Kuntoutuksen käypä hoito

Duodecim-seura ja Kela ovat tehneet maaliskuussa kolmivuotisen (2012-2015) sopimuksen kuntoutusta koskevan tiedon saattamisesta ajan tasalle eri sairauksien ja vammojen hoidosta annetuissa Käypä hoito –suosituksissa. Julkisuuteen annetun tiedotteen mukaan kuntoutuksen asemaa nostetaan hoidon ja diagnostiikan varjosta sille tasolle, jolle se tutkimustiedon valossa kuuluukin. Tähän mennessä kuntoutuksen kohtalona on ollut jäädä sivuosaan.

Kuntoutus-käypä hoitohankkeen yhteistyötahoja ovat THL:n, Kelan, Duodecimin ja erikoislääkäriyhdistysten lisäksi Fimea, Finska Läkaresällskapet ja Suomen Fysioterapeutit. Hankkeen tavoitteena on kehittää menettelytavat, joilla varmistetaan kuntoutuksen asema osana hoitosuosituksia. Sisältötyö rytmittyy sen mukaan kuin uusia suosituksia otetaan laadittaviksi ja entisiä päivitetään kolmen, viiden vuoden sisällä. Nämä päivitykset huomioon ottaen vanhimmat suositukset ovat nyt vuodelta 2005. Kokonaiskatselmuksen kuntoutuksen asemasta voisi tämä hanke tehdä, vaikka itse Käypä hoito-toimitus ei siihen ryhtyisikään. Koska tarkoitus on myös kuulla (ja aktivoida?) useita kuntoutuksen ammattiryhmiä ja potilasjärjestöjä, niin kaikki suositukset voivat joutua tarkastelun alle.

Duodecim käynnisti Käypä hoito-suositusten kehittämisen vuonna 1994 ja ensimmäisenä ilmestyi keliakia-suositus 1997. Vuosi sitten toukokuussa suositusten määrä ylitti jo sadan. Alusta pitäen ovat kuntoutusalan ihmiset varmaankin tarkastelleet näitä suosituksia myös omalta kannaltaan, ja pohtineet kuntoutusta koskevan tiedon ja ohjeistuksen riittävyyttä. Eteneminen on ollut hyvin nihkeää, ja Kelan kuntoutuksen ja sitä tukevan tutkimuksen mukaantulo on mitä tervetulleinta ja sen vaikutuksia tullaan odottamaan mielenkiinnolla.

Kansallisessa terveyshankkeessa pyrittiin jo saamaan aikaan tuo toivottu muutos kuntoutuksen saamiseksi paremmin näkyviin käyvän hoidon suosituksissa. Hyväksyttyyn hankesuunnitelmaan (27.1.2003) sisältyi osahanke 5.3. ”Kuntoutustoimintaa kehitetään hyödyntämällä olemassa oleva tutkimusta, toimivia hoitomenetelmiä ja vaikuttavuustietoa” ja osahankkeen ykköskohtana oli

Kansallisten hoitosuositusten laatiminen

• Yhteistyössä Lääkäriseura Duodecimin kanssa selvitetään, miten olemassa olevaa kuntoutuksen vaikuttavuustietoa on otettu huomioon Käypä hoito-suosituksissa.
• Täsmennetään missä Käypä hoito-suosituksissa olisi erityisesti päivitettävä/lisättävä kuntoutusta koskevia suosituksia.
• Selvitetään mistä keskeisistä kuntoutusmenetelmistä/kohderyhmistä olisi aihetta tehdä erillisiä Hyvän käytännön suorituksia/hoitosuosituksia.

Kun Kansallista terveyshanketta sitten vuonna 2008 arvioitiin, käyvän hoidon osalta raportoitiin mm. näin:

• [Kuntoutusasiain] neuvottelukunta on toimikautensa aikana tehnyt yhteistyötä FinOHTAn ja Duodecimin kanssa kuntoutustiedon kehittämiseksi Käypä hoito –suosituksissa. …Sekä FinOHTA että Duodecimin Käypä hoito-toimitus ovat viimeisten vuosien aikana lisänneet kuntoutuksen painoarvoa ja näkyvyyttä hankkeissaan.
• Lokakuussa 2004 järjestettiin osana Kansallista terveyshanketta ja yhteistyössä FinOHTAn ja Duodecimin kanssa työseminaari ”Käypä hoito ja kuntoutus”, jossa mm. määriteltiin, mitä tietoja kuntoutuksesta tulee sisällyttää Käypä hoito –suosituksiin. Siinä vaiheessa tekeillä olevasta Aivoinfarkti Käypä hoito –suosituksesta päätettiin tehdä malliesimerkki.
• Yleisesti voidaan todeta, että vaikuttavuustiedon saatavuus ja tunnettuus on parantanut hankkeen aikana, mutta tavoitteen tarkoittama vaikuttavuustiedon hyödyntäminen käytännön kuntoutustoiminnassa on edennyt toistaiseksi vaatimattomasti.

Kansallisen terveyshankkeen suunnitelmia myötäillen tehtiin joitakin selvityksiä kuntoutuksen asemasta Käypä hoito-toiminnassa. Asian ytimeen ei kuitenkaan päästy. Käteen jäi vain Duodecim lehdessä 2007 ilmestynyt Jaana Kuoppalan, Anne Lamminpään ja Antti Malmivaaran artikkeli ”Kuntoutusta koskevien suositusten ja näytön vastaavuus Käypä hoito –suosituksissa – kielellinen näkökulma, jossa todettiin, että ”hoitosuositusta laatiessa pitää olla tarkempi sen suhteen, että näyttölauseet ja näytönastekatsausten väittämät vastaavat toisiaan.” Artikkeli on varmaankin hyödyllinen suositusten kirjoittajille, mutta siitä ei selviä vaivaako edellä sanottu ongelma erityisesti kuntoutuslauseita.

Kelan ja Duodecimin yhteistyöhanke nostaa pöydälle kuntoutuksen substanssiasiat. Sisältyyhän Käypä hoito-suosituksen sisältörunko-ohjeeseen alakohta

Kuntoutus [usein]

Tarkoituksena on esittää suosituksia kuntoutuksesta, ei niinkään luetella kaikkia käytössä olevia vaihtoehtoja. Vaihtoehdoista laaditaan näytönastekatsaukset. Suositeltava menetelmä perustuu näytönastekatsauksissa esitettävään näyttöön.

Kuntoutus tulee määritellä. Esimerkiksi

• kuntoutuksen optimaalinen ajankohta
• kesto
• arviointitavat

Kuoppala-Lamminpää-Malmivaara –artikkeli tehtiin Käypä hoito-toiminnan puolimatkan krouvissa. Vuoteen 2004 mennessä oli valmistunut 54 suositusta, joista 15 oli kirjoittajien mielestä sen verran kuntoutusasiaa sisältäviä, että ne saattoi ottaa kielellisen tarkastelun kohteeksi. Mukaan tulivat selkäydinvamma, alaselän sairaudet, osteoporoosi, keliakia, munasarjasyöpä, suusyöpä, Downin oireyhtymä, keuhkoahtaumatauti, keuhkosyöpä, astma, aikuisiän aivovammat, depressio, skitsofrenia, nivelreuma, rintasyöpä. Nyt olisi aika palata asiaan ja laajemmassa mielessä. Vai jääkö se odottamaan hankkeen loppua, vuotta 2016?

SATA-komitean asettama kuntoutuksen asiantuntijaryhmä (2008) piti edelleen esillä kuntoutuksen merkittävää osuutta Käypä hoito –suosituksissa toteamalla: ”Lääkärikunnan tietämystä kuntoutuksen mahdollisuuksista parannetaan Duodecimin Käypä hoito –suosituksin. Käypä hoito –työryhmien työskentelyssä kuntoutuksen näkökulmaa on jo ryhdytty ottamaan huomioon. Jatkossa tulisi varmistaa, että suositusten valmisteluprosessissa kuntoutusnäkökulma otetaan huomioon systemaattisesti ja että valmistelussa hyödynnetään moniammatillista asiantuntijuutta. Käypä hoito –toiminnan jatkuvuuden turvaaminen edellyttää pysyvää rahoituksen varmistamista.”

Käypä hoito-toiminnan rahoitusperusta nousi vahvasti keskusteluun vuonna 2009. Raha-automaattiyhdistys alkoi puhdistaa avustettaviensa joukosta niitä jotka kuuluivat muille ministeriöille kuin STM:lle (esim. tieteellinen tutkimus, joka on OKM:n alaa) tai sellaisen toiminnan joka lakisääteisesti kuuluu kunnille tai valtiolle (veteraanikuntoutusta ja ns. joululahjarahoja lukuun ottamatta). Korostettiin yhtäältä käyvän hoidon suositusten korvaamatonta merkitystä hyvän ja tasapuolisen hoidon kehittäjänä ja toisaalta olemassa olevat virastot (esim. THL) valittivat rahapulaa. Nyt rahoitusvastuu on siellä ja samalla päälle painavat julkisen hallinnon supistamispaineet. Samalla kun THL:n nettomenot (budjettimääräraha) kasvaa tänä (käyvässä rahassa) 66,5 miljoonasta 68 miljoonaan euroon, henkilöstöä pitäisi vähentää noin 150 henkilötyövuotta. THL ei käypä hoito –suosituksia tee muuten kuin työntekijöittensä vapaa-ajan tai osa-aikaisena työnä, mutta rahat ovat yhteiset. Lisäksi on tullut UKK-instituutin miljoona ja varmaan monia muita pakollisia menoja.

Raha-automaattiavustus oli viime vuosikymmenen lopulla 1,2 milj. euroa Duodecimin hakiessa 1,8 milj. euroa. Vuonna 2010 uhka tuntui jo sen verran suurelta, että Duodecim haki enää 1,6 milj. euroa ja sai edelleen 1,188 milj euroa. Kuolinisku tälle rahoitukselle tuli sitten vuoden 2011 jaossa, johon liittyen hallitus oli jo päättänyt rahoittaa Käyvän hoidon –suositusten valmistamista THL:n budjetin kautta. Vuonna 2010 THL:n johdon katsauksessa todettiin lakonisesti: ”Valmistauduttiin UKK-instituutin ja ns. Käypä hoito-toiminnan tulevaan ohjaukseen.” Duodecim edelleen haki Raylta 400,000 euroa mutta ei saanut mitään. Kelakin tuli mukaan vuonna 2011. Rahat tulivat ehkä yleisistä hallinto- tai tutkimuskuluista. Kuntoutuslain harkinnanvaraisissa suunnitelmissa ei niitä näy, ei ainakaan vielä vuosien 2012-2014 osalta.

Vuoden 2012 budjetissa myönnetään momentille Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen toimintamenot (siirtomääräraha 2v) 68,025,000 euroa. Määrärahaa saa käyttää myös:
…
3) Alkoholitutkimussäätiöön, Käypä hoito –suositusten laadintaan sekä sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinnon kehittämishankkeisiin liittyvien valtioavustuksen maksamiseen.

Pitäisikö tehdä kuntoutuksesta oma Käypä hoito-suositus? Sellainen on tehty muun muassa liikunnasta, joka on kuntoutuksen sukulainen. Samalla tavalla kuin liikkuminen on olennainen asia monissa sairauskohtaisissa suosituksissa, liikuntaan ”lääkkeenä” tai hoitona liittyy myös omia suosituksen arvoisia näkökohtia. Miksei siis kuntoutukseenkin. Aivan samalla tavalla kuntoutus olisi sitten täysivaltaisena elementtinä kaikkialla siellä, missä kuntoutus tulee hoitoon liittyen kysymykseen.

Kuntoutukselle paremmin sopivien tutkimusparadigmojen on pystyttävä kilpailemaan vakuuttavuudessa kokeellisen tutkimuksen tuottaman näytön kanssa. Tilanne ei ole toivoton, mutta kuntoutuksen olemukseen kuuluu kaikki se mikä on ihmisen ja hänen yhteiskunnallisen tilanteensa välissä. Jos tutkimusnäytön tärkeydestä ei pidetä kiinni, kuntoutus jää uusissakin ohjeissa kakkosluokkaan.

Kolmen vuoden yhteistyö voi olla ohimenevä henkäys, suuren muutoksen alku tai jotain siltä väliltä. Kuntoutuksen yleisestä näkökulmasta voisi tietysti toivoa, että Kela olisi tarjoamassa moniammatillisuutta ja monitieteisyyttä, jota ilman kuntoutuksesta ei voi puhuakaan. Kelan kuntoutusryhmän kja tutkimusosasto päälliköt ovat hankkeen ohjausryhmässä ja asiantuntijaryhmässä.

Duodecim pitää kiinni omasta ”tekijänoikeudestaan” ja näkee kysymyksessä olevan heidän hankkeensa johon Kela antaa osarahoitusta. Käypä hoito –suosituksia tehdään aiemmin sovituin menettelytavoin. Vastuu on erikoislääkäriyhdistyksillä, Duodecimiin Käypä hoito toimitus päätoimisine ja osa-aikaisine työntekijöineen (kolmisen kymmentä kaikkineen) ja peräti 700 vapaaehtoisen voimin jatkaa suositusten tekemistä hyväksi osoittautuneeseen tapaan.

Kutkelaisia on varmasti myös useita järjestelmässä sisällä tai mahdollisuudessa siihen vaikuttaa. Kela on vahvasti asettunut ICF:n käytön laajentamisen puolelle. THL:n Toimia-hankkeen uskotaan myös kytkeytyvän tähän prosessiin.