntoutus näkyy YK:n vammaisyleissopimuksessa? Joissakin käsitteellisissä rakennelmissa – ja myös käytännön sovelluksissa – vammaispolitiikka ja kuntoutus nähdään toisilleen, jos nyt ei vihamielisinä, niin ainakin vieraina näkökulmina. On tapana sanoa, että eihän vammaisen elämä ole pelkkää kuntoutusta tai että yhteiskuntaa pitäisi kuntouttaa eikä ihmistä.
Vammaisyleissopimuksessa on 26 artikla - Kuntoutus, joka kuuluu kokonaisuudessaan näin:
1. Sopimuspuolet toteuttavat tehokkaat ja asianmukaiset toimet muun muassa vertaistuen avulla, jotta vammaiset henkilöt voisivat saavuttaa ja säilyttää mahdollisimman suuren itsenäisyyden, täysimääräiset ruumiilliset, henkiset, sosiaaliset ja ammatilliset kyvyt sekä täysimääräisen osallisuuden ja osallistumisen kaikilla elämänalueilla. Tätä varten sopimuspuolet järjestävät, vahvistavat ja lisäävät laaja-alaisia kuntoutuspalveluja ja –ohjelmia erityisesti terveyden, työllisyyden, koulutuksen ja sosiaalipalvelujen aloilla siten, että:
a. nämä palvelut ja ohjelmat aloitetaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa ja ne perustuvat yksilöllisten tarpeiden ja vahvuuksien monialaiseen arviointiin;
b. näillä palveluilla ja ohjelmilla tuetaan osallistumista ja osallisuutta yhteisöön ja kaikkiin yhteiskunnan osa-alueisiin ja ne ovat vapaaehtoisia ja vammaisten henkilöiden saatavilla mahdollisimman lähellä heidän omia yhteisöjään, myös maaseutualueilla.
2. Sopimuspuolet edistävät kuntoutuspalveluissa työskentelevien ammattihenkilöiden ja henkilöstön perus- ja jatkokoulutuksen kehittämistä.
3. Sopimuspuolet edistävät vammaisille henkilöille tarkoitettujen kuntoutukseen liittyvien apuvälineiden ja apuvälineteknologian saatavuutta, tuntemusta ja käyttöä.
Tämän kuntoutusartiklan lisäksi työtä ja työllistymistä koskevassa artiklassa 27 puhutaan kuntoutuksesta: ”edistää vammaisten henkilöiden ammatillisen kuntoutuksen, työn säilyttämisen ja työhönpaluun ohjelmia.”
Nykykäytännön mukaisesti kuntoutus sijoittuu ”mahdollistavien toimien” (enabling measures) luokkaan, jota hallitsevat esteettömyys, tietoisuuden lisääminen ja tietojärjestelmien kehittäminen. Vammaisyleissopimus on nähtävästi joutunut vaikeuksiin määritelmien kanssa, sillä vammaisuutta ja kuntoutusta ei erikseen ”määritellä” vaan pikemminkin ”luonnehditaan”, kuten edellä kuntoutusartiklassa. Varsinaiset sopimuksen määritelmät annetaan sanoille
• viestintä
• kieli
• syrjintä vammaisuuden perusteella
• kohtuullinen mukauttaminen
• kaikille sopiva suunnittelu
Ei liene väärin väittää, että kuntoutus näyttelee vähäistä ja epäitsenäistä osaa vammaisyleissopimuksessa. Sopimuksen yleinen sanoma on, että vammaisuus tulee ottaa huomioon kaikissa yhteiskunnallisissa ratkaisuissa. Voisi ehkä ajatella, että kuntoutus puolestaan otettaisiin samalla tavalla huomioon kaikessa, mutta se johtaisi kysymään, miksi vammaisyleissopimusta ylipäätään tarvitaan kertomaan miten ihmisoikeuksien yleissopimusta tulee soveltaa henkilöihin, joilla on jokin vamma. Tämän keskustelun ovat vammaisyleissopimuksen laatijat käyneet moneen kertaan ja perusteellisesti ja päätyneet siihen, että vammaisten asia jää liian vähälle tai aivan olemattomalle huomiolle, vaikka se sisältyykin yleisiin ihmisoikeuksiin. Vammaiset henkilöt ovat määriteltävissä oleva henkilöjoukko, kun taas kuntoutujat eivät tällaista identifioituvaa ryhmää muodosta, eikä siis ole mahdollista pitää kuntoutujan asemaa ihmisoikeudellisena. Kuntoutus sisältyy palvelua ja etuuksia koskeviin oikeuksiin, jos sisältyy. Vammaisen henkilön ihmisoikeus on eritasoinen asia kuin kansalaisen oikeus kuntoutukseen.
YK:n vammaisyleissopimuksen heijastamassa kansainvälisessä keskustelussa kuntoutusta ei ymmärretä yhtä laajana kuin meillä. Vammaisuuskin nähdään ”perinteisemmin” sellaisena kuin vammaisyleissopimuksen suomalaisessa selkoversiosta (STM 2007:4) ilmenee:
”Vammaissopimuksen mukaan vammaisia ovat ihmiset, joilla on
• pitkäaikainen pysyvä vamma, esimerkiksi pysyvä liikuntavamma
• henkinen vamma
• älyllinen vamma
• aistivamma
Michael Stein ei osannut sanoa kuntoutuksesta (artikla 26) mitään Kansalliselle vammaisneuvostolle kirjoittamassaan raportissa (Finding the Gaps: A Comparative Analysis of Disability Laws in the United States to the United Nations Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD)), jossa hän jätti vain kuntoutusartiklan kokonaan vaille tarkastelua. Samalla tavoin International Rehabilitation Reviewn CRPD-teemanumerossa (2007) Federico Montero (costaricalainen lääkäri, joka on työskennellyt paljon kansainvälisissä järjestöissä) oli sitä mieltä, että artiklasta 26 ei voi keskustella itsenäisesti, koska se liittyy kiinteästi muihin sopimuksen kohtiin.
Johtava lääketieteen ammattilehti Lancet julkaisi marraskuun lopussa 186-vuotisen historiansa ensimmäisen vammaisuutta käsittelevän teemanumeronsa Kansainvälisen vammaisten päivän (3.12.2009) kunniaksi. Teemanumeron lähtökohtina ovat CRPD ja ICF, mistä syystä numero keskittyy paljolti köyhimpien maiden vammaisten terveydenhuoltoon ja lääketieteellisen mallin soveltuvuuteen. Kovin syvällisesti ei käsitellä kuntoutusta, mutta mukana hyödyllinen on Mark Tomlinsonin ym. selvitys vammaisten henkilöiden terveystutkimuksen tärkeimmistä aiheista (Research priorities for health of people with disabilities: an expert opinion exercise). Erityisellä menetelmällä tutkijat ovat löytäneet 83 tutkimusaihetta ja niille konsensusarvojärjestyksen. Ykkössijan saa vammaisten henkilöiden tarvitsemien terveyspalvelujen esteiden poistaminen ja viimeisen (83.) sijan näkymättömien vammojen tunnistaminen ja määrä arviointi.
Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta
torstai 3. joulukuuta 2009
Sata-komitea ja kuntoutus
Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.
Kuntoutuksen pitäisi olla oikea-aikaista ja vaikuttavaa. Samalla sen pitäisi lisätä kuntoutujan omatoimisuutta ja autonomiaa kestävällä tavalla. Kuntoutuspolitiikassa ei haluta ajatellakaan, että nämä tavoitteet voisivat olla ristiriitaisia tai edes vaikeita saavuttaa. Kun kuntoutus ei tunnu pääsevän näihin tavoitteisiin, syitä etsitään toisista toimijoista, yhteiskunnan asenteista, mistä tahansa.
Kaksi ja puoli vuotta sitten, alkukesästä 2007 (14.6.) asetetun Sata-komitean toimeksianto oli hyvin kuntoutusmyönteinen. Työnteon pitäisi aina olla edullisempaa kuin sosiaaliturvan varassa eläminen. Kuntoutusta ikuisesti vaivaava säädös- ja työnjakoviidakko luvattiin karsia minimiinsä. Näitä periaatteita on kuntoutus aina kaivannut tuekseen. Aluksi ideoita pursui kaikista suunnista. STM:n organisoima Otakantaa-keskustelu (4.2.-3.3.2008) tuotti lähes 500 nettiviestiä, ennätys alallaan. Eduskunta kyseli komitean perään, oppositio ihmetteli, miksei heitä päästetty mukaan, lehdet kiukuttelivat heikosta tiedottamisesta.
Helsingin Sanomat kirjoitti 5.7.2007 ykköspääkirjoituksen otsikolla ”Sosiaaliturvan uudistus on hallituksen suurin haaste”, oheen oli pantu puheenjohtaja Markku Lehdon värikuva. Teoreetikot väittelivät kansalaispalkan hyvistä ja huonoista puolista. Kaikki nämä haaveet ovat kuihtuneet omaan mahdottomuuteensa. Mutta eikö edes kuntoutuksen idea jäänyt elämään? Ei kai käy niin, että ainoat uudet ideat ovat asumistuen yksinkertaistaminen ja työpankit?
Tämän vuoden alussa syntynyt mediakohu hallituksen aikeista nostaa lakisääteistä eläkeikää johti sivutuotteena siihen, että Sata-komitean työltä putosi pohja ja kuskin paikalle istuivat työmarkkinajärjestöt. Uudet toimintatavoitteet kirjattiin työmarkkinajärjestöjen eläkepoliittisina esityksinä 21.1.2009 (ns. sosiaalitupo) ja yhteisymmärryksenä 11.3.2009. Tuohon väliin sijoittui hallituksen politiikkariihen kannanotto 24.2.2009. Hyvässä sovussa hallituksen kanssa luotiin kaksi työryhmää: Jukka Rantalan (ETK) eläkeneuvotteluryhmä ja Jukka Ahtelan (EK) työelämäryhmä pidentämään työuria ja kehittämään suomalaista työelämää, mikä oli myös Sata-komitean keskeinen tavoite. Sata-komitean hyvät esitykset otti hallitus suoraan ohjelmaansa sitä mukaan kuin niitä valmistui, ja loput olennaisista asioista pantiin noihin kahteen ryhmään.
Matkan varrella Sata-komitea on tilannut kymmenkunta taustaselvitystä, joiden yksityiskohtainen sisältö esityksineen menee kirjoittajiensa piikkiin ja teettänyt kaksi komiteassa käsiteltyä valmisteluryhmämuistiota, yhden työterveyshuollosta (9 sivua, 26.5.2009) ja toisen kuntoutuksesta (19 sivua, 19.10.2009); näille on annettu taustaselvityksiä virallisempi asema, mikä näkynee vuoden lopussa annettavassa mietinnössä. Muistiot ja selvitykset ovat luettavissa STM:n sivuilla. Joitakin päiviä kuntoutuksen valmisteluryhmän paperin julkistuksen jälkeen ilmestyi STM:n nettiin huomautus muistion kohdalle, että ”komitea ei vielä ole ottanut kantaa selvityksen sisältöön.” Ehkä joku taho on huomannut siinä luvattavan liikoja? Tai sitten kaksi käsittelykertaa ei riittänyt lopullisten kantojen ottamiseen.
Sata-komitea lupailee kuntoutusraportissa asiakaslähtöisyyttä, kuntoutuksen oikea-aikaisuutta, palveluketjun luotettavaa jatkuvuutta yli kaikkien hallintorajojen. Ryhmä sanoo, että ”kuntoutusprosessin olennaisin kysymys on, miten henkilö pääsee asianmukaiseen kuntoutukseen silloin kun hänellä on siihen selvä tarve.” Tähän lyhyeen lauseeseen kätkeytyy paljon: myöhemmin, toivottavasti, selviää, mitä on ”asianmukainen kuntoutus”, millainen on ”selvä tarve”, kuka sen toteaa ja millaisin sitoumuksin. Toinen periaate koskee kuntoutuksen ohjausmallia: ”kuntoutus nähdään ensisijaisesti asiakkaan prosessina ja järjestelmien sopimuksellisena sitoutumisena sen johdonmukaiseen toteuttamiseen.” On asiakas ja järjestelmä, mutta yhteiskunnan kehitys ja odotukset jäävät vaille tarkastelua.
Sata-komitean ajatukset kuntoutuksesta ovat paluuta kuntoutuksen lähtöruutuun, vuosina 1963-66 työskennelleen Kuntoutuskomitean hahmottelemaan malliin. Silloin kuntoutus liitettiin – tai jätettiin liittämättä - osaksi suomalaista hyvinvointipalvelujärjestelmää. Samoihin aikoihin syntyivät työeläkelait, tapaturma- ja liikennevakuutuskuntoutuslait ja sairausvakuutuslaki, kuntoutuksen sosiaalivakuutuksellinen lähiympäristö. Kuntoutusjärjestelmät - VKK ja Kela - valitsivat asemansa kuntoutuskomitean työn aikana.
Kelan pääjohtajan V.J. Sukselaisen vetämän komitean käytännön tuloksena oli kuntoutusjärjestelmän sisällön kehittyminen toimenpidekohtaiseksi. Kun hahmoteltua hallinnollista ja rahoituksellista kokonaisratkaisua ei syntynyt, lisäiltiin silloiseen kuntoutuslakiin, invalidihuoltolakiin, erillisiä palveluja aina työkokeilusta, sopeutumisvalmennuksesta ja kuntoutusohjauksesta suojatyöhön ja toimintaterapiaan saakka. Sata-komitea ja sen asettama kaikkia kuntoutustahoja edustanut valmisteluryhmä esittää kokonaisratkaisua samoin periaattein kuin noina neitseellisinä aikoina, 60-luvun puolivälissä. Ehkä homma nyt onnistuu, ehkä ei.
Sata-komitea vaatii kuntoutukseen hallintorajat ylittävää vastuullisuutta, jonka keskeinen tavoite on kuntoutuksen riittävän varhainen käynnistäminen. Kuntoutus on aloitettava kun siihen on ”selvä tarve”. Kuntoutus ei saa viivästyä rahoituksellisen rajankäynnin takia. Hyvin vahvasti painotetaan ”regressin” käyttöä ongelmien ratkaisijana. Regressi eli ”takautuminen” tarkoittaa sitä, että ”lopullinen tai varsinainen” vastuullinen toimija korvaa toisen perustellusti jo tekemien toimenpiteiden kustannukset. Karavaani kulkee ja koirat haukkuu. Regressit ovat tavallisia toimeentuloon liittyvissä ratkaisuissa kun ensisijaisuusasteeltaan erilaiset maksut voivat mennä ajallisesti päällekkäin. Korvattujen palvelujen osalta ongelmia syntyy ainakin silloin, kun eri järjestelmien käyttämä palveluvalikoima on erilainen. Miksi työeläkelaitoksen pitäisi maksaa sellaista Kelan kuntoutusta, jota se ei pidä asianmukaisena toimenpiteenä tai päinvastoin.
Kuntoutuskomitean ehdottamassa Laissa kuntoutusrahasta sekä kuntoutuskustannusten korvauksesta ja rahoituksesta oli 12 §: ”Ensisijaisten vastuuvelvollisten vastattavat kuntoutuskustannukset rahoitetaan, mikäli niitä ei suoriteta ensisijaisen vastuuvelvollisen toimesta, väliaikaisesti kansaneläkelaitoksen varoista. Rahoitusta varten kansaneläkelaitos on oikeutettu perimään muilta ensisijaisilta vastuuvelvollisilta etukäteen neljännesvuosittain ennakkomaksun sosiaaliministeriön vahvistaminen perusteiden mukaan.”
Sitten vielä 13 §: ”kansaneläkelaitoksen väliaikaisesti rahoittamat kuntoutuskustannukset jaetaan ensisijaisten vastuuvelvollisten kesken vuosittain niiden kunkin kalenterivuoden aikana maksamien kuntoutusrahojen ja niitä vastaavien [...] työkyvyttömyyseläkkeiden markkamääräisessä suhteessa.”
Voihan regressi tai jokin sitä muistuttava malli toimiakin. Sata-komitea (valmisteluryhmän muistion mukaan) ehdottaakin asian selvittämistä. Kuvittelen kuitenkin, että organisaatio kokee ”sisältöregressin” (jos tällainen käsite on hyväksyttävissä) moitteena omaa työtapaansa kohtaan.
Ratkaisuna palvelujen varhentamiseen ja työnjakokysymyksiin Sata-komitea tuo keskustelupöytään viime vuosina sosiaali- ja terveydenhuollossa muotiin tulleet aikarajat. Kun yhteen kohtaan pannaan 1-2 viikkoa, toiseen 2-3 viikkoa ja kolmanteen mitä lienee, niin määräajoilla tulee olla kaksi ehtoa: niitä voidaan noudattaa hyvän hallinnon laatu säilyttäen (on ehdittävä) ja niiden tarkoituksenmukaisuus tulee olla sisällöllisesti perusteltu (on osattava). Muussa tapauksessa ”pallottelu”, tuo määrittelemätön mutta yleisesti inhottu menettelytapa vain kiihtyy ja piiloutuu erilaisten tekosyiden taakse.
Pakko kuntoutuksen kanssa on tehdä jotakin, ettei kuntoutus – as we know it – menehdy käsiin. Sitä ei meistä kukaan toivo, eihän?
Valmistelutyöryhmän raportissa on toimeksiannon mukaisesti noin kolmannes ammatillisen kuntoutuksen pohdintaa, mutta ällistyttävän vähän siinä käsitellään työeläkekuntoutusta. Ilmeisesti ryhmä on tullut siihen johtopäätökseen että siellä kaikki on niin hyvin, ettei mitään kehitettävää ole sisällössä eikä yhteistyössä toisten järjestelmien kanssa. Toinen erikoinen painotus on työ- ja elinkeinohallinnon vetäytyminen muiden palvelujärjestelmien selän taakse: ”TE-toimiston järjestämä ammatillinen kuntoutus on toissijaista Kelan ja työeläkelaitosten järjestämään kuntoutukseen nähden.” TE-toimistot eivät (ainakaan ”ensisijaisesti”) järjestä palveluja niille, joilla on työkyvyttömyyden uhka, vaikka työhallinnon oman ammatillisen kuntoutuksen ehtona on myös asianmukaisesti todettu sairaus tai vamma. Pitääkö jokaisella te-toimiston vajaakuntoisella asiakkaalla siis olla paperi, jossa todistetaan, että uhkaa ei ole.
Sata-komitean teettämä työterveyshuollon vastaava paperi on käytännössä tyhjä kuntoutuksen osalta. Siinä toki muistutetaan työterveyshuollon velvollisuudesta ohjata työntekijä tarvittaessa kuntoutukseen. Hyvän työterveyshuollon periaatteiden noudattaminen olisi edellytys sille, että Kela korvaa 60 prosenttia kuluista, kun nyt tähän luokkaan pääsyn perusteet ovat toiset. Työntekijäkohtainen katto säilyy edelleen.
Tälläkin kertaa kuntoutus näyttää jäävän vaille merkittäviä rakenteellisia ratkaisuja. Mielenkiinnolla jää seuraamaan millaisia muutoksia palvelujärjestelmää aiheuttavat erilaiset aikarajat, jos niitä aiotaan viedä lakitasolle. Vammaispolitiikassa on käynnissä vammaispoliittisen ohjelman laatiminen maakunta- ja kuulemiskierroksineen. Kuntoutus on edelleen niin järjestelmäkeskeistä toimintaa, että kansan käsiin sen kehittämistä ei vielä voi antaa. Riittää kun puhutaan ”asiakaslähtöisen kuntoutusprosessin” puolesta. Kuntoutuspoliittisen toimintaohjelman sijasta ehdotetaan kuntoutuksen tutkimuspoliittista ohjelmaa; ja siinäkin vaikuttavuuteen liittyvät kysymykset olisivat keskeisessä osassa.. Tutkimuksesta käytäntöön on tunnetusti pitkä ja kivinen tie.
Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta
Kuntoutuksen pitäisi olla oikea-aikaista ja vaikuttavaa. Samalla sen pitäisi lisätä kuntoutujan omatoimisuutta ja autonomiaa kestävällä tavalla. Kuntoutuspolitiikassa ei haluta ajatellakaan, että nämä tavoitteet voisivat olla ristiriitaisia tai edes vaikeita saavuttaa. Kun kuntoutus ei tunnu pääsevän näihin tavoitteisiin, syitä etsitään toisista toimijoista, yhteiskunnan asenteista, mistä tahansa.
Kaksi ja puoli vuotta sitten, alkukesästä 2007 (14.6.) asetetun Sata-komitean toimeksianto oli hyvin kuntoutusmyönteinen. Työnteon pitäisi aina olla edullisempaa kuin sosiaaliturvan varassa eläminen. Kuntoutusta ikuisesti vaivaava säädös- ja työnjakoviidakko luvattiin karsia minimiinsä. Näitä periaatteita on kuntoutus aina kaivannut tuekseen. Aluksi ideoita pursui kaikista suunnista. STM:n organisoima Otakantaa-keskustelu (4.2.-3.3.2008) tuotti lähes 500 nettiviestiä, ennätys alallaan. Eduskunta kyseli komitean perään, oppositio ihmetteli, miksei heitä päästetty mukaan, lehdet kiukuttelivat heikosta tiedottamisesta.
Helsingin Sanomat kirjoitti 5.7.2007 ykköspääkirjoituksen otsikolla ”Sosiaaliturvan uudistus on hallituksen suurin haaste”, oheen oli pantu puheenjohtaja Markku Lehdon värikuva. Teoreetikot väittelivät kansalaispalkan hyvistä ja huonoista puolista. Kaikki nämä haaveet ovat kuihtuneet omaan mahdottomuuteensa. Mutta eikö edes kuntoutuksen idea jäänyt elämään? Ei kai käy niin, että ainoat uudet ideat ovat asumistuen yksinkertaistaminen ja työpankit?
Tämän vuoden alussa syntynyt mediakohu hallituksen aikeista nostaa lakisääteistä eläkeikää johti sivutuotteena siihen, että Sata-komitean työltä putosi pohja ja kuskin paikalle istuivat työmarkkinajärjestöt. Uudet toimintatavoitteet kirjattiin työmarkkinajärjestöjen eläkepoliittisina esityksinä 21.1.2009 (ns. sosiaalitupo) ja yhteisymmärryksenä 11.3.2009. Tuohon väliin sijoittui hallituksen politiikkariihen kannanotto 24.2.2009. Hyvässä sovussa hallituksen kanssa luotiin kaksi työryhmää: Jukka Rantalan (ETK) eläkeneuvotteluryhmä ja Jukka Ahtelan (EK) työelämäryhmä pidentämään työuria ja kehittämään suomalaista työelämää, mikä oli myös Sata-komitean keskeinen tavoite. Sata-komitean hyvät esitykset otti hallitus suoraan ohjelmaansa sitä mukaan kuin niitä valmistui, ja loput olennaisista asioista pantiin noihin kahteen ryhmään.
Matkan varrella Sata-komitea on tilannut kymmenkunta taustaselvitystä, joiden yksityiskohtainen sisältö esityksineen menee kirjoittajiensa piikkiin ja teettänyt kaksi komiteassa käsiteltyä valmisteluryhmämuistiota, yhden työterveyshuollosta (9 sivua, 26.5.2009) ja toisen kuntoutuksesta (19 sivua, 19.10.2009); näille on annettu taustaselvityksiä virallisempi asema, mikä näkynee vuoden lopussa annettavassa mietinnössä. Muistiot ja selvitykset ovat luettavissa STM:n sivuilla. Joitakin päiviä kuntoutuksen valmisteluryhmän paperin julkistuksen jälkeen ilmestyi STM:n nettiin huomautus muistion kohdalle, että ”komitea ei vielä ole ottanut kantaa selvityksen sisältöön.” Ehkä joku taho on huomannut siinä luvattavan liikoja? Tai sitten kaksi käsittelykertaa ei riittänyt lopullisten kantojen ottamiseen.
Sata-komitea lupailee kuntoutusraportissa asiakaslähtöisyyttä, kuntoutuksen oikea-aikaisuutta, palveluketjun luotettavaa jatkuvuutta yli kaikkien hallintorajojen. Ryhmä sanoo, että ”kuntoutusprosessin olennaisin kysymys on, miten henkilö pääsee asianmukaiseen kuntoutukseen silloin kun hänellä on siihen selvä tarve.” Tähän lyhyeen lauseeseen kätkeytyy paljon: myöhemmin, toivottavasti, selviää, mitä on ”asianmukainen kuntoutus”, millainen on ”selvä tarve”, kuka sen toteaa ja millaisin sitoumuksin. Toinen periaate koskee kuntoutuksen ohjausmallia: ”kuntoutus nähdään ensisijaisesti asiakkaan prosessina ja järjestelmien sopimuksellisena sitoutumisena sen johdonmukaiseen toteuttamiseen.” On asiakas ja järjestelmä, mutta yhteiskunnan kehitys ja odotukset jäävät vaille tarkastelua.
Sata-komitean ajatukset kuntoutuksesta ovat paluuta kuntoutuksen lähtöruutuun, vuosina 1963-66 työskennelleen Kuntoutuskomitean hahmottelemaan malliin. Silloin kuntoutus liitettiin – tai jätettiin liittämättä - osaksi suomalaista hyvinvointipalvelujärjestelmää. Samoihin aikoihin syntyivät työeläkelait, tapaturma- ja liikennevakuutuskuntoutuslait ja sairausvakuutuslaki, kuntoutuksen sosiaalivakuutuksellinen lähiympäristö. Kuntoutusjärjestelmät - VKK ja Kela - valitsivat asemansa kuntoutuskomitean työn aikana.
Kelan pääjohtajan V.J. Sukselaisen vetämän komitean käytännön tuloksena oli kuntoutusjärjestelmän sisällön kehittyminen toimenpidekohtaiseksi. Kun hahmoteltua hallinnollista ja rahoituksellista kokonaisratkaisua ei syntynyt, lisäiltiin silloiseen kuntoutuslakiin, invalidihuoltolakiin, erillisiä palveluja aina työkokeilusta, sopeutumisvalmennuksesta ja kuntoutusohjauksesta suojatyöhön ja toimintaterapiaan saakka. Sata-komitea ja sen asettama kaikkia kuntoutustahoja edustanut valmisteluryhmä esittää kokonaisratkaisua samoin periaattein kuin noina neitseellisinä aikoina, 60-luvun puolivälissä. Ehkä homma nyt onnistuu, ehkä ei.
Sata-komitea vaatii kuntoutukseen hallintorajat ylittävää vastuullisuutta, jonka keskeinen tavoite on kuntoutuksen riittävän varhainen käynnistäminen. Kuntoutus on aloitettava kun siihen on ”selvä tarve”. Kuntoutus ei saa viivästyä rahoituksellisen rajankäynnin takia. Hyvin vahvasti painotetaan ”regressin” käyttöä ongelmien ratkaisijana. Regressi eli ”takautuminen” tarkoittaa sitä, että ”lopullinen tai varsinainen” vastuullinen toimija korvaa toisen perustellusti jo tekemien toimenpiteiden kustannukset. Karavaani kulkee ja koirat haukkuu. Regressit ovat tavallisia toimeentuloon liittyvissä ratkaisuissa kun ensisijaisuusasteeltaan erilaiset maksut voivat mennä ajallisesti päällekkäin. Korvattujen palvelujen osalta ongelmia syntyy ainakin silloin, kun eri järjestelmien käyttämä palveluvalikoima on erilainen. Miksi työeläkelaitoksen pitäisi maksaa sellaista Kelan kuntoutusta, jota se ei pidä asianmukaisena toimenpiteenä tai päinvastoin.
Kuntoutuskomitean ehdottamassa Laissa kuntoutusrahasta sekä kuntoutuskustannusten korvauksesta ja rahoituksesta oli 12 §: ”Ensisijaisten vastuuvelvollisten vastattavat kuntoutuskustannukset rahoitetaan, mikäli niitä ei suoriteta ensisijaisen vastuuvelvollisen toimesta, väliaikaisesti kansaneläkelaitoksen varoista. Rahoitusta varten kansaneläkelaitos on oikeutettu perimään muilta ensisijaisilta vastuuvelvollisilta etukäteen neljännesvuosittain ennakkomaksun sosiaaliministeriön vahvistaminen perusteiden mukaan.”
Sitten vielä 13 §: ”kansaneläkelaitoksen väliaikaisesti rahoittamat kuntoutuskustannukset jaetaan ensisijaisten vastuuvelvollisten kesken vuosittain niiden kunkin kalenterivuoden aikana maksamien kuntoutusrahojen ja niitä vastaavien [...] työkyvyttömyyseläkkeiden markkamääräisessä suhteessa.”
Voihan regressi tai jokin sitä muistuttava malli toimiakin. Sata-komitea (valmisteluryhmän muistion mukaan) ehdottaakin asian selvittämistä. Kuvittelen kuitenkin, että organisaatio kokee ”sisältöregressin” (jos tällainen käsite on hyväksyttävissä) moitteena omaa työtapaansa kohtaan.
Ratkaisuna palvelujen varhentamiseen ja työnjakokysymyksiin Sata-komitea tuo keskustelupöytään viime vuosina sosiaali- ja terveydenhuollossa muotiin tulleet aikarajat. Kun yhteen kohtaan pannaan 1-2 viikkoa, toiseen 2-3 viikkoa ja kolmanteen mitä lienee, niin määräajoilla tulee olla kaksi ehtoa: niitä voidaan noudattaa hyvän hallinnon laatu säilyttäen (on ehdittävä) ja niiden tarkoituksenmukaisuus tulee olla sisällöllisesti perusteltu (on osattava). Muussa tapauksessa ”pallottelu”, tuo määrittelemätön mutta yleisesti inhottu menettelytapa vain kiihtyy ja piiloutuu erilaisten tekosyiden taakse.
Pakko kuntoutuksen kanssa on tehdä jotakin, ettei kuntoutus – as we know it – menehdy käsiin. Sitä ei meistä kukaan toivo, eihän?
Valmistelutyöryhmän raportissa on toimeksiannon mukaisesti noin kolmannes ammatillisen kuntoutuksen pohdintaa, mutta ällistyttävän vähän siinä käsitellään työeläkekuntoutusta. Ilmeisesti ryhmä on tullut siihen johtopäätökseen että siellä kaikki on niin hyvin, ettei mitään kehitettävää ole sisällössä eikä yhteistyössä toisten järjestelmien kanssa. Toinen erikoinen painotus on työ- ja elinkeinohallinnon vetäytyminen muiden palvelujärjestelmien selän taakse: ”TE-toimiston järjestämä ammatillinen kuntoutus on toissijaista Kelan ja työeläkelaitosten järjestämään kuntoutukseen nähden.” TE-toimistot eivät (ainakaan ”ensisijaisesti”) järjestä palveluja niille, joilla on työkyvyttömyyden uhka, vaikka työhallinnon oman ammatillisen kuntoutuksen ehtona on myös asianmukaisesti todettu sairaus tai vamma. Pitääkö jokaisella te-toimiston vajaakuntoisella asiakkaalla siis olla paperi, jossa todistetaan, että uhkaa ei ole.
Sata-komitean teettämä työterveyshuollon vastaava paperi on käytännössä tyhjä kuntoutuksen osalta. Siinä toki muistutetaan työterveyshuollon velvollisuudesta ohjata työntekijä tarvittaessa kuntoutukseen. Hyvän työterveyshuollon periaatteiden noudattaminen olisi edellytys sille, että Kela korvaa 60 prosenttia kuluista, kun nyt tähän luokkaan pääsyn perusteet ovat toiset. Työntekijäkohtainen katto säilyy edelleen.
Tälläkin kertaa kuntoutus näyttää jäävän vaille merkittäviä rakenteellisia ratkaisuja. Mielenkiinnolla jää seuraamaan millaisia muutoksia palvelujärjestelmää aiheuttavat erilaiset aikarajat, jos niitä aiotaan viedä lakitasolle. Vammaispolitiikassa on käynnissä vammaispoliittisen ohjelman laatiminen maakunta- ja kuulemiskierroksineen. Kuntoutus on edelleen niin järjestelmäkeskeistä toimintaa, että kansan käsiin sen kehittämistä ei vielä voi antaa. Riittää kun puhutaan ”asiakaslähtöisen kuntoutusprosessin” puolesta. Kuntoutuspoliittisen toimintaohjelman sijasta ehdotetaan kuntoutuksen tutkimuspoliittista ohjelmaa; ja siinäkin vaikuttavuuteen liittyvät kysymykset olisivat keskeisessä osassa.. Tutkimuksesta käytäntöön on tunnetusti pitkä ja kivinen tie.
Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta
keskiviikko 21. lokakuuta 2009
ICF kuntoutuksen viitekehyksenä
Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.
WHO julkaisi 1980 ”Vaurioiden, toimintavajavuuksien ja haittojen kansainvälisen luokituksen” (ICIDH = International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps), josta Vesa Vaaranen suomensi Työterveyslaitoksen violetin kirjasen 1985.
ICIDH:n kohtaloksi tuli jäädä (tai päästä?) kuntoutuksen käsitteelliseksi malliksi. ICIDH:n alkuperäinen tarkoitus oli luokitella – ei sairauksia vaan – sairauksien seurauksia. Kolmijako vaurio – toiminnanvajavuus – haitta osui hyvin suomalaiseen kuntoutus- ja vammaispoliittiseen ajatteluun. Vuoden 1946 invalidihuoltolaki sisälsi jo vastaavanlaisen tasoerottelun, ja Tapani Purolan malli ja Lauri Rauhalan käsitejärjestelmä olivat myös hyvin ”bio-psyko-sosiaalisia” Näitä kumpaakin on menestyksellisesti sovellettu kuntoutukseen.
Purolalla
• yksilön psykofyysinen järjestelmä = sairaus-terveys psykofyysisen järjestelmän toiminnan tilana
• yksilön sosiaaliset kytkennät = sairaus-terveys sosiaalisena tilana
• yksilön tiedostus = sairaus-terveys koettuna tilana
Rauhalalla
• kehollisuus
• tajunnallisuus
• situationaalisuus
Kuten tunnettua, ICF julkistettiin vuonna 2001, ja sen suomenkielinen laitos ilmestyi vuonna 2004. ICF on tavallaan ICIDH:n uusi versio, mutta ainakin tavoitteiltaan syvempi ja laajempi näkemys ”toiminnallisesta terveydestä”. WHO kunnioitti ja markkinoi ICF:ää määrittelemällä sen rinnakkaiseksi tuotteeksi tautiluokituksen (ICD) kanssa. Kansainvälisissä luokittelukeskuksissa nämä kaksi ovat ainakin periaatteessa rinnakkain.
WHO ei voi toimia muualla kuin terveyden alueella, mistä saattaa seurata käsitteellisiä ongelmia monialaisen kuntoutuksen suunnassa, mutta nämä periaatteelliset kysymykset on toistaiseksi pidetty aisoissa. Annetaan ICF:lle aikaa puhua puolestaan. Niin ICD:n kuin ICF:nkin uskotaan ja toivotaan muuttuvan netissä jatkuvasti uudistuvaksi luokitukseksi ja jopa kansainväliseksi eri ammattiryhmien yhdistäväksi ”kieleksi”. Suomessa ICF-prosessin eteenpäin viemisestä vastasi ja edelleen vastaa THL:n Matti Ojala.
Suomessa ICF-ajattelua on pitkäjänteisesti kehittänyt KKT (nyt Petrea) ja Seija Talo, joka työtovereineen järjestää luokituskoulutusta. Koulutuksesta ovat kiinnostuneet erityisesti käytännön työntekijät. Myös Esko Mälkiän ryhmät ovat tuottaneet paljon ICDH- ja ICF-pohjaista tiedettä. KKT:n biopsykososiaalinen (BPS-ICF) malli soveltaa ICF-käsitteitä moniammatillisessa arviointi- ja kuntoutustoiminnassa. Tässä ICF:n ideologinen merkitys on suurimmillaan, koska eräillä kuntoutuksen toimijoilla on halu päästä eroon moniammatillisuudesta, jonka ne katsovat johtavan kuntoutusprosessin hidastumiseen ja osin jopa kuntoutuksen kääntymiseen tarkoituksensa vastaiseksi.
Kela on kuntoutuksen kehittämistyössä sitoutunut ICF:ään, samoin STM:n tekemässä uuden terveydenhuoltolain taustamuistiossa – ohimennen tosin - pidetään ICF:ää kuntoutuksen toteutukselle hyödyllisenä käsitejärjestelmänä. ICF tuskin pääsee sähköisen potilastiedoston käyttämäksi luokitukseksi, joskaan mitään estettä ei ole sen käyttöön myös terveydenhuollon potilaskontakteissa. En pysty ottamaan kantaa siihen, mihin johtaa kiinnostus etsiä yksityiskohtaisen ICF-luokittelun sijaan mini- tai ydinluokituksia (core sets = ”korsetti”).
Kuntoutusportin tutkimustietokannasta löytyy 12 julkaisua hakusanalla ICF; yhtenä tuoreimmista Jaana Paltamaan väitöskirja ICF-viitekehyksestä MS-tautia sairastavien fyysisen toimintakyvyn arvioinnissa. Heidi Anttila omassa väitöskirjassaan puolestaan tutki ICF:n soveltuvuutta CP-vammaisuuteen liittyen. Tieteellistä tutkimusta tulee lisää, koska ICF:lle omistautuneita laitoksia ja opettajia/tutkijoita on useissa yliopistoissa ja korkeakouluissa. THL:n koordinoimassa Toimia-hankkeessa (2007-2010) ainakin vaikeavammaisten toimintakykyä käsittelevä työryhmä on ottanut ICF:n työnsä lähtökohdaksi.
Kansainvälistä aktiivisuutta ICF:n ympärillä on niin paljon, että suomalaisten näkymättömyys siellä oudostuttaa, onhan aiemmin ollut perinteenä, että Suomen ryhmä on kansanvälisissä kuntoutuskonferensseissa toiseksi suurin (heti järjestäjämaan jälkeen). Syy meikäläisten passiivisuuteen lienee sekä kuntoutusjärjestelmä hajanaisuudessa että sosiaali- ja terveysministeriön priorisoinnissa. Julkisen sektorin rahapula ei kelpaa selitykseksi, koska siitä kärsivät kaikki. Tosin eivät sosiaali- ja terveydenhuollon (tai kuntoutuksen) ”tietämyksenhallinnan avainhenkilöt” ole yksimielisesti ICF:n kannattajia.
Kapkaupungin yliopiston Jennifer Jelsma on kerännyt aineiston kansainvälisestä ICF-tutkimuksesta vuosilta 2001-2007 ja saanut haaviinsa 243 julkaisua. Vahvoja vuosia olivat 2004-2006 mutta vuoden 2007 kohdalla on jo notkahdus. Lukumääräisesti eniten ICF-juttuja ilmestyi Saksassa ja Yhdysvalloissa (kummassakin 55), kolmantena Alankomaat (21). Suomesta oli vain yksi (Paltamaa, West, Sarasoja, 2005) kuten Bangladeshista, Tsekistä, Ranskasta, Intiasta, Nepalista ja Ruandasta. Ruotsista oli 18, Norjasta kolme ja Tanskasta kaksi.
Eniten ICF-artikkeleita oli ollut Disability and Rehabilitation –lehdessä (21 %) ja sen jälkeen tuli Journal of Rehabilitation Medicine (13%), missä Jelsmankin tutkimus ilmestyi heti vuoden alussa 2009. Kaiken kaikkiaan kuitenkin ICF:ää käsiteltiin yli sadassa tietokantoihin sisältyvistä aikakauslehdistä. Monitieteisyyttä näkyy olevan, lopullinen läpimurto kuitenkin vielä puuttuu.
Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta
WHO julkaisi 1980 ”Vaurioiden, toimintavajavuuksien ja haittojen kansainvälisen luokituksen” (ICIDH = International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps), josta Vesa Vaaranen suomensi Työterveyslaitoksen violetin kirjasen 1985.
ICIDH:n kohtaloksi tuli jäädä (tai päästä?) kuntoutuksen käsitteelliseksi malliksi. ICIDH:n alkuperäinen tarkoitus oli luokitella – ei sairauksia vaan – sairauksien seurauksia. Kolmijako vaurio – toiminnanvajavuus – haitta osui hyvin suomalaiseen kuntoutus- ja vammaispoliittiseen ajatteluun. Vuoden 1946 invalidihuoltolaki sisälsi jo vastaavanlaisen tasoerottelun, ja Tapani Purolan malli ja Lauri Rauhalan käsitejärjestelmä olivat myös hyvin ”bio-psyko-sosiaalisia” Näitä kumpaakin on menestyksellisesti sovellettu kuntoutukseen.
Purolalla
• yksilön psykofyysinen järjestelmä = sairaus-terveys psykofyysisen järjestelmän toiminnan tilana
• yksilön sosiaaliset kytkennät = sairaus-terveys sosiaalisena tilana
• yksilön tiedostus = sairaus-terveys koettuna tilana
Rauhalalla
• kehollisuus
• tajunnallisuus
• situationaalisuus
Kuten tunnettua, ICF julkistettiin vuonna 2001, ja sen suomenkielinen laitos ilmestyi vuonna 2004. ICF on tavallaan ICIDH:n uusi versio, mutta ainakin tavoitteiltaan syvempi ja laajempi näkemys ”toiminnallisesta terveydestä”. WHO kunnioitti ja markkinoi ICF:ää määrittelemällä sen rinnakkaiseksi tuotteeksi tautiluokituksen (ICD) kanssa. Kansainvälisissä luokittelukeskuksissa nämä kaksi ovat ainakin periaatteessa rinnakkain.
WHO ei voi toimia muualla kuin terveyden alueella, mistä saattaa seurata käsitteellisiä ongelmia monialaisen kuntoutuksen suunnassa, mutta nämä periaatteelliset kysymykset on toistaiseksi pidetty aisoissa. Annetaan ICF:lle aikaa puhua puolestaan. Niin ICD:n kuin ICF:nkin uskotaan ja toivotaan muuttuvan netissä jatkuvasti uudistuvaksi luokitukseksi ja jopa kansainväliseksi eri ammattiryhmien yhdistäväksi ”kieleksi”. Suomessa ICF-prosessin eteenpäin viemisestä vastasi ja edelleen vastaa THL:n Matti Ojala.
Suomessa ICF-ajattelua on pitkäjänteisesti kehittänyt KKT (nyt Petrea) ja Seija Talo, joka työtovereineen järjestää luokituskoulutusta. Koulutuksesta ovat kiinnostuneet erityisesti käytännön työntekijät. Myös Esko Mälkiän ryhmät ovat tuottaneet paljon ICDH- ja ICF-pohjaista tiedettä. KKT:n biopsykososiaalinen (BPS-ICF) malli soveltaa ICF-käsitteitä moniammatillisessa arviointi- ja kuntoutustoiminnassa. Tässä ICF:n ideologinen merkitys on suurimmillaan, koska eräillä kuntoutuksen toimijoilla on halu päästä eroon moniammatillisuudesta, jonka ne katsovat johtavan kuntoutusprosessin hidastumiseen ja osin jopa kuntoutuksen kääntymiseen tarkoituksensa vastaiseksi.
Kela on kuntoutuksen kehittämistyössä sitoutunut ICF:ään, samoin STM:n tekemässä uuden terveydenhuoltolain taustamuistiossa – ohimennen tosin - pidetään ICF:ää kuntoutuksen toteutukselle hyödyllisenä käsitejärjestelmänä. ICF tuskin pääsee sähköisen potilastiedoston käyttämäksi luokitukseksi, joskaan mitään estettä ei ole sen käyttöön myös terveydenhuollon potilaskontakteissa. En pysty ottamaan kantaa siihen, mihin johtaa kiinnostus etsiä yksityiskohtaisen ICF-luokittelun sijaan mini- tai ydinluokituksia (core sets = ”korsetti”).
Kuntoutusportin tutkimustietokannasta löytyy 12 julkaisua hakusanalla ICF; yhtenä tuoreimmista Jaana Paltamaan väitöskirja ICF-viitekehyksestä MS-tautia sairastavien fyysisen toimintakyvyn arvioinnissa. Heidi Anttila omassa väitöskirjassaan puolestaan tutki ICF:n soveltuvuutta CP-vammaisuuteen liittyen. Tieteellistä tutkimusta tulee lisää, koska ICF:lle omistautuneita laitoksia ja opettajia/tutkijoita on useissa yliopistoissa ja korkeakouluissa. THL:n koordinoimassa Toimia-hankkeessa (2007-2010) ainakin vaikeavammaisten toimintakykyä käsittelevä työryhmä on ottanut ICF:n työnsä lähtökohdaksi.
Kansainvälistä aktiivisuutta ICF:n ympärillä on niin paljon, että suomalaisten näkymättömyys siellä oudostuttaa, onhan aiemmin ollut perinteenä, että Suomen ryhmä on kansanvälisissä kuntoutuskonferensseissa toiseksi suurin (heti järjestäjämaan jälkeen). Syy meikäläisten passiivisuuteen lienee sekä kuntoutusjärjestelmä hajanaisuudessa että sosiaali- ja terveysministeriön priorisoinnissa. Julkisen sektorin rahapula ei kelpaa selitykseksi, koska siitä kärsivät kaikki. Tosin eivät sosiaali- ja terveydenhuollon (tai kuntoutuksen) ”tietämyksenhallinnan avainhenkilöt” ole yksimielisesti ICF:n kannattajia.
Kapkaupungin yliopiston Jennifer Jelsma on kerännyt aineiston kansainvälisestä ICF-tutkimuksesta vuosilta 2001-2007 ja saanut haaviinsa 243 julkaisua. Vahvoja vuosia olivat 2004-2006 mutta vuoden 2007 kohdalla on jo notkahdus. Lukumääräisesti eniten ICF-juttuja ilmestyi Saksassa ja Yhdysvalloissa (kummassakin 55), kolmantena Alankomaat (21). Suomesta oli vain yksi (Paltamaa, West, Sarasoja, 2005) kuten Bangladeshista, Tsekistä, Ranskasta, Intiasta, Nepalista ja Ruandasta. Ruotsista oli 18, Norjasta kolme ja Tanskasta kaksi.
Eniten ICF-artikkeleita oli ollut Disability and Rehabilitation –lehdessä (21 %) ja sen jälkeen tuli Journal of Rehabilitation Medicine (13%), missä Jelsmankin tutkimus ilmestyi heti vuoden alussa 2009. Kaiken kaikkiaan kuitenkin ICF:ää käsiteltiin yli sadassa tietokantoihin sisältyvistä aikakauslehdistä. Monitieteisyyttä näkyy olevan, lopullinen läpimurto kuitenkin vielä puuttuu.
Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta
tiistai 13. lokakuuta 2009
Lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen tiet eroavat?
Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.
Kuntoutusta ajatellaan yleensä ytimeltään yhtenäisenä asiana, joka jakaantuu lääkinnälliseen, ammatilliseen, sosiaaliseen ja ties mihin kuntoutukseen. Palvelujärjestelmän ja väestön kuntoutustarpeiden kehitys on nostanut lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen kahdeksi päämuodoksi. Muutamat yhteiskuntapolitiikan kehitystrendit ovat kuitenkin vieneet lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen tavoitteita ja lähtökohtia niin vahvasti eri suuntiin, että on pakko kysyä, voiko kuntoutusta enää pitää yhtenäisenä kokonaisuutena edes teoreettisessa tai käsitteellisessä mielessä. Mikä olisi kuntoutuksen ”määritelmä”, ”paradigma” tai sisältö, josta voisi puhua kaikille kuntoutuksen muodoille yhteisenä asiana: osallisuus, positiivinen erityiskohtelu, voimannuttaminen?
Useimmat lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen välistä railoa leventävistä kehitystekijöistä ovat vanhaa perua. Lääkinnällisestä kuntoutuksesta ei koskaan täydellisesti hävinnyt näkemys, että ”hyvään hoitoon kuuluu kuntoutus”. Sen rinnalla on elänyt kriittinen ajatus, että ”käypää hoitoa voidaan toteuttaa ilmankin kuntoutusta”. Hyvässä hoidossa on tämän näkemyksen mukaan jotakin vikaa, jos sitä pitäisi täydentää tai sen rinnalla kuljettaa kuntoutusta. Olisiko kuntoutus sitten hyvän hoidon äänetön yhtiökumppani?
Työelämän puolella vastaava valtavirtaistamistrendi on työllistettävyys (employability). Muutama vuosi sitten työeläkekuntoutuksen laeista poistettiin mahdollisuus lääkinnälliseen kuntoutukseen. Muutoksen käytännöllinen merkitys oli erittäin vähäinen. Olihan lääkinnällinen kuntoutus ehdollistettu ammatillisen kuntoutuksen toteuttamiselle niin, että lääkinnällistä kuntoutusta kustannettiin työeläkevaroista vain, jos se oli välttämätöntä ammatilliseen kuntoutukseen osallistumiselle. Jos selkäkipu estäisi koulunpenkillä istumisen, niin silloin olisi voinut ajatella fysioterapiaa, mutta jos saman estäisi masennus tai fobia, niin psykoterapiaa ei tipu.
Kelan vuoden 2008 heinäkuussa tekemä työmarkkinoilla olevien kuntoutustutkimuksen poisto omasta palveluvalikoimasta oli symboliselta ja taloudelliselta merkitykseltään paljon suurempi, mutta kuitenkin johdonmukaisessa linjassa lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen toisistaan erottamisen tiellä. Olihan kuntoutustutkimus poistettu työeläkekuntoutuksesta edellisenä vuotena. Monet palveluntuottajat pitivät tätä liikettä hätävarjelun liioitteluna. Enemmänkin se oli työeläkelaitosten pettymystä kuntoutustutkimuksen hitauteen tai jopa tarpeettomuuteen varsinaisen tavoitteen, työllistymisen kannalta.
Vakuutuskuntoutuksessa (tapaturma- ja liikennevakuutuskuntoutus) on voimassa jako työkykyä ylläpitävään ja toimintakykyä ylläpitävään kuntoutukseen. Näistä edellinen on ammatillista ja jälkimmäinen lääkinnällis-sosiaalista kuntoutusta. Tähän kasvoi pieni teoreettinen ongelma, kun työkyvyttömyyslainsäädäntöä rukattiin viimeisessä suuressa eläkeuudistuksessa toimintakykypainotteisuuden suuntaan.
Kelan kuntoutuslaissa on vaikeavammaisten lääkinnälliselle kuntoutukselle ja vajaakuntoisten ammatilliselle kuntoutukselle omat pykälät. Lisäksi on pykälä 12 harkinnanvaraisesta kuntoutuksesta, jonka pitäisi olla ”muuta kuntoutusta”, kuten lakiteksti asian ilmaisee. Kela on kuitenkin päättänyt käyttää harkinnanvaraiset 100 miljoonaa euroa pääasiassa lääkinnälliseen kuntoutukseen: ASLAK, psykoterapia, sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssit pääasiallisina toimintamuotoina.
Terveydenhuollon kuntoutuksesta on voimassa asetus lääkinnällisestä kuntoutuksesta vuodelta 1991, ja siihen sisältyvät myös ammatillisen kuntoutuksen valmistelu ja kokeilu kuntoutustutkimuksen ja jopa työkokeilun muodossa. Uuden terveydenhuollon lain uskotaan panevan lääkinnällisen kuntoutuksen järjestykseen, mutta tähän on vaikea uskoa sen, joka on verrannut voimassa olevan asetuksen tekstiä suunnitelmassa olevaan lakitekstiin. Ne ovat käytännöllisesti katsoen identtiset; siis kunnat noudattavat lakia, mutta eivät asetusta?
Kuntoutuksen kokonaiskuvan täydentävät työ- ja elinkeinohallinnon ammatillisen kuntoutuksen välineet. Uuden TEM:in pulmana on edelleen jatkuva palvelujärjestelmän sisäänajo, johon vaikuttavat työttömyyden valtava kasvu, aluehallinnon muutos, jossa työvoimapiirit yhtyvät liikenteen ja ympäristöhallinnon kanssa, ja asiakassegmenttien uudelleen määrittely. Periaatteessa työ- ja elinkeinohallinto lupaa, että ammatillista kuntoutusta tullaan toteuttamaan kaikkien asiakasryhmien – suoraan työllistyvät, koulutuksen avulla työllistyvät ja tukitoimin työllistyvät – kohdalla, mutta palapeli on lähes epäjärjestyksessä. Vajaakuntoisuuden käsite pitäisi leimaavana saada siirrettyä historiaan, työsyrjintädirektiivin edellyttämät kohtuulliset mukautukset olisi koordinoitava työolosuhteiden järjestelytukeen, palkkatuet työllistymisen välineinä olisi pidettävä voimassa myös kolmannella sektorilla. Uusia pulmia kasautuu vanhojen ratkaisemattomien päälle.
Syyskuun 9-12. päivinä 2009 Riiassa pidetyn EFRR:n kuntoutuksen 10. tutkimuskongressin yli sadasta esityksestä enintään 15 käsitteli ammatillista kuntoutusta. Niistä noin puolet oli suomalaisten pitämiä. Työllistyminen ja työmarkkina-aseman haltuunotto on kuitenkin kuntoutuksen haastavin ongelma koko Euroopassa. Kuntoutuksen kansainvälisen tiedeyhteisön kiinnostus on nyt ratkaisevasti lääketieteen alueella. Miten käy ammatillisen kuntoutuksen tutkimuksen, kun toisaalta vähänkin merkittävämpää rahoitusta vaativat hankkeet edellyttävät kansainvälisyyttä. Mistä löytyvät meikäläisittäin ajattelevat kuntoutustutkijat kumppaneiksi kansainvälisiin hankkeisiin?
Ammatillisen kuntoutuksen vahvin käsite on nyt siirtymä (transition) erilaisten työmarkkina-asemien välillä. Asiaa käsitellään monipuolisesti Irlannin Waterfordissa pidettävässä European Platform for Rehabilitationin (http://www.epr.eu/) vuosikokouksessa 15.-16.10.2009. Suomessa on työnsosiologien termi Transitional Labour Market epäonnistuneesti käännetty sanalla ”välityömarkkinat”. Tämän ratkaisun analysoi jotakuinkin tyhjentävästi Asko Suikkanen Sata-komitealle tekemässään raportissa (13.10.2008) Selvitystyö välityömarkkinoista. Ammatillinen kuntoutus on siis yksi työmarkkinasiirtymien tukemisen muodoista. Koko tämän vuosikymmenen kiinnostus on työllistettävyydessä vuonna 2000 päätetyn ja viisi vuotta myöhemmin uudistetun Lissabonin sopimuksen hengessä. Kuntoutus on tässä vähäinen sivutuote.
Miksi suomalainen kuntoutusjärjestelmä vaikuttaa niin sekavalta, että sitä eivät (OECD;n Sickness, Disability and Work-raportin mukaan) ymmärrä Suomessa kansalaiset eivätkä ammattilaisetkaan? OECD:n työryhmä ehdotti yhden vastuuorganisaation periaatetta ja työantajavastuiden lisäämistä ammatillisessa kuntoutuksessa. Edellisen esityksen tyrmäsi SATA-komitea nopeasti ja jälkimmäisestä kukaan ei ole vaivautunut sanomaan sanaakaan.
Sosiaali- ja terveysministeriö on valmistautunut ajamaan linjaa, jossa perusterveydenhuollolle tulee ehdoton ja kattava vastuu ”hyvään hoitoon” kuuluvasta lääkinnällisestä kuntoutuksesta. Työ- ja elinkeinohallitus voisivat vihdoinkin päästä yhteisymmärrykseen työeläkejärjestelmän kanssa ammatillisen kuntoutuksen toimintamalleista ja vastuista. Lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen väliin yhä pitemmäksi ja kiikkerämmäksi sillaksi tuntuvat kaikki haluavan työterveyshuoltoa. THL:ltä on ilmestynyt kaksi työttömien työterveyshuoltoa käsittelevää hankeraporttia. Niistä näkee, että matka 10 vuoden takaisesta IP-hankkeesta, Taipaleen mallin, ja työelämän palvelukeskusten (TYP) kautta päättyy kuntien perusterveydenhuollon työkykylähtöisten tutkimusten ja ohjauskeskustelujen syliin. Eihän niitä nyt kuitenkaan työantaja (jota ei ole) tai Kela maksa.
Mutta päädymmekö lopuksi kuntoutuksen ikiaikaiseen ihanteeseen, jossa vallitsee ”Rehabilitation in All Policies” vai jatkuuko kansalaisten polarisoituminen. Kuntoutus sentään keksittiin ennen hyvinvointivaltiota.
Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta
Kuntoutusta ajatellaan yleensä ytimeltään yhtenäisenä asiana, joka jakaantuu lääkinnälliseen, ammatilliseen, sosiaaliseen ja ties mihin kuntoutukseen. Palvelujärjestelmän ja väestön kuntoutustarpeiden kehitys on nostanut lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen kahdeksi päämuodoksi. Muutamat yhteiskuntapolitiikan kehitystrendit ovat kuitenkin vieneet lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen tavoitteita ja lähtökohtia niin vahvasti eri suuntiin, että on pakko kysyä, voiko kuntoutusta enää pitää yhtenäisenä kokonaisuutena edes teoreettisessa tai käsitteellisessä mielessä. Mikä olisi kuntoutuksen ”määritelmä”, ”paradigma” tai sisältö, josta voisi puhua kaikille kuntoutuksen muodoille yhteisenä asiana: osallisuus, positiivinen erityiskohtelu, voimannuttaminen?
Useimmat lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen välistä railoa leventävistä kehitystekijöistä ovat vanhaa perua. Lääkinnällisestä kuntoutuksesta ei koskaan täydellisesti hävinnyt näkemys, että ”hyvään hoitoon kuuluu kuntoutus”. Sen rinnalla on elänyt kriittinen ajatus, että ”käypää hoitoa voidaan toteuttaa ilmankin kuntoutusta”. Hyvässä hoidossa on tämän näkemyksen mukaan jotakin vikaa, jos sitä pitäisi täydentää tai sen rinnalla kuljettaa kuntoutusta. Olisiko kuntoutus sitten hyvän hoidon äänetön yhtiökumppani?
Työelämän puolella vastaava valtavirtaistamistrendi on työllistettävyys (employability). Muutama vuosi sitten työeläkekuntoutuksen laeista poistettiin mahdollisuus lääkinnälliseen kuntoutukseen. Muutoksen käytännöllinen merkitys oli erittäin vähäinen. Olihan lääkinnällinen kuntoutus ehdollistettu ammatillisen kuntoutuksen toteuttamiselle niin, että lääkinnällistä kuntoutusta kustannettiin työeläkevaroista vain, jos se oli välttämätöntä ammatilliseen kuntoutukseen osallistumiselle. Jos selkäkipu estäisi koulunpenkillä istumisen, niin silloin olisi voinut ajatella fysioterapiaa, mutta jos saman estäisi masennus tai fobia, niin psykoterapiaa ei tipu.
Kelan vuoden 2008 heinäkuussa tekemä työmarkkinoilla olevien kuntoutustutkimuksen poisto omasta palveluvalikoimasta oli symboliselta ja taloudelliselta merkitykseltään paljon suurempi, mutta kuitenkin johdonmukaisessa linjassa lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen toisistaan erottamisen tiellä. Olihan kuntoutustutkimus poistettu työeläkekuntoutuksesta edellisenä vuotena. Monet palveluntuottajat pitivät tätä liikettä hätävarjelun liioitteluna. Enemmänkin se oli työeläkelaitosten pettymystä kuntoutustutkimuksen hitauteen tai jopa tarpeettomuuteen varsinaisen tavoitteen, työllistymisen kannalta.
Vakuutuskuntoutuksessa (tapaturma- ja liikennevakuutuskuntoutus) on voimassa jako työkykyä ylläpitävään ja toimintakykyä ylläpitävään kuntoutukseen. Näistä edellinen on ammatillista ja jälkimmäinen lääkinnällis-sosiaalista kuntoutusta. Tähän kasvoi pieni teoreettinen ongelma, kun työkyvyttömyyslainsäädäntöä rukattiin viimeisessä suuressa eläkeuudistuksessa toimintakykypainotteisuuden suuntaan.
Kelan kuntoutuslaissa on vaikeavammaisten lääkinnälliselle kuntoutukselle ja vajaakuntoisten ammatilliselle kuntoutukselle omat pykälät. Lisäksi on pykälä 12 harkinnanvaraisesta kuntoutuksesta, jonka pitäisi olla ”muuta kuntoutusta”, kuten lakiteksti asian ilmaisee. Kela on kuitenkin päättänyt käyttää harkinnanvaraiset 100 miljoonaa euroa pääasiassa lääkinnälliseen kuntoutukseen: ASLAK, psykoterapia, sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssit pääasiallisina toimintamuotoina.
Terveydenhuollon kuntoutuksesta on voimassa asetus lääkinnällisestä kuntoutuksesta vuodelta 1991, ja siihen sisältyvät myös ammatillisen kuntoutuksen valmistelu ja kokeilu kuntoutustutkimuksen ja jopa työkokeilun muodossa. Uuden terveydenhuollon lain uskotaan panevan lääkinnällisen kuntoutuksen järjestykseen, mutta tähän on vaikea uskoa sen, joka on verrannut voimassa olevan asetuksen tekstiä suunnitelmassa olevaan lakitekstiin. Ne ovat käytännöllisesti katsoen identtiset; siis kunnat noudattavat lakia, mutta eivät asetusta?
Kuntoutuksen kokonaiskuvan täydentävät työ- ja elinkeinohallinnon ammatillisen kuntoutuksen välineet. Uuden TEM:in pulmana on edelleen jatkuva palvelujärjestelmän sisäänajo, johon vaikuttavat työttömyyden valtava kasvu, aluehallinnon muutos, jossa työvoimapiirit yhtyvät liikenteen ja ympäristöhallinnon kanssa, ja asiakassegmenttien uudelleen määrittely. Periaatteessa työ- ja elinkeinohallinto lupaa, että ammatillista kuntoutusta tullaan toteuttamaan kaikkien asiakasryhmien – suoraan työllistyvät, koulutuksen avulla työllistyvät ja tukitoimin työllistyvät – kohdalla, mutta palapeli on lähes epäjärjestyksessä. Vajaakuntoisuuden käsite pitäisi leimaavana saada siirrettyä historiaan, työsyrjintädirektiivin edellyttämät kohtuulliset mukautukset olisi koordinoitava työolosuhteiden järjestelytukeen, palkkatuet työllistymisen välineinä olisi pidettävä voimassa myös kolmannella sektorilla. Uusia pulmia kasautuu vanhojen ratkaisemattomien päälle.
Syyskuun 9-12. päivinä 2009 Riiassa pidetyn EFRR:n kuntoutuksen 10. tutkimuskongressin yli sadasta esityksestä enintään 15 käsitteli ammatillista kuntoutusta. Niistä noin puolet oli suomalaisten pitämiä. Työllistyminen ja työmarkkina-aseman haltuunotto on kuitenkin kuntoutuksen haastavin ongelma koko Euroopassa. Kuntoutuksen kansainvälisen tiedeyhteisön kiinnostus on nyt ratkaisevasti lääketieteen alueella. Miten käy ammatillisen kuntoutuksen tutkimuksen, kun toisaalta vähänkin merkittävämpää rahoitusta vaativat hankkeet edellyttävät kansainvälisyyttä. Mistä löytyvät meikäläisittäin ajattelevat kuntoutustutkijat kumppaneiksi kansainvälisiin hankkeisiin?
Ammatillisen kuntoutuksen vahvin käsite on nyt siirtymä (transition) erilaisten työmarkkina-asemien välillä. Asiaa käsitellään monipuolisesti Irlannin Waterfordissa pidettävässä European Platform for Rehabilitationin (http://www.epr.eu/) vuosikokouksessa 15.-16.10.2009. Suomessa on työnsosiologien termi Transitional Labour Market epäonnistuneesti käännetty sanalla ”välityömarkkinat”. Tämän ratkaisun analysoi jotakuinkin tyhjentävästi Asko Suikkanen Sata-komitealle tekemässään raportissa (13.10.2008) Selvitystyö välityömarkkinoista. Ammatillinen kuntoutus on siis yksi työmarkkinasiirtymien tukemisen muodoista. Koko tämän vuosikymmenen kiinnostus on työllistettävyydessä vuonna 2000 päätetyn ja viisi vuotta myöhemmin uudistetun Lissabonin sopimuksen hengessä. Kuntoutus on tässä vähäinen sivutuote.
Miksi suomalainen kuntoutusjärjestelmä vaikuttaa niin sekavalta, että sitä eivät (OECD;n Sickness, Disability and Work-raportin mukaan) ymmärrä Suomessa kansalaiset eivätkä ammattilaisetkaan? OECD:n työryhmä ehdotti yhden vastuuorganisaation periaatetta ja työantajavastuiden lisäämistä ammatillisessa kuntoutuksessa. Edellisen esityksen tyrmäsi SATA-komitea nopeasti ja jälkimmäisestä kukaan ei ole vaivautunut sanomaan sanaakaan.
Sosiaali- ja terveysministeriö on valmistautunut ajamaan linjaa, jossa perusterveydenhuollolle tulee ehdoton ja kattava vastuu ”hyvään hoitoon” kuuluvasta lääkinnällisestä kuntoutuksesta. Työ- ja elinkeinohallitus voisivat vihdoinkin päästä yhteisymmärrykseen työeläkejärjestelmän kanssa ammatillisen kuntoutuksen toimintamalleista ja vastuista. Lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen väliin yhä pitemmäksi ja kiikkerämmäksi sillaksi tuntuvat kaikki haluavan työterveyshuoltoa. THL:ltä on ilmestynyt kaksi työttömien työterveyshuoltoa käsittelevää hankeraporttia. Niistä näkee, että matka 10 vuoden takaisesta IP-hankkeesta, Taipaleen mallin, ja työelämän palvelukeskusten (TYP) kautta päättyy kuntien perusterveydenhuollon työkykylähtöisten tutkimusten ja ohjauskeskustelujen syliin. Eihän niitä nyt kuitenkaan työantaja (jota ei ole) tai Kela maksa.
Mutta päädymmekö lopuksi kuntoutuksen ikiaikaiseen ihanteeseen, jossa vallitsee ”Rehabilitation in All Policies” vai jatkuuko kansalaisten polarisoituminen. Kuntoutus sentään keksittiin ennen hyvinvointivaltiota.
Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta
Tilaa:
Blogitekstit (Atom)
