Kelan harkinnanvaraisen kuntoutuksen polkuriippuvuus

Kela on tehnyt jo parikymmentä kolmivuotissuunnitelma Kelan kuntoutuslain 12 §:n mukaisesta budjettimäärärahasta (vanhassa vuoden 1991 laissa 4 §). Ensimmäinen suunnitelma koski vuosia 1993-1995 ja suunnitelma oli viisi sivua. Kelan hallitus päättää asiasta helmikuussa ja toimittaa suunnitelman välittömästi STM:lle, jonka vakuutusosasto ottaa asian käsittelyynsä ja pyytää Kuntoutusasiain neuvottelukunnalta lausunnon. Tänä vuonna ajankohdat olivat asiakirjamerkintöjen mukaan: Kelan hallituksen päätös 3.2.2012, lähettäminen STM:ään 3.2.2012 ja vakuutusosaston lausuntopyyntö KUNKilta 3.2.2012. Kukaan ei voi syyttää valtion elimiä hidastelusta. KUNKilta meni aikaa enemmän, kun kokouksia ei ole joka päivä, ja asia käsiteltiin 13.4.2012 pidetyssä kokouksessa.

Kelan vanhassa (1991) ja uudessa (2005) kuntoutuslaissa on pykälä harkinnanvaraisesta kuntoutuksesta ja sen toteuttamiseksi tehdystä kolmen seuraavan kalenterivuoden suunnitelmasta. Kun suunnitelma tehdään joka vuosi, suunnitelmille tulee aina kahden kolmasosan päällekkäisyys, mistä seuraa, että suunnitelmasta seuraavaan muutokset ovat vähittäisiä Tosin siirtymäjakson säilyminen aina samana tuottaa suunnitelmien vertailulle erinomaisen metodisen lähtökohdan, jota ei ole kuitenkaan riittävästi hyödynnetty kuntoutuksen yhteiskunnalliseen kehitykseen liittyvässä tutkimuksessa. 

Harkinnanvaraiseen kuntoutuksen määräraha on hyvin tuttu jo vuosikymmenten takaa. Tämän rahana varassa Kelan kuntoutus käynnistyi 1960-luvun puolivälissä, kun sairausvakuutuslakiin tuli ns. kahden prosentin säännös vakuutettujen sv-maksujen käytöstä sairauksien ehkäisyyn ja kuntoutukseen. Vuoden 1991 Kelan kuntoutuslaissa Kelan kuntoutuksen rahoitusperusta järjestettiin uudelleen sen oltua siihen asti kahden lain varassa. Em. sairausvakuutuslain säännös mahdollisti kaikkien ikäryhmien kuntoutuksen (koska kaikki ovat sairausvakuutuslain kautta vakuutettuja) kun taas toinen laki, kansaneläkelaki, mahdollisti vain työikäisten kuntoutuksen ja senkin työkyvyttömyyden ehkäisemisen tai poistamisen mielessä. Näitä kahta lakia yhdistellen Kelan kuntoutus kehittyi siihen muotoon ja laajuuteen, missä se oli 1990-luvun alussa. Kansaneläkelain mukainen Kelan kuntoutus oli täysin ilman rahallista käyttökattoa, mutta tavoitteiden ja kohtuullisuuden rajaamaa, kun taas kohderyhmävapaa sv-kuntoutus oli tuon kahden prosentin säännön alaista.

Harkinnanvaraisen kuntoutuksen lakipykälät ovat vuoden 1963 sairausvakuutuslain ja Kelan kuntoutuslakien mukaan seuraavat:

Sairausvakuutuslaki 60.2 §

Sairausvakuutusrahaston varoista on käytettävä vuosittain määrä, joka vastaa kahta prosenttia vakuutettujen sairausvakuutusmaksuina kertyneestä määrästä sairauksien ehkäisemistä ja vakuutettujen kuntouttamista tarkoittavaan toimintaan, sen mukaan kuin asetuksella tarkemmin säädetään.

Kelan kuntoutuslaki 1991 4 §

Muu ammatillinen ja lääkinnällinen kuntoutus

Kansaneläkelaitos voi korvata ja järjestää lisäksi muuta kuin 2 ja 3§:n mukaista ammatillista tai lääkinnällistä kuntoutusta. Tähän tarkoitukseen on vuosittain käytettävä vähintään rahamäärä, joka vastaa neljää prosenttia vakuutettujen sairausvakuutusmaksuina kertyneestä määrästä. Tähän tarkoitukseen käytettävästä edellä sanottua suuremmasta enimmäisrahamäärästä eduskunta päättää vuosittain valtion tulo- ja menoarvion käsittelyn yhteydessä. Rahamäärää voidaan käyttää myös sairauksien ehkäisemiseen sekä kuntoutusta ja sairauksien ehkäisyä koskevaan tutkimus- ja kehittämistoimintaan sekä tarvittaessa kansaneläkelaitoksen yhteistoimintasäätiöitten piiriin kuuluvien kuntoutuslaitosten ja muiden sellaisten laitosten, joita kansaneläkelaitos on avustanut, perusparannuksesta aiheutuviin menoihin ja näiden laitosten käyttöavustuksiin.

Kansaneläkelaitoksen on vuosittain laadittava 1 momentissa tarkoitettujen varojen käytöstä kolmea seuraavaa kalenterivuotta koskeva suunnitelma sen mukaan kuin asetuksella tarkemmin säädetään.

Laissa mainitun asetuksen 8 §

Muu ammatillinen ja lääkinnällinen kuntoutus

Kansaneläkelaitoksen järjestämästä kuntoutuksesta annetun lain 4 §:n 2 momentissa tarkoitettu kolmea seuraavaa kalenterivuotta koskeva suunnitelma varojen käytöstä on toimitettava Sosiaali- ja terveysministeriöön kunkin vuoden maaliskuun 15. päivään mennessä.

Suunnitelmasta on käytävä ilmi, mitä muuta kuin kansaneläkelaitoksen järjestämästä kuntoutuksesta annetun lain 2 ja 3 §:n mukaista ammatillista tai lääkinnällistä kuntoutusta kansaneläkelaitos korvaa ja järjestää sekä miten rahamäärää käytetään sairauksien ehkäisemiseen, kuntoutusta ja sairauksien ehkäisyä koskevaan tutkimus- ja kehittämistoimintaan sekä kansaneläkelaitoksen yhteistoimintasäätiöiden piiriin kuuluvien kuntoutuslaitosten ja muiden sellaisten laitosten, joita kansaneläkelaitos on avustanut, perusparannuksesta aiheutuviin menoihin ja näiden käyttöavustuksiin.

Kelan nykyisen lain 12 §

Harkinnanvarainen kuntoutus

Kansaneläkelaitos voi järjestää ja korvata järjestämisvelvollisuuteensa kuuluvan ammatillisen tai lääkinnällisen kuntoutuksen lisäksi muutakin kuntoutusta (harkinnanvarainen kuntoutus). Tähän tarkoitukseen on vuosittain käytettävä vähintään rahamäärä, joka vastaa neljää prosenttia vakuutettujen sairausvakuutusmaksuina kertyneestä määrästä. Harkinnanvaraiseen kuntoutukseen käytettävästä, edellä tarkoitettua suuremmasta enimmäisrahamäärästä päättää vuosittain eduskunta valtion talousarvion käsittelyn yhteydessä.

Jos vuosittain yksilökohtaiseen harkinnanvaraiseen kuntoutukseen osoitetusta enimmäisrahamäärästä on osa jäänyt käyttämättä, se voidaan käyttää yksilökohtaiseen kuntoutukseen seuraavina vuosina.

Edellä 1 momentissa tarkoitettua rahamäärää voidaan käyttää myös sairauksien ehkäisemiseen sekä kuntoutusta, sairauksien ehkäisyä ja sairausvakuutusta koskevaan tutkimus- ja kehittämistoimintaan. (14.5.2010)

Kansaneläkelaitoksen on vuosittain laadittava 1 ja 3 momentissa tarkoitettujen varojen käytöstä kolmea seuraavaa kalenterivuotta koskeva suunnitelma ja vuosittain sosiaali- ja terveysministeriölle selvitys tässä pykälässä tarkoitettujen varojen käytöstä. Valtioneuvoston asetuksella annetaan tarkempia säännöksiä siitä, mitä tietoja suunnitelman tulee sisältää sekä suunnitelman hyväksymistä koskevasta menettelystä.

Valtioneuvoston asetuksen 1 § mukaan

Harkinnanvaraisen kuntoutuksen varojen käyttöä koskeva suunnitelma

Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain 12 §:ssä tarkoitettu kolmea seuraavaa kalenterivuotta koskeva suunnitelma varojen käytöstä on toimitettava sosiaali- ja terveysministeriölle kunkin vuoden maaliskuun 15. päivään mennessä. Sosiaali- ja terveysministeriö pyytää suunnitelmasta kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä annetussa laissa (497/2003) tarkoitetun kuntoutusasiain neuvottelukunnan lausunnon. Suunnitelman ja kuntoutusasiain neuvottelukunnan lausunnon perusteella sosiaali- ja terveysministeriö tekee valtionvarainministeriölle esityksen valtion talousarvioon esitettävästä kokonaisrahamäärästä.

Suunnitelmasta on käytävä ilmi, mitä muuta kuin järjestämisvelvollisuuteensa kuuluvaa ammatillista ja lääkinnällistä kuntoutusta Kansaneläkelaitos korvaa ja järjestää sekä miten rahamäärää käytetään sairauksien ehkäisemiseen, kuntoutusta, sairauksien ehkäisyä ja sairausvakuutusta koskevaan tutkimus- ja kehittämistoimintaan sekä Kansaneläkelaitoksen yhteistoimintasäätiöiden piiriin kuuluvien kuntoutuslaitosten ja muiden sellaisten laitosten, joita Kansaneläkelaitos on avustanut, perusparannuksesta aiheutuviin menoihin ja näiden laitosten käyttöavustuksiin.(487/2006)

Kuten edellä olevien säädösten vertailusta voi nähdä, kovin merkittävää uudelleenajattelua ei viidentoista vuoden aikana ole käyty kuntoutuksen kaikkein tärkeimmän käytännön kehittämisrahan lakisääteisessä ohjeistamisessa. Voikin päätellä, että Kelan katsotaan käyttävän harkinnanvaraisen kuntoutuksen rahansa arvostusta herättävällä tavalla. Kuviteltavissa tietysti on että kolmivuotissuunnitelma on läpihuutojuttu, johon sen paremmin KUNK kuin STM:kään ei halua puuttua. KUNKin lausunto ainakin tästä tuoreimmasta suunnitelmasta (2013-2015) on hyvin myötäsukainen (KUNK arvostaa, pitää tärkeänä) ja katsomiset ja toteamisetkin ovat samansuuntaisia kuin itse suunnitelman linjaukset. Mahdollisesti KUNKin kokouksessa käydään kiinnostavaa keskustelua, joista saataneen enemmän tietoa sitten kun neuvottelukunnan tekemä päätös toimittaa pöytäkirjat kuntoutuksen alueellisille yhteistyötoimikunnille alkaa näkyä käytännössä.

Suurin muutos harkinnanvaraisen kuntoutuksen sisällössä tuli vaiheittain voimaan kun vuoden 2011 alusta psykoterapia alkoi siirtyä järjestämisvastuiselle puolelle. Tämän vuoden alusta kaikki kuntoutuspsykoterapiarahat ovat sitten harkinnanvaraisuuden ulkopuolella. Tämän rakennemuutoksen vaikutukset ovat vielä edessäpäin.

Vuosien 1991 ja 2005 laeissa ja asetuksissa on yksi sanastollinen ero joka pistää silmään. Ennen pykälän nimi oli ”harkinnanvarainen lääkinnällinen ja ammatillinen kuntoutus” ja nyt se on ”harkinnanvarainen kuntoutus”. Laki antaisi siis Kelalle liikkumavaraa, hyödyllistä joustoa siinä, millaista kuntoutusta harkinnanvaraiselle kuntoutukselle annetulla määrärahalla voisi korvata ja järjestää. Näyttää kuitenkin sitä, että enää ei ajatella että olisikaan mitään muuta kuin lääkinnällistä ja ammatillista kuntoutusta, joten väljennys on tämän tulkinnan mukaan näennäinen. Sitä paitsi Kelan harkinnanvarainen kuntoutus on jostakin syystä aina ollut käytännössä lääkinnällistä kuntoutusta, mitä nyt vähän TYK-toimintaa tai kuntoutustutkimusta silloin kun Kelan tunnetusti tiukat kriteerit eivät täytä ammatillisen kuntoutuksen varsinaisia ehtoja. On jo aika jättää taakse erottelu lääkinnällinen vs ammatillinen kuntoutus sekä käsitteellistää ja toiminnallisesti uudistaa kuntoutusta. Kelan harkinnanvaraisen kuntoutuksen määräraha antaa mahdollisuuden ja jopa hiljaisesti vaatii sitä.  

Kelan kolmivuotissuunnitelmien pitäisi olla julkisia papereita, jotka ovat luettavissa Kelan internet-sivuilta. En keksi mitään perustetta miksi näin ei olisi. Ehkä asia on vaiheessa. Niistä suunnitelmista voisi nähdä Kelan (ja muunkin kuntoutustoiminnan) muutostarpeet ja niihin vastaukset kehitetyt palvelut. Joku voisi tehdä tällaisen selvityksen. Muistakin harkinnanvaraisen kuntoutuksen yleisemmistä kytkennöistä olisi hyvä saada tietoa. 

Suunnitelmassa on pari viittausta tehtyihin selvityksiin, joilla on ollut vaikutusta käytännön ratkaisuihin:

·         Kelan tekemä kysely sairausryhmien kurssien tarpeista ja työnjaosta terveydenhuollolle keväällä 2011

·         Tutkimusosaston teettämä selvitys tutkimusrahoituksen kohdentumisesta vuosina 2003-2010.

Kun Kela edellyttää, että tutkimushankkeista tehdään aina internet-pohjainen raportti, niin näidenkin selvitysten sisältö olisi myös saatava yleiseen jakeluun tiedeyhteisölle ja muille kuntoutuksesta kiinnostuneille. Vielä laajempi olisi kysymys miten Kelan tutkimus- ja kehittämistoiminta kokonaisuudessaan rahoitetaan ja mikä on Kelan kuntoutuslain 12 §:n hieman yli 10 miljoonan euron merkitys siinä

Elämme hyvin voimakasta kuntoutuksen murrosta, jonka seurauksista tuskin kellään on varmaan käsitystä. Yksi tulkinta murroksesta saadaan vertailemalla Kelan uusinta kolmivuotissuunnitelmaa edelliseen (2012-2014). Pitkä linja vaatisi sitten kaikkien suunnitelmien muodostaman helminauhan tutkimusta.

Otan seuraavassa muutamia yksityiskohtia uudesta kolmivuotissuunnitelmasta enkä laajemmin kaivele niiden taustoja viimekertaista aiemmista suunnitelmista. Vuosittaisten kolmivuotissuunnitelmien kirjoittajat joutuvat aina ratkaisemaan käytännön kysymykset, mitä jättää aivan sellaisenaan uuteen versioon. Pelkästään muodollisista syistä uudelleen ja toisin kirjoittaminen ei ole tarpeen, mutta jatkuva samojen lauseiden tai tekstikappaleiden toistaminen ei myöskään tunnu sopivalta.  Tällaisessa asteittain muuttuvassa ketjussa lauseiden pienet muutokset ovat olennaisia eikä niitä pidä ottaa pelkästään tyyliseikkoina, haluna välttää tautologiaa.

Suunnitelman yleisrakenne on syytä pitää samana:

1.      Lähtökohdat

2.      Kuntoutuksen lähivuosien haasteet

3.      Harkinnanvaraisen kuntoutuksen palvelut suunnitelmakaudella

4.      Kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämistoiminta

5.      Varojen käyttösuunnitelma

6.      Yhteenveto

Hallitus on vaihtunut ja Lähtökohtiin on otettu hallitusohjelman kuntoutuskohtia. Vahva yleinen viitekohta Kelan oma vuoteen 2015 ulottuva kuntoutuksen strategia.

Kakkosluku, Kuntoutuksen lähivuosien haasteet on muuttunut paljon: Aiempi kahdeksan alakohdan lista:

1.      Kuntoutuksen haasteet elämänkaaren näkökulmasta

2.      Lasten ja nuorten syrjäytymisen ehkäiseminen

3.      Väestön ikärakenteen, työllisyyden ja työmarkkinoiden muutokset

4.      Työelämän muuttuneet vaatimukset

5.      Mielenterveyden ongelmat

6.      Elintavat terveyden ja toimintakyvyn uhkana

7.      Lääkinnällinen kuntoutus työ- ja toimintakyvyn turvaamiseksi

8.      Maahanmuuttajat kuntoutuspalvelun käyttäjinä

Käsittää nyt vain kolme alakohtaa:

1.      Lasten ja nuorten syrjäytymisen ehkäiseminen ja

2.      Työllisyyden, työelämän ja työmarkkinoiden muutokset

3.      Väestön rakenteen muutokset.

Kolmosluvussa Harkinnanvaraisen kuntoutuksen palvelut suunnitelmakaudella on suunnitelman käytännöllinen ydin. Siinä on tehty se rakenteellinen muutos, että aiempi ja pitkään käytetty kahtiajako, joka noudatteli tapaturma- ja liikennevakuutuksen lainsäädännön kahtiajakoa, työkykyä edistävä kuntoutus ja toimintakykyä edistävä kuntoutus on liitetty yhteen alakohdaksi työ- ja toimintakykyä edistävä kuntoutus ja tähän ainoaan sisältökohtaan on otettu neljä aihealuetta

·         ammatillisesti ja/tai työyhteisöllisesti suuntautunut kuntoutus

·         sairausryhmäkohtaiset kurssit

·         yksilölliset kuntoutusjaksot

·         muut kuntoutustoiminta

Se joka lukee alakohtaa ”Ammatillisesti ja/tai työyhteisöllisesti suuntautunut kuntoutus” ja näkee siellä hyvässä sovussa rinnakkain ASLAKin ja TYKin tekee viisaasti jos vilkaisee Kelan kuntoutustilastoja, jonka mukaan harkinnanvaraista TYKiä on noin 600,000 eurolla vuodessa.  Koko harkinnanvaraisen palvelukustannukset olivat viime vuonna 86,9 milj. €, josta ASLAKiin meni 25,1 milj. €. Kuntoutustarveselvitystä järjestettiin harkinnanvaraisena vaivaisella 185,000 eurolla. Otsikon sana ”ammatillisesti” on lähes tyhjä. Suunnitelman esittämä kuvaus ”pääosa harkinnanvaraisesta kuntoutuksesta on kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskursseja ja neuropsykologista terapiaa” tähtää viimeisen kohdan osalta sellaiseen tulevaisuuteen, josta ei ole vielä merkkejä näkyvissä. Sitä ennakoi suunnitelman lause ”neuropsykiatrisesti painottunut nuorten kuntoutus on myös yksi tulevaisuuden kehittämisalueita”. Viime vuonna nimittäin tuosta 86 mijl. euron potista vain 154,000 euroa meni palveluun nimeltä ”neuropsykologinen kuntoutus”.

Yksi huomiota ansaitseva ja käytännössä merkitsevä lause kuuluu: ”Monissa sairauksissa, kuten reuma-, sydän- ja syöpäsairauksissa, hoito on kehittynyt niin, että kuntoutuksen ja sopeutumisvalmennuksen tarve on vähentynyt.”

Edellisessä suunnitelmassa (2012-2014) lause oli muodossa: ”Monissa sairauksissa, kuten reuma- ja sydänsairauksissa, hoito on kehittynyt niin, että kuntoutuksen ja sopeutumisvalmennuksen tarve on vähentynyt.” Nyt on siis osoittautunut, että myös sydänsairauksissa hyvä on hoito käsittää myös hyvän kuntoutuksen.

Mainittu kohta muuttui kohti nykyistä muotoaan vuosien 2009-2011 suunnitelmassa, jossa todetaan: ”Monissa sairauksissa esim. reuma- ja sydänsairauksissa hoito on kehittynyt niin hyvin, että kuntoutuksen merkitys on vähentynyt.” Edellisessä suunnitelmassa (2008-2010) vielä kerrottiin, että mainituille ryhmille (kuten myös syöpä- ja hengityselinsairaille) järjestetään kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskursseja. 

Missä siis on ongelma? Se voisi olla kahdenlainen. Kysymys voi olla siitä, että ”käypä hoito” ei pidä Kelan kuntoutuskursseja asianmukaisina eivätkä siis ”lähetä kuntoutujia” kursseille. Toinen mahdollisuus tai oikeastaan haaste on kehittää näiden kysyntää vaille jäävien kurssien sijaan jotakin muuta entistä parempaa kuntoutusta. Ei kai kukaan tosissaan usko, että kuntoutuksen tehtävät ovat näidenkään potilasryhmien kohdalla kaikin puolin kunnossa. Jos on, niin siitä pitäisi kyllä saada vankka näyttö eikä vain D-luokan asiantuntijamielipidenäyttö. Tällainen näyttö vaatisi ”kriittistä otetta”, johon ei näyttöön perustuvan kehittämisen paradigma voi päästä.

Terveydenhuoltolaki tuli voimaan viime vuonna, työterveyshuollon asemaa vahvistettiin tänä keväänä. Nämä kaikki mainitaan, mutta aika yleisin sanakääntein. Kohdassa Kuntoutuksen lähivuosien haasteet on epäjohdonmukaisesti kirjoitettu terveydenhuoltolain vaikutuksista: ”Tämä (kuntoutuksen suunnittelijan velvollisuus myös toteuttaa kuntoutus) johtaa väistämättä tilanteeseen, jossa kunnat joutunevat vielä tarkemmin suuntaamaan kuntoutukseen käytettävissä olevat resurssit välttämättömiin sairausperusteisiin kuntoutustoimenpiteisiin kuntoutuksen oikea-aikaisuuden varmistamiseksi. (siis väistämättä johtaa -> joutunevat?)

Kela suojelee suunnitelmassa selustaansa mahdollisen kuntoutusjärjestelmän sekavuutta koskevan kritiikin varalta sekä korostamalla yhteistyön tärkeyttä että yleisten hyvinvointipalvelujen ensisijaisuutta toistamalla useaan otteeseen, että Kelan kuntoutuspalvelut ovat täydentäviä. Suunnitelmassa kerrotaan

Hallinnointibyrokratia on saamassa voittoja varsinaisen toiminnan laadukkaasta kehittämisestä kun Kela kehittää harvinaisten sairausryhmien yhdistelmäpooleja varmistaakseen riittävän kurssiosanoton ja välttääkseen kurssien peruuntumisen. KUNK ottaa lausunnossaan ”ymmärtävän ja hyväksyvän kannan” tähän ratkaisuun. Periaatteessa olisi tietysti hyvä asia, jos sairausryhmien yhdistelyn perusteiksi löytyisi diagnoosit ylittävät ”kokonaisvaltaisen” kuntoutuksen, elämänhallinnan yms. kriteerit, mutta tämä tarkoittaisi luopumista lääketieteen ensisijaisuudesta kuntoutuksessa, mistä muualla ei harkinnanvaraisen kuntoutuksen suunnitelmassa ole pahemmin merkkejä. Hankintaprosessiin tulee yksi vaikutuksiltaan merkittävä muutos: ”Hankinnan työmäärän hallitsemiseksi palvelut hankitaan jatkossa yhtenä kokonaisuutena sairausryhmittäin. Toteutusvaiheessa voidaan tehdä tarkempia jaotteluja.” Tämäkin painottaa sairauslähtökohtaa muiden kuntoutustarvetta osoittavien seikkojen kustannuksella.

Yksi tapa jolla Kela reagoi kurssien osanotto-ongelmiin, on palata vanhaan malliin painottaa yksilöllisiä hoitojaksoja etukäteen määrättyjen kurssien asemesta. Tämän ohella tai ehkä painokkaammin voisi luoda toimivia yhteistyökäytäntöjä terveydenhuollon kanssa kummallekin osapuolelle (Kela ja kuntien terveydenhuolto) sopivien palvelujen ja palveluketjujen rakentamiseksi. Eikä kuntoutujia ja heidän omaisia tässä saisi unohtaa.

Kuntoutuksen käypä hoito

Duodecim-seura ja Kela ovat tehneet maaliskuussa kolmivuotisen (2012-2015) sopimuksen kuntoutusta koskevan tiedon saattamisesta ajan tasalle eri sairauksien ja vammojen hoidosta annetuissa Käypä hoito –suosituksissa. Julkisuuteen annetun tiedotteen mukaan kuntoutuksen asemaa nostetaan hoidon ja diagnostiikan varjosta sille tasolle, jolle se tutkimustiedon valossa kuuluukin. Tähän mennessä kuntoutuksen kohtalona on ollut jäädä sivuosaan.

Kuntoutus-käypä hoitohankkeen yhteistyötahoja ovat THL:n, Kelan, Duodecimin ja erikoislääkäriyhdistysten lisäksi Fimea, Finska Läkaresällskapet ja Suomen Fysioterapeutit. Hankkeen tavoitteena on kehittää menettelytavat, joilla varmistetaan kuntoutuksen asema osana hoitosuosituksia. Sisältötyö rytmittyy sen mukaan kuin uusia suosituksia otetaan laadittaviksi ja entisiä päivitetään kolmen, viiden vuoden sisällä. Nämä päivitykset huomioon ottaen vanhimmat suositukset ovat nyt vuodelta 2005. Kokonaiskatselmuksen kuntoutuksen asemasta voisi tämä hanke tehdä, vaikka itse Käypä hoito-toimitus ei siihen ryhtyisikään. Koska tarkoitus on myös kuulla (ja aktivoida?) useita kuntoutuksen ammattiryhmiä ja potilasjärjestöjä, niin kaikki suositukset voivat joutua tarkastelun alle.

Duodecim käynnisti Käypä hoito-suositusten kehittämisen vuonna 1994 ja ensimmäisenä ilmestyi keliakia-suositus 1997. Vuosi sitten toukokuussa suositusten määrä ylitti jo sadan. Alusta pitäen ovat kuntoutusalan ihmiset varmaankin tarkastelleet näitä suosituksia myös omalta kannaltaan, ja pohtineet kuntoutusta koskevan tiedon ja ohjeistuksen riittävyyttä. Eteneminen on ollut hyvin nihkeää, ja Kelan kuntoutuksen ja sitä tukevan tutkimuksen mukaantulo on mitä tervetulleinta ja sen vaikutuksia tullaan odottamaan mielenkiinnolla.

Kansallisessa terveyshankkeessa pyrittiin jo saamaan aikaan tuo toivottu muutos kuntoutuksen saamiseksi paremmin näkyviin käyvän hoidon suosituksissa. Hyväksyttyyn hankesuunnitelmaan (27.1.2003) sisältyi osahanke 5.3. ”Kuntoutustoimintaa kehitetään hyödyntämällä olemassa oleva tutkimusta, toimivia hoitomenetelmiä ja vaikuttavuustietoa” ja osahankkeen ykköskohtana oli

Kansallisten hoitosuositusten laatiminen

• Yhteistyössä Lääkäriseura Duodecimin kanssa selvitetään, miten olemassa olevaa kuntoutuksen vaikuttavuustietoa on otettu huomioon Käypä hoito-suosituksissa.
• Täsmennetään missä Käypä hoito-suosituksissa olisi erityisesti päivitettävä/lisättävä kuntoutusta koskevia suosituksia.
• Selvitetään mistä keskeisistä kuntoutusmenetelmistä/kohderyhmistä olisi aihetta tehdä erillisiä Hyvän käytännön suorituksia/hoitosuosituksia.

Kun Kansallista terveyshanketta sitten vuonna 2008 arvioitiin, käyvän hoidon osalta raportoitiin mm. näin:

• [Kuntoutusasiain] neuvottelukunta on toimikautensa aikana tehnyt yhteistyötä FinOHTAn ja Duodecimin kanssa kuntoutustiedon kehittämiseksi Käypä hoito –suosituksissa. …Sekä FinOHTA että Duodecimin Käypä hoito-toimitus ovat viimeisten vuosien aikana lisänneet kuntoutuksen painoarvoa ja näkyvyyttä hankkeissaan.
• Lokakuussa 2004 järjestettiin osana Kansallista terveyshanketta ja yhteistyössä FinOHTAn ja Duodecimin kanssa työseminaari ”Käypä hoito ja kuntoutus”, jossa mm. määriteltiin, mitä tietoja kuntoutuksesta tulee sisällyttää Käypä hoito –suosituksiin. Siinä vaiheessa tekeillä olevasta Aivoinfarkti Käypä hoito –suosituksesta päätettiin tehdä malliesimerkki.
• Yleisesti voidaan todeta, että vaikuttavuustiedon saatavuus ja tunnettuus on parantanut hankkeen aikana, mutta tavoitteen tarkoittama vaikuttavuustiedon hyödyntäminen käytännön kuntoutustoiminnassa on edennyt toistaiseksi vaatimattomasti.

Kansallisen terveyshankkeen suunnitelmia myötäillen tehtiin joitakin selvityksiä kuntoutuksen asemasta Käypä hoito-toiminnassa. Asian ytimeen ei kuitenkaan päästy. Käteen jäi vain Duodecim lehdessä 2007 ilmestynyt Jaana Kuoppalan, Anne Lamminpään ja Antti Malmivaaran artikkeli ”Kuntoutusta koskevien suositusten ja näytön vastaavuus Käypä hoito –suosituksissa – kielellinen näkökulma, jossa todettiin, että ”hoitosuositusta laatiessa pitää olla tarkempi sen suhteen, että näyttölauseet ja näytönastekatsausten väittämät vastaavat toisiaan.” Artikkeli on varmaankin hyödyllinen suositusten kirjoittajille, mutta siitä ei selviä vaivaako edellä sanottu ongelma erityisesti kuntoutuslauseita.

Kelan ja Duodecimin yhteistyöhanke nostaa pöydälle kuntoutuksen substanssiasiat. Sisältyyhän Käypä hoito-suosituksen sisältörunko-ohjeeseen alakohta

Kuntoutus [usein]

Tarkoituksena on esittää suosituksia kuntoutuksesta, ei niinkään luetella kaikkia käytössä olevia vaihtoehtoja. Vaihtoehdoista laaditaan näytönastekatsaukset. Suositeltava menetelmä perustuu näytönastekatsauksissa esitettävään näyttöön.

Kuntoutus tulee määritellä. Esimerkiksi

• kuntoutuksen optimaalinen ajankohta
• kesto
• arviointitavat

Kuoppala-Lamminpää-Malmivaara –artikkeli tehtiin Käypä hoito-toiminnan puolimatkan krouvissa. Vuoteen 2004 mennessä oli valmistunut 54 suositusta, joista 15 oli kirjoittajien mielestä sen verran kuntoutusasiaa sisältäviä, että ne saattoi ottaa kielellisen tarkastelun kohteeksi. Mukaan tulivat selkäydinvamma, alaselän sairaudet, osteoporoosi, keliakia, munasarjasyöpä, suusyöpä, Downin oireyhtymä, keuhkoahtaumatauti, keuhkosyöpä, astma, aikuisiän aivovammat, depressio, skitsofrenia, nivelreuma, rintasyöpä. Nyt olisi aika palata asiaan ja laajemmassa mielessä. Vai jääkö se odottamaan hankkeen loppua, vuotta 2016?

SATA-komitean asettama kuntoutuksen asiantuntijaryhmä (2008) piti edelleen esillä kuntoutuksen merkittävää osuutta Käypä hoito –suosituksissa toteamalla: ”Lääkärikunnan tietämystä kuntoutuksen mahdollisuuksista parannetaan Duodecimin Käypä hoito –suosituksin. Käypä hoito –työryhmien työskentelyssä kuntoutuksen näkökulmaa on jo ryhdytty ottamaan huomioon. Jatkossa tulisi varmistaa, että suositusten valmisteluprosessissa kuntoutusnäkökulma otetaan huomioon systemaattisesti ja että valmistelussa hyödynnetään moniammatillista asiantuntijuutta. Käypä hoito –toiminnan jatkuvuuden turvaaminen edellyttää pysyvää rahoituksen varmistamista.”

Käypä hoito-toiminnan rahoitusperusta nousi vahvasti keskusteluun vuonna 2009. Raha-automaattiyhdistys alkoi puhdistaa avustettaviensa joukosta niitä jotka kuuluivat muille ministeriöille kuin STM:lle (esim. tieteellinen tutkimus, joka on OKM:n alaa) tai sellaisen toiminnan joka lakisääteisesti kuuluu kunnille tai valtiolle (veteraanikuntoutusta ja ns. joululahjarahoja lukuun ottamatta). Korostettiin yhtäältä käyvän hoidon suositusten korvaamatonta merkitystä hyvän ja tasapuolisen hoidon kehittäjänä ja toisaalta olemassa olevat virastot (esim. THL) valittivat rahapulaa. Nyt rahoitusvastuu on siellä ja samalla päälle painavat julkisen hallinnon supistamispaineet. Samalla kun THL:n nettomenot (budjettimääräraha) kasvaa tänä (käyvässä rahassa) 66,5 miljoonasta 68 miljoonaan euroon, henkilöstöä pitäisi vähentää noin 150 henkilötyövuotta. THL ei käypä hoito –suosituksia tee muuten kuin työntekijöittensä vapaa-ajan tai osa-aikaisena työnä, mutta rahat ovat yhteiset. Lisäksi on tullut UKK-instituutin miljoona ja varmaan monia muita pakollisia menoja.

Raha-automaattiavustus oli viime vuosikymmenen lopulla 1,2 milj. euroa Duodecimin hakiessa 1,8 milj. euroa. Vuonna 2010 uhka tuntui jo sen verran suurelta, että Duodecim haki enää 1,6 milj. euroa ja sai edelleen 1,188 milj euroa. Kuolinisku tälle rahoitukselle tuli sitten vuoden 2011 jaossa, johon liittyen hallitus oli jo päättänyt rahoittaa Käyvän hoidon –suositusten valmistamista THL:n budjetin kautta. Vuonna 2010 THL:n johdon katsauksessa todettiin lakonisesti: ”Valmistauduttiin UKK-instituutin ja ns. Käypä hoito-toiminnan tulevaan ohjaukseen.” Duodecim edelleen haki Raylta 400,000 euroa mutta ei saanut mitään. Kelakin tuli mukaan vuonna 2011. Rahat tulivat ehkä yleisistä hallinto- tai tutkimuskuluista. Kuntoutuslain harkinnanvaraisissa suunnitelmissa ei niitä näy, ei ainakaan vielä vuosien 2012-2014 osalta.

Vuoden 2012 budjetissa myönnetään momentille Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen toimintamenot (siirtomääräraha 2v) 68,025,000 euroa. Määrärahaa saa käyttää myös:
…
3) Alkoholitutkimussäätiöön, Käypä hoito –suositusten laadintaan sekä sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinnon kehittämishankkeisiin liittyvien valtioavustuksen maksamiseen.

Pitäisikö tehdä kuntoutuksesta oma Käypä hoito-suositus? Sellainen on tehty muun muassa liikunnasta, joka on kuntoutuksen sukulainen. Samalla tavalla kuin liikkuminen on olennainen asia monissa sairauskohtaisissa suosituksissa, liikuntaan ”lääkkeenä” tai hoitona liittyy myös omia suosituksen arvoisia näkökohtia. Miksei siis kuntoutukseenkin. Aivan samalla tavalla kuntoutus olisi sitten täysivaltaisena elementtinä kaikkialla siellä, missä kuntoutus tulee hoitoon liittyen kysymykseen.

Kuntoutukselle paremmin sopivien tutkimusparadigmojen on pystyttävä kilpailemaan vakuuttavuudessa kokeellisen tutkimuksen tuottaman näytön kanssa. Tilanne ei ole toivoton, mutta kuntoutuksen olemukseen kuuluu kaikki se mikä on ihmisen ja hänen yhteiskunnallisen tilanteensa välissä. Jos tutkimusnäytön tärkeydestä ei pidetä kiinni, kuntoutus jää uusissakin ohjeissa kakkosluokkaan.

Kolmen vuoden yhteistyö voi olla ohimenevä henkäys, suuren muutoksen alku tai jotain siltä väliltä. Kuntoutuksen yleisestä näkökulmasta voisi tietysti toivoa, että Kela olisi tarjoamassa moniammatillisuutta ja monitieteisyyttä, jota ilman kuntoutuksesta ei voi puhuakaan. Kelan kuntoutusryhmän kja tutkimusosasto päälliköt ovat hankkeen ohjausryhmässä ja asiantuntijaryhmässä.

Duodecim pitää kiinni omasta ”tekijänoikeudestaan” ja näkee kysymyksessä olevan heidän hankkeensa johon Kela antaa osarahoitusta. Käypä hoito –suosituksia tehdään aiemmin sovituin menettelytavoin. Vastuu on erikoislääkäriyhdistyksillä, Duodecimiin Käypä hoito toimitus päätoimisine ja osa-aikaisine työntekijöineen (kolmisen kymmentä kaikkineen) ja peräti 700 vapaaehtoisen voimin jatkaa suositusten tekemistä hyväksi osoittautuneeseen tapaan.

Kutkelaisia on varmasti myös useita järjestelmässä sisällä tai mahdollisuudessa siihen vaikuttaa. Kela on vahvasti asettunut ICF:n käytön laajentamisen puolelle. THL:n Toimia-hankkeen uskotaan myös kytkeytyvän tähän prosessiin.

Mitä kuntoutuksesta näkee

Kaikilla hyvinvointipalveluilla ja niiden toteuttajilla on näköala, aitiopaikka kuten joskus sanotaan, joihinkin yhteiskunnallisiin ja yksilöllisiin ongelmiin tai tilanteisiin. Mitä kuntoutuksesta näkyy, mitä näkevät kuntoutuksen ammattilaiset, mitä näkevät kuntoutujat? Osaksi hyvinvointipoliittiset ongelmat ovat kuin kuu, jonka kaikki katsojat näkevät samanlaisena riippuen kuun kierrosta mutta antavat sille oman tulkintansa. Kokonaisnäkemys jostakin kohteesta saadaan kun yhdistetään vähintään kaksi näkemystä, sillä esineen takapuoli jää katsojalta aina piiloon.

Kuntoutus on määrätty astumaan esiin kun universaalit hyvinvointipalvelut ja maailman meno yleensä ei tuota onnellista ja tuottavaa elämää, ja tästä ”pelastus- tai palokuntatehtävästä” seuraa paljon myös kuntouttajille avautuvien näkymien suhteen. Yksi tavanomaisimpia viestejä kuntoutukselta kaikille asiasta kiinnostuneille on havainto joen alajuoksulta, jossa ihmetellään mitä siellä latvoilla on tapahtunut kun tänne tulee kolhiintunutta puuta. Kuntoutuksen velvollisuus on silloin lähettää tietoa niistä vaurioista joita elämänvirrassa näyttä sattuneen, ja siellä työtään tekevien yleisempien ammattilaisten olisi ymmärrettävä toimia toisin. Kuntoutukselle ei kuitenkaan toisten tekemien jälkien paikkaaminen ole riittänyt enää pitkään aikaan.

Tunkeutuminen tai pääsy ihmisten ja yhteiskunnan kasvun ja kehityksen yhteiselle alueelle ei kuitenkaan tarkoita, että kuntoutuksesta käsin pitäisi tai edes voisi sanoa omat kommenttinsa kaikkeen mahdolliseen. Perustehtävän luonne säilyy ja sen tukena täytyy olla se erityinen tieto, jonka kuntoutustilanteista – kuntoutustarpeen arvioinnista, kuntoutuksen toteuttamisesta ja kuntoutumisen kestävyyden seurannasta – saa kerätyksi oman ammatillisena kokemuksena. Voimme kysyä monella tavalla, mitä kuntoutuksesta näkee.

Kuntoutuja ongelmineen ja tavoitteineen on se jonka näkee ensimmäiseksi. Onko hän jo siinä vastapäätä – tai vierellä – vai vastako edessä ovat hänen kuntoutussuosituksensa ja lääkärinlausuntonsa? Periaatteessa eroa ei ole, koska jokainen noita papereita lukeva ammattilainen muodostaa mielessään kuvan kuntoutujasta ja kuva tarkentuu jonkin verran sitten kun kuntoutujan tapaa ensimmäisen kerran silmästä silmään. Yksi asiakirjatuotannon suuria kysymyksiä on, kumpi on enemmän totta, paperit vai niiden kuvaama ihminen siinä vastapäätä. Lähtökohdan täytyy olla, että paperit, koska muutenhan niiden merkitys olisi kyseenalainen. Kun kuntoutusprosessi käynnistyy, kuntoutuja alkaa vallata alueita hänyä kuvaavilta papereilta.

Kuntoutuksen arvioinneissa on hyvin tavallista moittia lähetteitä ja kuntoutussuunnitelmia sisällyksettömiksi. Jos jätetään sivuun kysymys lähettävän tahon (lääkärin) laiskuudesta tai välinpitämättömyydestä, voi kysyä, eikö ylimalkainen lähete ole pääsylippu tarvittavaan yksityiskohtaisempaan palveluun ja kuntoutuksen ammattilaisen pitäisi olla iloinen kun ei ole liian yksityiskohtaisten ohjeiden ja pyyntöjen sitoma.

Sitten kun kuntoutus on siinä edessä ja suunnitelman aavistelut ja vihjeet on asetettu paikalleen, mitä silloin kuntoutus näkee. Tässä kohdin mieleen tulevat aiheen suuret klassikot Lacan ja Levinas, jotka omalta kannaltaan ovat antaneet kohteelle vallan määrätä vuorovaikutuksen lähtökohdat. Jos kerran ongenkoho pystyy katsomaan onkijaa (Lacan) niin kuinka paljon helpompi ja luonnollisempi on kuntoutujan kasvojen vaikutus (Levinas). Vastassa oleva toinen sitoo ammattilaisen kädet ja katseen, mutta ei silmiä.

Kuntoutuksen tehtävä paljastuu kun tajutaan, että kaikissa tilanteissa on Minän ja Toisen lisäksi Kolmas, joka voi olla vaikkapa yhteiskunta. Näkeminen ja tekeminen on silloin kolmen osapuolen pelitilanne, jossa aina on yhtenä strategiana kahden liittoutuminen jäljelle jäävää yhtä vastaan. Olisiko kuntoutuksen velvollisuus olla liittoutumatta, voiko se sen tehdä aina ja kaikissa asioissa, ja miten tällainen ”troikka maantietä pitkin kiirehtää” (ja tienoon peittää lumi, jää?). Laulajakaan ei voi ymmärtää, miksi ajomies noin nyyhkyttää.

Kuntoutuksen uteliaisuus yhdistettynä yhteiskunnalliseen velvollisuuden tuntoon johtaa arvelemaan, mistä kuntoutustarve aiheutuu, miten se olisi järkevästi ja oikeudenmukaisesti tyydytettävissä ja mahdollisimman pitkälle ennakoitavissa ja estettävissä. Valppaasti elämä havainnoiva kuntouttaja näkee jatkuvasti eläviä todisteita yksilön ja yhteiskunnan vuorovaikutuksen (jos nyt elämä kokonaisuudessaan teoretisoidaan näin) epäonnistumisista. Päivittäin syntyy ”kohujuttuja” hyvinvointipoliittisista asioista, tyyppiesimerkkinä tämä ”saikutus” eli sairauslomien väitetty väärinkäyttö.

Ei kai ole kuluneempaa aihetta kuin tämä, ja silti siitä on tullut valtakunnantasoinen sosiaalinen ongelma. Kuntoutuksen alkuvaiheessa (1960-luvulla) pantiin Kelalle velvollisuus tutkia kuntoutustarve viimeistään (siis viimeistään eikä vasta) kun sairauspäiviä on 60, ja nyt samaa asiaa on terästetty asettamalla Kelan sv-palautusten ehdoksi asiallinen suunnitelma 90 päivän kohdalla. Mitä tämä parin kolmen päivän saikuttelu sitten kuntoutukselle kuuluu. No ensin siksi, että systeemistä ”kokemusta on”, ja toiseksi siksi, että uusi työlähtöinen ammatillinen kuntoutus ja työurien pidentäminen nojautuu käytännössä kokonaan työterveyshuollon aktiivisuuteen, oikeudenmukaisuuteen, vaikuttavuuteen ja varhaisen puuttumiseen. Ne kaikki pannaan tässä keskustelussa kyseenalaisiksi.

Valtiotalouden tila ja tarvittavat taloudelliset ratkaisut on asia, josta piti saada jo tietoja ennen helmikuun loppua. Hallitus siirsi päätöksen runsaalla kolmella viikolla eteenpäin. Maaliskuun 22 päivänä, kevätpäivän tasauksen tienoilla, tulevaisuuden valoisuus ja pimeys ovat sitten tasapainossa. Mitä kuntoutuksella on odotettavissa? Onko kuntoutusväellä siitä oman ammatillisen kokemuksensa pohjalta arvauksia?

Yksi vastaus voi olla, että kuntoutusmäärärahoihin ei puututa. Syitä olisi kaksi: ideologinen ja rakenteellinen. Ensiksi, kuntoutus on tulkittavissa työurien pidentämispolitiikan mukaiseksi, vaikka sitä ei erityisesti mukaan valjastettukaan. Toiseksi, valtion budjetissa on vain pieni osa kuntoutuksen välittömistä menoista, Kelan kuntoutuksen kattosumma sairausvakuutusmenojen kohdalla. Työ- ja elinkeinoministeriön määrärahoissa ne on upotettu yleisempiin nimikkeisiin, tapaturma- ja liikennevakuutus ovat oma systeeminsä, samoin työeläkerahastot. Kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon menoja subventoidaan valtiontalouden kautta erilaisten kuntaindeksien avulla ja kuntoutus piiloutuu sinne. Epävirallisissa tiedoissa on puhuttu ”indeksikorotusten poistamisesta”. Tätä tuskin tapahtuu kautta linjan koska hallitus joutuisi jo omassa keskuudessaan naurunalaiseksi, kun se on juuri säätänyt uusia indeksisidonnaisuuksia. Kelan vuotuisten määrärahojen kohdalla on käytetty elinkustannusindeksiä korotusperusteena ja siihen voidaan puuttua, mutta merkitys on vähäinen.

Jos ja kun kuntoutuksen kustannuksiin ei puututa suoraan, niin vaikutuksia olisi etsittävä välillisistä mekanismeista. Tässä avautuu mahdollisuus tai oikeastaan jo velvollisuus kuntoutusväelle käyttää asiantuntemustaan näiden systeemisten vaikutusten osalta. Olisi löydettävä tarkempia ja vaikuttavampia argumentteja kuin tyyppiä ”yksi syrjäytynyt nuori maksaa yhteiskunnalle puolitoista miljoonaa euroa”, kun ne eivät tunnu purevan. Nykyinen mediakeskustelu tapahtuu yhä enemmän yksilöllisten kokemusten kautta. Ammattihenkilöitä sitovat hyvin tiukat salassapitosäädökset, eikä niiden kanssa kannata leikitellä edes siihen määrään, että joku voi kuvitella jutun tarkoittavan häntä itseään. Toimittajat ovat ratkaisseet asian niin, että vaihdetaan nimi ja pannaan jutun oheen valokuva, jonka alla lukee, että henkilö ei liity tähän tapaukseen. Näiden kahden strategian väliltä löytyy varmasti tilaa sopivalle asiantuntijanäkemykselle.

Kysymykset ja vastausyritykset johtavat aina uusiin kysymyksiin ja vastauksiin. Miksi kuntoutuksen pitäisi olla kiinnostunut menneisyydestä, kuntoutujan yksilöllisestä historiasta tai ylipäätään yhteiskunnallisen kehityksen ja siis kuntoutujan ja hänen maailmansa yhteisestä menneisyydestä. Elämänhallinnan, valtaistumisen, aktivoinnin, jäljellä olevan työkyvyn korostuksen yms. johtaa liian helposti siihen, että ajatellaan että menneisyydellä ei ole mitään merkitystä. On katsottava vain tulevaisuuteen. Mutta mistä kukaan – kuntouttaja, kuntoutuja tai yhteiskunta on saanut varman käsityksen siitä, mikä on ”jäljellä oleva työkyky”, mitä on asetettava kuntoutumisen tavoitteeksi, millaiseksi työn ja työpaikan tai laajemmin yhteiskunnan olisi kehityttävä, mistä muualta kuin aikaisemmista kokemuksista. Kokemukset muuttuvat tiedoksi vasta harkinnan ja kokemusten vertailun kautta.

Julkinen sektori, päätöksentekijät, poliitikot ovat avautuneet kansalle, koska niiden on pakko pysyäkseen sosiaalisesti hengissä. Heti kun joku – yksilö tai organisaatio – tulee ”verkkoon”, siihen voi olla yhteydessä ja siihen vaikuttaa. Keskeisten lausunnonantajien perinteinen asema ei ole vielä kokonaan kadonnut, mutta kansalaisten näkemyksiä etsitään erilaisin keinoin. Jokaiseen juttuun liitetään kommenttimahdollisuus ja nopein kaikista on aforistinen twitter, jossa ei tällä hetkellä ole yhtään twiittaajaa aiheella ”kuntoutus”.

Mitä kuntoutuksesta pitäisi tietää ja miten?

Kuntoutusasiain neuvottelukunnan (KUNK) nelivuotiskauden (2011-2015) ensimmäisessä kokouksessa tekemä päätös, ettei se kehitä omaa internet-sivustoa, herättää kysymyksen, kenen tai keiden sitten pitäisi huolehtia kuntoutusta koskevan ajankohtaistiedon välittämisestä asiasta kiinnostuneille. Onko sellaista tarvetta olemassa, onko tietotarve niin vaikeasti haltuun otettavissa, että ajatus on syytä hylätä toivottomana yrityksenä ja jättää yksittäisten tutkijoiden ja ammattilaisten tai heidän epävirallisten verkostojensa niskoille. Onkohan kuntoutus sittenkään niin monialaista ja arkista että siitä ei osaa eikä pidäkään sanoa mitään yleistä ja mieleen painamisen arvoista? Viime vuoden lopulla muutamien keskussairaaloiden kuntoutusyksiköiden vuodesta 2004 ylläpitämä Kunnet-sivusto lopetti toimintansa. Ratkaisu oli suuri menetys.

STM:n sivustolta kohdasta STM ja hallinnonala avautuu vasemmalle linkkilista, jossa on yhtenä valintamahdollisuutena neuvottelu- ja lautakunnat. Sieltä löytyvät neuvottelukunnat osastoittain. Kun Valtakunnallisen vammaisneuvoston (VANE) kohdalla ovat linkit sekä hankerekisteriin että VANEn omalle verkkosivulle, KUNKin kohdalla on vain tuo hare-linkki Oikealla puolella on linkki Kuntoutusporttiin, joka on näin saanut puolivirallisen aseman ministeriön kuntoutusasioista tiedottavana portaalina. Jokainen kuntoutusalalla toimiva vierailee Kuntoutusportissa, johon ollaan parhaillaan palkkaamassa yhtä uutta, kolmatta työntekijää. Kuntoutusportin tutkimustietokanta, ajankohtaista-osasto, kuntoutusalan tietokantaluettelot ja monet muut osastot ovat erinomainen tiedollinen kokonaisuus, jolle on hyvä rakentaa. STM:llä luulisi olevan intressiä vaikuttaa Raha-automaattiyhdistyksen esitykseen Kuntoutusportin toiminnan pitkäjänteiseksi varmistamiseksi. Tarvitaanko sillä tasolla muuta, ja jos tarvitaan eivätkö laajennukset ja muu kehittäminen kannattaisi tehdä Kuntoutusportin ympärille.

Kuntoutussäätiön Kelan rahoituksella tekemä selvitys ”Ammatillisen kuntoutusprosessin tehostaminen asiakaskohtaisen tietojärjestelmän avulla”, jonka loppuraportti julkaistiin alkuvuodesta, koettelee tätä samaa tiedollisen yhteistyön jäätä. Jos ja kun rakennetaan tieteellisen tiedon yhteistyötä, työhön on saatava riittävässä määrässä ja kattavasti sitoutuneita tekijöitä. Voi hyvin kuvitella, että eräät yhteistyöhankkeet nojaavat menestyksellisesti ”vapaaehtoisuuteen” ja toisiin ei tahdo saada innokkaita tekijöitä millään. Jos tietäisi miksi Cochrane Collaboration toimii aivan toisella volyymillä ja tuottaa tulosta paljon enemmän kuin sen pikkuveli/sisar Campbell Collaboration. Osaksi syyt saattavat olla samanlaisia kuin on tautiluokituksen ICD ja toimintakykyluokituksen ICF toiminnallisissa eroissa. Mistä innostus ja talkoohenki syntyvät maailmassa missä aika on rahaa eikä ilmaisia lounaita ole?

Kymmenet tahot Suomessakin ovat esittäneet ja kokeilleet verkkotiedottamista jossakin muodossa. Kun joitakin vuosia sitten tuli käytännössä itsestään selväksi se, että jokaisella firmalla ja yhdistyksellä on oma internet-kotivisu, nyt ollaan tilanteessa, jossa innovaatioteorian mukainen suuri massa on siirtynyt facebookin käyttäjiksi. Googlaamalla ”facebook +kuntoutus” saa tänään 802,000 viitettä. Ensimmäisenä Invalidiliiton facebook.

Sosiaalinen media ei suosituimpien välineittensä osalta ole mikään lopullinen tai edes parhaalta tuntuva ratkaisu, vaikka sinne onkin tulossa yksilölliset historiatiedot. Tila tai nopeus ei tunnetusti ole mikään ongelma. Useimmilla tutkimus- ja kehittämishankkeilla on erilaisia wikipohjaisia oppimisalustoja tms. , joilla ne julkisesti tai salasanojen takana kertovat asioistaan. Sosiaalinen media – mitä se nyt sitten onkin – on tiedonvälitystä ja se tunkeutuu joka tapauksessa kaikkein virallisimpiinkin yhteyksiinsä ja ottaa haltuunsa kaikkea sitä, mitä internetissä on. Kysymys ei olekaan enää välineistä vaan siitä että ihmisen aika ja nopeus ovat entisellään ja koneen aika on jotain muuta.

National Electronic Library Interface (NELLI) on käytössä 16 yliopistossa, 25 ammattikorkeakoulussa ja 14 kunnan- ja kaupungin kirjastossa. Esimerkiksi Uudenmaan Nellistä saa hakusanalla kuntoutus 206 tietuetta. Kuntoutusportissa on lueteltu keskeiset ilmaiskäytössä olevat kuntoutuksen tietokannat ja portaalit eikä suurin ongelma olekaan kirjallisuusviitteiden haku, johon on olemassa valtavasti erilaisia väyliä. Useimmat asiaa ajatuksissaan kehittelevät haaveilevat fiksuista puolivalmisteista, vähän samaan tapaan kuin joissakin päivälehdissä on ”tiedeosastot”, joihin ”tiedetoimittajat” ovat kirjoittaneet mielenkiintoisilta vaikuttavista tutkimuksista.

Kuntoutusta koskevan tiedon tarpeesta on tuskin erimielisyyttä. Joskus vaikuttaa siltä kuin kuntoutusala on tyytynyt odottelemaan, miten tässä oikein käy, miten ne ”varsinaiset” hyvinvointipalvelut kehittyvät ja muistetaanko kuntoutuksen näkökulma riittävän usein. Koordinointikaan ei aina ole hyvä ratkaisu, koska sillä kuten kaikilla organisoitumisen muodoilla on jäykistymisen vaaransa. Nykytilanteessa tietotekniikan nopea ja arvaamaton kehitys voidaan nähdä myös hedelmöittävänä maaperänä. Aina löytyy uusia tapoja keskustella ja välittää tietoa.

Eteenpäin voitaisiin mennä esimerkiksi seuraavalla tavalla:
1. keskussairaaloiden kuntoutusyksiköt muodostavat oman käsityksensä kuntoutuksen tietotarpeista ja niiden tyydyttämistavoista; KUTKE voisi olla siinä kokoonkutsuja ja muistiinmerkitsijä
2. tämän konsensuksen muotoutumisen jälkeen em. konserni tekisi Kuntoutussäätiön kanssa suunnitelman tietojärjestelmän yleisestä kehittämisestä Kuntoutusportin, Kunnetin ja kuntoutusalan järjestöjen kanssa yhteistyössä
3. tämän suunnitelman kanssa otetaan yhteyttä kuntoutusjärjestelmien edustajin: TEM, Kela, TELA, VKK
4. lopullinen suunnitelma ja esitys neuvotellaan STM:n ja RAYn kanssa.

Suunnittelun rinnalla ja sen toteuttamisen välttämättömänä ehtona on kohtuullinen rahoitus – käytännössä STM;n tai RAY;n – ja riittävä henkilöstömitoitus päätoimisia, osa-aikaisia ja vapaaehtoisia työntekijöitä. Kuntoutusportin tuottavuus = tulos/htv toimii sopivana vertailuperustana. Kaikilta kuntoutuksen sektoreilta on saatava tekijöitä mukaan. Ammattikorkeakoulut, kuntoutusalan ammatillisen yhdistykset, palveluntuottajat taustayhteisöineen on saatava mukaan. Näinä päivinä Helsingin yliopiston valtiotieteelliseen tiedekuntaan tulevasta viiden vuoden vammaisuusprofessuurista tulee hakuilmoitus. Silloin Lapin yliopiston kuntoutustutkimus ja Helsingin yliopiston vammaistutkimus muodostavat vahvan ja yli koko Suomen ulottuvan kaaren.

Kuntoutus ei voi olla muuttumatta

Kuntoutuksen muutoksesta on aina kirjoitettu ja puhuttu, mutta harvoin niin paljon kuin viime aikoina. Lapin yliopistolta ilmestyi kirja Kuntoutus muutoksessa (Järvikoski, Lindh, Suikkanen, 2011), Kelalta hyvinvointipolitiikkaan laajemmin keskittyvä Politiikan polut ja hyvinvointivaltion muutos (Niemelä, Saari, 2011) ja Tampereen yliopistosta Sari Miettisen väitöskirja (2011) Muutoksen mahdollisuus Suomen kuntoutusjärjestelmässä. Näitä voi asetella rinnakkain, päällekkäin tai vastakkain taustan luomiseksi niille muutoksille joita kuntoutuslainsäädännössä ja sen nojalla on jo tapahtunut ja tulee tapahtumaan. Vaikka kuntoutus ei olekaan kuin pieni osa sosiaalimenoista, viestit kaikkialta maailmasta kertovat työkykypolitiikan kriisiytymisestä, ja sen kyljessä kuntoutuksella olisi jotakin sanottavaa, vaikka monet eivät vielä sitä kuule.

Maailman, Euroopan ja Suomen talouden tila huomioon ottaen on kysyttävä, muuttuuko kuntoutus, miten sitten muuttuukin, koska käytettävissä olevat rahat supistuvat tai enintään pysyvät ennallaan. Tuskin kukaan, ei edes se joka uskoo kuntoutuksen olevan huippuluokan win-win-win-win-investointi, ajattelee kassavirtojen ainakaan julkisista lähteistä reaalisesti kasvavan. Määrällistä kasvua näkyy olevan vain työeläkekuntoutuksessa, eikä laadullista sielläkään.

Muutos on erilaista silloin kun se tapahtuu pakon edessä, rahan vähentyessä, kuin silloin kun muutos on kysyntävetoista uusien palvelujen innovointia. Kovan rahan terveysperusteinen kunnon kohotus on sitten kokonaan toinen asia. Pääministeri Katainen on uuden vuoden toivotuksena kertonut kansalle, että keväällä edessä on veroja, hikeä ja kyyneleitä. Silti vieläkin tuntuu kuin kuntoutukseen ei koskettaisi leikkaustenkaan nimissä; pitäisikö olla hiljaa ja iloita siitä, että kuntoutus elää veteraanipolitiikanerityisessä suojeluksessa.

Sosiaali- ja terveysministeriön kansliapäällikkö Kari Välimäki kirjoitti (15.11.2011 loppuun saattamassaan tekstissä) Kuntoutus-lehden (4/2011) pääkirjoituksessa muutamia tulevaisuuden hahmotelmia otsikolla ”Kuntoutus osaksi palvelurakenneuudistusta”. Kuntauudistusta valmistelevan työryhmän määräaika päättyi vuoden vaihteessa ja esitys asiasta tehdään tammikuun loppuun mennessä. Siksi on tyytyminen vanhaan PARAS-terminologian mukaisesti palvelurakenneuudistukseen pohdiskelematta sen enempää mitä kuntien määrään pudottaminen 40-50:een palveluihin vaikuttaa. Asiaa helpottaa se, että kuntoutukselle tai vammaispalveluille ei mitään palvelurakenneuudistusta ole vielä suunniteltu, vaikka uusi terveydenhuoltolaki on ollut voimassa jo kahdeksan kuukautta. Vammaispalvelulakia pitää vielä odottaa muutama vuosi.

Välimäki hahmottelee tulevaisuutta muun muassa seuraavin lausein:

• Kuntoutus ei voi uudistua ja kehittyä irrallaan ja pienten yksittäisten muutosten kautta, vaan nyt tarvitaan laajaa kokonaisuudistusta.
• Kuntoutuksen ja muiden palvelujen järjestämisvelvollisuudesta on säädettävä nykyistä selkeämmin samalla kun on huolehdittava siitä, että kunnalla on taloudelliset ja muut toiminnalliset edellytykset kantaa järjestämisvastuunsa.
• Jos onnistumme luomaan vahvan perustason toimijan, tulee sen olla asiakasprosessin omistaja alusta loppuun saakka.
• Asiakkaiden aseman kannalta olisi varmasti toivottavaa, että järjestöjen asema voimistuisi niiden perinteisissä tehtävissä eli heikoimpien ryhmien puolestapuhujana ja vertaistuen antajana.

Kuntoutusjärjestelmän kehittämisen pitkässä juoksussa nämä ajatukset ovat tuttuja. Kolmekymmentäviisi vuotta sitten työskennelleet kolme kuntoutustoimikuntaa hahmottelivat samaa mallia. Mallin rakenteellinen ydin oli sosiaalivakuutuksen (Kela, vakuutusyhtiöt, työeläkelaitokset) siirtäminen palvelujen ja toimeentuloturvan maksajan asemaan, mahdollisesti palveluohjauksen yleisillä tehtävillä koristellen. Nyt on tullut aika viedä muutos loppuun. Jotta Kelan kuntoutuksen suuri muutos saataisiin aikaan, olisi Kelan kuntoutuslaista poistettava kielto ostaa julkisia kuntoutuspalveluja tai sitten kaikkien palveluntuottajien pitäisi olla kaupallisia yrityksiä.

Sari Miettinen oli väitöskirjassaan sitä mieltä, että kuntoutus on erittäin jähmeä ja muuttumaton järjestelmä. Aila Järvikoski puolestaan katsoo, että kuntoutus muuttuu jatkuvasti. Välimäki tavoittelee juuriin asti menevää rakennemuutosta suppeammalla sosiaali- ja terveydenhuollon käskyvaltaan rakentuvalla tähtäimellä, Niemelän ja Saaren kirjaan kirjoittaneet tutkijat etsivät kehitysprosesseja, joilla voisi edes jotenkin murtaa hyvinvointivaltion ”polkuriippuvuuden”. Mikä oikein on mahdollista, ja kuinka suuresta muutoksesta voi olla kysymys. Keskustelun heilahtelu selittyy osaksi sillä, että kuntoutus ymmärretään niin vaihtelevalla tavalla.

Kuntoutuksen sisääntulo on edelleen hyvin terveyspainotteinen, joskin sosiaalisille vaikeuksille on avattu keittiön ovi. Ammatillinen kuntoutus elää vahvaa murroskautta ja sen kattava ohjaus- ja määräysvalta on ajateltu siirtyvän työterveyshuollolle, jonka pitäisi etsiä työeläkekuntoutuksen parhaat kuntoutujat nopeasti. Kuntoutukseen kertynyt suunnitelmallisuuden ja byrokraattisen päätöksenteon painolasti voi aiheuttaa sen, että työterveyshuolto ja osaavasta työvoimastaan kiinni pitävät työantajat ”tekevät sen itse” ilman kuntoutusjärjestelmän apua. Työeläkelaitosten harjoittaman työhyvinvointitoiminnan ja kuntoutuksen yhteistyö on vielä järjestämättä.

Kela oli ennen aika itsepäinen sosiaali- ja terveysministeriön suunnitelmiin nähden. Nyt ministeri korkeintaan menee Kelan selän taakse kun kysellään miksi tulkkauspalveluja ei saa pyhäisin, koska STM:llä ei ole muka muuta keinoa vaikuttaa Kelaan kuin lainmuutokset. Kuvittelen, että Kelan kuntoutus on jatkuvasti muuttunut kohti Välimäen hahmottelemaa mallia, standardin ja sopimusten mukaisten kustannusten korvaajaksi. Vielä pitäisi sairausvakuutuskorvaukset ja saman lain mukaan tulevat työterveyshuollon palautukset saada yhteen sovitetuiksi työurien pidentämisen tueksi.

Suurempi kysymys palveluprosessin kunnallisen omistajuuden tiellä on työeläkekuntoutuksen järjestely. Vakuutusyhtiöt jo maksavat kunnasta ostamistaan kuntouttavista hoidoista täyden korvauksen. Vakuutuksen ottaneen asiakkaan palveluohjausta tuskin kukaan panee pahakseen, vaikka VKK sen tekeekin.. Työeläkekuntoutus toivoo erityisesti, että kunnat hoitaisivat kansalaisten sairaanhoidon paljon hoitotakuun aikarajoja nopeammin. Eihän siitä pitäisi olla kunnallekaan mitään haittaa. Perustuslaillisia ongelmia saattaa syntyä siitä, jos työelämässä olevat potilaat ohittavat muut hoitojonossa. Vaikeammat työhallinnon asiakkaat hyötyvät myös kuntien järjestämästä ”työttömän työterveyshuollosta” tai terveydenhuoltolain edellyttämistä työttömien terveystarkastuksista.

On kuitenkin palattava siihen polkuriippuvuuteen josta on kysyttävä, mitä oikein on tarkoitus muuttaa ja mitä pystytään muuttamaan. Sitten vielä tämän muutospuheen takana: jos ja kun muutetaan säädöksiä ja toimintaohjeita, miten käy kuntoutuksen. Millaista on se mitä muutaman vuoden perästä sanotaan kuntoutukseksi.

Polkuriippuvuus (path dependency) on aika tuore teoreettinen idea, jonka piti selittää, miksi hyvinvointivaltion – tai minkä tahansa monitasoisen verkottuneen järjestelmän – muuttaminen on niin vaikeaa. Vallankumouskaan ei onnistu kun asemistaan kiinni pitäviä tahoja on niin paljon ja ne ovat suhteellisen tasavoimaisia. Niemelän ja Saaren kirjan tavoite on tutkia sitä poliittista prosessia, joka ratkaisee millaisten muutokset ovat mahdollisia ja miten. Polkuriippuvuusmalli tuntuisi sopivan poikkeuksellisen hyvin kuntoutukseen. Usein kuitenkin esitetään liian suuria hyppäyksiä. Kuntoutusjärjestelmä ei ole lintu joka voi lentää suoraan pisteestä A pisteeseen B. On pidettävä jalat maassa ja siksi ”näitä polkuja kuljen vaikka viimeiseen asti”.

Kuntoutusasiain neuvottelukunnan käynnistynyt nelivuotiskausi näyttää palaavan muutaman vuoden takaiseen formaattiin: puheenjohtaja Välimäen mukaan: ”Alueellinen yhteistyötoimikunta tukee paikallisia yhteistyöryhmiä. Asiakasyhteistyö tulee sovittaa kunta- ja palvelurakenneuudistukseen. … Alueelliset toimikunnat ja paikalliset yhteistyöryhmät voisivat puolestaan noista esille asioita käsiteltäväksi neuvottelukunnassa. Näin neuvottelukunta voisi osaltaan vahvistaa sosiaali- ja terveysministeriön ajamaa vuorovaikutusohjausta.” ”Kuin silloin ennen”.

Kun neuvottelukuntaa ei syksyllä ensin aiottu edes määrätä uudelle nelivuotiskaudelle, niin nyt tuntuu siltä kuin ajatus olisi, että kun kerran olette olemassa niin tehkää hommanne. Toinen juttu on sitten se, löytyykö kunnista (joiden lukumäärää tai järjestäytymistä ei tunneta) ja alueilta, jotka ovat olleet kesannolla pitkään (esim. savolaiset kunnet-verkkosivut on lopetettu), riittävää innostusta uuden terveydenhuoltolain antamalla tuella. Niin, ja osallistuvatko kaikki kuntoutuksen osapuolet KUNKin toimintaa riittävällä innolla.

Miten kuntoutusta valvotaan?

Hyvinvointipalvelujen valvonnasta on puhuttu viime viikkoina enemmän kuin edeltävinä aikoina yhteensä. Tällainen likinäköinen kuva asiasta helposti syntyy. Lehdet ovat onnistuneet lanseeraamaan näppärän etuliitteen vale-sejase kuvaamaan, niin mitä? Näissä valvontaskandaaleiksi sanotuissa tapauksissa päähuomio näyttää kohdistuneen opintotodistuksiin ja varsinaisen toiminnan virheet ovat jääneet vasta jälkinäytön, jos senkään, varaan.

Itse petollisen toiminnan, väärentämisen, yläpuolella ovat kysymykset siitä onko valvonnan määrä kasvanut ja laatu muuttunut ja miksi? Mistä eri muodoissa tehty valvonta työ- ja palvelukulttuurisesti kertoo ja missä tilassa on kuntoutukseen kohdistuva valvonta.

Valvontaa on aina tehty eri tavoin, koska ”sosiaalinen kontrolli” on aivan raamatullinen ongelma. Kain kysyi Jumalalta aika nenäkkäästi: ”Olenko minä veljeni vartija?” Mies sai nimensä länsimaisen kulttuurin mytologiaan, paljon vahvemmin kuin veli Abel.

Roomalaisten aforismia ”kuka valvoo valvojaa” käytetään vihjauksena siitä, että valvonnan kierre on päättymätön eikä moraalisesti ottaen Euroopan ihmisoikeustuomioistuin ole lopullinen sana, vaikka juridiset keinot saattavat sinne loppuakin. ”Quis custodiet ipsos custodes?” sanoi satiirikko Juvenalis. Medialla voi olla käsitys, että se on viimeinen ja paras yleisen edun vartija.

Opetushallituksen listauksen mukaan Suomessa on kaikkiaan noin 70 eri tavoin säänneltyä ammattia, laillistettuja, nimikesuojattuja tai muuten valvottuja koulutuksia. Valvira valvoo niistä hieman vajaata puolta kaikista, lopusta taas puolia valvoo opetushallitus ja jäljelle jääviä, erilaisista työtehtävistä vartiointiliikkeistä asianajajiin, valvovat hajanaisesti yksityiset toimijat tai alan viranomaiset. Sosiaali- ja terveydenhuollon säänneltyjä ammatteja katsellessa huomaa nopeasti, että kuntoutuksen ammattinimikkeistä moni puuttuu. Terapeutteja siellä on useita, ja terveydenhuollon ammattihenkilölainsäädännön säätämisen yhteydessä huomasi selvästi kuinka tärkeänä monet ammattiryhmät pitivät pääsyä lakisääteisen valvonnan piiriin. Aina kun tehdään ammatillinen rajaus, syntyy myös rajavalvonnan mahdollisuus, kiusaus ja siunaus. Rajan sisällä on rauha, ulkona viholliset.

Kuntoutuksen valvontakysymykset olisi hyvä pitää erossa nykyisestä valelääkärikohusta, jossa on vahva eksklusiivisuuden pohjaväri. Koska lääkärin ammatti on niin arvostettu, siinä tapahtuvat petokset ovat suuri uutinen. STM:n tiedotteen mukaan (28.11.2011) valelääkärikysymys on yleiseurooppalainen ongelma ja muiden maiden kokemuksista voi saada oppia ja myös lohdutusta. Olisi kuitenkin nähtävä se, että opintotodistusten ja ammatillisen liikkuvuuden ongelmat ja toimintamekanismit ovat yhteisiä kaikille ammateille, kysynnän ja tarjonnan lakien mukaisesti.

Varmasti on ollut merkittävät syyt siihen, että sosiaali- ja terveydenhuollon ammatillinen valvonta on erotettu koulutuksen valvonnasta mutta korkeakouluopetuksen kansainvälistyminen Bologna-prosesseineen on kuitenkin osa EU:n työvoiman liikkumisen yleistä kehitystä. Valviran sivuilta voi myös nähdä kuinka paljon heidän valvomiaan terveydenhuollon ammattihenkilöitä saa opintotodistuksensa ulkomailta. Tässä prosessissa vale-yliopistot ovat vain ”collateral damage”, on jo sovittu että terveydenhuolto on yleismaailmallista. Mutta onko kuntoutus yleismaailmallista, paikallisista tilanteista riippumatonta?

Vastaus on tietenkin se, että kuntoutus on olennaisesti kansallista tai pikemminkin lähiyhteisöllistä. Jos kuntoutuminen ei omalla työpaikalla, omassa ammatissa, omalla paikkakunnalla, omassa maassa onnistu niin aina voi etsiä uuden työn ja sosiaalisen ympäristön maailmalta. Mutta tässä ratkaisussa on ”yleisinhimillisillä” tekijöillä suurempi merkitys kuin kuntoutukseksi sanotulla palvelulla. Siltä osin kuin valvonta siirtyy meriittien – opintotodistusten – suuntaan, yhteys kuntoutujan itsemääräämiseen ja elämänhallintaan vastaavasti vähenee. Asiantuntijan muodolliseen laadukkuuteen panostaminen tarkoittaa vastaavasti asiakkaan omaehtoisen merkityksen vähenemistä.

Kuntoutus voi tarvita ammatillista ja hyvinvointipoliittista arvostusta jonka voi saada vain menemällä mukaan kaikkiin valvonnan kehiin. Monet jo ammatillisesti ja toiminnallisesti määriteltyjen rajojen sisällä ovat pitävät valvontaa eri muodoissaan byrokraattisena haittana. Samalla kun kovistellaan eri ammattiryhmiä ja heidän asiakkaitaan paljastamaan petolliset ammattilaiset, ne joilla on puhtaat jauhot pussissaan, toivovat tietenkin että saisivat tehdä oikeaa työtä eikä olla valvonnan kohteena sen kaikissa muodoissa. Kuntoutuslaitoksilta ja palveluntuottajilta edellytetään paikallista, alueellista tai valtakunnallista toimilupaa siinä määrin kuin laillistaminen tai nimikesuojaus edellyttää.

Siellä missä tämä valvonta ei pure, paikalle tulee laadunvalvonta tai hankintapäätösten ammattikoulutusvaatimukset. Kuntoutuslaitokset olivat pitkään paikkoja, joiltakin osin ovat edelleen, joissa ammattikoulutusvaatimukset ovat olleet joustavia. Moniin työtehtäviin on liittynyt ilmaus .. tai muu soveltuva koulutus. Kuntoutus on monialaisena ja työlähtöisenä toimintana mennyt sovellukset ja osaaminen edellä. Toimiluvat ovat olleet kertaluontoisia sosiaali- ja terveysministeriön, lääninhallituksen tai aluehallintoviraston käynnistyslupia, jotka on ymmärretty lähinnä muodollisuuksina.

Kuntoutuksen valvonnallisen erityisluonteen näkeminen voisi vaatia kaikkien sektorien – terveydenhuolto, sosiaalihuolto, Kela, työ- ja elinkeinohallinto, opetushallinto, työeläkekuntoutus, vakuutuskuntoutus – kokoontumista arvioimaan valvonnan eri muotojen kokonaisuutta ja toimintatapoja. Tällaista kokousta ei koskaan kutsuta koolle, ja siksi kuntoutuksen valvontakysymykset jäävät osaksi avoimiksi, osaksi eri suunnista tulevien virtausten heiteltäviksi.

Kuntoutuksen kokonaisjärjestelmässä on parhaillaan käynnissä pari kolme sellaista rakennemuutosta, joiden vanavedessä kuntoutuksen ”uudet valvontamallit” voisi ottaa esille, vaikka kokonaisratkaisu ei olisi mahdollinen tai toivottavakaan. Lääkinnällisen kuntoutuksen valvonnassa on keskussairaaloiden kuntoutusyksiköiden asema vahvistunut terveydenhuoltolain myötä. Työuran pidentämispolitiikassa ohjaus- ja valvontavastuu annetaan työterveyshuollolle. Syrjäytymisvaarassa olevien nuorten ja työikäisten asioissa TE-keskusten ja kuntien yhteiset työvoiman palvelukeskukset (TYP) ottavat oman kokonaisvastuunsa. Nämä uudet kehityslinjat hivuttautuvat sosiaalivakuutusperusteisen, ”varsinaisen” kuntoutuksen kylkeen ja sen toimintakentälle. Muodollinen valvonta ja laatu-vaikuttavuuden valvonta yhtyvät ja niin pitäisi ollakin.

Mitä kansa odottaa kuntoutukselta, entä kuntoutus itseltään?

Sosiaali- ja terveysministeriössä on käynnissä kiivaalla tahdilla KASTE II:n valmistelu. Uuden hallituskauden ”Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma (KASTE)” on valmis vuoden 2011 loppuun mennessä. Hallinnon läpinäkyvyyttä ja kansalaisten osallisuutta korostavana aikana peruspalveluministeri Maria Guzenina-Richardson on kääntynyt kansan puoleen erityisellä nettikyselyllä: ”Sosiaali- ja terveyspalvelut paremmiksi. Ideoita?”

Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelulla on aivan muodollisessa mielessä jo lähes 40 vuoden mittainen historia. Kansanterveyslaissa (1972) edellytettiin ajan hengen mukaisesti valtakunnallista suunnitelmaa julkisesta terveydenhuollosta. Asia järjestyi jo vuosille 1974-1978 kun vastaavat muutokset tehtiin myös erikoissairaanhoidon pykäliin. Jämptiin tapaan Suomessa päätettiin tehdä viisivuotissuunnitelmat joka vuosi.

Harva enää muistaa, että siihen aikaan sosiaalihuolto oli pääosin rahoituksellisesti kuntien vastuulla eikä siihen saanut valtionosuutta lainkaan. Tästä seurasi muun muassa se, että vanhainkodit (joihin ei saanut valtion rahaa) muuttuivat terveyskeskusten vuodeosastoiksi (johon saattoi saada niin paljon rahaa, että toiminta tuotti voittoa kunnille). Tämän takia piti, niin pian kuin se inhimillisesti ottaen oli mahdollista, eli kymmenessä vuodessa, tasoittaa sosiaali- ja terveydenhuollon valtionavut. VALTAVA-uudistus (valtionosuuksien tasoitus) oli merkittävä asia myös kuntoutukselle, mutta se on tässä kohdin nyt sivuseikka.

Kun valtio siirsi 1990-luvulla päätösvallan sosiaali- ja terveydenhuollosta kunnille, jäljelle jäi vain ”informaatio-ohjaus” ja vaikeasti tehtävät uudet lait. Kuntoutus jäi niistä kyllä käytännössä sivuun. Valtakunnallisia suunnitelmia (Valsu) ei kannattanut enää tehdä, joten niiden tilalle tulivat talous- ja toimintasuunnitelmat (TATO). Kun näilläkään ei kunnallisen itsehallinnon takia ollut vaikutusta Matti Vanhasen I hallitus päätti alkuvuodesta 2007) muuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuuslakia niin että ”valtioneuvosto vahvistaa joka neljäs vuosi hallituksen taloutta koskevien päätösten kanssa yhteensopivan sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman.”

Ensimmäinen KASTE oli peruspalveluministeri Paula Risikon vastuulla. Silloin oli muodissa tehdä otakantaa-kyselyjä kansalaisten mielipiteiden kartoittamiseksi. Viiden viikon mittainen otakantaa-kysely (5.9.-8.10.2007) alustettiin kolmella kysymyksellä:

1. Miten sinun mielestäsi voidaan estää ihmisten syrjäytymistä?
2. Kuinka sinun mielestäsi voidaan parantaa ihmisten terveyttä ja lisätä hyvinvinvointia?
3. Miten voidaan parantaa sinun ja läheistesi saamia sosiaali- ja terveyspalveluita?

Valtioneuvosto hyväksyi KASTE-ohjelman 31.1.2008 ja päätöksen mukaan ”ohjelmalla halutaan vähentää syrjäytymistä ja parantaa kuntalaisten osallisuutta, hyvinvointia ja terveyttä. Tavoitteena on myös kaventaa väestön hyvinvointi- ja terveyseroja ja alueellisia eroja.” KASTE I –kaudella valtio satsasi noin 100 miljoonaa euroa erilaisiin hankkeisiin. Vuosien 2009-2011 toimintakertomusten mukaan suoranaisesti kuntoutukseen liittyviä hankkeita on vähän. Vuonna 2008 ei ollut yhtään, vuonna 2009 hankkeessa ”Tervein mielin Pohjois-Suomessa (valtionavustus 1,910,000 €) yhtenä tavoitteena oli ”lisätä hyvinvointia, mielenterveyttä ja päihteettömyyttä edistämällä, palvelujen toimivuutta parantamalla sekä lisäämällä ja uudistamalla avohoitoa ja kuntoutusta”

Vuonna 2010 kolmessa hankkeessa oli kuntoutus mukana:

• VANHUS-KASTE II – aktiivinen ikääntyminen Itä- ja Keski-Suomessa (valtion avustus 650,000 €) sisälsi yhden teeman jonka yhtenä alakohtana oli tavoite ”uudistaa ja monipuolistaa palveluja ja tukea vahvistamalla ennakoivia ja kuntouttavia toimintamalleja”

• Toimintakykyisenä ikääntyminen – Vanhuspalveluiden palvelurakenteen ja toimintamallien kehittäminen Länsi-Suomessa 2010-2012 (valtion avustus 1,060,000 €), jonka toisessa teemassa (Rajapinta) yhtenä alakohtana oli ”Tehostaa potilaiden kuntoutumista ottamalla käyttöön hyviä käytäntöjä ja uusia menetelmiä sekä teknisiä apuvälineitä kuntouttavaan hoitotyöhön”.

• KYTKE – asiakkaan ja kodin kytkeminen sosiaali- ja terveydenhuollon saumattomaan hoito- ja palveluketjuun (valtion avustus 2,790,000 €), jonka perusteluissa todetaan, että ”Pohjois-Suomen alueella toimivassa Kytke-hankkeessa pyritään kehittämään uusia toimintatapoja asiakkaan hoitoon ja kuntoutukseen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisellä uudenlaisella yhteistyöllä sekä lisäämään asiakkaan kotona annetavan hoidon osuutta”, sekä että ”hankkeen aikana kehitetään perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyötä ja kumppanuutta hoito- ja palveluketjuissa, mielenterveysasiakkaiden ja aivohalvauspotilaiden hoidossa ja kuntoutuksessa sekä kehittämään saattohoitoa”.

Vuoden 2011 hankkeista vain yhdessä on kuntoutus jotenkin mukana. S.O.S. – Syrjäytyneestä osalliseksi sosiaalityön keinoin –hankkeessa (valtion avustus 1,650,000 €) yksi neljästä tavoitteesta on ”aktivoivan ja kuntouttavan sosiaalityön käytäntöjen kehittäminen määrittämällä asiakassegmentit ja niiden mukaiset tehtävä rakenteen”.

Ensimmäisessä KASTE-ohjelmassa oli omana alakohtanaan ”Autetaan vaikeasti työllistyviä kuntoutumaan”. Tässä suunnassa uuteen terveydenhuoltolakiin onkin tullut kuntien velvollisuus työttömien terveystarkastuksiin. KASTE I:stä tehdyissä kahdessa raportissa kuntoutus ei näy. Ainoastaan II väliraportissa on maininta projektista nimeltä ”Virtuaalisten kuntoutusjärjestelmien kehittäminen ja testaustoiminta kuntoutuspalvelujen tuotannon ja järjestämisen edistäjänä”. Aiheen ja todellisuuden välisestä suhteesta ei oikein osaa sanoa mitään.

KASTE II:n valmistelun tueksi rakennettu kansalaisille suunnattu verkkokysely on hyvin raakilemainen, ilmeisesti erittäin nopealla aikataululla kyhätty ”vuorovaikutteinen” systeemi. Ensin vastausaikaa annettiin 17.-28.10. väliselle ajalle, mutta sitten aikaa jatkettiin kolme päivää. Syytä voi vain arvailla. Ehkä tuli vähän mielipiteitä tai sitten ruotsinkielinen versio oli unohtunut, eikä sitä ole nytkään STM:n sivulla on ilmoitus että vastata voi myös ruotsiksi.

Kansalaisilta kysyttiin kahta asiaa:

• Miten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut saadaan toimimaan mahdollisimman hyvin?
• Mikä on mielestäsi paras keino lisätä hyvinvointia?

Vastaaminen ja kommentointi tapahtuvat (siis vielä 2.11.2011 asti) maalitaulun sivussa annettujen vaihtoehtojen kautta. Aluksi nämä vaihtoehdot olivat ykköskysymyksen osalta

1. Ennaltaehkäisyyn panostaminen
2. Sektorirajoja pitäisi ylittää nykyistä enemmän
3. Riittävästi asennetta ja tahtoa
4. Riittävästi ammattitaitoa
5. Lähellä ihmisiä olevia palveluja + seutupalvelut
6. Painopiste sosiaalisen eriarvoisuuden vähentämiseen
7. Kannatan palvelusetelijärjestelmää
8. Keskittämällä osaamista ja työvoimaresursseja
9. On luotava järjestelmä jossa voi valita palveluntuottajan
10. Lääkitys järkeväksi
11. Subjektiivinen päivähoito-oikeus
12. Lähipalveluja tarvitaan
13. Yhteistyö kuntien välillä
14. Tulisi kehittää kuntien ja järjestöjen aitoa kumppanuutta
15. Monipuolistamalla tarjoajia

Kakkoskysymykselle oli annettu tai olivat muodostuneet jo tulleiden mielipiteiden kautta seuraavat vaihtoehdot:

1. Ihmisten oman vastuun herättely
2. Työ ja työn kunnioitus
3. Ylös, ulos ja lenkille
4. Tarjoamalla ihmisille tarpeen mukaan palveluita
5. Huomioida palveluissa aiempaa paremmin yksilöllisyys
6. Kunnioittava ensikohtaaminen
7. Varhaislapsuus ja nuoruusaikaan panostettava
8. Mahdollisuuksia
9. Toiset meistä tarvitsevat enemmän saadakseen yhtä paljon
10. Pehmeiden arvojen korostaminen
11. Liikunnan lisääminen
12. Köyhyyden poistaminen
13. Tukea lapsiperheitä riittävän ajoissa
14. Viranomaisbyrokratian vähentäminen
15. Tarjota hyvä koulutus lapsille ja nuorille

Kansalaisten mielipiteisiin voi tutustua klikkaamalla kutakin vaihtoehtoa, mutta vaihtoehdot näyttävät häviävän näkyvistä jostakin syystä, ehkä 15 suosituinta tai parasta pidetään näkyvissä. Joskus tästäkin harjoituksesta saa lukea jonkinlaisen yhteenvedon, joka tosin luvataan lähettää kaikille niistä vastaajista jotka haluavat sellaisen omaan sähköpostiinsa. Kuntoutuksesta eivät näkyvissä olleet vaihtoehdot puhu mitään eikä myöskään kansalaiskommenteissa asiasta ole mitään.

Terveydenhuoltolain periaatteellinen merkitys kuntoutukselle voidaan tiivistää Eeva Leinon (Muutos kuntoutuksessa, s. 273) sanoihin: ”Uuteen terveydenhuoltolakiin sisältyvä palvelujen yhteensovittamisen ja yhteisen suunnittelun tavoite antaa vahvan tuen kuntoutuksen alueelliselle suunnittelulle ja koordinoinnille kaikilla tasoilla”. Tähän liittyen on kuitenkin syytä kysyä, mitkä järjestelmät tulevat mukaan tähän terveydenhuoltojärjestelmän johtamaan alueelliseen suunnitteluun. Kuntoutuksen varsinainen pulma jää edelleen ratkaisematta, jos kuntasektorin ulkopuoliset järjestelmät (työ- ja elinkeinohallinto, Kela, työeläkekuntoutus, LITA-kuntoutus) ottavat erilaisen asennon suhteessa terveydenhuoltoon. Eivät kaikki hylkää yhteistyötä, mutta eivät kaikki myöskään tule siihen mukaan samalla innolla ja samanlaisin ratkaisuin. Tässä ei ole pitkällä aikavälillä mitään uutta. Vaikka työeläkelaitoksilla on paikka varattuna kuntoutuksen asiakasyhteistyöryhmissä, heitä ei ole siellä koskaan näkynyt.

Aivan samalla tavalla kuin edellä olen kahlannut läpi sosiaali- ja terveydenhuollon strategista suunnittelua kuntoutuksen aukkoja katsellen, voisi katselmuksen tehdä työurakeskustelusta aina SATA-komitean papereista alkaen viimeisimpiin lainsäädännöllisiin muutoksiin. Sielläkään ei kuntoutus näy juhlavieraiden tai pyydettyjen puheenvuorojen listalla. Ammatillisen kuntoutuksen näkökulmasta kehitys voidaan kuvata yksinkertaisesti sanomalla, että ammatillinen kuntoutus ja työurapolitiikka ohittavat lääkinnällisen kuntoutuksen ja kääntyvät terveydenhuollon yleisten toimintojen puoleen. Hoitotakuun aikarajat eivät enää riitä, vaan työeäkeyhtiöt jo spekuloivat (niin kuin aina säännöllisin väliajoin) omalla sairaanhoitojärjestelmällä. Työterveyshuollon asiantuntemus riittää, kuntoutusta ei tarvita siihen väliin eikä lisätueksi.