Sata-komitea ja kuntoutus

Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.

Kuntoutuksen pitäisi olla oikea-aikaista ja vaikuttavaa. Samalla sen pitäisi lisätä kuntoutujan omatoimisuutta ja autonomiaa kestävällä tavalla. Kuntoutuspolitiikassa ei haluta ajatellakaan, että nämä tavoitteet voisivat olla ristiriitaisia tai edes vaikeita saavuttaa. Kun kuntoutus ei tunnu pääsevän näihin tavoitteisiin, syitä etsitään toisista toimijoista, yhteiskunnan asenteista, mistä tahansa.

Kaksi ja puoli vuotta sitten, alkukesästä 2007 (14.6.) asetetun Sata-komitean toimeksianto oli hyvin kuntoutusmyönteinen. Työnteon pitäisi aina olla edullisempaa kuin sosiaaliturvan varassa eläminen. Kuntoutusta ikuisesti vaivaava säädös- ja työnjakoviidakko luvattiin karsia minimiinsä. Näitä periaatteita on kuntoutus aina kaivannut tuekseen. Aluksi ideoita pursui kaikista suunnista. STM:n organisoima Otakantaa-keskustelu (4.2.-3.3.2008) tuotti lähes 500 nettiviestiä, ennätys alallaan. Eduskunta kyseli komitean perään, oppositio ihmetteli, miksei heitä päästetty mukaan, lehdet kiukuttelivat heikosta tiedottamisesta.

Helsingin Sanomat kirjoitti 5.7.2007 ykköspääkirjoituksen otsikolla ”Sosiaaliturvan uudistus on hallituksen suurin haaste”, oheen oli pantu puheenjohtaja Markku Lehdon värikuva. Teoreetikot väittelivät kansalaispalkan hyvistä ja huonoista puolista. Kaikki nämä haaveet ovat kuihtuneet omaan mahdottomuuteensa. Mutta eikö edes kuntoutuksen idea jäänyt elämään? Ei kai käy niin, että ainoat uudet ideat ovat asumistuen yksinkertaistaminen ja työpankit?

Tämän vuoden alussa syntynyt mediakohu hallituksen aikeista nostaa lakisääteistä eläkeikää johti sivutuotteena siihen, että Sata-komitean työltä putosi pohja ja kuskin paikalle istuivat työmarkkinajärjestöt. Uudet toimintatavoitteet kirjattiin työmarkkinajärjestöjen eläkepoliittisina esityksinä 21.1.2009 (ns. sosiaalitupo) ja yhteisymmärryksenä 11.3.2009. Tuohon väliin sijoittui hallituksen politiikkariihen kannanotto 24.2.2009. Hyvässä sovussa hallituksen kanssa luotiin kaksi työryhmää: Jukka Rantalan (ETK) eläkeneuvotteluryhmä ja Jukka Ahtelan (EK) työelämäryhmä pidentämään työuria ja kehittämään suomalaista työelämää, mikä oli myös Sata-komitean keskeinen tavoite. Sata-komitean hyvät esitykset otti hallitus suoraan ohjelmaansa sitä mukaan kuin niitä valmistui, ja loput olennaisista asioista pantiin noihin kahteen ryhmään.

Matkan varrella Sata-komitea on tilannut kymmenkunta taustaselvitystä, joiden yksityiskohtainen sisältö esityksineen menee kirjoittajiensa piikkiin ja teettänyt kaksi komiteassa käsiteltyä valmisteluryhmämuistiota, yhden työterveyshuollosta (9 sivua, 26.5.2009) ja toisen kuntoutuksesta (19 sivua, 19.10.2009); näille on annettu taustaselvityksiä virallisempi asema, mikä näkynee vuoden lopussa annettavassa mietinnössä. Muistiot ja selvitykset ovat luettavissa STM:n sivuilla. Joitakin päiviä kuntoutuksen valmisteluryhmän paperin julkistuksen jälkeen ilmestyi STM:n nettiin huomautus muistion kohdalle, että ”komitea ei vielä ole ottanut kantaa selvityksen sisältöön.” Ehkä joku taho on huomannut siinä luvattavan liikoja? Tai sitten kaksi käsittelykertaa ei riittänyt lopullisten kantojen ottamiseen.

Sata-komitea lupailee kuntoutusraportissa asiakaslähtöisyyttä, kuntoutuksen oikea-aikaisuutta, palveluketjun luotettavaa jatkuvuutta yli kaikkien hallintorajojen. Ryhmä sanoo, että ”kuntoutusprosessin olennaisin kysymys on, miten henkilö pääsee asianmukaiseen kuntoutukseen silloin kun hänellä on siihen selvä tarve.” Tähän lyhyeen lauseeseen kätkeytyy paljon: myöhemmin, toivottavasti, selviää, mitä on ”asianmukainen kuntoutus”, millainen on ”selvä tarve”, kuka sen toteaa ja millaisin sitoumuksin. Toinen periaate koskee kuntoutuksen ohjausmallia: ”kuntoutus nähdään ensisijaisesti asiakkaan prosessina ja järjestelmien sopimuksellisena sitoutumisena sen johdonmukaiseen toteuttamiseen.” On asiakas ja järjestelmä, mutta yhteiskunnan kehitys ja odotukset jäävät vaille tarkastelua.

Sata-komitean ajatukset kuntoutuksesta ovat paluuta kuntoutuksen lähtöruutuun, vuosina 1963-66 työskennelleen Kuntoutuskomitean hahmottelemaan malliin. Silloin kuntoutus liitettiin – tai jätettiin liittämättä - osaksi suomalaista hyvinvointipalvelujärjestelmää. Samoihin aikoihin syntyivät työeläkelait, tapaturma- ja liikennevakuutuskuntoutuslait ja sairausvakuutuslaki, kuntoutuksen sosiaalivakuutuksellinen lähiympäristö. Kuntoutusjärjestelmät - VKK ja Kela - valitsivat asemansa kuntoutuskomitean työn aikana.

Kelan pääjohtajan V.J. Sukselaisen vetämän komitean käytännön tuloksena oli kuntoutusjärjestelmän sisällön kehittyminen toimenpidekohtaiseksi. Kun hahmoteltua hallinnollista ja rahoituksellista kokonaisratkaisua ei syntynyt, lisäiltiin silloiseen kuntoutuslakiin, invalidihuoltolakiin, erillisiä palveluja aina työkokeilusta, sopeutumisvalmennuksesta ja kuntoutusohjauksesta suojatyöhön ja toimintaterapiaan saakka. Sata-komitea ja sen asettama kaikkia kuntoutustahoja edustanut valmisteluryhmä esittää kokonaisratkaisua samoin periaattein kuin noina neitseellisinä aikoina, 60-luvun puolivälissä. Ehkä homma nyt onnistuu, ehkä ei.

Sata-komitea vaatii kuntoutukseen hallintorajat ylittävää vastuullisuutta, jonka keskeinen tavoite on kuntoutuksen riittävän varhainen käynnistäminen. Kuntoutus on aloitettava kun siihen on ”selvä tarve”. Kuntoutus ei saa viivästyä rahoituksellisen rajankäynnin takia. Hyvin vahvasti painotetaan ”regressin” käyttöä ongelmien ratkaisijana. Regressi eli ”takautuminen” tarkoittaa sitä, että ”lopullinen tai varsinainen” vastuullinen toimija korvaa toisen perustellusti jo tekemien toimenpiteiden kustannukset. Karavaani kulkee ja koirat haukkuu. Regressit ovat tavallisia toimeentuloon liittyvissä ratkaisuissa kun ensisijaisuusasteeltaan erilaiset maksut voivat mennä ajallisesti päällekkäin. Korvattujen palvelujen osalta ongelmia syntyy ainakin silloin, kun eri järjestelmien käyttämä palveluvalikoima on erilainen. Miksi työeläkelaitoksen pitäisi maksaa sellaista Kelan kuntoutusta, jota se ei pidä asianmukaisena toimenpiteenä tai päinvastoin.

Kuntoutuskomitean ehdottamassa Laissa kuntoutusrahasta sekä kuntoutuskustannusten korvauksesta ja rahoituksesta oli 12 §: ”Ensisijaisten vastuuvelvollisten vastattavat kuntoutuskustannukset rahoitetaan, mikäli niitä ei suoriteta ensisijaisen vastuuvelvollisen toimesta, väliaikaisesti kansaneläkelaitoksen varoista. Rahoitusta varten kansaneläkelaitos on oikeutettu perimään muilta ensisijaisilta vastuuvelvollisilta etukäteen neljännesvuosittain ennakkomaksun sosiaaliministeriön vahvistaminen perusteiden mukaan.”

Sitten vielä 13 §: ”kansaneläkelaitoksen väliaikaisesti rahoittamat kuntoutuskustannukset jaetaan ensisijaisten vastuuvelvollisten kesken vuosittain niiden kunkin kalenterivuoden aikana maksamien kuntoutusrahojen ja niitä vastaavien [...] työkyvyttömyyseläkkeiden markkamääräisessä suhteessa.”

Voihan regressi tai jokin sitä muistuttava malli toimiakin. Sata-komitea (valmisteluryhmän muistion mukaan) ehdottaakin asian selvittämistä. Kuvittelen kuitenkin, että organisaatio kokee ”sisältöregressin” (jos tällainen käsite on hyväksyttävissä) moitteena omaa työtapaansa kohtaan.

Ratkaisuna palvelujen varhentamiseen ja työnjakokysymyksiin Sata-komitea tuo keskustelupöytään viime vuosina sosiaali- ja terveydenhuollossa muotiin tulleet aikarajat. Kun yhteen kohtaan pannaan 1-2 viikkoa, toiseen 2-3 viikkoa ja kolmanteen mitä lienee, niin määräajoilla tulee olla kaksi ehtoa: niitä voidaan noudattaa hyvän hallinnon laatu säilyttäen (on ehdittävä) ja niiden tarkoituksenmukaisuus tulee olla sisällöllisesti perusteltu (on osattava). Muussa tapauksessa ”pallottelu”, tuo määrittelemätön mutta yleisesti inhottu menettelytapa vain kiihtyy ja piiloutuu erilaisten tekosyiden taakse.

Pakko kuntoutuksen kanssa on tehdä jotakin, ettei kuntoutus – as we know it – menehdy käsiin. Sitä ei meistä kukaan toivo, eihän?

Valmistelutyöryhmän raportissa on toimeksiannon mukaisesti noin kolmannes ammatillisen kuntoutuksen pohdintaa, mutta ällistyttävän vähän siinä käsitellään työeläkekuntoutusta. Ilmeisesti ryhmä on tullut siihen johtopäätökseen että siellä kaikki on niin hyvin, ettei mitään kehitettävää ole sisällössä eikä yhteistyössä toisten järjestelmien kanssa. Toinen erikoinen painotus on työ- ja elinkeinohallinnon vetäytyminen muiden palvelujärjestelmien selän taakse: ”TE-toimiston järjestämä ammatillinen kuntoutus on toissijaista Kelan ja työeläkelaitosten järjestämään kuntoutukseen nähden.” TE-toimistot eivät (ainakaan ”ensisijaisesti”) järjestä palveluja niille, joilla on työkyvyttömyyden uhka, vaikka työhallinnon oman ammatillisen kuntoutuksen ehtona on myös asianmukaisesti todettu sairaus tai vamma. Pitääkö jokaisella te-toimiston vajaakuntoisella asiakkaalla siis olla paperi, jossa todistetaan, että uhkaa ei ole.

Sata-komitean teettämä työterveyshuollon vastaava paperi on käytännössä tyhjä kuntoutuksen osalta. Siinä toki muistutetaan työterveyshuollon velvollisuudesta ohjata työntekijä tarvittaessa kuntoutukseen. Hyvän työterveyshuollon periaatteiden noudattaminen olisi edellytys sille, että Kela korvaa 60 prosenttia kuluista, kun nyt tähän luokkaan pääsyn perusteet ovat toiset. Työntekijäkohtainen katto säilyy edelleen.

Tälläkin kertaa kuntoutus näyttää jäävän vaille merkittäviä rakenteellisia ratkaisuja. Mielenkiinnolla jää seuraamaan millaisia muutoksia palvelujärjestelmää aiheuttavat erilaiset aikarajat, jos niitä aiotaan viedä lakitasolle. Vammaispolitiikassa on käynnissä vammaispoliittisen ohjelman laatiminen maakunta- ja kuulemiskierroksineen. Kuntoutus on edelleen niin järjestelmäkeskeistä toimintaa, että kansan käsiin sen kehittämistä ei vielä voi antaa. Riittää kun puhutaan ”asiakaslähtöisen kuntoutusprosessin” puolesta. Kuntoutuspoliittisen toimintaohjelman sijasta ehdotetaan kuntoutuksen tutkimuspoliittista ohjelmaa; ja siinäkin vaikuttavuuteen liittyvät kysymykset olisivat keskeisessä osassa.. Tutkimuksesta käytäntöön on tunnetusti pitkä ja kivinen tie.

Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta