Lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen tiet eroavat?

Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.

Kuntoutusta ajatellaan yleensä ytimeltään yhtenäisenä asiana, joka jakaantuu lääkinnälliseen, ammatilliseen, sosiaaliseen ja ties mihin kuntoutukseen. Palvelujärjestelmän ja väestön kuntoutustarpeiden kehitys on nostanut lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen kahdeksi päämuodoksi. Muutamat yhteiskuntapolitiikan kehitystrendit ovat kuitenkin vieneet lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen tavoitteita ja lähtökohtia niin vahvasti eri suuntiin, että on pakko kysyä, voiko kuntoutusta enää pitää yhtenäisenä kokonaisuutena edes teoreettisessa tai käsitteellisessä mielessä. Mikä olisi kuntoutuksen ”määritelmä”, ”paradigma” tai sisältö, josta voisi puhua kaikille kuntoutuksen muodoille yhteisenä asiana: osallisuus, positiivinen erityiskohtelu, voimannuttaminen?

Useimmat lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen välistä railoa leventävistä kehitystekijöistä ovat vanhaa perua. Lääkinnällisestä kuntoutuksesta ei koskaan täydellisesti hävinnyt näkemys, että ”hyvään hoitoon kuuluu kuntoutus”. Sen rinnalla on elänyt kriittinen ajatus, että ”käypää hoitoa voidaan toteuttaa ilmankin kuntoutusta”. Hyvässä hoidossa on tämän näkemyksen mukaan jotakin vikaa, jos sitä pitäisi täydentää tai sen rinnalla kuljettaa kuntoutusta. Olisiko kuntoutus sitten hyvän hoidon äänetön yhtiökumppani?

Työelämän puolella vastaava valtavirtaistamistrendi on työllistettävyys (employability). Muutama vuosi sitten työeläkekuntoutuksen laeista poistettiin mahdollisuus lääkinnälliseen kuntoutukseen. Muutoksen käytännöllinen merkitys oli erittäin vähäinen. Olihan lääkinnällinen kuntoutus ehdollistettu ammatillisen kuntoutuksen toteuttamiselle niin, että lääkinnällistä kuntoutusta kustannettiin työeläkevaroista vain, jos se oli välttämätöntä ammatilliseen kuntoutukseen osallistumiselle. Jos selkäkipu estäisi koulunpenkillä istumisen, niin silloin olisi voinut ajatella fysioterapiaa, mutta jos saman estäisi masennus tai fobia, niin psykoterapiaa ei tipu.

Kelan vuoden 2008 heinäkuussa tekemä työmarkkinoilla olevien kuntoutustutkimuksen poisto omasta palveluvalikoimasta oli symboliselta ja taloudelliselta merkitykseltään paljon suurempi, mutta kuitenkin johdonmukaisessa linjassa lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen toisistaan erottamisen tiellä. Olihan kuntoutustutkimus poistettu työeläkekuntoutuksesta edellisenä vuotena. Monet palveluntuottajat pitivät tätä liikettä hätävarjelun liioitteluna. Enemmänkin se oli työeläkelaitosten pettymystä kuntoutustutkimuksen hitauteen tai jopa tarpeettomuuteen varsinaisen tavoitteen, työllistymisen kannalta.

Vakuutuskuntoutuksessa (tapaturma- ja liikennevakuutuskuntoutus) on voimassa jako työkykyä ylläpitävään ja toimintakykyä ylläpitävään kuntoutukseen. Näistä edellinen on ammatillista ja jälkimmäinen lääkinnällis-sosiaalista kuntoutusta. Tähän kasvoi pieni teoreettinen ongelma, kun työkyvyttömyyslainsäädäntöä rukattiin viimeisessä suuressa eläkeuudistuksessa toimintakykypainotteisuuden suuntaan.

Kelan kuntoutuslaissa on vaikeavammaisten lääkinnälliselle kuntoutukselle ja vajaakuntoisten ammatilliselle kuntoutukselle omat pykälät. Lisäksi on pykälä 12 harkinnanvaraisesta kuntoutuksesta, jonka pitäisi olla ”muuta kuntoutusta”, kuten lakiteksti asian ilmaisee. Kela on kuitenkin päättänyt käyttää harkinnanvaraiset 100 miljoonaa euroa pääasiassa lääkinnälliseen kuntoutukseen: ASLAK, psykoterapia, sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssit pääasiallisina toimintamuotoina.

Terveydenhuollon kuntoutuksesta on voimassa asetus lääkinnällisestä kuntoutuksesta vuodelta 1991, ja siihen sisältyvät myös ammatillisen kuntoutuksen valmistelu ja kokeilu kuntoutustutkimuksen ja jopa työkokeilun muodossa. Uuden terveydenhuollon lain uskotaan panevan lääkinnällisen kuntoutuksen järjestykseen, mutta tähän on vaikea uskoa sen, joka on verrannut voimassa olevan asetuksen tekstiä suunnitelmassa olevaan lakitekstiin. Ne ovat käytännöllisesti katsoen identtiset; siis kunnat noudattavat lakia, mutta eivät asetusta?

Kuntoutuksen kokonaiskuvan täydentävät työ- ja elinkeinohallinnon ammatillisen kuntoutuksen välineet. Uuden TEM:in pulmana on edelleen jatkuva palvelujärjestelmän sisäänajo, johon vaikuttavat työttömyyden valtava kasvu, aluehallinnon muutos, jossa työvoimapiirit yhtyvät liikenteen ja ympäristöhallinnon kanssa, ja asiakassegmenttien uudelleen määrittely. Periaatteessa työ- ja elinkeinohallinto lupaa, että ammatillista kuntoutusta tullaan toteuttamaan kaikkien asiakasryhmien – suoraan työllistyvät, koulutuksen avulla työllistyvät ja tukitoimin työllistyvät – kohdalla, mutta palapeli on lähes epäjärjestyksessä. Vajaakuntoisuuden käsite pitäisi leimaavana saada siirrettyä historiaan, työsyrjintädirektiivin edellyttämät kohtuulliset mukautukset olisi koordinoitava työolosuhteiden järjestelytukeen, palkkatuet työllistymisen välineinä olisi pidettävä voimassa myös kolmannella sektorilla. Uusia pulmia kasautuu vanhojen ratkaisemattomien päälle.

Syyskuun 9-12. päivinä 2009 Riiassa pidetyn EFRR:n kuntoutuksen 10. tutkimuskongressin yli sadasta esityksestä enintään 15 käsitteli ammatillista kuntoutusta. Niistä noin puolet oli suomalaisten pitämiä. Työllistyminen ja työmarkkina-aseman haltuunotto on kuitenkin kuntoutuksen haastavin ongelma koko Euroopassa. Kuntoutuksen kansainvälisen tiedeyhteisön kiinnostus on nyt ratkaisevasti lääketieteen alueella. Miten käy ammatillisen kuntoutuksen tutkimuksen, kun toisaalta vähänkin merkittävämpää rahoitusta vaativat hankkeet edellyttävät kansainvälisyyttä. Mistä löytyvät meikäläisittäin ajattelevat kuntoutustutkijat kumppaneiksi kansainvälisiin hankkeisiin?

Ammatillisen kuntoutuksen vahvin käsite on nyt siirtymä (transition) erilaisten työmarkkina-asemien välillä. Asiaa käsitellään monipuolisesti Irlannin Waterfordissa pidettävässä European Platform for Rehabilitationin (http://www.epr.eu/) vuosikokouksessa 15.-16.10.2009. Suomessa on työnsosiologien termi Transitional Labour Market epäonnistuneesti käännetty sanalla ”välityömarkkinat”. Tämän ratkaisun analysoi jotakuinkin tyhjentävästi Asko Suikkanen Sata-komitealle tekemässään raportissa (13.10.2008) Selvitystyö välityömarkkinoista. Ammatillinen kuntoutus on siis yksi työmarkkinasiirtymien tukemisen muodoista. Koko tämän vuosikymmenen kiinnostus on työllistettävyydessä vuonna 2000 päätetyn ja viisi vuotta myöhemmin uudistetun Lissabonin sopimuksen hengessä. Kuntoutus on tässä vähäinen sivutuote.

Miksi suomalainen kuntoutusjärjestelmä vaikuttaa niin sekavalta, että sitä eivät (OECD;n Sickness, Disability and Work-raportin mukaan) ymmärrä Suomessa kansalaiset eivätkä ammattilaisetkaan? OECD:n työryhmä ehdotti yhden vastuuorganisaation periaatetta ja työantajavastuiden lisäämistä ammatillisessa kuntoutuksessa. Edellisen esityksen tyrmäsi SATA-komitea nopeasti ja jälkimmäisestä kukaan ei ole vaivautunut sanomaan sanaakaan.

Sosiaali- ja terveysministeriö on valmistautunut ajamaan linjaa, jossa perusterveydenhuollolle tulee ehdoton ja kattava vastuu ”hyvään hoitoon” kuuluvasta lääkinnällisestä kuntoutuksesta. Työ- ja elinkeinohallitus voisivat vihdoinkin päästä yhteisymmärrykseen työeläkejärjestelmän kanssa ammatillisen kuntoutuksen toimintamalleista ja vastuista. Lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen väliin yhä pitemmäksi ja kiikkerämmäksi sillaksi tuntuvat kaikki haluavan työterveyshuoltoa. THL:ltä on ilmestynyt kaksi työttömien työterveyshuoltoa käsittelevää hankeraporttia. Niistä näkee, että matka 10 vuoden takaisesta IP-hankkeesta, Taipaleen mallin, ja työelämän palvelukeskusten (TYP) kautta päättyy kuntien perusterveydenhuollon työkykylähtöisten tutkimusten ja ohjauskeskustelujen syliin. Eihän niitä nyt kuitenkaan työantaja (jota ei ole) tai Kela maksa.

Mutta päädymmekö lopuksi kuntoutuksen ikiaikaiseen ihanteeseen, jossa vallitsee ”Rehabilitation in All Policies” vai jatkuuko kansalaisten polarisoituminen. Kuntoutus sentään keksittiin ennen hyvinvointivaltiota.

Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta