Kuntoutuslaitosselvitys 2009

Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.

Kuntoutusasiain neuvottelukunta (KUNK) otti heti nykyisen toimikautensa 2007-2010 aluksi asialistalleen kuntoutuslaitosten taloudellisen tilanteen. Neuvottelukunta päätti kokouksessaan 4.3.2008 käynnistää kuntoutuslaitoksia koskevan selvityksen, ja asiaa valmisteltiin vuoden verran, kunnes helmikuun 2009 puolivälissä STM teki sopimuksen Pirkanmaan sairaanhoitopiirin johtajan Rauno Ihalaisen ja Tampereen yliopiston terveystaloustieteen professorin Pekka Rissasen kanssa selvityksen tekemisestä vuoden 2009 loppuun mennessä. Kela maksoi sitten erikoissuunnittelijaksi hankkeeseen palkatun Heidin Paateron ja teknisen sihteerin Jutta Pulkin työstä aiheutuneet kulut.

Selvitystehtäväksi annettiin:
1. laatia kuntoutuslaitosten kokonaistilanteesta selvitys tulevaa käyttö varten
2. laatia ehdotukset niistä toimenpiteistä, joiden avulla kuntoutuslaitosten toimintaa tuetaan tulevaisuudessa
3. laatia ehdotukset niistä toimenpiteistä, joiden avulla kuntoutuslaitosten toimintaa voidaan kehittää.
Toimeksiannon tyyli ja sisältö kertoo, että kuntoutuslaitoksia (ja niiden ylläpitäjiä) pidetään kyvyttömänä toimijajoukkona, joka ei selviä tehtävistään ilman erityisiä tukitoimia. Tuskin mikään ministeri hoputtaisi samanlaisin sanoin huippututkijoita kehittämään omaa tiedettään ja toimintaansa.

Toimeksiannon toteuttamiseksi piti selvittää:

1. minkälaisia kuntoutuslaitoksia maassamme on, minkälaisia taloudellisia toimintaedellytyksiä ja osaamista laitoksissa on, minkälaisia kehittämissuunnitelmia kuntoutuslaitoksilla on sekä suppea katsaus siihen, miten kansainvälisesti kuntoutustoimintaa järjestetään
2. miten ja millä edellytyksellä julkinen terveydenhuolto ja muut kuntoutuspalveluja tilaavat tahot voisivat hyödyntää kuntoutuslaitosten palveluja nykyistä enemmän.

Ykköskohta on ihan OK, mutta kakkosessa palaa takaisin tuo ”hyödyntäminen” ja terveydenhuollon ensisijaisuus. KUNKilta näyttää unohtuneen, että kuntoutuksen ongelmat ovat olennaisempia ammatillisen kuntoutuksen puolella.

Koska raportti (Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2009: 61) on luettavissa STM:n sivuilta, nostan esille vain joitakin kohtia. Uskon että kaikki tämän blogin lukijat ovat lukeneet 132-sivuisen raportin.
Selvityksessä käsitellään kuntoutuslaitoksia yhtenä ryhmänä tyyliin ”kuntoutuslaitosten tulee vähentää riippuvuutta yhden rahoittajan päätöksistä ja omilla toimenpiteillään turvata laitosten nykyistä monipuolisempi käyttö” tai ”kuntoutuslaitosten tuloksentekokyky on heikentynyt” tai ”laitoskuntoutus ei jäsenny kokonaisuuksina”. Selvityksessä olisi pitänyt kytkeä kuntoutuslaitosten kehityshistoria nykytilan analyysiin ja tulevaisuuden ennakointiin. Virhe oli käsitellä Valtiokonttorin sairaskoteja yhdessä muiden ”ikärajattomien” kuntoutuslaitosten kanssa. Yhteen niputtaminen voi olla sosiaali- ja terveysministeriön ja kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon intressissä, mutta sairaskotien ongelmat ja ratkaisut ovat erilaisia kuin muiden laitosten. Kuntoutuslaitos on itsessään jo ongelmallinen käsite, minkä jokainen voi havaita lukemalla raportin liitteen ”Kyselyyn vastanneet kuntoutuslaitokset”.

Mieltä vaivaavat kysymykset eivät rajoitu itse raportin muotoon ja käsitteelliseen hahmotukseen. Raportista ei oikein selviä, mihin suuntaan kuntoutuksen sisältöä tulisi kehittää, ja onko kenelläkään selvää käsitystä asiasta. Lähinnä koomiselta tuntuu se, että ainoa uusi kuntoutuksen kohderyhmä olisivat omaishoitajat. Laitosten edustajat eivät tunnu myöskään tajuavan tilanteen vakavuutta, kun kyselyn perusteella laaditun SWOT-analyysin mukaan vahvuuksia löytyy 39, mahdollisuuksia 38, uhkia 30, mutta heikkouksia vain 8, joista vain kaksi on koodattu luokkaan ”käyttö vähenee”. Omiin vahvuuksiin uskoo 12 ja erityisosaamiseen 14. Olisiko tässä käynyt niin, että laitokset ovat mieltäneet selvityksen tarjoavan heille pelastusta tai ainakin hengähdystaukoa julkisen talouden toipumista odotettaessa, tai – mikä tuntuu todennäköisemmältä – kuntoutuspolitiikan viime vuosien ”konseptimuutos” on pakottanut ne kiinnittämään kaiken huomion hintakilpailuun. Uusia tuotteita kehitellään nykyisin vain tilaajan (eikä kansalaisten) tarpeiden mukaisesti.

Raportissa on valaiseva katsaus kuntoutuslaitosten syntyhistoriaan ja toimintaedellytyksiin ja hausta oli lukea myös sitä, mitä naapurissa (lännessä) tapahtuu; onhan siellä heitetty 54 000 pitkäaikaissairasta vakuutuskassasta työnvälitykseen yhdessä yössä, kuukausi sitten.

Taloudellisesta tilanteesta raportti antaa tärkeitä ja näissä yhteyksissä ainutlaatuisia tietoja. Kelan kuntoutusta palvelevien laitosten maksuvalmiuspäivät ovat alle 25 päivää, kun sairaskodeilla on maksuvalmiutta neljä kertaa pitempään. Selitys on – tietenkin – asiakaskunnan luotettavuudessa ja valtakunnallisessa käyttösuunnitelmassa.

Raportin tekijät eivät ole päässeet kiinni kuntoutuslaitosten toiminnalliseen ja taloudelliseen arkeen, mutta olennaisempia ovatkin järkevät – ja sanoisin jopa eettisesti painavat – kannanotot palvelujen ostajien ja tuottajien sopimuksellisen tasavertaisuuden puolesta. Selvityksen yhdeksää asiakokonaisuutta konkretisoidaan 30 toimenpide-ehdotuksella. Päähuomio on aivan oikein annettu kysynnän ja tarjonnan tasapainoon liittyville asioille, vähemmän käsitellään laatua ja palvelujen sisältöä. Viimeisenä ehdotuksena heitetään pallo takaisin KUNKille ehdotuksella, että ”sosiaali- ja terveysministeriön tulee käynnistää hanke, joka kokoaa yhteen kuntoutuksen keskeiset rahoittaja- ja järjestäjätahot”. Ehkä KUNK huomaa että se itse on jo tällainen, ja on ollut yli 25 vuotta.

Ei voi muuta kuin toivoa, että selvitysmiesten esitykset otetaan vakavaan käsittelyyn muuallakin kuin KUNKissa. Kirjoittajat, kaikki neljä, ovat poikkeuksellisen päteviä. Tavoitteet vain tuntuvat niin kaukaisilta ja ne menevät monella tavalla eri suuntaan kuin ns. luonnollinen kehitys. Tietenkään sairaskotien ei pitäisi tulla muiden kuntoutuslaitosten alueelle, mutta miten sen voi estää, jos ja kun noudatetaan lakia julkisista hankinnoista. Palvelujen monipuolistaminen, suuntaaminen yksityiselle sektorille, rahoituspohjan hajauttaminen jne. ovat kaikki olleet palveluntuottajien asialistalla jo vuosikymmeniä.

Hankintalain (tai sen tulkintojen) muutos on varmasti ”suuremmassa kädessä” eikä sitä tehdä sadan laitoksen ja 6 500 työntekijän takia. Periaatteessa aivan oikein olisi tiukentaa ostajien sopimuskäytäntöä niin, että sitouduttaisiin määriin eikä vain periaatteelliseen käyttöön. Tätä ei todennäköisesti tapahdu ja jos tapahtuisikin, vaikutus olisi kuntoutuksen idean kannalta kielteinen. Kuntoutus muuttuisi yhä toimenpidekeskeisemmäksi, sillä kuka voisi olla vastuussa siitä, että jokin kuntoutuskurssi ei täytykään tai kuntoutujia ei tule sovittua määrää? Työantaja, joka toivoo, ettei tässä työtilanteessa mentäisikään kuntoutukseen; työterveyshuolto tai lääkäri, joka kirjoittaa huonon lausunnon; Kela tai työeläkelaitos, joka ei saa riittävästi päteviä hakemuksia; vai kuntoutuja, jolle tulee voittamaton este?

Selvitys ei ota riittävästi huomioon sitä, että kuntoutuspäätökset ovat yksilökohtaisia vakuutusratkaisuja eikä Kela sen paremmin kuin työeläkelaitoksetkaan voi maksaa kuntoutuslaitosten toimintakuluja suoraan. Kuntoutuslaitokset eivät voi keskittyä pelkästään kehittämishankkeisiin, joihin saadaan rahoitus EU:lta, Kelan tutkimusvaroista tai jostain muualta. Kuntoutus jos mikä on valtavirtaistettava eli toteutettava siinä kontekstissa, missä ihminen tekee työtä ja elää elämäänsä.

Innokkaimmin lienee odotettu selvityksen kantaa kilpailutuksen hinta/laatu/vaikuttavuus-kysymyksiin. Ongelma on niin vaikea, että alan pätevimpienkin selvittäjien kannanotot jäävät valjuiksi. ”Laadun varmistuksessa ei riitä pelkästään henkilömitoitusten määrittäminen, vaan myös koko palveluprosessin toimivuus on laadun tae. Kuntoutuspalvelutuotannon prosessiajattelua tulee kehittää niin, että kyetään tunnistamaan ja määrittämään keskeisimmät ydinprosessit, ja järjestämään kuntoutus niiden mukaisesti.”

Ja toinen kohta jää yhtä yleiseksi: ”Kilpailun kriteereitä kehitetään niin, että niissä otetaan enemmän huomioon vaikuttavuustutkimuksen tuottamaan tietoa. Tavoitteena tulee olla, että kuntoutuksen vaikuttavuus ohjaa keskeisellä tavalla kuntoutuksen hankintapäätöksiä.” Raportissa on pari sivua vaikuttavuudesta ja luettelo suomalaisista tutkimuksista. Johtopäätös on näistä yhteyksistä tuttu: ”vahvaa näyttöä ei ole”.

Miten selvitysmiehet olisivat ratkaisseet sen taannoisen tositilanteen, jossa yhden palvelutuotteen kilpailun voitti laitos, jonka tarjoama hinta oli alle neljäsosa (200 €) joidenkin toisten palvelua tuottamaan hyväksyttyjen laitosten hinnasta (850 €)?

Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta