Miten kuntoutusta valvotaan?

Hyvinvointipalvelujen valvonnasta on puhuttu viime viikkoina enemmän kuin edeltävinä aikoina yhteensä. Tällainen likinäköinen kuva asiasta helposti syntyy. Lehdet ovat onnistuneet lanseeraamaan näppärän etuliitteen vale-sejase kuvaamaan, niin mitä? Näissä valvontaskandaaleiksi sanotuissa tapauksissa päähuomio näyttää kohdistuneen opintotodistuksiin ja varsinaisen toiminnan virheet ovat jääneet vasta jälkinäytön, jos senkään, varaan.

Itse petollisen toiminnan, väärentämisen, yläpuolella ovat kysymykset siitä onko valvonnan määrä kasvanut ja laatu muuttunut ja miksi? Mistä eri muodoissa tehty valvonta työ- ja palvelukulttuurisesti kertoo ja missä tilassa on kuntoutukseen kohdistuva valvonta.

Valvontaa on aina tehty eri tavoin, koska ”sosiaalinen kontrolli” on aivan raamatullinen ongelma. Kain kysyi Jumalalta aika nenäkkäästi: ”Olenko minä veljeni vartija?” Mies sai nimensä länsimaisen kulttuurin mytologiaan, paljon vahvemmin kuin veli Abel.

Roomalaisten aforismia ”kuka valvoo valvojaa” käytetään vihjauksena siitä, että valvonnan kierre on päättymätön eikä moraalisesti ottaen Euroopan ihmisoikeustuomioistuin ole lopullinen sana, vaikka juridiset keinot saattavat sinne loppuakin. ”Quis custodiet ipsos custodes?” sanoi satiirikko Juvenalis. Medialla voi olla käsitys, että se on viimeinen ja paras yleisen edun vartija.

Opetushallituksen listauksen mukaan Suomessa on kaikkiaan noin 70 eri tavoin säänneltyä ammattia, laillistettuja, nimikesuojattuja tai muuten valvottuja koulutuksia. Valvira valvoo niistä hieman vajaata puolta kaikista, lopusta taas puolia valvoo opetushallitus ja jäljelle jääviä, erilaisista työtehtävistä vartiointiliikkeistä asianajajiin, valvovat hajanaisesti yksityiset toimijat tai alan viranomaiset. Sosiaali- ja terveydenhuollon säänneltyjä ammatteja katsellessa huomaa nopeasti, että kuntoutuksen ammattinimikkeistä moni puuttuu. Terapeutteja siellä on useita, ja terveydenhuollon ammattihenkilölainsäädännön säätämisen yhteydessä huomasi selvästi kuinka tärkeänä monet ammattiryhmät pitivät pääsyä lakisääteisen valvonnan piiriin. Aina kun tehdään ammatillinen rajaus, syntyy myös rajavalvonnan mahdollisuus, kiusaus ja siunaus. Rajan sisällä on rauha, ulkona viholliset.

Kuntoutuksen valvontakysymykset olisi hyvä pitää erossa nykyisestä valelääkärikohusta, jossa on vahva eksklusiivisuuden pohjaväri. Koska lääkärin ammatti on niin arvostettu, siinä tapahtuvat petokset ovat suuri uutinen. STM:n tiedotteen mukaan (28.11.2011) valelääkärikysymys on yleiseurooppalainen ongelma ja muiden maiden kokemuksista voi saada oppia ja myös lohdutusta. Olisi kuitenkin nähtävä se, että opintotodistusten ja ammatillisen liikkuvuuden ongelmat ja toimintamekanismit ovat yhteisiä kaikille ammateille, kysynnän ja tarjonnan lakien mukaisesti.

Varmasti on ollut merkittävät syyt siihen, että sosiaali- ja terveydenhuollon ammatillinen valvonta on erotettu koulutuksen valvonnasta mutta korkeakouluopetuksen kansainvälistyminen Bologna-prosesseineen on kuitenkin osa EU:n työvoiman liikkumisen yleistä kehitystä. Valviran sivuilta voi myös nähdä kuinka paljon heidän valvomiaan terveydenhuollon ammattihenkilöitä saa opintotodistuksensa ulkomailta. Tässä prosessissa vale-yliopistot ovat vain ”collateral damage”, on jo sovittu että terveydenhuolto on yleismaailmallista. Mutta onko kuntoutus yleismaailmallista, paikallisista tilanteista riippumatonta?

Vastaus on tietenkin se, että kuntoutus on olennaisesti kansallista tai pikemminkin lähiyhteisöllistä. Jos kuntoutuminen ei omalla työpaikalla, omassa ammatissa, omalla paikkakunnalla, omassa maassa onnistu niin aina voi etsiä uuden työn ja sosiaalisen ympäristön maailmalta. Mutta tässä ratkaisussa on ”yleisinhimillisillä” tekijöillä suurempi merkitys kuin kuntoutukseksi sanotulla palvelulla. Siltä osin kuin valvonta siirtyy meriittien – opintotodistusten – suuntaan, yhteys kuntoutujan itsemääräämiseen ja elämänhallintaan vastaavasti vähenee. Asiantuntijan muodolliseen laadukkuuteen panostaminen tarkoittaa vastaavasti asiakkaan omaehtoisen merkityksen vähenemistä.

Kuntoutus voi tarvita ammatillista ja hyvinvointipoliittista arvostusta jonka voi saada vain menemällä mukaan kaikkiin valvonnan kehiin. Monet jo ammatillisesti ja toiminnallisesti määriteltyjen rajojen sisällä ovat pitävät valvontaa eri muodoissaan byrokraattisena haittana. Samalla kun kovistellaan eri ammattiryhmiä ja heidän asiakkaitaan paljastamaan petolliset ammattilaiset, ne joilla on puhtaat jauhot pussissaan, toivovat tietenkin että saisivat tehdä oikeaa työtä eikä olla valvonnan kohteena sen kaikissa muodoissa. Kuntoutuslaitoksilta ja palveluntuottajilta edellytetään paikallista, alueellista tai valtakunnallista toimilupaa siinä määrin kuin laillistaminen tai nimikesuojaus edellyttää.

Siellä missä tämä valvonta ei pure, paikalle tulee laadunvalvonta tai hankintapäätösten ammattikoulutusvaatimukset. Kuntoutuslaitokset olivat pitkään paikkoja, joiltakin osin ovat edelleen, joissa ammattikoulutusvaatimukset ovat olleet joustavia. Moniin työtehtäviin on liittynyt ilmaus .. tai muu soveltuva koulutus. Kuntoutus on monialaisena ja työlähtöisenä toimintana mennyt sovellukset ja osaaminen edellä. Toimiluvat ovat olleet kertaluontoisia sosiaali- ja terveysministeriön, lääninhallituksen tai aluehallintoviraston käynnistyslupia, jotka on ymmärretty lähinnä muodollisuuksina.

Kuntoutuksen valvonnallisen erityisluonteen näkeminen voisi vaatia kaikkien sektorien – terveydenhuolto, sosiaalihuolto, Kela, työ- ja elinkeinohallinto, opetushallinto, työeläkekuntoutus, vakuutuskuntoutus – kokoontumista arvioimaan valvonnan eri muotojen kokonaisuutta ja toimintatapoja. Tällaista kokousta ei koskaan kutsuta koolle, ja siksi kuntoutuksen valvontakysymykset jäävät osaksi avoimiksi, osaksi eri suunnista tulevien virtausten heiteltäviksi.

Kuntoutuksen kokonaisjärjestelmässä on parhaillaan käynnissä pari kolme sellaista rakennemuutosta, joiden vanavedessä kuntoutuksen ”uudet valvontamallit” voisi ottaa esille, vaikka kokonaisratkaisu ei olisi mahdollinen tai toivottavakaan. Lääkinnällisen kuntoutuksen valvonnassa on keskussairaaloiden kuntoutusyksiköiden asema vahvistunut terveydenhuoltolain myötä. Työuran pidentämispolitiikassa ohjaus- ja valvontavastuu annetaan työterveyshuollolle. Syrjäytymisvaarassa olevien nuorten ja työikäisten asioissa TE-keskusten ja kuntien yhteiset työvoiman palvelukeskukset (TYP) ottavat oman kokonaisvastuunsa. Nämä uudet kehityslinjat hivuttautuvat sosiaalivakuutusperusteisen, ”varsinaisen” kuntoutuksen kylkeen ja sen toimintakentälle. Muodollinen valvonta ja laatu-vaikuttavuuden valvonta yhtyvät ja niin pitäisi ollakin.