Kuntoutus ei voi olla muuttumatta

Kuntoutuksen muutoksesta on aina kirjoitettu ja puhuttu, mutta harvoin niin paljon kuin viime aikoina. Lapin yliopistolta ilmestyi kirja Kuntoutus muutoksessa (Järvikoski, Lindh, Suikkanen, 2011), Kelalta hyvinvointipolitiikkaan laajemmin keskittyvä Politiikan polut ja hyvinvointivaltion muutos (Niemelä, Saari, 2011) ja Tampereen yliopistosta Sari Miettisen väitöskirja (2011) Muutoksen mahdollisuus Suomen kuntoutusjärjestelmässä. Näitä voi asetella rinnakkain, päällekkäin tai vastakkain taustan luomiseksi niille muutoksille joita kuntoutuslainsäädännössä ja sen nojalla on jo tapahtunut ja tulee tapahtumaan. Vaikka kuntoutus ei olekaan kuin pieni osa sosiaalimenoista, viestit kaikkialta maailmasta kertovat työkykypolitiikan kriisiytymisestä, ja sen kyljessä kuntoutuksella olisi jotakin sanottavaa, vaikka monet eivät vielä sitä kuule.

Maailman, Euroopan ja Suomen talouden tila huomioon ottaen on kysyttävä, muuttuuko kuntoutus, miten sitten muuttuukin, koska käytettävissä olevat rahat supistuvat tai enintään pysyvät ennallaan. Tuskin kukaan, ei edes se joka uskoo kuntoutuksen olevan huippuluokan win-win-win-win-investointi, ajattelee kassavirtojen ainakaan julkisista lähteistä reaalisesti kasvavan. Määrällistä kasvua näkyy olevan vain työeläkekuntoutuksessa, eikä laadullista sielläkään.

Muutos on erilaista silloin kun se tapahtuu pakon edessä, rahan vähentyessä, kuin silloin kun muutos on kysyntävetoista uusien palvelujen innovointia. Kovan rahan terveysperusteinen kunnon kohotus on sitten kokonaan toinen asia. Pääministeri Katainen on uuden vuoden toivotuksena kertonut kansalle, että keväällä edessä on veroja, hikeä ja kyyneleitä. Silti vieläkin tuntuu kuin kuntoutukseen ei koskettaisi leikkaustenkaan nimissä; pitäisikö olla hiljaa ja iloita siitä, että kuntoutus elää veteraanipolitiikanerityisessä suojeluksessa.

Sosiaali- ja terveysministeriön kansliapäällikkö Kari Välimäki kirjoitti (15.11.2011 loppuun saattamassaan tekstissä) Kuntoutus-lehden (4/2011) pääkirjoituksessa muutamia tulevaisuuden hahmotelmia otsikolla ”Kuntoutus osaksi palvelurakenneuudistusta”. Kuntauudistusta valmistelevan työryhmän määräaika päättyi vuoden vaihteessa ja esitys asiasta tehdään tammikuun loppuun mennessä. Siksi on tyytyminen vanhaan PARAS-terminologian mukaisesti palvelurakenneuudistukseen pohdiskelematta sen enempää mitä kuntien määrään pudottaminen 40-50:een palveluihin vaikuttaa. Asiaa helpottaa se, että kuntoutukselle tai vammaispalveluille ei mitään palvelurakenneuudistusta ole vielä suunniteltu, vaikka uusi terveydenhuoltolaki on ollut voimassa jo kahdeksan kuukautta. Vammaispalvelulakia pitää vielä odottaa muutama vuosi.

Välimäki hahmottelee tulevaisuutta muun muassa seuraavin lausein:

• Kuntoutus ei voi uudistua ja kehittyä irrallaan ja pienten yksittäisten muutosten kautta, vaan nyt tarvitaan laajaa kokonaisuudistusta.
• Kuntoutuksen ja muiden palvelujen järjestämisvelvollisuudesta on säädettävä nykyistä selkeämmin samalla kun on huolehdittava siitä, että kunnalla on taloudelliset ja muut toiminnalliset edellytykset kantaa järjestämisvastuunsa.
• Jos onnistumme luomaan vahvan perustason toimijan, tulee sen olla asiakasprosessin omistaja alusta loppuun saakka.
• Asiakkaiden aseman kannalta olisi varmasti toivottavaa, että järjestöjen asema voimistuisi niiden perinteisissä tehtävissä eli heikoimpien ryhmien puolestapuhujana ja vertaistuen antajana.

Kuntoutusjärjestelmän kehittämisen pitkässä juoksussa nämä ajatukset ovat tuttuja. Kolmekymmentäviisi vuotta sitten työskennelleet kolme kuntoutustoimikuntaa hahmottelivat samaa mallia. Mallin rakenteellinen ydin oli sosiaalivakuutuksen (Kela, vakuutusyhtiöt, työeläkelaitokset) siirtäminen palvelujen ja toimeentuloturvan maksajan asemaan, mahdollisesti palveluohjauksen yleisillä tehtävillä koristellen. Nyt on tullut aika viedä muutos loppuun. Jotta Kelan kuntoutuksen suuri muutos saataisiin aikaan, olisi Kelan kuntoutuslaista poistettava kielto ostaa julkisia kuntoutuspalveluja tai sitten kaikkien palveluntuottajien pitäisi olla kaupallisia yrityksiä.

Sari Miettinen oli väitöskirjassaan sitä mieltä, että kuntoutus on erittäin jähmeä ja muuttumaton järjestelmä. Aila Järvikoski puolestaan katsoo, että kuntoutus muuttuu jatkuvasti. Välimäki tavoittelee juuriin asti menevää rakennemuutosta suppeammalla sosiaali- ja terveydenhuollon käskyvaltaan rakentuvalla tähtäimellä, Niemelän ja Saaren kirjaan kirjoittaneet tutkijat etsivät kehitysprosesseja, joilla voisi edes jotenkin murtaa hyvinvointivaltion ”polkuriippuvuuden”. Mikä oikein on mahdollista, ja kuinka suuresta muutoksesta voi olla kysymys. Keskustelun heilahtelu selittyy osaksi sillä, että kuntoutus ymmärretään niin vaihtelevalla tavalla.

Kuntoutuksen sisääntulo on edelleen hyvin terveyspainotteinen, joskin sosiaalisille vaikeuksille on avattu keittiön ovi. Ammatillinen kuntoutus elää vahvaa murroskautta ja sen kattava ohjaus- ja määräysvalta on ajateltu siirtyvän työterveyshuollolle, jonka pitäisi etsiä työeläkekuntoutuksen parhaat kuntoutujat nopeasti. Kuntoutukseen kertynyt suunnitelmallisuuden ja byrokraattisen päätöksenteon painolasti voi aiheuttaa sen, että työterveyshuolto ja osaavasta työvoimastaan kiinni pitävät työantajat ”tekevät sen itse” ilman kuntoutusjärjestelmän apua. Työeläkelaitosten harjoittaman työhyvinvointitoiminnan ja kuntoutuksen yhteistyö on vielä järjestämättä.

Kela oli ennen aika itsepäinen sosiaali- ja terveysministeriön suunnitelmiin nähden. Nyt ministeri korkeintaan menee Kelan selän taakse kun kysellään miksi tulkkauspalveluja ei saa pyhäisin, koska STM:llä ei ole muka muuta keinoa vaikuttaa Kelaan kuin lainmuutokset. Kuvittelen, että Kelan kuntoutus on jatkuvasti muuttunut kohti Välimäen hahmottelemaa mallia, standardin ja sopimusten mukaisten kustannusten korvaajaksi. Vielä pitäisi sairausvakuutuskorvaukset ja saman lain mukaan tulevat työterveyshuollon palautukset saada yhteen sovitetuiksi työurien pidentämisen tueksi.

Suurempi kysymys palveluprosessin kunnallisen omistajuuden tiellä on työeläkekuntoutuksen järjestely. Vakuutusyhtiöt jo maksavat kunnasta ostamistaan kuntouttavista hoidoista täyden korvauksen. Vakuutuksen ottaneen asiakkaan palveluohjausta tuskin kukaan panee pahakseen, vaikka VKK sen tekeekin.. Työeläkekuntoutus toivoo erityisesti, että kunnat hoitaisivat kansalaisten sairaanhoidon paljon hoitotakuun aikarajoja nopeammin. Eihän siitä pitäisi olla kunnallekaan mitään haittaa. Perustuslaillisia ongelmia saattaa syntyä siitä, jos työelämässä olevat potilaat ohittavat muut hoitojonossa. Vaikeammat työhallinnon asiakkaat hyötyvät myös kuntien järjestämästä ”työttömän työterveyshuollosta” tai terveydenhuoltolain edellyttämistä työttömien terveystarkastuksista.

On kuitenkin palattava siihen polkuriippuvuuteen josta on kysyttävä, mitä oikein on tarkoitus muuttaa ja mitä pystytään muuttamaan. Sitten vielä tämän muutospuheen takana: jos ja kun muutetaan säädöksiä ja toimintaohjeita, miten käy kuntoutuksen. Millaista on se mitä muutaman vuoden perästä sanotaan kuntoutukseksi.

Polkuriippuvuus (path dependency) on aika tuore teoreettinen idea, jonka piti selittää, miksi hyvinvointivaltion – tai minkä tahansa monitasoisen verkottuneen järjestelmän – muuttaminen on niin vaikeaa. Vallankumouskaan ei onnistu kun asemistaan kiinni pitäviä tahoja on niin paljon ja ne ovat suhteellisen tasavoimaisia. Niemelän ja Saaren kirjan tavoite on tutkia sitä poliittista prosessia, joka ratkaisee millaisten muutokset ovat mahdollisia ja miten. Polkuriippuvuusmalli tuntuisi sopivan poikkeuksellisen hyvin kuntoutukseen. Usein kuitenkin esitetään liian suuria hyppäyksiä. Kuntoutusjärjestelmä ei ole lintu joka voi lentää suoraan pisteestä A pisteeseen B. On pidettävä jalat maassa ja siksi ”näitä polkuja kuljen vaikka viimeiseen asti”.

Kuntoutusasiain neuvottelukunnan käynnistynyt nelivuotiskausi näyttää palaavan muutaman vuoden takaiseen formaattiin: puheenjohtaja Välimäen mukaan: ”Alueellinen yhteistyötoimikunta tukee paikallisia yhteistyöryhmiä. Asiakasyhteistyö tulee sovittaa kunta- ja palvelurakenneuudistukseen. … Alueelliset toimikunnat ja paikalliset yhteistyöryhmät voisivat puolestaan noista esille asioita käsiteltäväksi neuvottelukunnassa. Näin neuvottelukunta voisi osaltaan vahvistaa sosiaali- ja terveysministeriön ajamaa vuorovaikutusohjausta.” ”Kuin silloin ennen”.

Kun neuvottelukuntaa ei syksyllä ensin aiottu edes määrätä uudelle nelivuotiskaudelle, niin nyt tuntuu siltä kuin ajatus olisi, että kun kerran olette olemassa niin tehkää hommanne. Toinen juttu on sitten se, löytyykö kunnista (joiden lukumäärää tai järjestäytymistä ei tunneta) ja alueilta, jotka ovat olleet kesannolla pitkään (esim. savolaiset kunnet-verkkosivut on lopetettu), riittävää innostusta uuden terveydenhuoltolain antamalla tuella. Niin, ja osallistuvatko kaikki kuntoutuksen osapuolet KUNKin toimintaa riittävällä innolla.