Mitä kuntoutuksesta näkee

Kaikilla hyvinvointipalveluilla ja niiden toteuttajilla on näköala, aitiopaikka kuten joskus sanotaan, joihinkin yhteiskunnallisiin ja yksilöllisiin ongelmiin tai tilanteisiin. Mitä kuntoutuksesta näkyy, mitä näkevät kuntoutuksen ammattilaiset, mitä näkevät kuntoutujat? Osaksi hyvinvointipoliittiset ongelmat ovat kuin kuu, jonka kaikki katsojat näkevät samanlaisena riippuen kuun kierrosta mutta antavat sille oman tulkintansa. Kokonaisnäkemys jostakin kohteesta saadaan kun yhdistetään vähintään kaksi näkemystä, sillä esineen takapuoli jää katsojalta aina piiloon.

Kuntoutus on määrätty astumaan esiin kun universaalit hyvinvointipalvelut ja maailman meno yleensä ei tuota onnellista ja tuottavaa elämää, ja tästä ”pelastus- tai palokuntatehtävästä” seuraa paljon myös kuntouttajille avautuvien näkymien suhteen. Yksi tavanomaisimpia viestejä kuntoutukselta kaikille asiasta kiinnostuneille on havainto joen alajuoksulta, jossa ihmetellään mitä siellä latvoilla on tapahtunut kun tänne tulee kolhiintunutta puuta. Kuntoutuksen velvollisuus on silloin lähettää tietoa niistä vaurioista joita elämänvirrassa näyttä sattuneen, ja siellä työtään tekevien yleisempien ammattilaisten olisi ymmärrettävä toimia toisin. Kuntoutukselle ei kuitenkaan toisten tekemien jälkien paikkaaminen ole riittänyt enää pitkään aikaan.

Tunkeutuminen tai pääsy ihmisten ja yhteiskunnan kasvun ja kehityksen yhteiselle alueelle ei kuitenkaan tarkoita, että kuntoutuksesta käsin pitäisi tai edes voisi sanoa omat kommenttinsa kaikkeen mahdolliseen. Perustehtävän luonne säilyy ja sen tukena täytyy olla se erityinen tieto, jonka kuntoutustilanteista – kuntoutustarpeen arvioinnista, kuntoutuksen toteuttamisesta ja kuntoutumisen kestävyyden seurannasta – saa kerätyksi oman ammatillisena kokemuksena. Voimme kysyä monella tavalla, mitä kuntoutuksesta näkee.

Kuntoutuja ongelmineen ja tavoitteineen on se jonka näkee ensimmäiseksi. Onko hän jo siinä vastapäätä – tai vierellä – vai vastako edessä ovat hänen kuntoutussuosituksensa ja lääkärinlausuntonsa? Periaatteessa eroa ei ole, koska jokainen noita papereita lukeva ammattilainen muodostaa mielessään kuvan kuntoutujasta ja kuva tarkentuu jonkin verran sitten kun kuntoutujan tapaa ensimmäisen kerran silmästä silmään. Yksi asiakirjatuotannon suuria kysymyksiä on, kumpi on enemmän totta, paperit vai niiden kuvaama ihminen siinä vastapäätä. Lähtökohdan täytyy olla, että paperit, koska muutenhan niiden merkitys olisi kyseenalainen. Kun kuntoutusprosessi käynnistyy, kuntoutuja alkaa vallata alueita hänyä kuvaavilta papereilta.

Kuntoutuksen arvioinneissa on hyvin tavallista moittia lähetteitä ja kuntoutussuunnitelmia sisällyksettömiksi. Jos jätetään sivuun kysymys lähettävän tahon (lääkärin) laiskuudesta tai välinpitämättömyydestä, voi kysyä, eikö ylimalkainen lähete ole pääsylippu tarvittavaan yksityiskohtaisempaan palveluun ja kuntoutuksen ammattilaisen pitäisi olla iloinen kun ei ole liian yksityiskohtaisten ohjeiden ja pyyntöjen sitoma.

Sitten kun kuntoutus on siinä edessä ja suunnitelman aavistelut ja vihjeet on asetettu paikalleen, mitä silloin kuntoutus näkee. Tässä kohdin mieleen tulevat aiheen suuret klassikot Lacan ja Levinas, jotka omalta kannaltaan ovat antaneet kohteelle vallan määrätä vuorovaikutuksen lähtökohdat. Jos kerran ongenkoho pystyy katsomaan onkijaa (Lacan) niin kuinka paljon helpompi ja luonnollisempi on kuntoutujan kasvojen vaikutus (Levinas). Vastassa oleva toinen sitoo ammattilaisen kädet ja katseen, mutta ei silmiä.

Kuntoutuksen tehtävä paljastuu kun tajutaan, että kaikissa tilanteissa on Minän ja Toisen lisäksi Kolmas, joka voi olla vaikkapa yhteiskunta. Näkeminen ja tekeminen on silloin kolmen osapuolen pelitilanne, jossa aina on yhtenä strategiana kahden liittoutuminen jäljelle jäävää yhtä vastaan. Olisiko kuntoutuksen velvollisuus olla liittoutumatta, voiko se sen tehdä aina ja kaikissa asioissa, ja miten tällainen ”troikka maantietä pitkin kiirehtää” (ja tienoon peittää lumi, jää?). Laulajakaan ei voi ymmärtää, miksi ajomies noin nyyhkyttää.

Kuntoutuksen uteliaisuus yhdistettynä yhteiskunnalliseen velvollisuuden tuntoon johtaa arvelemaan, mistä kuntoutustarve aiheutuu, miten se olisi järkevästi ja oikeudenmukaisesti tyydytettävissä ja mahdollisimman pitkälle ennakoitavissa ja estettävissä. Valppaasti elämä havainnoiva kuntouttaja näkee jatkuvasti eläviä todisteita yksilön ja yhteiskunnan vuorovaikutuksen (jos nyt elämä kokonaisuudessaan teoretisoidaan näin) epäonnistumisista. Päivittäin syntyy ”kohujuttuja” hyvinvointipoliittisista asioista, tyyppiesimerkkinä tämä ”saikutus” eli sairauslomien väitetty väärinkäyttö.

Ei kai ole kuluneempaa aihetta kuin tämä, ja silti siitä on tullut valtakunnantasoinen sosiaalinen ongelma. Kuntoutuksen alkuvaiheessa (1960-luvulla) pantiin Kelalle velvollisuus tutkia kuntoutustarve viimeistään (siis viimeistään eikä vasta) kun sairauspäiviä on 60, ja nyt samaa asiaa on terästetty asettamalla Kelan sv-palautusten ehdoksi asiallinen suunnitelma 90 päivän kohdalla. Mitä tämä parin kolmen päivän saikuttelu sitten kuntoutukselle kuuluu. No ensin siksi, että systeemistä ”kokemusta on”, ja toiseksi siksi, että uusi työlähtöinen ammatillinen kuntoutus ja työurien pidentäminen nojautuu käytännössä kokonaan työterveyshuollon aktiivisuuteen, oikeudenmukaisuuteen, vaikuttavuuteen ja varhaisen puuttumiseen. Ne kaikki pannaan tässä keskustelussa kyseenalaisiksi.

Valtiotalouden tila ja tarvittavat taloudelliset ratkaisut on asia, josta piti saada jo tietoja ennen helmikuun loppua. Hallitus siirsi päätöksen runsaalla kolmella viikolla eteenpäin. Maaliskuun 22 päivänä, kevätpäivän tasauksen tienoilla, tulevaisuuden valoisuus ja pimeys ovat sitten tasapainossa. Mitä kuntoutuksella on odotettavissa? Onko kuntoutusväellä siitä oman ammatillisen kokemuksensa pohjalta arvauksia?

Yksi vastaus voi olla, että kuntoutusmäärärahoihin ei puututa. Syitä olisi kaksi: ideologinen ja rakenteellinen. Ensiksi, kuntoutus on tulkittavissa työurien pidentämispolitiikan mukaiseksi, vaikka sitä ei erityisesti mukaan valjastettukaan. Toiseksi, valtion budjetissa on vain pieni osa kuntoutuksen välittömistä menoista, Kelan kuntoutuksen kattosumma sairausvakuutusmenojen kohdalla. Työ- ja elinkeinoministeriön määrärahoissa ne on upotettu yleisempiin nimikkeisiin, tapaturma- ja liikennevakuutus ovat oma systeeminsä, samoin työeläkerahastot. Kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon menoja subventoidaan valtiontalouden kautta erilaisten kuntaindeksien avulla ja kuntoutus piiloutuu sinne. Epävirallisissa tiedoissa on puhuttu ”indeksikorotusten poistamisesta”. Tätä tuskin tapahtuu kautta linjan koska hallitus joutuisi jo omassa keskuudessaan naurunalaiseksi, kun se on juuri säätänyt uusia indeksisidonnaisuuksia. Kelan vuotuisten määrärahojen kohdalla on käytetty elinkustannusindeksiä korotusperusteena ja siihen voidaan puuttua, mutta merkitys on vähäinen.

Jos ja kun kuntoutuksen kustannuksiin ei puututa suoraan, niin vaikutuksia olisi etsittävä välillisistä mekanismeista. Tässä avautuu mahdollisuus tai oikeastaan jo velvollisuus kuntoutusväelle käyttää asiantuntemustaan näiden systeemisten vaikutusten osalta. Olisi löydettävä tarkempia ja vaikuttavampia argumentteja kuin tyyppiä ”yksi syrjäytynyt nuori maksaa yhteiskunnalle puolitoista miljoonaa euroa”, kun ne eivät tunnu purevan. Nykyinen mediakeskustelu tapahtuu yhä enemmän yksilöllisten kokemusten kautta. Ammattihenkilöitä sitovat hyvin tiukat salassapitosäädökset, eikä niiden kanssa kannata leikitellä edes siihen määrään, että joku voi kuvitella jutun tarkoittavan häntä itseään. Toimittajat ovat ratkaisseet asian niin, että vaihdetaan nimi ja pannaan jutun oheen valokuva, jonka alla lukee, että henkilö ei liity tähän tapaukseen. Näiden kahden strategian väliltä löytyy varmasti tilaa sopivalle asiantuntijanäkemykselle.

Kysymykset ja vastausyritykset johtavat aina uusiin kysymyksiin ja vastauksiin. Miksi kuntoutuksen pitäisi olla kiinnostunut menneisyydestä, kuntoutujan yksilöllisestä historiasta tai ylipäätään yhteiskunnallisen kehityksen ja siis kuntoutujan ja hänen maailmansa yhteisestä menneisyydestä. Elämänhallinnan, valtaistumisen, aktivoinnin, jäljellä olevan työkyvyn korostuksen yms. johtaa liian helposti siihen, että ajatellaan että menneisyydellä ei ole mitään merkitystä. On katsottava vain tulevaisuuteen. Mutta mistä kukaan – kuntouttaja, kuntoutuja tai yhteiskunta on saanut varman käsityksen siitä, mikä on ”jäljellä oleva työkyky”, mitä on asetettava kuntoutumisen tavoitteeksi, millaiseksi työn ja työpaikan tai laajemmin yhteiskunnan olisi kehityttävä, mistä muualta kuin aikaisemmista kokemuksista. Kokemukset muuttuvat tiedoksi vasta harkinnan ja kokemusten vertailun kautta.

Julkinen sektori, päätöksentekijät, poliitikot ovat avautuneet kansalle, koska niiden on pakko pysyäkseen sosiaalisesti hengissä. Heti kun joku – yksilö tai organisaatio – tulee ”verkkoon”, siihen voi olla yhteydessä ja siihen vaikuttaa. Keskeisten lausunnonantajien perinteinen asema ei ole vielä kokonaan kadonnut, mutta kansalaisten näkemyksiä etsitään erilaisin keinoin. Jokaiseen juttuun liitetään kommenttimahdollisuus ja nopein kaikista on aforistinen twitter, jossa ei tällä hetkellä ole yhtään twiittaajaa aiheella ”kuntoutus”.