Kelan harkinnanvaraisen kuntoutuksen polkuriippuvuus

Kela on tehnyt jo parikymmentä kolmivuotissuunnitelma Kelan kuntoutuslain 12 §:n mukaisesta budjettimäärärahasta (vanhassa vuoden 1991 laissa 4 §). Ensimmäinen suunnitelma koski vuosia 1993-1995 ja suunnitelma oli viisi sivua. Kelan hallitus päättää asiasta helmikuussa ja toimittaa suunnitelman välittömästi STM:lle, jonka vakuutusosasto ottaa asian käsittelyynsä ja pyytää Kuntoutusasiain neuvottelukunnalta lausunnon. Tänä vuonna ajankohdat olivat asiakirjamerkintöjen mukaan: Kelan hallituksen päätös 3.2.2012, lähettäminen STM:ään 3.2.2012 ja vakuutusosaston lausuntopyyntö KUNKilta 3.2.2012. Kukaan ei voi syyttää valtion elimiä hidastelusta. KUNKilta meni aikaa enemmän, kun kokouksia ei ole joka päivä, ja asia käsiteltiin 13.4.2012 pidetyssä kokouksessa.

Kelan vanhassa (1991) ja uudessa (2005) kuntoutuslaissa on pykälä harkinnanvaraisesta kuntoutuksesta ja sen toteuttamiseksi tehdystä kolmen seuraavan kalenterivuoden suunnitelmasta. Kun suunnitelma tehdään joka vuosi, suunnitelmille tulee aina kahden kolmasosan päällekkäisyys, mistä seuraa, että suunnitelmasta seuraavaan muutokset ovat vähittäisiä Tosin siirtymäjakson säilyminen aina samana tuottaa suunnitelmien vertailulle erinomaisen metodisen lähtökohdan, jota ei ole kuitenkaan riittävästi hyödynnetty kuntoutuksen yhteiskunnalliseen kehitykseen liittyvässä tutkimuksessa. 

Harkinnanvaraiseen kuntoutuksen määräraha on hyvin tuttu jo vuosikymmenten takaa. Tämän rahana varassa Kelan kuntoutus käynnistyi 1960-luvun puolivälissä, kun sairausvakuutuslakiin tuli ns. kahden prosentin säännös vakuutettujen sv-maksujen käytöstä sairauksien ehkäisyyn ja kuntoutukseen. Vuoden 1991 Kelan kuntoutuslaissa Kelan kuntoutuksen rahoitusperusta järjestettiin uudelleen sen oltua siihen asti kahden lain varassa. Em. sairausvakuutuslain säännös mahdollisti kaikkien ikäryhmien kuntoutuksen (koska kaikki ovat sairausvakuutuslain kautta vakuutettuja) kun taas toinen laki, kansaneläkelaki, mahdollisti vain työikäisten kuntoutuksen ja senkin työkyvyttömyyden ehkäisemisen tai poistamisen mielessä. Näitä kahta lakia yhdistellen Kelan kuntoutus kehittyi siihen muotoon ja laajuuteen, missä se oli 1990-luvun alussa. Kansaneläkelain mukainen Kelan kuntoutus oli täysin ilman rahallista käyttökattoa, mutta tavoitteiden ja kohtuullisuuden rajaamaa, kun taas kohderyhmävapaa sv-kuntoutus oli tuon kahden prosentin säännön alaista.

Harkinnanvaraisen kuntoutuksen lakipykälät ovat vuoden 1963 sairausvakuutuslain ja Kelan kuntoutuslakien mukaan seuraavat:

Sairausvakuutuslaki 60.2 §

Sairausvakuutusrahaston varoista on käytettävä vuosittain määrä, joka vastaa kahta prosenttia vakuutettujen sairausvakuutusmaksuina kertyneestä määrästä sairauksien ehkäisemistä ja vakuutettujen kuntouttamista tarkoittavaan toimintaan, sen mukaan kuin asetuksella tarkemmin säädetään.

Kelan kuntoutuslaki 1991 4 §

Muu ammatillinen ja lääkinnällinen kuntoutus

Kansaneläkelaitos voi korvata ja järjestää lisäksi muuta kuin 2 ja 3§:n mukaista ammatillista tai lääkinnällistä kuntoutusta. Tähän tarkoitukseen on vuosittain käytettävä vähintään rahamäärä, joka vastaa neljää prosenttia vakuutettujen sairausvakuutusmaksuina kertyneestä määrästä. Tähän tarkoitukseen käytettävästä edellä sanottua suuremmasta enimmäisrahamäärästä eduskunta päättää vuosittain valtion tulo- ja menoarvion käsittelyn yhteydessä. Rahamäärää voidaan käyttää myös sairauksien ehkäisemiseen sekä kuntoutusta ja sairauksien ehkäisyä koskevaan tutkimus- ja kehittämistoimintaan sekä tarvittaessa kansaneläkelaitoksen yhteistoimintasäätiöitten piiriin kuuluvien kuntoutuslaitosten ja muiden sellaisten laitosten, joita kansaneläkelaitos on avustanut, perusparannuksesta aiheutuviin menoihin ja näiden laitosten käyttöavustuksiin.

Kansaneläkelaitoksen on vuosittain laadittava 1 momentissa tarkoitettujen varojen käytöstä kolmea seuraavaa kalenterivuotta koskeva suunnitelma sen mukaan kuin asetuksella tarkemmin säädetään.

Laissa mainitun asetuksen 8 §

Muu ammatillinen ja lääkinnällinen kuntoutus

Kansaneläkelaitoksen järjestämästä kuntoutuksesta annetun lain 4 §:n 2 momentissa tarkoitettu kolmea seuraavaa kalenterivuotta koskeva suunnitelma varojen käytöstä on toimitettava Sosiaali- ja terveysministeriöön kunkin vuoden maaliskuun 15. päivään mennessä.

Suunnitelmasta on käytävä ilmi, mitä muuta kuin kansaneläkelaitoksen järjestämästä kuntoutuksesta annetun lain 2 ja 3 §:n mukaista ammatillista tai lääkinnällistä kuntoutusta kansaneläkelaitos korvaa ja järjestää sekä miten rahamäärää käytetään sairauksien ehkäisemiseen, kuntoutusta ja sairauksien ehkäisyä koskevaan tutkimus- ja kehittämistoimintaan sekä kansaneläkelaitoksen yhteistoimintasäätiöiden piiriin kuuluvien kuntoutuslaitosten ja muiden sellaisten laitosten, joita kansaneläkelaitos on avustanut, perusparannuksesta aiheutuviin menoihin ja näiden käyttöavustuksiin.

Kelan nykyisen lain 12 §

Harkinnanvarainen kuntoutus

Kansaneläkelaitos voi järjestää ja korvata järjestämisvelvollisuuteensa kuuluvan ammatillisen tai lääkinnällisen kuntoutuksen lisäksi muutakin kuntoutusta (harkinnanvarainen kuntoutus). Tähän tarkoitukseen on vuosittain käytettävä vähintään rahamäärä, joka vastaa neljää prosenttia vakuutettujen sairausvakuutusmaksuina kertyneestä määrästä. Harkinnanvaraiseen kuntoutukseen käytettävästä, edellä tarkoitettua suuremmasta enimmäisrahamäärästä päättää vuosittain eduskunta valtion talousarvion käsittelyn yhteydessä.

Jos vuosittain yksilökohtaiseen harkinnanvaraiseen kuntoutukseen osoitetusta enimmäisrahamäärästä on osa jäänyt käyttämättä, se voidaan käyttää yksilökohtaiseen kuntoutukseen seuraavina vuosina.

Edellä 1 momentissa tarkoitettua rahamäärää voidaan käyttää myös sairauksien ehkäisemiseen sekä kuntoutusta, sairauksien ehkäisyä ja sairausvakuutusta koskevaan tutkimus- ja kehittämistoimintaan. (14.5.2010)

Kansaneläkelaitoksen on vuosittain laadittava 1 ja 3 momentissa tarkoitettujen varojen käytöstä kolmea seuraavaa kalenterivuotta koskeva suunnitelma ja vuosittain sosiaali- ja terveysministeriölle selvitys tässä pykälässä tarkoitettujen varojen käytöstä. Valtioneuvoston asetuksella annetaan tarkempia säännöksiä siitä, mitä tietoja suunnitelman tulee sisältää sekä suunnitelman hyväksymistä koskevasta menettelystä.

Valtioneuvoston asetuksen 1 § mukaan

Harkinnanvaraisen kuntoutuksen varojen käyttöä koskeva suunnitelma

Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain 12 §:ssä tarkoitettu kolmea seuraavaa kalenterivuotta koskeva suunnitelma varojen käytöstä on toimitettava sosiaali- ja terveysministeriölle kunkin vuoden maaliskuun 15. päivään mennessä. Sosiaali- ja terveysministeriö pyytää suunnitelmasta kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä annetussa laissa (497/2003) tarkoitetun kuntoutusasiain neuvottelukunnan lausunnon. Suunnitelman ja kuntoutusasiain neuvottelukunnan lausunnon perusteella sosiaali- ja terveysministeriö tekee valtionvarainministeriölle esityksen valtion talousarvioon esitettävästä kokonaisrahamäärästä.

Suunnitelmasta on käytävä ilmi, mitä muuta kuin järjestämisvelvollisuuteensa kuuluvaa ammatillista ja lääkinnällistä kuntoutusta Kansaneläkelaitos korvaa ja järjestää sekä miten rahamäärää käytetään sairauksien ehkäisemiseen, kuntoutusta, sairauksien ehkäisyä ja sairausvakuutusta koskevaan tutkimus- ja kehittämistoimintaan sekä Kansaneläkelaitoksen yhteistoimintasäätiöiden piiriin kuuluvien kuntoutuslaitosten ja muiden sellaisten laitosten, joita Kansaneläkelaitos on avustanut, perusparannuksesta aiheutuviin menoihin ja näiden laitosten käyttöavustuksiin.(487/2006)

Kuten edellä olevien säädösten vertailusta voi nähdä, kovin merkittävää uudelleenajattelua ei viidentoista vuoden aikana ole käyty kuntoutuksen kaikkein tärkeimmän käytännön kehittämisrahan lakisääteisessä ohjeistamisessa. Voikin päätellä, että Kelan katsotaan käyttävän harkinnanvaraisen kuntoutuksen rahansa arvostusta herättävällä tavalla. Kuviteltavissa tietysti on että kolmivuotissuunnitelma on läpihuutojuttu, johon sen paremmin KUNK kuin STM:kään ei halua puuttua. KUNKin lausunto ainakin tästä tuoreimmasta suunnitelmasta (2013-2015) on hyvin myötäsukainen (KUNK arvostaa, pitää tärkeänä) ja katsomiset ja toteamisetkin ovat samansuuntaisia kuin itse suunnitelman linjaukset. Mahdollisesti KUNKin kokouksessa käydään kiinnostavaa keskustelua, joista saataneen enemmän tietoa sitten kun neuvottelukunnan tekemä päätös toimittaa pöytäkirjat kuntoutuksen alueellisille yhteistyötoimikunnille alkaa näkyä käytännössä.

Suurin muutos harkinnanvaraisen kuntoutuksen sisällössä tuli vaiheittain voimaan kun vuoden 2011 alusta psykoterapia alkoi siirtyä järjestämisvastuiselle puolelle. Tämän vuoden alusta kaikki kuntoutuspsykoterapiarahat ovat sitten harkinnanvaraisuuden ulkopuolella. Tämän rakennemuutoksen vaikutukset ovat vielä edessäpäin.

Vuosien 1991 ja 2005 laeissa ja asetuksissa on yksi sanastollinen ero joka pistää silmään. Ennen pykälän nimi oli ”harkinnanvarainen lääkinnällinen ja ammatillinen kuntoutus” ja nyt se on ”harkinnanvarainen kuntoutus”. Laki antaisi siis Kelalle liikkumavaraa, hyödyllistä joustoa siinä, millaista kuntoutusta harkinnanvaraiselle kuntoutukselle annetulla määrärahalla voisi korvata ja järjestää. Näyttää kuitenkin sitä, että enää ei ajatella että olisikaan mitään muuta kuin lääkinnällistä ja ammatillista kuntoutusta, joten väljennys on tämän tulkinnan mukaan näennäinen. Sitä paitsi Kelan harkinnanvarainen kuntoutus on jostakin syystä aina ollut käytännössä lääkinnällistä kuntoutusta, mitä nyt vähän TYK-toimintaa tai kuntoutustutkimusta silloin kun Kelan tunnetusti tiukat kriteerit eivät täytä ammatillisen kuntoutuksen varsinaisia ehtoja. On jo aika jättää taakse erottelu lääkinnällinen vs ammatillinen kuntoutus sekä käsitteellistää ja toiminnallisesti uudistaa kuntoutusta. Kelan harkinnanvaraisen kuntoutuksen määräraha antaa mahdollisuuden ja jopa hiljaisesti vaatii sitä.  

Kelan kolmivuotissuunnitelmien pitäisi olla julkisia papereita, jotka ovat luettavissa Kelan internet-sivuilta. En keksi mitään perustetta miksi näin ei olisi. Ehkä asia on vaiheessa. Niistä suunnitelmista voisi nähdä Kelan (ja muunkin kuntoutustoiminnan) muutostarpeet ja niihin vastaukset kehitetyt palvelut. Joku voisi tehdä tällaisen selvityksen. Muistakin harkinnanvaraisen kuntoutuksen yleisemmistä kytkennöistä olisi hyvä saada tietoa. 

Suunnitelmassa on pari viittausta tehtyihin selvityksiin, joilla on ollut vaikutusta käytännön ratkaisuihin:

·         Kelan tekemä kysely sairausryhmien kurssien tarpeista ja työnjaosta terveydenhuollolle keväällä 2011

·         Tutkimusosaston teettämä selvitys tutkimusrahoituksen kohdentumisesta vuosina 2003-2010.

Kun Kela edellyttää, että tutkimushankkeista tehdään aina internet-pohjainen raportti, niin näidenkin selvitysten sisältö olisi myös saatava yleiseen jakeluun tiedeyhteisölle ja muille kuntoutuksesta kiinnostuneille. Vielä laajempi olisi kysymys miten Kelan tutkimus- ja kehittämistoiminta kokonaisuudessaan rahoitetaan ja mikä on Kelan kuntoutuslain 12 §:n hieman yli 10 miljoonan euron merkitys siinä

Elämme hyvin voimakasta kuntoutuksen murrosta, jonka seurauksista tuskin kellään on varmaan käsitystä. Yksi tulkinta murroksesta saadaan vertailemalla Kelan uusinta kolmivuotissuunnitelmaa edelliseen (2012-2014). Pitkä linja vaatisi sitten kaikkien suunnitelmien muodostaman helminauhan tutkimusta.

Otan seuraavassa muutamia yksityiskohtia uudesta kolmivuotissuunnitelmasta enkä laajemmin kaivele niiden taustoja viimekertaista aiemmista suunnitelmista. Vuosittaisten kolmivuotissuunnitelmien kirjoittajat joutuvat aina ratkaisemaan käytännön kysymykset, mitä jättää aivan sellaisenaan uuteen versioon. Pelkästään muodollisista syistä uudelleen ja toisin kirjoittaminen ei ole tarpeen, mutta jatkuva samojen lauseiden tai tekstikappaleiden toistaminen ei myöskään tunnu sopivalta.  Tällaisessa asteittain muuttuvassa ketjussa lauseiden pienet muutokset ovat olennaisia eikä niitä pidä ottaa pelkästään tyyliseikkoina, haluna välttää tautologiaa.

Suunnitelman yleisrakenne on syytä pitää samana:

1.      Lähtökohdat

2.      Kuntoutuksen lähivuosien haasteet

3.      Harkinnanvaraisen kuntoutuksen palvelut suunnitelmakaudella

4.      Kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämistoiminta

5.      Varojen käyttösuunnitelma

6.      Yhteenveto

Hallitus on vaihtunut ja Lähtökohtiin on otettu hallitusohjelman kuntoutuskohtia. Vahva yleinen viitekohta Kelan oma vuoteen 2015 ulottuva kuntoutuksen strategia.

Kakkosluku, Kuntoutuksen lähivuosien haasteet on muuttunut paljon: Aiempi kahdeksan alakohdan lista:

1.      Kuntoutuksen haasteet elämänkaaren näkökulmasta

2.      Lasten ja nuorten syrjäytymisen ehkäiseminen

3.      Väestön ikärakenteen, työllisyyden ja työmarkkinoiden muutokset

4.      Työelämän muuttuneet vaatimukset

5.      Mielenterveyden ongelmat

6.      Elintavat terveyden ja toimintakyvyn uhkana

7.      Lääkinnällinen kuntoutus työ- ja toimintakyvyn turvaamiseksi

8.      Maahanmuuttajat kuntoutuspalvelun käyttäjinä

Käsittää nyt vain kolme alakohtaa:

1.      Lasten ja nuorten syrjäytymisen ehkäiseminen ja

2.      Työllisyyden, työelämän ja työmarkkinoiden muutokset

3.      Väestön rakenteen muutokset.

Kolmosluvussa Harkinnanvaraisen kuntoutuksen palvelut suunnitelmakaudella on suunnitelman käytännöllinen ydin. Siinä on tehty se rakenteellinen muutos, että aiempi ja pitkään käytetty kahtiajako, joka noudatteli tapaturma- ja liikennevakuutuksen lainsäädännön kahtiajakoa, työkykyä edistävä kuntoutus ja toimintakykyä edistävä kuntoutus on liitetty yhteen alakohdaksi työ- ja toimintakykyä edistävä kuntoutus ja tähän ainoaan sisältökohtaan on otettu neljä aihealuetta

·         ammatillisesti ja/tai työyhteisöllisesti suuntautunut kuntoutus

·         sairausryhmäkohtaiset kurssit

·         yksilölliset kuntoutusjaksot

·         muut kuntoutustoiminta

Se joka lukee alakohtaa ”Ammatillisesti ja/tai työyhteisöllisesti suuntautunut kuntoutus” ja näkee siellä hyvässä sovussa rinnakkain ASLAKin ja TYKin tekee viisaasti jos vilkaisee Kelan kuntoutustilastoja, jonka mukaan harkinnanvaraista TYKiä on noin 600,000 eurolla vuodessa.  Koko harkinnanvaraisen palvelukustannukset olivat viime vuonna 86,9 milj. €, josta ASLAKiin meni 25,1 milj. €. Kuntoutustarveselvitystä järjestettiin harkinnanvaraisena vaivaisella 185,000 eurolla. Otsikon sana ”ammatillisesti” on lähes tyhjä. Suunnitelman esittämä kuvaus ”pääosa harkinnanvaraisesta kuntoutuksesta on kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskursseja ja neuropsykologista terapiaa” tähtää viimeisen kohdan osalta sellaiseen tulevaisuuteen, josta ei ole vielä merkkejä näkyvissä. Sitä ennakoi suunnitelman lause ”neuropsykiatrisesti painottunut nuorten kuntoutus on myös yksi tulevaisuuden kehittämisalueita”. Viime vuonna nimittäin tuosta 86 mijl. euron potista vain 154,000 euroa meni palveluun nimeltä ”neuropsykologinen kuntoutus”.

Yksi huomiota ansaitseva ja käytännössä merkitsevä lause kuuluu: ”Monissa sairauksissa, kuten reuma-, sydän- ja syöpäsairauksissa, hoito on kehittynyt niin, että kuntoutuksen ja sopeutumisvalmennuksen tarve on vähentynyt.”

Edellisessä suunnitelmassa (2012-2014) lause oli muodossa: ”Monissa sairauksissa, kuten reuma- ja sydänsairauksissa, hoito on kehittynyt niin, että kuntoutuksen ja sopeutumisvalmennuksen tarve on vähentynyt.” Nyt on siis osoittautunut, että myös sydänsairauksissa hyvä on hoito käsittää myös hyvän kuntoutuksen.

Mainittu kohta muuttui kohti nykyistä muotoaan vuosien 2009-2011 suunnitelmassa, jossa todetaan: ”Monissa sairauksissa esim. reuma- ja sydänsairauksissa hoito on kehittynyt niin hyvin, että kuntoutuksen merkitys on vähentynyt.” Edellisessä suunnitelmassa (2008-2010) vielä kerrottiin, että mainituille ryhmille (kuten myös syöpä- ja hengityselinsairaille) järjestetään kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskursseja. 

Missä siis on ongelma? Se voisi olla kahdenlainen. Kysymys voi olla siitä, että ”käypä hoito” ei pidä Kelan kuntoutuskursseja asianmukaisina eivätkä siis ”lähetä kuntoutujia” kursseille. Toinen mahdollisuus tai oikeastaan haaste on kehittää näiden kysyntää vaille jäävien kurssien sijaan jotakin muuta entistä parempaa kuntoutusta. Ei kai kukaan tosissaan usko, että kuntoutuksen tehtävät ovat näidenkään potilasryhmien kohdalla kaikin puolin kunnossa. Jos on, niin siitä pitäisi kyllä saada vankka näyttö eikä vain D-luokan asiantuntijamielipidenäyttö. Tällainen näyttö vaatisi ”kriittistä otetta”, johon ei näyttöön perustuvan kehittämisen paradigma voi päästä.

Terveydenhuoltolaki tuli voimaan viime vuonna, työterveyshuollon asemaa vahvistettiin tänä keväänä. Nämä kaikki mainitaan, mutta aika yleisin sanakääntein. Kohdassa Kuntoutuksen lähivuosien haasteet on epäjohdonmukaisesti kirjoitettu terveydenhuoltolain vaikutuksista: ”Tämä (kuntoutuksen suunnittelijan velvollisuus myös toteuttaa kuntoutus) johtaa väistämättä tilanteeseen, jossa kunnat joutunevat vielä tarkemmin suuntaamaan kuntoutukseen käytettävissä olevat resurssit välttämättömiin sairausperusteisiin kuntoutustoimenpiteisiin kuntoutuksen oikea-aikaisuuden varmistamiseksi. (siis väistämättä johtaa -> joutunevat?)

Kela suojelee suunnitelmassa selustaansa mahdollisen kuntoutusjärjestelmän sekavuutta koskevan kritiikin varalta sekä korostamalla yhteistyön tärkeyttä että yleisten hyvinvointipalvelujen ensisijaisuutta toistamalla useaan otteeseen, että Kelan kuntoutuspalvelut ovat täydentäviä. Suunnitelmassa kerrotaan

Hallinnointibyrokratia on saamassa voittoja varsinaisen toiminnan laadukkaasta kehittämisestä kun Kela kehittää harvinaisten sairausryhmien yhdistelmäpooleja varmistaakseen riittävän kurssiosanoton ja välttääkseen kurssien peruuntumisen. KUNK ottaa lausunnossaan ”ymmärtävän ja hyväksyvän kannan” tähän ratkaisuun. Periaatteessa olisi tietysti hyvä asia, jos sairausryhmien yhdistelyn perusteiksi löytyisi diagnoosit ylittävät ”kokonaisvaltaisen” kuntoutuksen, elämänhallinnan yms. kriteerit, mutta tämä tarkoittaisi luopumista lääketieteen ensisijaisuudesta kuntoutuksessa, mistä muualla ei harkinnanvaraisen kuntoutuksen suunnitelmassa ole pahemmin merkkejä. Hankintaprosessiin tulee yksi vaikutuksiltaan merkittävä muutos: ”Hankinnan työmäärän hallitsemiseksi palvelut hankitaan jatkossa yhtenä kokonaisuutena sairausryhmittäin. Toteutusvaiheessa voidaan tehdä tarkempia jaotteluja.” Tämäkin painottaa sairauslähtökohtaa muiden kuntoutustarvetta osoittavien seikkojen kustannuksella.

Yksi tapa jolla Kela reagoi kurssien osanotto-ongelmiin, on palata vanhaan malliin painottaa yksilöllisiä hoitojaksoja etukäteen määrättyjen kurssien asemesta. Tämän ohella tai ehkä painokkaammin voisi luoda toimivia yhteistyökäytäntöjä terveydenhuollon kanssa kummallekin osapuolelle (Kela ja kuntien terveydenhuolto) sopivien palvelujen ja palveluketjujen rakentamiseksi. Eikä kuntoutujia ja heidän omaisia tässä saisi unohtaa.