Kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämisyhdistys ry

Mitä kuntoutuksesta pitäisi tietää ja miten?

2012-02-01T06:23:00.000-08:00

Kuntoutusasiain neuvottelukunnan (KUNK) nelivuotiskauden (2011-2015) ensimmäisessä kokouksessa tekemä päätös, ettei se kehitä omaa internet-sivustoa, herättää kysymyksen, kenen tai keiden sitten pitäisi huolehtia kuntoutusta koskevan ajankohtaistiedon välittämisestä asiasta kiinnostuneille. Onko sellaista tarvetta olemassa, onko tietotarve niin vaikeasti haltuun otettavissa, että ajatus on syytä hylätä toivottomana yrityksenä ja jättää yksittäisten tutkijoiden ja ammattilaisten tai heidän epävirallisten verkostojensa niskoille. Onkohan kuntoutus sittenkään niin monialaista ja arkista että siitä ei osaa eikä pidäkään sanoa mitään yleistä ja mieleen painamisen arvoista? Viime vuoden lopulla muutamien keskussairaaloiden kuntoutusyksiköiden vuodesta 2004 ylläpitämä Kunnet-sivusto lopetti toimintansa. Ratkaisu oli suuri menetys.

STM:n sivustolta kohdasta STM ja hallinnonala avautuu vasemmalle linkkilista, jossa on yhtenä valintamahdollisuutena neuvottelu- ja lautakunnat. Sieltä löytyvät neuvottelukunnat osastoittain. Kun Valtakunnallisen vammaisneuvoston (VANE) kohdalla ovat linkit sekä hankerekisteriin että VANEn omalle verkkosivulle, KUNKin kohdalla on vain tuo hare-linkki Oikealla puolella on linkki Kuntoutusporttiin, joka on näin saanut puolivirallisen aseman ministeriön kuntoutusasioista tiedottavana portaalina. Jokainen kuntoutusalalla toimiva vierailee Kuntoutusportissa, johon ollaan parhaillaan palkkaamassa yhtä uutta, kolmatta työntekijää. Kuntoutusportin tutkimustietokanta, ajankohtaista-osasto, kuntoutusalan tietokantaluettelot ja monet muut osastot ovat erinomainen tiedollinen kokonaisuus, jolle on hyvä rakentaa. STM:llä luulisi olevan intressiä vaikuttaa Raha-automaattiyhdistyksen esitykseen Kuntoutusportin toiminnan pitkäjänteiseksi varmistamiseksi. Tarvitaanko sillä tasolla muuta, ja jos tarvitaan eivätkö laajennukset ja muu kehittäminen kannattaisi tehdä Kuntoutusportin ympärille.

Kuntoutussäätiön Kelan rahoituksella tekemä selvitys ”Ammatillisen kuntoutusprosessin tehostaminen asiakaskohtaisen tietojärjestelmän avulla”, jonka loppuraportti julkaistiin alkuvuodesta, koettelee tätä samaa tiedollisen yhteistyön jäätä. Jos ja kun rakennetaan tieteellisen tiedon yhteistyötä, työhön on saatava riittävässä määrässä ja kattavasti sitoutuneita tekijöitä. Voi hyvin kuvitella, että eräät yhteistyöhankkeet nojaavat menestyksellisesti ”vapaaehtoisuuteen” ja toisiin ei tahdo saada innokkaita tekijöitä millään. Jos tietäisi miksi Cochrane Collaboration toimii aivan toisella volyymillä ja tuottaa tulosta paljon enemmän kuin sen pikkuveli/sisar Campbell Collaboration. Osaksi syyt saattavat olla samanlaisia kuin on tautiluokituksen ICD ja toimintakykyluokituksen ICF toiminnallisissa eroissa. Mistä innostus ja talkoohenki syntyvät maailmassa missä aika on rahaa eikä ilmaisia lounaita ole?

Kymmenet tahot Suomessakin ovat esittäneet ja kokeilleet verkkotiedottamista jossakin muodossa. Kun joitakin vuosia sitten tuli käytännössä itsestään selväksi se, että jokaisella firmalla ja yhdistyksellä on oma internet-kotivisu, nyt ollaan tilanteessa, jossa innovaatioteorian mukainen suuri massa on siirtynyt facebookin käyttäjiksi. Googlaamalla ”facebook +kuntoutus” saa tänään 802,000 viitettä. Ensimmäisenä Invalidiliiton facebook.

Sosiaalinen media ei suosituimpien välineittensä osalta ole mikään lopullinen tai edes parhaalta tuntuva ratkaisu, vaikka sinne onkin tulossa yksilölliset historiatiedot. Tila tai nopeus ei tunnetusti ole mikään ongelma. Useimmilla tutkimus- ja kehittämishankkeilla on erilaisia wikipohjaisia oppimisalustoja tms. , joilla ne julkisesti tai salasanojen takana kertovat asioistaan. Sosiaalinen media – mitä se nyt sitten onkin – on tiedonvälitystä ja se tunkeutuu joka tapauksessa kaikkein virallisimpiinkin yhteyksiinsä ja ottaa haltuunsa kaikkea sitä, mitä internetissä on. Kysymys ei olekaan enää välineistä vaan siitä että ihmisen aika ja nopeus ovat entisellään ja koneen aika on jotain muuta.

National Electronic Library Interface (NELLI) on käytössä 16 yliopistossa, 25 ammattikorkeakoulussa ja 14 kunnan- ja kaupungin kirjastossa. Esimerkiksi Uudenmaan Nellistä saa hakusanalla kuntoutus 206 tietuetta. Kuntoutusportissa on lueteltu keskeiset ilmaiskäytössä olevat kuntoutuksen tietokannat ja portaalit eikä suurin ongelma olekaan kirjallisuusviitteiden haku, johon on olemassa valtavasti erilaisia väyliä. Useimmat asiaa ajatuksissaan kehittelevät haaveilevat fiksuista puolivalmisteista, vähän samaan tapaan kuin joissakin päivälehdissä on ”tiedeosastot”, joihin ”tiedetoimittajat” ovat kirjoittaneet mielenkiintoisilta vaikuttavista tutkimuksista.

Kuntoutusta koskevan tiedon tarpeesta on tuskin erimielisyyttä. Joskus vaikuttaa siltä kuin kuntoutusala on tyytynyt odottelemaan, miten tässä oikein käy, miten ne ”varsinaiset” hyvinvointipalvelut kehittyvät ja muistetaanko kuntoutuksen näkökulma riittävän usein. Koordinointikaan ei aina ole hyvä ratkaisu, koska sillä kuten kaikilla organisoitumisen muodoilla on jäykistymisen vaaransa. Nykytilanteessa tietotekniikan nopea ja arvaamaton kehitys voidaan nähdä myös hedelmöittävänä maaperänä. Aina löytyy uusia tapoja keskustella ja välittää tietoa.

Eteenpäin voitaisiin mennä esimerkiksi seuraavalla tavalla:
1. keskussairaaloiden kuntoutusyksiköt muodostavat oman käsityksensä kuntoutuksen tietotarpeista ja niiden tyydyttämistavoista; KUTKE voisi olla siinä kokoonkutsuja ja muistiinmerkitsijä
2. tämän konsensuksen muotoutumisen jälkeen em. konserni tekisi Kuntoutussäätiön kanssa suunnitelman tietojärjestelmän yleisestä kehittämisestä Kuntoutusportin, Kunnetin ja kuntoutusalan järjestöjen kanssa yhteistyössä
3. tämän suunnitelman kanssa otetaan yhteyttä kuntoutusjärjestelmien edustajin: TEM, Kela, TELA, VKK
4. lopullinen suunnitelma ja esitys neuvotellaan STM:n ja RAYn kanssa.

Suunnittelun rinnalla ja sen toteuttamisen välttämättömänä ehtona on kohtuullinen rahoitus – käytännössä STM;n tai RAY;n – ja riittävä henkilöstömitoitus päätoimisia, osa-aikaisia ja vapaaehtoisia työntekijöitä. Kuntoutusportin tuottavuus = tulos/htv toimii sopivana vertailuperustana. Kaikilta kuntoutuksen sektoreilta on saatava tekijöitä mukaan. Ammattikorkeakoulut, kuntoutusalan ammatillisen yhdistykset, palveluntuottajat taustayhteisöineen on saatava mukaan. Näinä päivinä Helsingin yliopiston valtiotieteelliseen tiedekuntaan tulevasta viiden vuoden vammaisuusprofessuurista tulee hakuilmoitus. Silloin Lapin yliopiston kuntoutustutkimus ja Helsingin yliopiston vammaistutkimus muodostavat vahvan ja yli koko Suomen ulottuvan kaaren.

Kuntoutus ei voi olla muuttumatta

2012-01-01T21:16:00.000-08:00

Kuntoutuksen muutoksesta on aina kirjoitettu ja puhuttu, mutta harvoin niin paljon kuin viime aikoina. Lapin yliopistolta ilmestyi kirja Kuntoutus muutoksessa (Järvikoski, Lindh, Suikkanen, 2011), Kelalta hyvinvointipolitiikkaan laajemmin keskittyvä Politiikan polut ja hyvinvointivaltion muutos (Niemelä, Saari, 2011) ja Tampereen yliopistosta Sari Miettisen väitöskirja (2011) Muutoksen mahdollisuus Suomen kuntoutusjärjestelmässä. Näitä voi asetella rinnakkain, päällekkäin tai vastakkain taustan luomiseksi niille muutoksille joita kuntoutuslainsäädännössä ja sen nojalla on jo tapahtunut ja tulee tapahtumaan. Vaikka kuntoutus ei olekaan kuin pieni osa sosiaalimenoista, viestit kaikkialta maailmasta kertovat työkykypolitiikan kriisiytymisestä, ja sen kyljessä kuntoutuksella olisi jotakin sanottavaa, vaikka monet eivät vielä sitä kuule.

Maailman, Euroopan ja Suomen talouden tila huomioon ottaen on kysyttävä, muuttuuko kuntoutus, miten sitten muuttuukin, koska käytettävissä olevat rahat supistuvat tai enintään pysyvät ennallaan. Tuskin kukaan, ei edes se joka uskoo kuntoutuksen olevan huippuluokan win-win-win-win-investointi, ajattelee kassavirtojen ainakaan julkisista lähteistä reaalisesti kasvavan. Määrällistä kasvua näkyy olevan vain työeläkekuntoutuksessa, eikä laadullista sielläkään.

Muutos on erilaista silloin kun se tapahtuu pakon edessä, rahan vähentyessä, kuin silloin kun muutos on kysyntävetoista uusien palvelujen innovointia. Kovan rahan terveysperusteinen kunnon kohotus on sitten kokonaan toinen asia. Pääministeri Katainen on uuden vuoden toivotuksena kertonut kansalle, että keväällä edessä on veroja, hikeä ja kyyneleitä. Silti vieläkin tuntuu kuin kuntoutukseen ei koskettaisi leikkaustenkaan nimissä; pitäisikö olla hiljaa ja iloita siitä, että kuntoutus elää veteraanipolitiikanerityisessä suojeluksessa.

Sosiaali- ja terveysministeriön kansliapäällikkö Kari Välimäki kirjoitti (15.11.2011 loppuun saattamassaan tekstissä) Kuntoutus-lehden (4/2011) pääkirjoituksessa muutamia tulevaisuuden hahmotelmia otsikolla ”Kuntoutus osaksi palvelurakenneuudistusta”. Kuntauudistusta valmistelevan työryhmän määräaika päättyi vuoden vaihteessa ja esitys asiasta tehdään tammikuun loppuun mennessä. Siksi on tyytyminen vanhaan PARAS-terminologian mukaisesti palvelurakenneuudistukseen pohdiskelematta sen enempää mitä kuntien määrään pudottaminen 40-50:een palveluihin vaikuttaa. Asiaa helpottaa se, että kuntoutukselle tai vammaispalveluille ei mitään palvelurakenneuudistusta ole vielä suunniteltu, vaikka uusi terveydenhuoltolaki on ollut voimassa jo kahdeksan kuukautta. Vammaispalvelulakia pitää vielä odottaa muutama vuosi.

Välimäki hahmottelee tulevaisuutta muun muassa seuraavin lausein:

• Kuntoutus ei voi uudistua ja kehittyä irrallaan ja pienten yksittäisten muutosten kautta, vaan nyt tarvitaan laajaa kokonaisuudistusta.
• Kuntoutuksen ja muiden palvelujen järjestämisvelvollisuudesta on säädettävä nykyistä selkeämmin samalla kun on huolehdittava siitä, että kunnalla on taloudelliset ja muut toiminnalliset edellytykset kantaa järjestämisvastuunsa.
• Jos onnistumme luomaan vahvan perustason toimijan, tulee sen olla asiakasprosessin omistaja alusta loppuun saakka.
• Asiakkaiden aseman kannalta olisi varmasti toivottavaa, että järjestöjen asema voimistuisi niiden perinteisissä tehtävissä eli heikoimpien ryhmien puolestapuhujana ja vertaistuen antajana.

Kuntoutusjärjestelmän kehittämisen pitkässä juoksussa nämä ajatukset ovat tuttuja. Kolmekymmentäviisi vuotta sitten työskennelleet kolme kuntoutustoimikuntaa hahmottelivat samaa mallia. Mallin rakenteellinen ydin oli sosiaalivakuutuksen (Kela, vakuutusyhtiöt, työeläkelaitokset) siirtäminen palvelujen ja toimeentuloturvan maksajan asemaan, mahdollisesti palveluohjauksen yleisillä tehtävillä koristellen. Nyt on tullut aika viedä muutos loppuun. Jotta Kelan kuntoutuksen suuri muutos saataisiin aikaan, olisi Kelan kuntoutuslaista poistettava kielto ostaa julkisia kuntoutuspalveluja tai sitten kaikkien palveluntuottajien pitäisi olla kaupallisia yrityksiä.

Sari Miettinen oli väitöskirjassaan sitä mieltä, että kuntoutus on erittäin jähmeä ja muuttumaton järjestelmä. Aila Järvikoski puolestaan katsoo, että kuntoutus muuttuu jatkuvasti. Välimäki tavoittelee juuriin asti menevää rakennemuutosta suppeammalla sosiaali- ja terveydenhuollon käskyvaltaan rakentuvalla tähtäimellä, Niemelän ja Saaren kirjaan kirjoittaneet tutkijat etsivät kehitysprosesseja, joilla voisi edes jotenkin murtaa hyvinvointivaltion ”polkuriippuvuuden”. Mikä oikein on mahdollista, ja kuinka suuresta muutoksesta voi olla kysymys. Keskustelun heilahtelu selittyy osaksi sillä, että kuntoutus ymmärretään niin vaihtelevalla tavalla.

Kuntoutuksen sisääntulo on edelleen hyvin terveyspainotteinen, joskin sosiaalisille vaikeuksille on avattu keittiön ovi. Ammatillinen kuntoutus elää vahvaa murroskautta ja sen kattava ohjaus- ja määräysvalta on ajateltu siirtyvän työterveyshuollolle, jonka pitäisi etsiä työeläkekuntoutuksen parhaat kuntoutujat nopeasti. Kuntoutukseen kertynyt suunnitelmallisuuden ja byrokraattisen päätöksenteon painolasti voi aiheuttaa sen, että työterveyshuolto ja osaavasta työvoimastaan kiinni pitävät työantajat ”tekevät sen itse” ilman kuntoutusjärjestelmän apua. Työeläkelaitosten harjoittaman työhyvinvointitoiminnan ja kuntoutuksen yhteistyö on vielä järjestämättä.

Kela oli ennen aika itsepäinen sosiaali- ja terveysministeriön suunnitelmiin nähden. Nyt ministeri korkeintaan menee Kelan selän taakse kun kysellään miksi tulkkauspalveluja ei saa pyhäisin, koska STM:llä ei ole muka muuta keinoa vaikuttaa Kelaan kuin lainmuutokset. Kuvittelen, että Kelan kuntoutus on jatkuvasti muuttunut kohti Välimäen hahmottelemaa mallia, standardin ja sopimusten mukaisten kustannusten korvaajaksi. Vielä pitäisi sairausvakuutuskorvaukset ja saman lain mukaan tulevat työterveyshuollon palautukset saada yhteen sovitetuiksi työurien pidentämisen tueksi.

Suurempi kysymys palveluprosessin kunnallisen omistajuuden tiellä on työeläkekuntoutuksen järjestely. Vakuutusyhtiöt jo maksavat kunnasta ostamistaan kuntouttavista hoidoista täyden korvauksen. Vakuutuksen ottaneen asiakkaan palveluohjausta tuskin kukaan panee pahakseen, vaikka VKK sen tekeekin.. Työeläkekuntoutus toivoo erityisesti, että kunnat hoitaisivat kansalaisten sairaanhoidon paljon hoitotakuun aikarajoja nopeammin. Eihän siitä pitäisi olla kunnallekaan mitään haittaa. Perustuslaillisia ongelmia saattaa syntyä siitä, jos työelämässä olevat potilaat ohittavat muut hoitojonossa. Vaikeammat työhallinnon asiakkaat hyötyvät myös kuntien järjestämästä ”työttömän työterveyshuollosta” tai terveydenhuoltolain edellyttämistä työttömien terveystarkastuksista.

On kuitenkin palattava siihen polkuriippuvuuteen josta on kysyttävä, mitä oikein on tarkoitus muuttaa ja mitä pystytään muuttamaan. Sitten vielä tämän muutospuheen takana: jos ja kun muutetaan säädöksiä ja toimintaohjeita, miten käy kuntoutuksen. Millaista on se mitä muutaman vuoden perästä sanotaan kuntoutukseksi.

Polkuriippuvuus (path dependency) on aika tuore teoreettinen idea, jonka piti selittää, miksi hyvinvointivaltion – tai minkä tahansa monitasoisen verkottuneen järjestelmän – muuttaminen on niin vaikeaa. Vallankumouskaan ei onnistu kun asemistaan kiinni pitäviä tahoja on niin paljon ja ne ovat suhteellisen tasavoimaisia. Niemelän ja Saaren kirjan tavoite on tutkia sitä poliittista prosessia, joka ratkaisee millaisten muutokset ovat mahdollisia ja miten. Polkuriippuvuusmalli tuntuisi sopivan poikkeuksellisen hyvin kuntoutukseen. Usein kuitenkin esitetään liian suuria hyppäyksiä. Kuntoutusjärjestelmä ei ole lintu joka voi lentää suoraan pisteestä A pisteeseen B. On pidettävä jalat maassa ja siksi ”näitä polkuja kuljen vaikka viimeiseen asti”.

Kuntoutusasiain neuvottelukunnan käynnistynyt nelivuotiskausi näyttää palaavan muutaman vuoden takaiseen formaattiin: puheenjohtaja Välimäen mukaan: ”Alueellinen yhteistyötoimikunta tukee paikallisia yhteistyöryhmiä. Asiakasyhteistyö tulee sovittaa kunta- ja palvelurakenneuudistukseen. … Alueelliset toimikunnat ja paikalliset yhteistyöryhmät voisivat puolestaan noista esille asioita käsiteltäväksi neuvottelukunnassa. Näin neuvottelukunta voisi osaltaan vahvistaa sosiaali- ja terveysministeriön ajamaa vuorovaikutusohjausta.” ”Kuin silloin ennen”.

Kun neuvottelukuntaa ei syksyllä ensin aiottu edes määrätä uudelle nelivuotiskaudelle, niin nyt tuntuu siltä kuin ajatus olisi, että kun kerran olette olemassa niin tehkää hommanne. Toinen juttu on sitten se, löytyykö kunnista (joiden lukumäärää tai järjestäytymistä ei tunneta) ja alueilta, jotka ovat olleet kesannolla pitkään (esim. savolaiset kunnet-verkkosivut on lopetettu), riittävää innostusta uuden terveydenhuoltolain antamalla tuella. Niin, ja osallistuvatko kaikki kuntoutuksen osapuolet KUNKin toimintaa riittävällä innolla.

Miten kuntoutusta valvotaan?

2011-12-01T00:45:00.000-08:00

Hyvinvointipalvelujen valvonnasta on puhuttu viime viikkoina enemmän kuin edeltävinä aikoina yhteensä. Tällainen likinäköinen kuva asiasta helposti syntyy. Lehdet ovat onnistuneet lanseeraamaan näppärän etuliitteen vale-sejase kuvaamaan, niin mitä? Näissä valvontaskandaaleiksi sanotuissa tapauksissa päähuomio näyttää kohdistuneen opintotodistuksiin ja varsinaisen toiminnan virheet ovat jääneet vasta jälkinäytön, jos senkään, varaan.

Itse petollisen toiminnan, väärentämisen, yläpuolella ovat kysymykset siitä onko valvonnan määrä kasvanut ja laatu muuttunut ja miksi? Mistä eri muodoissa tehty valvonta työ- ja palvelukulttuurisesti kertoo ja missä tilassa on kuntoutukseen kohdistuva valvonta.

Valvontaa on aina tehty eri tavoin, koska ”sosiaalinen kontrolli” on aivan raamatullinen ongelma. Kain kysyi Jumalalta aika nenäkkäästi: ”Olenko minä veljeni vartija?” Mies sai nimensä länsimaisen kulttuurin mytologiaan, paljon vahvemmin kuin veli Abel.

Roomalaisten aforismia ”kuka valvoo valvojaa” käytetään vihjauksena siitä, että valvonnan kierre on päättymätön eikä moraalisesti ottaen Euroopan ihmisoikeustuomioistuin ole lopullinen sana, vaikka juridiset keinot saattavat sinne loppuakin. ”Quis custodiet ipsos custodes?” sanoi satiirikko Juvenalis. Medialla voi olla käsitys, että se on viimeinen ja paras yleisen edun vartija.

Opetushallituksen listauksen mukaan Suomessa on kaikkiaan noin 70 eri tavoin säänneltyä ammattia, laillistettuja, nimikesuojattuja tai muuten valvottuja koulutuksia. Valvira valvoo niistä hieman vajaata puolta kaikista, lopusta taas puolia valvoo opetushallitus ja jäljelle jääviä, erilaisista työtehtävistä vartiointiliikkeistä asianajajiin, valvovat hajanaisesti yksityiset toimijat tai alan viranomaiset. Sosiaali- ja terveydenhuollon säänneltyjä ammatteja katsellessa huomaa nopeasti, että kuntoutuksen ammattinimikkeistä moni puuttuu. Terapeutteja siellä on useita, ja terveydenhuollon ammattihenkilölainsäädännön säätämisen yhteydessä huomasi selvästi kuinka tärkeänä monet ammattiryhmät pitivät pääsyä lakisääteisen valvonnan piiriin. Aina kun tehdään ammatillinen rajaus, syntyy myös rajavalvonnan mahdollisuus, kiusaus ja siunaus. Rajan sisällä on rauha, ulkona viholliset.

Kuntoutuksen valvontakysymykset olisi hyvä pitää erossa nykyisestä valelääkärikohusta, jossa on vahva eksklusiivisuuden pohjaväri. Koska lääkärin ammatti on niin arvostettu, siinä tapahtuvat petokset ovat suuri uutinen. STM:n tiedotteen mukaan (28.11.2011) valelääkärikysymys on yleiseurooppalainen ongelma ja muiden maiden kokemuksista voi saada oppia ja myös lohdutusta. Olisi kuitenkin nähtävä se, että opintotodistusten ja ammatillisen liikkuvuuden ongelmat ja toimintamekanismit ovat yhteisiä kaikille ammateille, kysynnän ja tarjonnan lakien mukaisesti.

Varmasti on ollut merkittävät syyt siihen, että sosiaali- ja terveydenhuollon ammatillinen valvonta on erotettu koulutuksen valvonnasta mutta korkeakouluopetuksen kansainvälistyminen Bologna-prosesseineen on kuitenkin osa EU:n työvoiman liikkumisen yleistä kehitystä. Valviran sivuilta voi myös nähdä kuinka paljon heidän valvomiaan terveydenhuollon ammattihenkilöitä saa opintotodistuksensa ulkomailta. Tässä prosessissa vale-yliopistot ovat vain ”collateral damage”, on jo sovittu että terveydenhuolto on yleismaailmallista. Mutta onko kuntoutus yleismaailmallista, paikallisista tilanteista riippumatonta?

Vastaus on tietenkin se, että kuntoutus on olennaisesti kansallista tai pikemminkin lähiyhteisöllistä. Jos kuntoutuminen ei omalla työpaikalla, omassa ammatissa, omalla paikkakunnalla, omassa maassa onnistu niin aina voi etsiä uuden työn ja sosiaalisen ympäristön maailmalta. Mutta tässä ratkaisussa on ”yleisinhimillisillä” tekijöillä suurempi merkitys kuin kuntoutukseksi sanotulla palvelulla. Siltä osin kuin valvonta siirtyy meriittien – opintotodistusten – suuntaan, yhteys kuntoutujan itsemääräämiseen ja elämänhallintaan vastaavasti vähenee. Asiantuntijan muodolliseen laadukkuuteen panostaminen tarkoittaa vastaavasti asiakkaan omaehtoisen merkityksen vähenemistä.

Kuntoutus voi tarvita ammatillista ja hyvinvointipoliittista arvostusta jonka voi saada vain menemällä mukaan kaikkiin valvonnan kehiin. Monet jo ammatillisesti ja toiminnallisesti määriteltyjen rajojen sisällä ovat pitävät valvontaa eri muodoissaan byrokraattisena haittana. Samalla kun kovistellaan eri ammattiryhmiä ja heidän asiakkaitaan paljastamaan petolliset ammattilaiset, ne joilla on puhtaat jauhot pussissaan, toivovat tietenkin että saisivat tehdä oikeaa työtä eikä olla valvonnan kohteena sen kaikissa muodoissa. Kuntoutuslaitoksilta ja palveluntuottajilta edellytetään paikallista, alueellista tai valtakunnallista toimilupaa siinä määrin kuin laillistaminen tai nimikesuojaus edellyttää.

Siellä missä tämä valvonta ei pure, paikalle tulee laadunvalvonta tai hankintapäätösten ammattikoulutusvaatimukset. Kuntoutuslaitokset olivat pitkään paikkoja, joiltakin osin ovat edelleen, joissa ammattikoulutusvaatimukset ovat olleet joustavia. Moniin työtehtäviin on liittynyt ilmaus .. tai muu soveltuva koulutus. Kuntoutus on monialaisena ja työlähtöisenä toimintana mennyt sovellukset ja osaaminen edellä. Toimiluvat ovat olleet kertaluontoisia sosiaali- ja terveysministeriön, lääninhallituksen tai aluehallintoviraston käynnistyslupia, jotka on ymmärretty lähinnä muodollisuuksina.

Kuntoutuksen valvonnallisen erityisluonteen näkeminen voisi vaatia kaikkien sektorien – terveydenhuolto, sosiaalihuolto, Kela, työ- ja elinkeinohallinto, opetushallinto, työeläkekuntoutus, vakuutuskuntoutus – kokoontumista arvioimaan valvonnan eri muotojen kokonaisuutta ja toimintatapoja. Tällaista kokousta ei koskaan kutsuta koolle, ja siksi kuntoutuksen valvontakysymykset jäävät osaksi avoimiksi, osaksi eri suunnista tulevien virtausten heiteltäviksi.

Kuntoutuksen kokonaisjärjestelmässä on parhaillaan käynnissä pari kolme sellaista rakennemuutosta, joiden vanavedessä kuntoutuksen ”uudet valvontamallit” voisi ottaa esille, vaikka kokonaisratkaisu ei olisi mahdollinen tai toivottavakaan. Lääkinnällisen kuntoutuksen valvonnassa on keskussairaaloiden kuntoutusyksiköiden asema vahvistunut terveydenhuoltolain myötä. Työuran pidentämispolitiikassa ohjaus- ja valvontavastuu annetaan työterveyshuollolle. Syrjäytymisvaarassa olevien nuorten ja työikäisten asioissa TE-keskusten ja kuntien yhteiset työvoiman palvelukeskukset (TYP) ottavat oman kokonaisvastuunsa. Nämä uudet kehityslinjat hivuttautuvat sosiaalivakuutusperusteisen, ”varsinaisen” kuntoutuksen kylkeen ja sen toimintakentälle. Muodollinen valvonta ja laatu-vaikuttavuuden valvonta yhtyvät ja niin pitäisi ollakin.

Mitä kansa odottaa kuntoutukselta, entä kuntoutus itseltään?

2011-11-01T02:18:00.000-07:00

Sosiaali- ja terveysministeriössä on käynnissä kiivaalla tahdilla KASTE II:n valmistelu. Uuden hallituskauden ”Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma (KASTE)” on valmis vuoden 2011 loppuun mennessä. Hallinnon läpinäkyvyyttä ja kansalaisten osallisuutta korostavana aikana peruspalveluministeri Maria Guzenina-Richardson on kääntynyt kansan puoleen erityisellä nettikyselyllä: ”Sosiaali- ja terveyspalvelut paremmiksi. Ideoita?”

Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelulla on aivan muodollisessa mielessä jo lähes 40 vuoden mittainen historia. Kansanterveyslaissa (1972) edellytettiin ajan hengen mukaisesti valtakunnallista suunnitelmaa julkisesta terveydenhuollosta. Asia järjestyi jo vuosille 1974-1978 kun vastaavat muutokset tehtiin myös erikoissairaanhoidon pykäliin. Jämptiin tapaan Suomessa päätettiin tehdä viisivuotissuunnitelmat joka vuosi.

Harva enää muistaa, että siihen aikaan sosiaalihuolto oli pääosin rahoituksellisesti kuntien vastuulla eikä siihen saanut valtionosuutta lainkaan. Tästä seurasi muun muassa se, että vanhainkodit (joihin ei saanut valtion rahaa) muuttuivat terveyskeskusten vuodeosastoiksi (johon saattoi saada niin paljon rahaa, että toiminta tuotti voittoa kunnille). Tämän takia piti, niin pian kuin se inhimillisesti ottaen oli mahdollista, eli kymmenessä vuodessa, tasoittaa sosiaali- ja terveydenhuollon valtionavut. VALTAVA-uudistus (valtionosuuksien tasoitus) oli merkittävä asia myös kuntoutukselle, mutta se on tässä kohdin nyt sivuseikka.

Kun valtio siirsi 1990-luvulla päätösvallan sosiaali- ja terveydenhuollosta kunnille, jäljelle jäi vain ”informaatio-ohjaus” ja vaikeasti tehtävät uudet lait. Kuntoutus jäi niistä kyllä käytännössä sivuun. Valtakunnallisia suunnitelmia (Valsu) ei kannattanut enää tehdä, joten niiden tilalle tulivat talous- ja toimintasuunnitelmat (TATO). Kun näilläkään ei kunnallisen itsehallinnon takia ollut vaikutusta Matti Vanhasen I hallitus päätti alkuvuodesta 2007) muuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuuslakia niin että ”valtioneuvosto vahvistaa joka neljäs vuosi hallituksen taloutta koskevien päätösten kanssa yhteensopivan sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman.”

Ensimmäinen KASTE oli peruspalveluministeri Paula Risikon vastuulla. Silloin oli muodissa tehdä otakantaa-kyselyjä kansalaisten mielipiteiden kartoittamiseksi. Viiden viikon mittainen otakantaa-kysely (5.9.-8.10.2007) alustettiin kolmella kysymyksellä:

1. Miten sinun mielestäsi voidaan estää ihmisten syrjäytymistä?
2. Kuinka sinun mielestäsi voidaan parantaa ihmisten terveyttä ja lisätä hyvinvinvointia?
3. Miten voidaan parantaa sinun ja läheistesi saamia sosiaali- ja terveyspalveluita?

Valtioneuvosto hyväksyi KASTE-ohjelman 31.1.2008 ja päätöksen mukaan ”ohjelmalla halutaan vähentää syrjäytymistä ja parantaa kuntalaisten osallisuutta, hyvinvointia ja terveyttä. Tavoitteena on myös kaventaa väestön hyvinvointi- ja terveyseroja ja alueellisia eroja.” KASTE I –kaudella valtio satsasi noin 100 miljoonaa euroa erilaisiin hankkeisiin. Vuosien 2009-2011 toimintakertomusten mukaan suoranaisesti kuntoutukseen liittyviä hankkeita on vähän. Vuonna 2008 ei ollut yhtään, vuonna 2009 hankkeessa ”Tervein mielin Pohjois-Suomessa (valtionavustus 1,910,000 €) yhtenä tavoitteena oli ”lisätä hyvinvointia, mielenterveyttä ja päihteettömyyttä edistämällä, palvelujen toimivuutta parantamalla sekä lisäämällä ja uudistamalla avohoitoa ja kuntoutusta”

Vuonna 2010 kolmessa hankkeessa oli kuntoutus mukana:

• VANHUS-KASTE II – aktiivinen ikääntyminen Itä- ja Keski-Suomessa (valtion avustus 650,000 €) sisälsi yhden teeman jonka yhtenä alakohtana oli tavoite ”uudistaa ja monipuolistaa palveluja ja tukea vahvistamalla ennakoivia ja kuntouttavia toimintamalleja”

• Toimintakykyisenä ikääntyminen – Vanhuspalveluiden palvelurakenteen ja toimintamallien kehittäminen Länsi-Suomessa 2010-2012 (valtion avustus 1,060,000 €), jonka toisessa teemassa (Rajapinta) yhtenä alakohtana oli ”Tehostaa potilaiden kuntoutumista ottamalla käyttöön hyviä käytäntöjä ja uusia menetelmiä sekä teknisiä apuvälineitä kuntouttavaan hoitotyöhön”.

• KYTKE – asiakkaan ja kodin kytkeminen sosiaali- ja terveydenhuollon saumattomaan hoito- ja palveluketjuun (valtion avustus 2,790,000 €), jonka perusteluissa todetaan, että ”Pohjois-Suomen alueella toimivassa Kytke-hankkeessa pyritään kehittämään uusia toimintatapoja asiakkaan hoitoon ja kuntoutukseen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisellä uudenlaisella yhteistyöllä sekä lisäämään asiakkaan kotona annetavan hoidon osuutta”, sekä että ”hankkeen aikana kehitetään perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyötä ja kumppanuutta hoito- ja palveluketjuissa, mielenterveysasiakkaiden ja aivohalvauspotilaiden hoidossa ja kuntoutuksessa sekä kehittämään saattohoitoa”.

Vuoden 2011 hankkeista vain yhdessä on kuntoutus jotenkin mukana. S.O.S. – Syrjäytyneestä osalliseksi sosiaalityön keinoin –hankkeessa (valtion avustus 1,650,000 €) yksi neljästä tavoitteesta on ”aktivoivan ja kuntouttavan sosiaalityön käytäntöjen kehittäminen määrittämällä asiakassegmentit ja niiden mukaiset tehtävä rakenteen”.

Ensimmäisessä KASTE-ohjelmassa oli omana alakohtanaan ”Autetaan vaikeasti työllistyviä kuntoutumaan”. Tässä suunnassa uuteen terveydenhuoltolakiin onkin tullut kuntien velvollisuus työttömien terveystarkastuksiin. KASTE I:stä tehdyissä kahdessa raportissa kuntoutus ei näy. Ainoastaan II väliraportissa on maininta projektista nimeltä ”Virtuaalisten kuntoutusjärjestelmien kehittäminen ja testaustoiminta kuntoutuspalvelujen tuotannon ja järjestämisen edistäjänä”. Aiheen ja todellisuuden välisestä suhteesta ei oikein osaa sanoa mitään.

KASTE II:n valmistelun tueksi rakennettu kansalaisille suunnattu verkkokysely on hyvin raakilemainen, ilmeisesti erittäin nopealla aikataululla kyhätty ”vuorovaikutteinen” systeemi. Ensin vastausaikaa annettiin 17.-28.10. väliselle ajalle, mutta sitten aikaa jatkettiin kolme päivää. Syytä voi vain arvailla. Ehkä tuli vähän mielipiteitä tai sitten ruotsinkielinen versio oli unohtunut, eikä sitä ole nytkään STM:n sivulla on ilmoitus että vastata voi myös ruotsiksi.

Kansalaisilta kysyttiin kahta asiaa:

• Miten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut saadaan toimimaan mahdollisimman hyvin?
• Mikä on mielestäsi paras keino lisätä hyvinvointia?

Vastaaminen ja kommentointi tapahtuvat (siis vielä 2.11.2011 asti) maalitaulun sivussa annettujen vaihtoehtojen kautta. Aluksi nämä vaihtoehdot olivat ykköskysymyksen osalta

1. Ennaltaehkäisyyn panostaminen
2. Sektorirajoja pitäisi ylittää nykyistä enemmän
3. Riittävästi asennetta ja tahtoa
4. Riittävästi ammattitaitoa
5. Lähellä ihmisiä olevia palveluja + seutupalvelut
6. Painopiste sosiaalisen eriarvoisuuden vähentämiseen
7. Kannatan palvelusetelijärjestelmää
8. Keskittämällä osaamista ja työvoimaresursseja
9. On luotava järjestelmä jossa voi valita palveluntuottajan
10. Lääkitys järkeväksi
11. Subjektiivinen päivähoito-oikeus
12. Lähipalveluja tarvitaan
13. Yhteistyö kuntien välillä
14. Tulisi kehittää kuntien ja järjestöjen aitoa kumppanuutta
15. Monipuolistamalla tarjoajia

Kakkoskysymykselle oli annettu tai olivat muodostuneet jo tulleiden mielipiteiden kautta seuraavat vaihtoehdot:

1. Ihmisten oman vastuun herättely
2. Työ ja työn kunnioitus
3. Ylös, ulos ja lenkille
4. Tarjoamalla ihmisille tarpeen mukaan palveluita
5. Huomioida palveluissa aiempaa paremmin yksilöllisyys
6. Kunnioittava ensikohtaaminen
7. Varhaislapsuus ja nuoruusaikaan panostettava
8. Mahdollisuuksia
9. Toiset meistä tarvitsevat enemmän saadakseen yhtä paljon
10. Pehmeiden arvojen korostaminen
11. Liikunnan lisääminen
12. Köyhyyden poistaminen
13. Tukea lapsiperheitä riittävän ajoissa
14. Viranomaisbyrokratian vähentäminen
15. Tarjota hyvä koulutus lapsille ja nuorille

Kansalaisten mielipiteisiin voi tutustua klikkaamalla kutakin vaihtoehtoa, mutta vaihtoehdot näyttävät häviävän näkyvistä jostakin syystä, ehkä 15 suosituinta tai parasta pidetään näkyvissä. Joskus tästäkin harjoituksesta saa lukea jonkinlaisen yhteenvedon, joka tosin luvataan lähettää kaikille niistä vastaajista jotka haluavat sellaisen omaan sähköpostiinsa. Kuntoutuksesta eivät näkyvissä olleet vaihtoehdot puhu mitään eikä myöskään kansalaiskommenteissa asiasta ole mitään.

Terveydenhuoltolain periaatteellinen merkitys kuntoutukselle voidaan tiivistää Eeva Leinon (Muutos kuntoutuksessa, s. 273) sanoihin: ”Uuteen terveydenhuoltolakiin sisältyvä palvelujen yhteensovittamisen ja yhteisen suunnittelun tavoite antaa vahvan tuen kuntoutuksen alueelliselle suunnittelulle ja koordinoinnille kaikilla tasoilla”. Tähän liittyen on kuitenkin syytä kysyä, mitkä järjestelmät tulevat mukaan tähän terveydenhuoltojärjestelmän johtamaan alueelliseen suunnitteluun. Kuntoutuksen varsinainen pulma jää edelleen ratkaisematta, jos kuntasektorin ulkopuoliset järjestelmät (työ- ja elinkeinohallinto, Kela, työeläkekuntoutus, LITA-kuntoutus) ottavat erilaisen asennon suhteessa terveydenhuoltoon. Eivät kaikki hylkää yhteistyötä, mutta eivät kaikki myöskään tule siihen mukaan samalla innolla ja samanlaisin ratkaisuin. Tässä ei ole pitkällä aikavälillä mitään uutta. Vaikka työeläkelaitoksilla on paikka varattuna kuntoutuksen asiakasyhteistyöryhmissä, heitä ei ole siellä koskaan näkynyt.

Aivan samalla tavalla kuin edellä olen kahlannut läpi sosiaali- ja terveydenhuollon strategista suunnittelua kuntoutuksen aukkoja katsellen, voisi katselmuksen tehdä työurakeskustelusta aina SATA-komitean papereista alkaen viimeisimpiin lainsäädännöllisiin muutoksiin. Sielläkään ei kuntoutus näy juhlavieraiden tai pyydettyjen puheenvuorojen listalla. Ammatillisen kuntoutuksen näkökulmasta kehitys voidaan kuvata yksinkertaisesti sanomalla, että ammatillinen kuntoutus ja työurapolitiikka ohittavat lääkinnällisen kuntoutuksen ja kääntyvät terveydenhuollon yleisten toimintojen puoleen. Hoitotakuun aikarajat eivät enää riitä, vaan työeäkeyhtiöt jo spekuloivat (niin kuin aina säännöllisin väliajoin) omalla sairaanhoitojärjestelmällä. Työterveyshuollon asiantuntemus riittää, kuntoutusta ei tarvita siihen väliin eikä lisätueksi.

KUNK ja KUTKE

2011-10-02T21:51:00.000-07:00

Valtioneuvosto asetti yleisistunnossaan viime torstaina (29.9.2011) Kuntoutusasiain neuvottelukunnan seuraaviksi neljäksi vuodeksi. Kovin suuria muutoksia ei KUNKin kokoonpanoon tullut, oikeastaan liian vähän, jos ottaa vakavasti ne monista suunnista nousevat kehittämistarpeet, joihin kuntoutuksen järjestelmänä ja toimintamuodoiltaan pitäisi reagoida.

Kun valtion eläkelain mukainen kuntoutus siirtyi Kevaan, oli itsestään selvää, että Valtiokonttorin edustus siirtyi Kuntien eläkevakuutuksen asiantuntijoille. Oikeastaan mitään muuta rakenteellista ei sitten tapahtunutkaan, oli sovittua rotaatiota ja ikääntymiseen, tehtävien muutoksiin organisaatioiden sisällä ja muihin ”luonnolliseen poistumaan” liittyviä syitä. Joku joka hallitsee KUTKEn jäsenluetteloa, voisi katsoa kuinka monta kutkelaista KUNKissa on. Uuden neuvottelukunnan nimilista tulee varmaankin pian hankerekisteriin. Kiireisemmät voivat katsoa nimet valtioneuvosto.fi:stä kohdasta valtioneuvoston yleisistunnon pöytäkirjat.

Jos noista pienistä henkilömuutoksista etsii jonkinlaista linjamuutosta, sellainen voisi olla sosiaalisen kuntoutuksen painoarvon aleneminen ja työterveyshuollon näkökulman korostuminen, mikä on viime aikojen politiikkapainotusten valossa ymmärrettävää, joskin hieman lyhytnäköistä.

KUNK ja KUTKE ovat saman (tapahtuma) perheen lapsia. Kuntoutusasiain neuvottelukunta perustettiin, muistaakseni, vuonna 1982 ns., VALTAVA-uudistusta (valtionosuuksien tasaus) ennakoiden vuoden 1947 alusta toimineen invalidihuoltoasiain neuvottelukunnan työn (tai aseman) jatkajaksi. Se tapahtui samalla kertaa kun valtion (sosiaalihallituksen) hallinnoima ja täysimääräisesti kustantama invalidihuollon lääkinnällinen kuntoutus ”kunnallistettiin” myös rahoituksen osalta. Siihen asti asia meni niin, että kunnat (sosiaalilautakunta) tekivät päätöksiä ja valtio maksoi. Satumainen järjestelmä. Päätökset viipyivät ja olivat kai joskus niin outoja, että monet kunnat eivät välittäneet koko invalidihuollosta.

STM:n kansliapäällikkö (silloin Kari Puro) oli KUNKin puheenjohtaja ja pari ensimmäistä vuotta sihteerinä oli Marja-Liisa Hiiva (nyk. Kotisaari) vakuutusosastolta, osa-aikaisena. Kesäkuun alusta 1984 Eeva Kuuskoski-Vikatmaan ollessa ministerinä virka kokopäiväistettiin. And the rest is history. Heidi Paatero teki pisimmän työrupeaman pääsihteerin virassa, kunnes edellisen kauden (2007-2011) alussa pääsihteerin virka lakkautettiin Heidin siirtyessä muutamaa kuukautta myöhemmin eläkkeelle.

Kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämisyhdistyksen toiminnan painopiste on lievästi, kuten yhdistyksen alkuperäinen nimi (Lääkinnällisen kuntoutuksen yhdistys) osoittaakin, terveydenhuollossa ja alkuvuosina KUTKE nähtiinkin ensi alkuun keskussairaaloiden kuntoutusyksiköiden äänenkannattajana. Joskus oli ilmassa myös annos Kela-vastaisuutta, joka oli kylvetty jo edellisellä vuosikymmenellä (1979) ns. Lepon toimikunnassa. Nämä ajatukset näyttävät toteutuvan 40 vuotta myöhemmin.

Kuntoutukseen kohdistuu nyt ja lähivuosina niin paljon odotuksia, toiveita ja vaatimuksia työurakehityksen ja kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon uusien järjestelyjen suunnasta, että KUNKin tulisi ottaa paljon nykyistä (sanotaan niin viimeisten kolme vuoden ajan) aktiivisempi ote kuntoutuksen kehittämistä koskevassa keskustelussa. Miten voidaan perustella sitä, että KUNK muuttuisi yhä äänettömämmäksi?

KUNK on julkisessa esiintymisessään ja tiedotuksessaan vetänyt yhä niukempaa linjaa. ”Sosiaalista mediaa” ei ole lainkaan, on vain muodollinen viittaus hankerekisteriin ja lisätietojen osalta Kuntoutusporttiin. Itä-Suomen sairaalapiirien pitkään ylläpitämä kunnet.fi-verkosto lopetetaan kun nimenomaan tarvittaisiin uusia koko maan kattavia tiedotuskanavia. Hämärän peittoon on jäänyt Rauno Ihalaisen ja Pekka Rissasen Kuntoutuslaitostyöryhmä 2009:n mietinnön jatkokäsittelykin, jonka KUNK aikanaan lupasi tehdä.

Muidenkin kuin KUNKin jäsenten pitäisi saada tietoa KUNKin toiminnasta mahdollisimman ajantasaisesti. Suomessa viranomaisasiakirjat ovat julkisia, ellei niitä ole määrätty salassa pidettäviksi, joten jokaisella kansalaisella on oikeus saada kopio KUNKinkin pöytäkirjoista. Tuskin monikaan niitä vaivautuu ministeriöstä pyytämään.

KUNKin kutkelaiset voisivat järjestäytyä ja laatia kuntoutuksen tiedotuksen ja vaikuttamisen strategian, johon kuuluisi yhtenä pienenä osana KUNK-asiakirjojen julkaiseminen omalla verkkosivulla. Eihän tässä ole mistään KUNKLeaksista kysymys, vaan viranomaisten velvollisuuksiin liittyvästä vapaaehtoistyöstä. Lobbaaminen ja taustavalmistelu merkittävien asioiden esille ottamiseksi on toinen yhteistyötä ja koordinaatiota edellyttävä tehtävä. On turha arvostella kuntoutusasiain neuvottelukuntaa passiivisuudesta - sellaistakin puhetta on kuultu – jos ei ole kokeillut perinteistä keinoa ”KUNK olemme me” (siis ne jotka siellä ovat).

Jos STM:n kahdesta tusinasta neuvottelukuntia etsii KUNKia lähimpänä olevaa, niin ehkä sellainen olisi Työterveyshuollon neuvottelukunta. Syntyykin sellainen tunne, että ministeriön johto on halunnut KUNKille samanlaisen aseman lainsäädännön valmistelutyössä. Työterveyshuolto on kuitenkin toimintatavoiltaan, rahoitukseltaan ja palvelumuodoiltaan paljon yksinkertaisempi kuin kuntoutus. Kuntoutusasiain neuvottelukunnalla ei viime kaudella ollut yhtään jaostoa, jollaiset muodostuivat tavaksi aiempina kausina. Työterveyshuolloin neuvottelukunnalla on samantapaiset jaostot kuin KUNKilla oli ennen. KUNK on siis muodostunut yksinkertaisemmaksi kuin se, vaikka aiheen laajuus edellyttäisi aivan muuta. Ehkä nyt käynnistyvä uusi KUNK laatii sellaisen toimintasuunnitelman, jonka puitteissa tärkeitä asioita voidaan kehitellä myös laajemman asiantuntijajoukon kanssa. Jaostoihin voi kustua myös neuvottelukunnan ulkopuolelta.

Euroopan kuntoutuskongressi Suomeen?

2011-09-01T02:41:00.000-07:00

Tänään (1.9.2011) kokoontuvat suomalaiset kuntoutustutkijat Tampereella valmistelemaan Suomen esitystä Euroopan kuntoutustutkimuksen 13. kongressin ohjelmaksi. Kongressit järjestetään kahden vuoden välein, ja Suomen on tarkoitus kilpailla vuoden 2015 kongressin järjestämisestä. Muitakin ehdokkaita on.

EFRR:n 3. kongressi pidettiin Suomessa vuoden 1995 toukokuun lopulla. Viimeisin 11. kuntoutuksen tutkimuskongressi oli tänä vuonna Italiassa Riva del Gardassa niin ikään toukokuussa, sitä edellinen Latvian pääkaupungissa Riiassa syyskuussa 2009. Vuoden 2009 kongressin teema oli ”Rehabilitation and Environment” ja tämän vuoden teemana ”Perspectives and Controversial Issues for Research in Rehabilitation”. Mikä olisi sopiva teema Suomen tarjoukselle, jos kilpaan aiotaan osallistua? Kaikkien aiempien kuntoutuskongressien teemat on tietysti katsottavissa läpi, mutta kun ”maailma ja kuntoutus” muuttuvat nopeasti, niillä on tuskin muuta kuin akateemista mielenkiintoa. Noloa tietysti olisi jos valittaisiin aivan sama aihe kuin joskus ennen, vai olisiko?

Yleisaihe on vain osa kongressin vetovoimaa. En tunne kongressimaailmaa laajasti, mutta eivätköhän siinä ilmene tavanomaiset sosiaaliset tekijät. On sisäpiiri, kantajoukko ja uudet tulokkaat. Kokenut ja osaava sisäpiiri, joka on kaksitasoinen – EFRR ja kansallinen tutkijoiden ydinjoukko - turvaa kongressille yleisen hyväksyttävyyden ja poistaa suunnitelmilla ja päätöksenteolla järjestäjien ylilyönnit ja riskinotot. Kantajoukko, eurooppalaiset tutkijat, takaa hyvän minimiosanoton ja on se työmuurahaisten lauma, joka ratkaisee kongressin pitkän aikavälin aseman ja tulevaisuuden. EFRR:n johto tuntee luissaan miltä kuntoutuskongressien tulevaisuus näyttää, ja itse asiassa tajuaa myös miten kuntoutuksella menee Euroopassa.

Uusien tulokkaiden riittävä virtaus on varmasti kriittisin asia, eikä tässä tarvitse kuvitella, että vanha kaarti pitäisi tiukasti asemistaan – ideologisista ja käytännöllisistä asemista – kiinni, vaan enemmänkin on kysymys kuntoutuksen tieteellisestä vetovoimasta. Onko kuntoutus sellainen ”sosiaalinen innovaatio” että se innostaa yhä uusia tutkijasukupolvia ja pitääkö ”yhteiskunta” (joka ruokkii tutkimusta) sitä yhtenä niistä ratkaisukeinoista, joilla saavutetaan kansojen riittävä onnellisuustaso, onko kuntoutukselle ”sosiaalista tilausta”.

Suomalaisilla tutkijoilla ja tutkimuslaitoksilla on varmasti niin paljon kansainvälistä kokemusta ja tietoa, että eurooppalaisen kuntoutuksen sisältö ja sisäinen syke tunnetaan. Vaikka järjestäjämaan kansallinen tilanne – kuntoutuspolitiikka tai akateeminen arvostus – eivät asiaa ratkaisisikaan, se kuitenkin tarjoaa perustan suunnittelulle ja luo sävyn valmisteluilla ja lopputulokselle.

Suomessa on nyt ollut kuntoutuksen professuuri kymmenen vuotta, ja Lapin yliopisto on tuottanut useita tohtoreita. Muillakin yliopistoilla on jo pitkä ja vahva perinne: kuntoutusalan väitöskirjoja on listattavissa satoja. Kuvittelisin, että kun mennään 1960-luvulle asti, josta löytyvät ensimmäiset kuntoutuksen väitökset, kokonaisluvuksi saadaan noin 500.

Tämän päivän – tai vuoden 2015 - tilanteessa kuntoutuksella on professuuri Lapissa ja Helsingissä vammaisprofessuuri. Akateemisen tutkimuksen ydin täytyy löytyä yliopistojen ja ammattikorkeakoulujen tieteellisestä tutkimuksesta. Ei kai tältä osin voi muuta toivoa kuin, että ammattikorkeakoulut ja yliopistot löytäisivät kuntoutuksessa toisensa.

Akatemia antoi taannoin miljoona euroa puoleen tusinaan kuntoutushankkeita; ne ovat raportoitavassa kunnossa ennen tuota vuoden 2015 kongressia. Kelan tutkimusosasto on viime vuosina vahvistunut juuri kuntoutuksen osalta merkittävästi. Eläketurvakeskus on aina kiitettävästi mukana yhteisissä hankkeissa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ja Työterveyslaitos näyttäytyvät ulospäin kuntoutuksen naapureilta, joita tervehditään, mutta ei oikein tunneta. Edellisellä on vammaisuus, esteettömyys, hyvinvointipolitiikka jne. mutta ei rehellisesti ilmaistua kuntoutusta. Työterveyslaitokselle on pyritty antamaan ammatillisen kuntoutuksen kehittämisen ja hallinnoinnin yleistehtävä, mutta se näyttää katselevan aivan toisaalle. Sitä paitsi näistä valtion ”sektoritutkimuslaitoksista” ei koskaan tiedä onko niitä kohta sellaisenaan olemassakaan. Ikuisuuskysymys, mitä siirretään yliopistoille ja mikä säilyy paikallaan, odottaa vielä vastausta.

Raha-automaattiyhdistys on perinteisesti pitänyt rakoa tieteelliseen tutkimuksen suuntaan, mutta viime aikoina olen ollut huomaavinani, että tutkimuksen ja kehittämisen yhteisvaatimus on vallannut myös Rahiksen strategian. Onko vaatimus kehittämishankkeisiin liitettävästä vaikuttavuudesta ja maastouttamisesta tieteellisesti ajatellen järkev?. Joskus oli sellainenkin näkemys, että todellisia tieteellisiä löydöksiä ei voi aikatauluttaa. Ne ovat jopa vaikeampia kuin sähköisen potilastietoarkiston luominen. Vai riittääkö kuntoutukselle normaalitieteen vaatimustaso?

Euroopan unionissa ja sen liepeillä on paljon kansainvälisiä tutkimushankkeita ja erilaisia yhteenliittymiä (MURINET, ANED jne.), joista meillä yleisesti kuulaan liian vähän. Niissä toimivien suomalaisten tutkijoiden pitäisi kirjoittaa enemmän julkisuuteen.

Sitten on tuo suuri mörkö, miten Euroopalla menevät nämä vuodet, ja mitä siitä seuraa. Kuntoutuksen tutkimustarve ja sen taustalla olevat tieteet eivät paljonkaan liikahda, mutta tutkimushankkeiden ja sitä kautta tutkijoiden työmahdollisuudet voivat liikkua rajustikin. Kuka tulee rahoittamaan tai rahallisesti takaamaan Suomessa järjestettävää kongressia? Tarvitseeko se ollenkaan rahaa? Silloin vuoden 1995 kongressille antoi opetusministeriö ”tappiotakuun”, jota ei tarvittu. Tuskin OKM:llä enää sellaista käytäntöä onkaan. Niin, ja Suomessa ovat olleet eduskuntavaalit ja uusi hallitus on ehkä asetettu (asettanut itsensä) tai sitten ei. Jos kongressi saadaan ja se pidetään toukokuun lopussa

Yhtä asiaa uusi kongressi ei pysty ylittämään, voi parhaimmillaan päästä ehkä samalle tasolle. Vuoden 1995 kuntoutuskongressin aikana oli loistava sää. Kun osanottajat kuljetettiin kauppatorilta Seurasaaren laiturille ja heille tyrkättiin sampanja- tai kuohuviinilasi käteen, porukkaa ei saanut millään siitä laiturilta ravintolaan avajaisillalliselle. Toukokuun lopussa aurinkokin laskee aika myöhään.

Oikeaa vammaistutkimusta väärässä yliopistossa

2011-08-07T01:11:00.000-07:00

Juhannuksen alla, 22 kesäkuuta 23 vammaisjärjestöä tai vammaisia lähellä olevaa tahoa lahjoitti keskuudestaan keräämät 170,000 euroa Helsingin yliopistolle viisi vuotta kestävän vammaistutkimuksen professuurin pohjaksi. Yliopisto panee loput rahat. Vaikka lahjoittaja ei voikaan määrätä antamansa lahjoituksenkäyttö tarkoitusta, onhan opetus ja tutkimus perustuslain mukaan vapaata, ei ole epäilystäkään, että Helsingin yliopisto ei perustaisi professuuria. Yliopiston tiedotteen mukaan vammaisprofessuuri tulee valtiotieteelliseen tiedekuntaan sosiaaliteiden laitokselle.

Vammaisprofessuuri on leimallisesti Paula Risikon ajama hanke. Suunnittelu käynnistyi tammikuussa 2011 ja hyvin varmana STM tiedotti maaliskuun 11 päivänä, että ”Vammaistutkimuksen professuurin saaminen etenee”. Tiedotteen mukaan ”suunnitteluryhmässä on painotettu sitä, että painotetaan yhteiskunnan esteettömyyttä, jotta vammaiset voivat täysivaltaisia kansalaisia. Vammaistutkimuksen alaa on laajennettava kuntoutuksesta ja terveydentutkimuksesta erityisesti arjen tutkimukseen, jota tarvitaan poliittista päätöksentekoa varten.”

Vaikka lahjoittajien tarkoituksena ei olekaan ollut saada tutkimus palvelemaan niiden intressejä, asian laajakantoisuuden vuoksi on syytä kirjata muistiin myös lahjoittajat aakkosjärjestyksessä. Aivovammaliitto, Aspa palvelut, FDUV, HETA, Invalidiliitto, Invalidiliiton Asumispalvelut, Jenny ja Antti Wihurin rahasto, Kehitysvammaisten Tukiliitto, Kuurojen Liitto, Kuuloliitto, Kynnys, Lihastautiliitto, Näkövammaisten Keskusliitto, Otto A Malmin lahjoitusrahasto, SAMS, Selkäydinvammaiset Akson, Suomen CP-Liitto, Suomen Kuurosokeat, Suomen Polioliitto, Suomen Reumaliitto, Suomen MS-liitto, Vammaistutkimuksen seura, Vates-säätiö.

Vammaisprofessuurin tarve on löyhästi ilmaistu Suomen vammaispoliittisessa ohjelmassa. Toteutettavien toimenpiteiden (2010-2015) luettelossa on kohta 111: Vahvistetaan vammaistutkimuksen asemaa ja vammaisten ihmisten osallisuutta hankkeissa. Tavoitteena on vammaistutkimuksen sektoritutkimusohjelman käynnistäminen. Vastuuministeriö-kohdassa todetaan: Kaikki ministeriöt oman hallinnonalaansa koskevilta osin. Vammaistutkimuksen aseman vahvistaminen on VAMPOn ensivaiheen seurannan painopisteistä viimeisenä (5.): Vammaistutkimuksen aseman vahvistaminen, tietopohjan lisääminen sekä laadukkaiden ja monipuolisten menetelmien kehittäminen vammaispolitiikan toteuttamisen ja seurannan tueksi. Tässäkin kohdin tieteellinen vammaistutkimus on sivuraiteilla ja hallinnon palveluksessa.

Vahvimmin VAMPOssa todetaan professuurista näin: ”Monitieteisen vammaistutkimuksen yhdistäminen kokonaisvaltaiseksi tutkimustoiminnaksi on useamman vuoden ajan ollut esillä suomalaisten vammaistutkijoiden keskusteluissa. Se on edelleen ajankohtainen haaste. Järjestelmällisenä ja pitkäjänteisenä oman oppituolin tukema tutkimus edistäisi merkittävällä tavalla perustutkimusta. Se antaisi tukea myös vammaispolitiikan edistämiselle. Liikkeellelähtönä voisi olla monitieteisen maisteriohjelman suunnittelu ja toteuttaminen yliopistojen yhteistyönä.

Esimerkkejä monialaisesta vammaistutkimuksesta ja sen organisoinnista on saatavana erityisesti anglosaksisista maista.

Helsingin yliopistolla on ollut 370 vuotta aikaa tutkimia vammaisuutta ja vammaisten arkea. Jos, kuten WHO:n ja Maailmanpankin uusi maailmanlaajuinen vammaisraportti osoittaa, vammaisten (disabled) määrä on yksi miljardi (15 % väestöstä), hyvin monen professorin ohjelmaan olisi voinut kuuluva vammaisuuden opetus ja tutkiminen. Pikainen katsaus Fennica-tietokannan väitöskirjoihin hakuvanna ”vammaisuus” tuottaa viitisen kymmentä väitöskirjaa, joista 12 on Helsingin yliopistosta. Jos ensimmäiselle vammaisprofessuurille olisi pitänyt etsiä suotuisa maaperä, olisi pitänyt antaa rahat sinne missä niistä on pulaa sekä halua ja kykyä tutkia vammaisuutta. Valtiotieteellinen tiedekunta on sekin on ehtinyt vanhuuseläkeikään ja sen piirissä tehtävä vammaisten arjen tutkimus tuottaa vain yhä laajemman ja syvämietteisemmän marginaalin marginaalin verhon.

Varmaankin Risikon johtama epävirallinen suunnitteluryhmä on ankarasti miettinyt, mihin tuon ”vanhan miljoonan” antaa. Jos lukee VAMPOa laajemmalla otteella, parhaaksi sijoituspaikaksi vammaisprofessuurille osoittautuu Aalto-yliopisto. VAMPO käynnistysseminaarissa Paula Risikko totesi muun muassa, että ”vammaispolitiikan painopiste on siirtynyt huollosta ja hoivasta palveluihin, kuntoutuksen ja yhteiskunnan kehittämiseen design-for-all –periaatteen mukaisesti, kaikille avoimeksi.

Siellä missä VAMPOssa tieteellisestä tutkimuksesta olisi pitänyt sanoa enemmän, on opetusta koskeva kohta. Nyt löytyy vain yksi lause, jonka voi vääntää palvelemaan vammaistutkimusta: ”Tavoitteena on antaa eri aloilta valmistuville asiantuntijoille, suunnittelijoille ja kehittäjille valmiuksia edistää yhteiskunnan syrjimättömyyttä.” Tämäkin on kirjoitettu (ja ajateltu) niin, että vammaiset ovat politiikan kohde ja vammaisuutta koskeva tieto on jotakin erityistä.

Jokainen on varmaan huomannut, että globaali ajattelun on palannut 60- ja 70-luvun taitteen teemoihin. ”Kestävän kehityksen” nimikkeen alla puhutaan siitä samasta asiasta, mistä silloin esimerkiksi ”demokraattisena suunnitteluna”. Sanat ovat muuttuneet, asian ymmärrys, hieman, mutta vain hieman, syventynyt. Aalto-yliopisto (joskus ”innovaatioyliopistoksikin mainittu) on viimeisin (ehkä viimeinen) yritys pitää tieteellinen tutkimus välittömän taloudellisen ajattelun edellä. Irti siitä se ei enää koskaan pääse.

Victor Papanek kirjoitti lähes 50 vuotta sitten kirjan (itävaltalainen vaikka oli, hän vietti paljon aikaansa Pohjoismaissa) ruotsiksi Miljön och miljonerna (1970), joka ilmestyi englanniksi 1971 nimellä Design for the Real World ja suomeksi 1973 nimellä Turhaa vai tarpeellista?. Ensi marraskuun 11 päivänä pidetään Victor Papanek –säätiön perustamiskokous hänen omassa opinahjossaan Wienin taideteollisessa yliopistossa.

Kirjansa esipuheessaan hän kirjoitti: ”Muotoilusta pitää tulla uudistava, luova, tieteidenvälinen ja ihmisen todellisia tarpeita vastaava työkalu. Sen tulee suuntautua enemmän tutkimukseen, ja meidän tulee lakata saastuttamasta maailmaamme huonosti suunnitelluilla esineillä ja rakennuksilla.” Koska Papanek vietti joka vuosi kuukausia myös Suomessa opettaen, hän on kirjoittanut suomalaiseen painokseen oman esipuheen: ”eräs suomalaisen muotoilun merkittävimpiä panoksia on rehellisyys”. Volvo tilasi Papanekilta myös vammaistaksin suunnittelun.

Niin se Aalto-yliopisto? Papanek esittää suomalaisessa esipuheessa kiitoksensa Yrjö Sotamaalle (ja 20 muulle suomalaiselle kollegalle ja ystävälle). Sotamaahan keksi Aalto-yliopiston viitisen vuotta sitten. Suomalainen vammaispolitiikka (toivottavasti ei sentään yliopistollinen vammaistutkimus) on vaarassa siirtyä lyhytnäköisen palvelutuotannon ja hallinnon palvelukseen, ja siksi tutkimukselle olisi löydettävä aivan uudet lähtökohdat. Kun tuntee jonkin verran vammaisprofessuuria suunnittelemassa mukana olleiden henkilöiden filosofiaa, ei voi olla ihmettelemättä miten arki on voitu ymmärtää ”yhteiskunnallisena asemana”, jonka tutkimiseen vammaisprofessorin pitäisi keskittyä.

Hallitusohjelma aktivoitava kuntoutuksen käyttöön

2011-07-03T21:29:00.000-07:00

Jyrki Kataisen hallituksen ohjelma valmistui täsmälleen kaksi kuukautta eduskuntavaalien jälkeen. Tuloksena oli nykyoloissa normaalikokoinen paperi – 80 sivua varsinaista tekstiä ja kymmenkunta sivua liitteitä. Ohjelman pituutta ei tarvitse selitellä hallituspuolueiden lukumäärällä tai niiden suurilla aatteellisilla eroilla. Näistä ja mahdollisesti päätöksenteon pakkautumisesta viime päiviin ja jopa tunteihin on ehkä aiheutunut hieman tavallista enemmän sitoumusten ylimalkaisuutta.

Vaikka ohjelmaa (tai neuvottelutulosta hallitusohjelmasta) on jo arvioitu lukemattomissa kirjoituksissa ja kommenteissa, kuntoutuksesta tai vammaispalveluista en ole nähnyt ohjelma-analyysia. Sellaisessa voisi ottaa lähtökohdaksi ne sopimukset jotka hallituspuolueet näyttävät tehneen kuntoutus- ja vammaisasioissa, ja valmistautua yksilöimään yleisluonteisiksi jäänet vihjeet ja merkit konkreettisiksi hankkeiksi, joihin hallitus ohjelmassaan kutsuu kaikkia kansalaisia, järjestöjä ja asiantuntijoita. Tätä kutsua ei voi olla kuulematta, kun elinympäristömme neljän seuraavan vuoden ajan on ”avoin, oikeudenmukainen ja rohkea Suomi”.

Hallitusohjelmassa on kolme esitystasoa:

1. yhden sivun tiivistelmä, otsikkona ”Avoin, oikeudenmukainen ja rohkea Suomi”, jossa yhdellä lyhyellä kappaleella luonnehditaan ohjelman ydinkohdat
2. kaksisivuinen ”hallituksen painopistealueet”, joka jakautuu kolmeen alakohtaan: 1. köyhyyden. eriarvoisuuden ja syrjäytymisen vähentäminen, 2. julkisen talouden vakauttaminen, 3. kestävän talouskasvun, työllisyyden ja kilpailukyvyn vahvistaminen
3. kymmenkohtainen varsinainen sisältö-ohjelma talouspolitiikasta omistajapolitiikkaan (raha on kaiken a ja o).

Useimmat kuntoutusasiat löytyvät kahdesta luvusta: 6. Elinkeino-, työllisyys-ja innovaatiopolitiikka ja 7. Hyvinvointipolitiikka. Vammaispolitiikkaa on lisäksi luvussa 4. Oikeuspolitiikka, sisäinen turvallisuus ja maahanmuutto.

Useamman lukemisen jälkeen (erikoista ajankäyttöä!) paljastuu, että terveydestä (tai sairaudesta) sellaisenaan ei puhuta juuri lainkaan. Jos sana terveys (joka tarkoittaa nykykielessä sairautta) mainitaan, sen kylkeen on liimattu sana hyvinvointi, siis ”terveys ja hyvinvointi”. Mistä tämä johtuu? Selityksiä voi olla monta: toukokuun alussa tuli voimaan uusi terveydenhuoltolaki, ja vaikka se onkin edellisen hallituksen aikaansaannoksia, terveydenhuolto on kunnossa eikä ole enää hallituksen päänsärky, mutta terveyserot ovat. Päättelynä aika absurdi. Toinen selitys voisi olla, että sairaudet osataan hoitaa, mutta toimintakykyisyyttä ja onnellisuutta ei. Yhtä hullua. Ehkä selitys on siinä, että kukaan ei halua asettaa kyseenalaiseksi sairauksien hyvää hoitoa tai asettaa esteitä lääketieteen jatkuvalle kehitykselle, ja sairaudet ja niiden hoitaminen (kuntoutuksineen) on piilotettu kuntauudistukseen, vanhuslain säätämiseen, aluepolitiikkaan yms. yms. Onhan siellä Käyvän hoidon (ja siten myös näyttöön perustuvan terveydenhuollon) vakiinnuttaminen, on työterveyshuollon maksuperiaatteiden säilyttäminen ennallaan ja monta muuta periaatteellista asiaa. Erikoista on se, että kun terveyserojen vähentämiseen vannotaan, niin konkreettisesti kerrotaan aivan omassa kappaleessa, että terveyden edistämisen määrärahoja vähennetään 2 miljoonaa euroa.

Kuntoutus-sana mainitaan hallitusohjelmassa 29 kertaa, samoin vammaisuus 29 kertaa, joten kaikesta asiaan liittyvästä ei voi sanoa kaikkea. Ehkä seuraavat kaksi kappaletta, ensimmäinen jaksosta ”Palvelujen kehittäminen” ja toinen jaksosta ”Työeläkejärjestelmän ja työterveyshuollon kehittäminen” osoittavat hallituksen kuntoutuspolitiikan ytimen, kun muistaa että terveydenhuollon osuus, eli ”lääkinnällinen kuntoutus” jää epäsuorien mainintojen varaan:

Ensiksí: ”Parannetaan monialaisen kuntoutuksen (mm. ammatillinen, sosiaalinen ja lääkinnällinen) asiakaslähtöisyyttä. Selkeytetään kuntoutuksen järjestämis- ja rahoitusvastuita sekä kuntoutusprosessia kuntoutujan näkökulmasta. Laaditaan selvitys monialaisesta kuntoutuksesta.”

Toiseksi: ”Kuntoutuksen onnistumisen parantamiseksi varmistetaan oikea-aikaisen ja viivytyksettömän kuntoutuksen toteutuminen. Erityishuomio suunnataan varhaisvaiheen ennakoivan kuntoutustarpeen tunnistamiseen. Kuntoutus otetaan osaksi hoito- ja työhönpaluuprosessia. Vahvistetaan ja selkiytetään työterveyshuollon, perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja kuntoutuksen yhteistyötä työntekijän työkyvyn tukemisessa.”

Mistä näihin ympäripyöreisiin teksteihin saa lihaa luiden ympärille. Edellinen on ikivanha yleisluonteinen näkemys kuntoutuksesta ja sen ongelmista. Jälkimmäisen takana ovat viime keväänä valmistuneet Työterveyshuolto- ja Työhyvinvointityöryhmien ehdotukset. Ne puolestaan ovat ne SATA-komitean ajatukset jotka ovat läpäisseet erilaiset kolmikantaiset tulkinnat eläke- ja työelämäpoliittisissa ryhmissä (Jukka Rantalan ja Jukka Ahtelan ryhmät) ja konkretisoituneet myöhemmin Vesa Rantahalvarin ja Eeva Kuuskosken työryhmissä. Selkeä ja aktiivista osallistumista kuntoutusalan toimijoilta edellyttävä päätös on monialaista kuntoutusta koskeva selvitys, jonka raamit on sitten tehtävä tarpeeksi yksiselitteisiksi.

Kuntoutusta koskevat kohdat ovat vammaispolitiikkaa laajemmin siroteltu ohjelman eri puolille. Siinä mielessä voisi ajatella, että tulevaisuudessa häämöttäisi ”kuntoutus kaikissa politiikoissa”. Väitän kuitenkin, että hajasijoitus on tulosta kokonaisnäkemyksen puutteesta ja siitä, että ohjelman eri osia on kirjoitettu erilaiset ajatukset mielessä. Sari Miettisen Tampereen yliopistossa heinäkuun 1 päivänä puolustama väitöskirja ”Muutoksen mahdollisuus Suomen kuntoutusjärjestelmässä” pohdiskelee muuttumattoman muutosta. Toivottavasti sen tiimoilta syntyy keskustelua. Onko valtio kuntoutuksen osalta vailla absoluuttista suvereniteettia?

Vammaispolitiikan kannanotot esitetään ohjelmassa keskitetysti, niitä on myös oikeusministeriön (ja sisäasiainministeriön) alueella ihmisoikeus-, yhdenvertaisuus- ja syrjintäkysymyksissä. Tiukkaan pakattu osa on saanut oman alaotsikon, ”Vammaisten palvelut”, ja se kuuluu näin:

”Jatketaan vammaispoliittisen ohjelman (VAMPO) toimeenpanoa. Erityisinä kohteina ovat säädösmuutosten valmistelu ja voimaan saattaminen YK:n vammaisten henkilöiden oikeuksia koskevan yleissopimuksen ratifioimiseksi, vammaisten työllistymisen edistäminen, esteettömyyden lisääminen sekä vammaistutkimuksen vahvistaminen.

Varmistetaan vammaisten lakisääteisen henkilökohtaisen avun kattavuutta. Lisätään kotipalvelujen saatavuutta. Tehdään kokonaisselvitys vammaisten apuvälinepalveluista mukaan lukien auton hankintajärjestelmä ja avustajakoirat. Samassa yhteydessä arvioidaan invalidivähennyksen asema verotuksessa.

Vammaislainsäädännön uudistamista jatketaan osana sosiaalihuollon lainsäädännön kokonaisuudistusta. Tavoitteena on, että vammaisten henkilöiden tarvitsemista erityispalveluista säädetään uudistetussa erityislaissa, joka koskee yhdenvertaisesti kaikkia vammaisryhmiä.

Jatketaan meneillään olevaa kehitysvammahuollon rakenne muutosta ja kehitetään palveluja, jotka mahdollistavat myös vaikeimmin vammaisten henkilöiden asumisen lähiyhteisössä. Kehitysvammalaitosten osuutta pitkäaikaisena asumisympäristönä vähennetään edelleen kohdistamalla nämä erittäin vaativaa hoivaa ja hoitoa tarvitseville kehitysvammaisille.”

Kuntoutusjärjestelmän kehityksen kannalta suuri julkilausumaton kysymys on Kelan asema. Yleispoliittisesti Jyrki Kataisen hallitus on selvästi Kela-negatiivinen (kokoomus ja demarit eivät ole koskaan tykänneet tai välittäneet Kelasta), mille asenteelle voi löytää näyttöä muutamista hallitusohjelman kohdista. Kelan puolelta on tätä asennemuutosta herätty jo vastustamaan esimerkiksi sairausvakuutusta puolustavilla kannanotoilla. Yksi kohta, joka tarjoaa mahdollisuuksia tulkintoihin on kohdan ”Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen ja palvelujen tuottaminen”: ”Kunnallista terveyspalvelujärjestelmää ja sairausvakuutusjärjestelmää yhteen sovitetaan monikanavaisen rahoitusjärjestelmän ongelmien vähentämiseksi.” Jos STM:ssä ja THL:ssä kritikoidaan ”monikanavaisuutta”, niin Kelassa siinä ei nähdä mitään pahaa, päinvastoin.

Toisaalta Kela ei omasta puolestaan ole ollut kovinkaan aktiivinen kehittämään kuntoutuksen yhteistyötä kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon kanssa. Usein kuntoutusjärjestelmän tutkimuksissa unohdetaan se, että Kelalta on kielletty kuntoutuspalvelujen ”ostaminen” sellaiselta palveluntuottajalta joka saa toimintaansa valtionosuutta. Tähän kohtaan näyttävät liittyvän monet uuden hallitusohjelman kannanotot. Siinä missä SATA-komitean aikoihin esitettiin yhden luukun periaatetta palvelujen aikaistamiseen ja selkeyttämiseen sekä kustannusten regressijärjestelmää kuntoutuksen rahoitukseen, hallitusohjelma tyytyy toteamaan todella arvoitukselliseen tapaan: ”Tehostetaan terveydenhuollon, sosiaalivakuutuksen ja kuntoutuksen eri toimijoiden välistä yhteistyötä ja raportointia niin, että muodostetaan asiakkaiden kannalta tavoitteelliset ja toiminnalliset hoito- ja palveluketjut, joiden kokonaiskustannukset ovat järjestämisvastuussa olevilla tahoilla hallinnassa. Näin parannetaan rahoituksen läpinäkyvyyttä ja voidaan seurata myös eri toimintojen sekä niistä muodostuvan kokonaisuuden vaikuttavuutta.” Kun tämä lupaus on moniselitteinen, niin hallitusohjelma päättää, että ”asiaa selvitetään työryhmässä.”

Toinen Kelan ja muiden viranomaisten (kunta ja työ- ja elinkeinohallinto) yhteistyön kehittymistä edellyttävä kohta on jaksossa ”Kuntakokeilulla vähennetään pitkäaikaistyöttömyyttä”, jonka mukaan ”Työ- ja elinkeinotoimistojen, Kelan ja kuntien yhteinen työvoiman palvelukeskusten toimintamalli ulotetaan koko maahan. Palvelukeskusten toimintamallista säädetään lailla ja niiden rahoitus turvataan.” Annika Vormisto-Äikäs on Turun ammattikorkeakoulun opinnäytetyössään (Yhtenä kolmesta – Kelan toiminta työvoiman palvelukeskuksessa, 2010) osoittanut Kelan nykyisen (vuodesta 2002 lähtien) TYP-osallistumisen muotojen suuren vaihteluskaalan. Tutkimuksen tekohetkellä, mikä on hyvin lähellä tätä päivää, vain neljässä palvelukeskuksessa (yhteensä niitä on 40) työskentelee Kelan toimihenkilö kokopäiväisesti. Hekin tekevät sen ohella muutakin Kela-työtä. Tutkimus osoittaa myös sen, että mitä pienempi (tai jopa olematon) Kelan panostus on, sitä tyytymättömämpiä toiset ovat yhteistyöhön. On odotettavissa että silloin kun edellä mainittu valtakunnallistaminen tapahtuu, Kelan osuuden tulee vakiintua jollekin tasolle ja toimintamuodolle tulevat yhtenäiset säännöt ja laatustandardit.

Kolmas Kelan ja kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon liittymäkohdista on ilmaistu näin: ”Sovitetaan yhteen Kansaneläkelaitoksen järjestämä ja rahoittama psykoterapia ja kuntoutus muuhun julkiseen palvelukokonaisuuteen. Selkeytetään lääkinnällisen kuntoutuksen työnjakoa ja yhteistyötä erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja Kansaneläkelaitoksen kanssa.” Tämän tekstikohdan tulkitseminen on vaikeaa. Ei kai ole mahdollista, että tekstin kirjoittaja ei ole huomannut, että Kelan kuntoutuspsykoterapiasta tuli laki ja asetus voimaan jo vuoden vaihteessa. Olisi aika outoa, jos jo nyt tiedettäisiin muutostarpeet, kun toiminta on vasta opettelun asteella. Kun sitten sanotaan, että psykoterapia ja kuntoutus, niin mitä tarkoittaa ”kuntoutus” jota pitäisi suhteuttaa muuhun palvelukokonaisuuteen, ellei sitten aivan yleistä voivottelua kuntoutusjärjestelmän käsittämättömyydestä.

Vanhoista Ahtelan työryhmän ehdotuksista mukaan ovat päässeet muun muassa työterveyshuollon lausunnon asettaminen sv-päivärahamaksuehdoksi 90 sairauspäivän jälkeen. Ehto vesittyy kuitenkin pahasti sillä, että maksamista ei keskeytetä, jos työntekijä itse ei ole ollut syypää viivästymiseen vaan lausuntoa ei ole tullut, kun työterveyshuolto ei ole ehtinyt sitä kirjoittaa. Valtakunnallinen työhyvinvoinnin kehittäminen turvataan verkostomallilla ja apua siihen saadaan Työturvallisuuskeskukselta jne. jne. Edelleen muistetaan tuo kummajainen työeläkelaitosten tarjoamat työhyvinvointipalvelut: ”Selvitetään työeläkelaitosten työhyvinvointitoiminnan sääntelyn ja siihen liittyvien rahoitusmallien kehittämistarpeet työhyvinvointipalvelujen läpinäkyvyyden parantamiseksi ja työeläkevakuuttajien välisen kilpailun tervehdyttämiseksi…” Jotain tolkkua kilpailussakin eikä mitä tahansa pidä tehdä työurien pidentämiseksi. Tämän jatkoksi hallitusohjelma paljastaa suomalaisen työeläkepolitiikan kovan todellisuuden: ”Työeläkejärjestelmää koskevan lainsäädännön valmistelu keskitetään sosiaali- ja terveysministeriöön.” Ei tässä kehtaa edes kysyä, missä jos ei siellä, lait tähän asti sitten on valmisteltu? Perustuslain 68 §:n mukaan ”kukin ministeriö vastaa toimialallaan valtioneuvostolle kuuluvien asioiden valmistelusta ja hallinnon asianmukaisesta toiminnasta.”

Jyrki Kataisen hallitus pyytää jo etukäteen anteeksi hävyttömyyttään: ”Lainvalmistelun keskittämisellä ei tavoitella muutoksia julkisen ja yksityisen sektorin työeläketurvan toimeenpanomalleihin, rahoitukseen, sijoitustoimintaan ja muihin vastaaviin seikkoihin.” Kuntoutusjärjestelmän pysähtyneisyys voidaankin johtaa siitä, että hallituksella ei ole kunnollista otetta kuntoutuksen lainvalmistelusta.

Puhtaasti kuntoutuksen – ei niinkään työllistymisen – näkökulmasta työ- ja elinkeinohallinnon vähäinen osuus ohjelmassa pistää silmään samaan tapaan kuin lääkinnällisen kuntoutuksen saaman huomion puute. TEM on sitoutunut vahvasti yritysten palvelujen suuntaan. Asiakassegmenteistä tai ammatillisesta kuntoutuksesta ei puhuta mitään. Ammatinvalinnanohjauksen ja urapalvelujen (jotka ovat kaikille tarkoitettuja yleisiä palveluja) luvataan jatkuvan, työvoimapalveluille tehdään laatukriteerit, osatyökykyisiä luvataan tukea, äärimmilleen pysyvällä palkkatuella, ja palkkatukea säätelevää de minimis- (vähäpätöinen tuki) rajaa nostetaan. Samoin työttömien työkyvyn arviontiin luvataan tarvittavat rahat. Ei sille mitään voi, mutta ohjelman näitä kohtia lukiessa ei voi välttyä ajatukselta, että vammaiset henkilöt halutaan pois valtion niskoilta kuntiin.

Eduskunta käsitteli Jyrki Kataisen hallituksen ohjelmaa, keskustellen siitä tiistaina 28.6. ja keskiviikkona 29.6. Hallitusohjelmasta käytettiin tiistaina 162 puheenvuoroa ja keskiviikkona 223 puheenvuoroa. Sanoja eduskunnan pöytäkirjaan tuli aiheesta 109,428, kuntoutus mainittiin näissä puheenvuoroissa 18 kertaa, vammaisuus 8 kertaa ja vertailun vuoksi sana ”syrjäytyminen” 75 kertaa, vaikka se esiintyi hallitusohjelmassa harvemmin kuin kuntoutus tai vammaisuus, vain 21 kertaa. Tarvitaanko parempaa todistusta siitä, että kuntoutus ja vammaisuus eivät ole tärkeä hyvinvointipoliittinen asia.

Hallituksen muodostamisen ja hallitusohjelman tarkastelun ohessa on usein sanottu, että ohjelma ei ole niin tärkeä kuin budjetti. Uuden hallituksen sormiharjoitteluna tiistaina ohjelmakeskustelun jälkeen käsiteltiin vuoden toista ja Kataisen hallituksen ensimmäistä lisäbudjettia, jolla nuorten ja pitkäaikaistyöttömien palveluihin annettiin 28 milj. euroa, muuten täsmälleen yksi promille siitä säästöstä, joka kreikkalaisilla on edessä omien hyvinvointipalvelujensa osalta.

Lisämääräraha jakautui näin:

• Työvoimapoliittinen aikuiskoulutus 8,800,000 euroa, josta
o ammatilliseen koulutukseen 7,540,000 euroa
o valmentavaan koulutukseen 1,260,000 euroa
• Työllistäminen 19,200,000 euroa, josta
o palkkatukeen yksityiselle sektorille 12,000,000 euroa
o palkkatukeen kunnille ja kuntayhtymille 3,900,000 euroa
o palkkatukeen valtiolle 1,580,000 euroa
o starttirahaan 1,570,000 euroa
o osa-aikalisään 150,000 euroa.

Palvelujen piiriin tulee arviolta 3,700 uutta henkilöä.

Nihilismi etsii ulospääsyä

2011-06-01T03:00:00.000-07:00

Tuskastunut asiantuntija näkee joskus ympärillään hyvinvointipalveluihin kätkeytynyttä nihilismiä. ”Ei tässä mikään auta. Mitään ei ehdi tehdä. Ei voi vähempää kiinnostaa” jne jne. Vaikeasti vammaisen tai sairaan ihmisen kuntoutus ja hoito ajetaan alas tai jätetään käytännössä kokonaan toteuttamatta, kun ei ole aikaa eikä rahaa tehdä mitään. Hoitoa tai kuntoutusta itselleen tai läheiselleen toivova tunnistaa epäilevän, jopa pahantahtoiselta vaikuttuvan asenteen, ja tuntee olevansa nihilistisen – tai kyynisen – suhtautumisen kohde.

Sanat ”hoitonihilismi” ja ”kuntoutusnihilismi” esiintyvät puheissa ja kirjoituksissa enää harvoin, sillä usko parempaan on vähissä. Nihilistinen – ”mikään ei ole mitään” – ajattelu on ottanut aatteellisen johdon. Nihilisti ei kuitenkaan tunnusta olevansa itse olevansa nihilisti, vaikka hän toimiikin kuin nihilisti.

Kirjallisuudessa ja filosofiassa nihilismi oli vahvasti esillä yli sata vuotta sitten, Dostojevskin nihilistiset hahmot ovat tuttuja, samoin Lermontovin ja Turgenjevin antisankarit. Tuolla murroskaudella ääripäät – nihilismi ja yli-ihmisajattelu – kohtasivat toisensa. Friedrich Nietzsche oli anti-nihilisti jota pidetään nihilisteistä suurimpana. Foucault, Deleuze, Lyotard, Derrida osoittivat, että konservatiivinen arvon kieltäminen oli kapitalismin looginen seuraus.

Yhteiskuntateoria yleisesti ja vammaisuuden ja kuntoutuksen teoreettiset näkemykset sen sovelluksina on ajautunut vaikeuksiin selittämättömiltä tuntuvien ilmiöiden edessä. Oikeudenmukaisuuden ja tasa-arvoisuuden rationaalinen ja asteittainen projekti on reunoiltaan kolahtanut esteisiin, jotka näyttävät vaativan suurta perääntymistä, arvojen kyynistä kieltämistä.

Ei oikein tunnu riittävän se, että kuntoutusta tai vammaispolitiikkaa kehitetään entisten ratkaisujen päälle ja kustannusvaikuttavuutta ja laatua parantaen, mikä olisi perusteltua silloin kun lakien ja hallinnon mekaniikka pysyy periaatteessa yhteiskunnan ja kansalaisten tarpeiden uralla. ”Oikeansuuntaista mutta riittämätöntä”, kuten fraasi kuuluu. Nihilistisiä sävyjä saanut arvostelu katsoo, että toiminta on varmasti riittämätöntä kun se on vääränsuuntaista.

Vuosituhansia on yritetty ratkaista oikeudenmukaisuuden, tasa-arvon ja hyvän elämän kysymyksiä. Nihilistis-kyynisellä asenteella on aika ajoin kysyntää, niin kuin on juuri nyt. Eikä – tietenkään – kysymys ole Suomesta vaan kaikista muistakin, erilaisin virityksin. Toisaalta mikään idea ei toteudu puhtaana. Hyväntahtoisuus – Kantin mielestä ainoa ehdottomasti epäilemätön arvo – on saanut kilpailijakseen, minkä muunkaan kuin pahan tahdon. Kirjassaan Nihilism (2009) brittitutkija Bulent Diken kutsuu tendenssiä nimellä ”society of spite”.

Martha Nussbaum on kirjassaan Frontiers of Justice (2006) osoittanut, että nykyinen yhteiskuntapoliittinen teoria ei pysty selittämään – eikä siis sisällyttämään toimintaansa – kolmea suurta kohderyhmää: vammaiset henkilöt, etniset ryhmät ja eläimet. Miksi näin on? Koska politiikan metateoria ja arkikäytäntö ei ole löytänyt oikeaa tapaa antaa näille kolmelle ryhmälle puheoikeutta ja suunvuoroa. Joku toinen – ilman erityistä valtuutusta – puhuu niiden puolesta.

Vammaispolitiikassa on tuttua ja alistuneesti hyväksyttyä se, että vammaiset tulevat ihmisoikeuksissa viimeisenä. Siksi näiden päivien keskustelu ”positiivisen erityiskohtelun” moraalittomuudesta tai laittomuudesta on kaksinkertaisesti hävytöntä. Liberalistinen yhteiskuntapolitiikka – se joka on pienin muunnelmin vallalla kaikkialla länsimaissa – ei pysty ratkaisemaan huono-osaisuuden hyvinvointistrategista ongelmaa, koska se periaatteessa hyväksyy vain vapaaehtoisen hyväntekeväisyyden. Miten kompensoida ihmiselle se, että hän on saanut osakseen – ”luonnon arpajaisissa” – huonon merkit? Päästäkseen ihmisarvoisen elämän piiriin, miksi hänen pitäisi toistuvasti osoittaa oikeutuksensa joillakin toimintakykytesteillä, ja kaupan päällisiksi elää nöyremmin kuin muut.

Yksi yleisesti käytetty mitätöimisstrategia on osoittaa hyvinvointipolitiikan keinojen lähes poikkeuksetta johtavan alkuperäisen tavoitteensa vastaisiin tuloksiin. Albert O Hirschman on nimennyt nämä teesit:
• nurinkurisuusteesi (perversity) = toimenpide pahentaa kohdeongelmaa
• turhuusteesi (futility) = toimenpiteellä ei ole mitään vaikutusta
• tappioriskiteesi (jeopardy) = toimenpide tulee kalliimmaksi kuin tavoitellut muutoksesta aiheutuva säästö.

Nämä vastaväitteet ovat ikiaikaisia ja edelleen tuttuja. Erityisopetusta arvostellaan sillä perusteella, että erityisolosuhteet – pienempi luokkakoko, vertaistuki, osaavat opettajat – kumoutuvat joko heti tai myöhemmin elämässä juuri tuon ”erityisyyden” heijastusvaikutuksina. Joskus taas väitetään, että ammattiryhmäintressit ylläpitävät erityisjärjestelyjä parempien työolojen tai korkeamman palkan tms. takia.

Hyvinvointipolitiikka etsii vastausta edellä kuvattuihin ongelmateeseihin lisäämällä kriteerien arviointia, toiminnan laadun ja vaikuttavuuden seurantaa. Suuret ja uudet ongelmat tuntuvat olevan toisaalla.

Bulent Dikenin nihilismianalyysin mukaan tällainen vanhan päälle polkuriippuvaisesti rakentuva kehittäminen on kyvytön maailmanlaajuisesti terrorismin ja kansallisesti meillä vaikkapa kouluampumisten ja muiden epätoivoisten tekojen edessä. Miten selittää se, että arvottomuuden nihilistinen tunne voi johtaa tällaisiin tekoihin. Kun käytetään perinteistä terveysmallia, selitykseksi tulee automaattisesti mielenterveydellinen ongelma tai jonkinlainen ”naksahdus päässä”. Jos tästä päättelystä pidetään kiinni, ei ole mitään keinoa estää näitä tekoja. koska aina tekijä on ollut keskimääräistä kiltimpi ihminen, ystävällinen naapuri tai työtoveri jne.

Nihilismin keskeisin ominaisuus on ihmisen mielessä oleva sovittamattomalta tuntuva ristiriita ”todellisen maailman toiveen tai kuvitelman” ja ”tämän maailman aineellisen tilanteen” välillä. Tästä syystä sellainen yhteiskuntapolitiikka, joka perustuu (epäuskottaviin) lupauksiin ei voi olla tuottamatta nihilistisiä ajatuksia ja tekoja. Pysyäkseen jonkinlaisessa hallinnassa ihmisen elämässä on oltava koettua valtaa, merkityksellisyyttä ja subjektiutta. Jos nämä puuttuvat, seuraava askel on siirtyminen pahan tahdon yhteiskuntaan.

Kuntoutus on januskasvoinen olento. Se katsoo menneeseen eli ottaa lähtökohdakseen ihmisen siihenastisen historian ja toisilla silmillä se katsoo tulevaisuuteen. Jos pitää paikkansa että ”uusi nihilismi” tarkoittaa yleispolitiikan häviämistä koska se ei enää ole uskottavaa, mitä tulee sen tilalle. Sivuutan laajat spekulaatiot, jotka ovat johdettavissa kuntoutuspolitiikan analogisista muutostarpeista. Oikeus kuntoutukseen tai lievemmin ilmaisten palvelujen kohdentaminen on irrotettava yksilöllisen vastikkeen (työuran jatkaminen, eläkekulujen vähentäminen) vaatimuksesta ja kuntoutus tulee voimakkaammin palauttaa sosiaalisen osallisuuden kokemukseen (kuntoutukseen tulee olla oikeutettu yksinäisyyttä ja arvottomuutta jne. kokeva ilman sairausdiagnoosia). Perinteistä luokittelua käyttäen kuntoutusta on suunnattava ”sosiaalisen kuntoutuksen ” suuntaan, mikä ei tarkoita ”aikuissosiaalityötä”, vaan todellista palauttamista lähiyhteisön jäseneksi.

Kuntoutuksen kolmoiselämä

2011-04-29T07:35:00.000-07:00

Kuntoutusjärjestelmän ja sen toimintaperiaatteiden lähempi tarkastelu saattaa tuntua tarpeettomalta, kun kaikki merkittävät tahot ovat sitoutuneet järjestelmän yksinkertaistamiseen ainakin siinä määrin että asiantuntijat sitä ymmärtävät. Koska kuntoutuksen lakipykälät ovat hyvin tuoreita – Kelan ja työeläkekuntoutuksen viime vuosikymmenen puolivälistä, terveydenhuollon kuntoutuspykälät tulivat vasta tänä vappuna voimaan ja työ- ja elinkeinohallinto valmistelee – tyypilliseen tapaansa – julkisuudesta piilossa omaa ammatillista kuntoutustaan – suurta ja nopeaa muutosta voi olla turha odottaa. Vammaispalvelulakien yhdistämistä voi myös pitää jonkinlaisena kuntoutuksen lakihankkeena, ja se saattaa valmistua ennen vuoden 2015 vaaleja.

Kuntoutusjärjestelmää on totta totisesti analysoitu monella tavalla ja muutosesityksiä on tehty palasina ja yleisinä periaatteina. Siksi tässä esittämäni näkökulma ei pyri olemaan uusi muutenkin kuin kuvailevalla tasolla. On vaadittu tarjontaperusteisen mallin vaihtamista kysyntäperusteiseksi, vajavuuskeskeisen mallin valtaistavaksi, yhden luukun periaatteen mukaiseksi tai kuntoutuksen käynnistämistä heti kun tarve on ilmeinen jne.

Kuntoutus on kuin kolmisärmäinen prisma, jonka kulmat ovat lainsäädäntö, sovellusperiaatteet ja palvelut. Jokaista julkista hyvinvointipalvelua voi tarkastella näiden kolmen ideaalipisteen suunnasta, mutta väitän, että kuntoutuksessa ainutlaatuisella tavalla lakien, sovellusperiaatteiden ja palvelujen painoarvot kokonaistuloksessa ovat yhtä suuret. Kaikkia tasoja tai nurkkia tarvitaan ja käytetään, mutta ovatko ne hyödyllisiä vai haitallisia, on toinen ja kokonaisuuden ymmärtämisen kannalta olennainen kysymys. Onhan kuntoutus nimenomaan tarkoitettu ratkaisemaan yksittäisten ihmisten työhön ja osallisuuteen liittyviä ongelmia, ja voi olla että lakien, sovellusperiaatteiden ja palvelusisältöjen yhtä painava mukana raahaaminen onkin haitaksi eikä hyödyksi. Viime vuosina esitetyt muutosehdotukset katsovat asiaa omasta nurkastaan.

Jos tuo prisma tai pyramidimielikuva ei miellytä, saman asian ajaa ympyrä, joka jakautuu kolmeen yhtä suureen sektoriin. Ympyrän ala vastaisi silloin järjestelmän (siis kuntoutuksen osajärjestelmän) laajuutta.

Jokainen kuntoutuksen osajärjestelmistä (kunnallinen sosiaali- ja terveydenhuolto, työ- ja elinkeinohallinto, Kela, työeläkekuntoutus, LITA-kuntoutus) ei ole yhtä tasapainoinen jos edellä kuvattuja kolmea nurkkaa (tai sektoria) ajattelee. Kokonaisjärjestelmä (tai yhtä useamman toimijan yhteistyötä ja työnjakoa) voisi tässä grafiikassa tutkia panemalla kuvat päällekkäin ja tutkimalla kuinka hyvin alueet vastaavat sisällöltään ja laajuudeltaan toisiaan. On sellaisia keksijöitä, jotka sanovat, että ymmärtääkseni jotakin, piirrä kuva tai rakenna pienoismalli.

Tyypillisiä ongelmatapauksia ovat ne joissa kuntoutujan on löydettävä oikea kiekko tai särmiön taso jolla hän ”saa kuntoutusta” tai miten hän pääsee liikkumaan tasolta, kiekolta toiselle. Asiakaspalvelulain piti antaa tiekartta ja opastus paikasta toiseen.

Kuntoutuksen talossa tai kakussa on viisi kerrosta: kunnallinen sosiaali- ja terveydenhuolto (SOTE) (pannaan ne nyt jo asumaan samaan huoneistoon), TEM, Kela, työeläkekuntoutus (TELA) ja LITA (tapaturma- ja liikennevakuutuskuntoutus). Siitä syntyy yhteensä 10 paria naapureita:

• SOTE-TEM, SOTE-Kela, SOTE-TELA, SOTE-LITA
• TEM-Kela, TEM-TELA, TEM-LITA
• Kela-TELA. Kela-LITA
• TELA-LITA

Kävisi tylsäksi tarkastella kaikkia kymmentä parikkia ja olisihan mahdollista tutkia myös kolmikkojen, kvartettien ja kaikkien viiden yhteisiä ongelmia, ja siksi otankin esiin vain muutamia yleishavaintoja Kuntoutustie X:n naapuruussuhteista. Vappu Karjalainen teki aikanaan väitöskirjassaan Verkoston lupaus vertailun kuntoutuksen eri osapuolten väleistä. Yleisinhimillistä on se, että menestyksestä otetaan ansio itselle ja tappiot ovat toisten syytä.

SOTEn olennaiset kuntoutussuhteet Kelaan vaikeavammaisten lääkinnälliseen kuntoutukseen ja uuteen kuntoutuspsykoterapiaan. Pari päivää sitten mietintönsä jättänyt sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistyöryhmä olisi valmis heittämään Kelan ulos kaikesta siitä, mihin kunnilla on lakisääteinen velvollisuus. Työryhmä puhui harhamielisenä vain Kelan harkinnanvaraisesta kuntoutuksesta, mutta ennen sitä tappolistalla olisivat nuo edellä mainitut. Vaikuttavathan juuri siellä ”kolmannen maksajan” ja osaoptimoinnin riski voimakkaimmillaan.

SOTE ja TEM näyttävät tulevan hyvin toimeen TYP:eissä mutta ehkä se selittääkin mainitun toiminnan tehottomuuden. SOTE:n ja LITAn yhteistä aluetta on vähäiselle huomiolle jäänyt vakuutuspohjaisen hoidon rahavirta. Tämä periaate odottaa vain sovellusalueensa laajentamista.

TELAn ja Kelan ongelmat työnjaossa on haudattu sillä että työeläkekuntoutus on kaventanut toimenpidevalikoimansa käytännössä minimiin ja ministeriö työryhmineen puuhastelee marginaalisten kehittämishankkeiden kanssa. Piiloon on jäänyt myös Jukka Rantalan työeläketyöryhmän papereissa ollut idea, että työeläkelaitokset voisivat maksaa myös sairaanhoidosta jos kuntasektori ei pysty hoitoa järjestämään riittävän nopeasti. Koska työterveyshuolto jää joka tapauksessa kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon uusien järjestelyjen ulkopuolelle ja työterveyshuolto hoitaa TELAn asiakkaiden selvittelyt. Sitten on se kaikkien kaipaama varjonyrkkeily nimeltä työttömien työterveyshuolto, jonka jatkoksi Kela ja TEM jakavat työmarkkinoiden ulkopuolella olevien ammatillisen kuntoutuksen jos ja kun asiasta päästään sopuun.

Voi tuntua toivottomalta ja ongelmia entisestään lisäävältä yrittää ratkoa kuntoutusjärjestelmien keskinäisten suhteiden ongelmia. Jos näitä jo tehtyjä sopimuksia ja niiden tuloksia yrittää arvioida, on mentävä 15 vuotta taaksepäin, jolloin työeläkejärjestelmän nykyisen kuntoutusstrategian perusta luotiin silloin eläkekomitean ajatusten pohjalta. Mitään muuta rakenteellista ei olekaan tapahtunut 45 vuoteen. Siitä pitää päätellä, että kuntoutusta ei kehitetä kuin pala kerrallaan. Tätä sanottiin ennen inkrementalistiseksi ja nykyisin polkuriippuvaiseksi kehittämiseksi. Kuntoutuksen prisman, rakennuksen tai kakun huomioarvo tai merkitys häviää ympäristöönsä, niin kuin pitääkin. Lähellä ovat yleiset hyvinvointipalvelut, joilta odotetaan kuntouttavaa työotetta ja sitä kauempana on lähiömaasto, jossa elämäntavan ja toiminnan muutokset tapahtuvat ja joita ilman kuntoutuksen talo rapistuu ja menettää maksukykyiset asukkaansa. Alueen asuntojen myyntihinnatkin laskevat.

Nuoruus ei ole diagnoosi

2011-04-01T00:34:00.000-07:00

Nuorissa on kansakunnan tulevaisuus, eikä julkisen vallan ja yhteiskunnallisten päättäjien halukkuutta edistää nuorten asiaa voi epäillä. Kuntoutuksella on vaikeutuksia asettua oikeaan asentoon nuoria palvellessaan tai heidän elinehtojaan tukiessaan. Ne ratkaisut – tässä tietenkin puhun vain kuntoutuksesta ja siitäkin ylimalkaan – jotka mielletään ja jäsennetään tukevasti lasten, työikäisten ja vanhusten kyseessä ollen, jäävät levottoman liikkuvaan tilaan kun kohteena tai toimijana (siis kuntoutujana) on nuori ihminen.

Yksinkertaisin tapa torjua nuoruus kuntoutuksen piiristä on aikuisen näkökulmasta hyvätahtoisesti hymyillen ja omaa nuoruuttaan virheellisesti muistellen vakuuttaa, että nuoruus on sairautta ja siis menee automaattisesti ohi kun ikää karttuu. Jos näin todella uskoo, ainoaksi portiksi kuntoutukseen jää perinteiselle kuntoutusnäkemykselle tutut ”sairauden, vian ja vamman” edellytykset.

Nuorten kohdalla erityisesti kuntoutus on jotain muuta kuin kuntoutusta. Ei paljon merkitse, että hyvää ja tarpeellista asiaa ei ole sijoitettu jollakin tavalla nimettyyn luokkaan. Muutamat viime aikoina esillä olleet kyseenaiheet ja selvitykset viittaavat kuitenkin siihen, että nuorilla ei mene yhtä hyvin kuin ennen ja että kuntoutuksella – elämänhallinnan suunnitelmallisen ja moniammatillisen tukemisen asiakseen ottaneella toiminnalla – olisi enemmän annettavaa.

Jos todella pitää paikkansa että suomalainen kuntoutuspalvelujärjestelmä on niin vaikeaselkoinen kuin väitetään, niin nuorten kuntoutus on siinä varmaankin huipputapaus. Myötämielistä puhetta on paljon, mutta toiminta on pisaroitunutta. Yleisen säätilan tapaan saderintamat ovat hyvin kapeita ja satunnaisia. Johtuuko se ilmastonmuutoksesta vai ennustamiskyvyn kasvusta, en tiedä.

Koska nuori on yleensä koulussa tai opiskelee, asia on valtakunnan tasolla opetus- ja kulttuuriministeriön tehtäväkentällä, ja sosiaali- ja terveydenhuolto hoitaa koulu- ja opiskelijaterveydenhuollon tarvittavat tehtävät. Koska nuoren pitäisi mennä opiskelun jälkeen töihin, he kuuluvat myös työ- ja elinkeinoministeriölle. Nuoren pitäisi saada oma asunto, joten ympäristöministeriöllä on omat tehtävänsä. Jokainen muori on facebookissa ja netissä joten liikenne ja viestintä on heidän erikoisalaansa jne. jne. Nuoruus ei ole nuoren vaan yhteiskunnan vaiva, koska nuoret elävät elämäänsä.

Oletetaan että nämä yleiset systeemit ja palvelut ovat nuoruusmyönteisiä jopa kuntoutusmielisyyteen asti. Kuntoutuksen oma pesä voisi kuitenkin kaivata selvitystä. Jollei nyt suursiivousta niin ainakin varautumista siihen, että vieraita (so. nuoria ihmisiä) tulee kylään tai ovelle kolkuttelemaan.

Työelämän jatkuvaa muutokseen uskovat kaikki siinä määrin, että asiasta ei edes tarvitse puhua. Nuoren ihmisen elämä on kuitenkin muuttunut paljonsyvemmin – sanotaan nyt kymmenen viime vuoden aikana – mutta kuntoutuksessa soitetaan edelleen entisillä nuoteilla. Vaikeasti sairaiden ja vammaisten nuorten hoidon ja kuntoutuksen toimintamallit terveydenhuollon ja Kelan välillä vakiinnutettiin 20 vuotta sitten. Sen jälkeen ei ole ollut muuta kuin puhetta vaikeavammaisuuden uudesta määrittelystä ja irrottamisesta vammaisetuuksista. Tuskinpa keskussairaaloiden nuorille suunnatut palvelumuodot ovat pysyneet resursseiltaan ja työotteeltaan samoina 20 vuotta. Koulutuksen ja työmarkkinoiden käytännöt ovat muuttuneet lähes tunnistamattomiksi. Nuorten työpajoja tulee, menee ja tulee. Työllistymisen kepit ja porkkanat heiluvat. Yleisten hyvinvointipalvelujen kyljestä ei löydy kuntoutusta sieltä, missä sen pitäisi olla. Voidaan aivan hyvin soveltaa ajatusta, että kuntoutus astuu esiin, kun on merkkejä siitä, että elämänhallinta riistäytyy käsistä. Nuoren ihmisen tilannetta olisi katseltava toisenlaisten lasien läpi kuin lapsen tai aikuisen. Olennaista tässä on oman elämän haltuunoton (tai haltuunottokyvyn puuttumisen) osuus.

Nuorten kuntoutuksen liiketilan todisteeksi vetoan muutamaan havaintoon. Kelan harkinnanvaraisen kuntoutuksen kolmivuotissuunnitelman (2012-2014) mukaan ”Lasten ja nuorten neuropsykiatriseen hoitoon ja kuntoutukseen tarvitaan voimavaroja ja uusia käytäntöjä. Epäselvä työn- ja vastuunjako voivat johtaa siihen, että vastuun ottajaa ei löydy. Ne nuoret, joilla on oppimisen tai tarkkaavaisuuden häiriöitä, päihteiden ongelmakäyttöä tai mielenterveyden häiriöitä, voivat syrjäytyä palveluiden ulkopuolelle.”

Näissä sanoissa näkyy kuntoutuksen yhä vahvistuva sitoutuminen sairausperusteiseen malliin. Keskeisiä kehittämisalueita – ”uudet käytännöt” – etsitään uusien haltuun otettavien diagnoosiryhmien ja vaikuttaviksi todettujen käytäntöjen kautta. Nuoren ihmisen kohdalla ennen –> interventio –> jälkeen –asetelma ei voi toimia, koska nuoren elämäntehtävä on toteuttaa omaa vastuullisuuttaan ja siis painaa oma leimansa kaikkeen mitä tekee. Ei vaikuttavuustutkimus ole kokonaan poissuljettua, mutta sen piirissä on ensin kehitettävä ”oman elämän hallinnan asteen” mittarit ja sovellettava niitä.

Maanalaisen liikunnan merkkejä voi olla näkevinään Raha-automaattiyhdistyksenkin määräraharatkaisuissa. Sieltä haettiin vuodelle 2011 kaikkiaan 423 milj. euroa ja annettiin 268 milj. euroa, eli myönnettiin 63 % haetusta. Joillakin toimialueilla (esim. aistivammaistyössä) asetelmat ovat niin vakiintuneita, että jaetun ja haetun määrät ovat lähes samat. Mutta nuorisokasvatuksessa annettiin vain 44 % haetusta (12/27 milj. euroa) kun esimerkiksi lähialueella, lastensuojelussa vastaava prosentti oli 71 %(243/34 milj euroa).

Nykyhallituksen asettamista politiikkaohjelmista yksi oli lasten, nuorten ja perheiden politiikkaohjelma. Politiikkaohjelmien yhteinen loppuraportti luovutettiin hallitukselle 29.3.2011 ja varsinkin tämä lasten, nuorten ja perheiden raportti on kuntoutuksen näkökulmasta nopeasti luettu. Mitään siinä ei ole kuntoutuksesta, ja ohjelmassa luvatun Kelan avokuntoutuksen kehittämisen kohdalla on tyhjää: asia ei ole edennyt mainitsemisen arvoisella tavalla.

OKM:n ja TEM:in Tilastokeskukselta tilaaman nuorten syrjäytymistä koskevan raportin (Nuoret työmarkkinoiden ja opiskelun ulkopuolella) mukaan ”kaikista palveluista” sivussa olevia 18-29 –vuotiaita on noin 32,000 ja lisäksi 15,000 työtöntä. Heidän tarkempi analyysinsa – nyt sen pitäisi olla yksilöllinen eikä rekisteritutkimus – voisi kertoa, millaisista kuntoutustarpeista heidän kohdallaan on kysymys. Ei tilanne voi olla läheskään niin monisärmäinen kuin on vaikkapa Kelan vaikeavammaisten lasten kohderyhmissä, joita löytyy varmaan yli sata erilaista.

On avattava kuntoutustarpeen tunnistamisen uudet ovet. Eikä siihen tarvita edes lainsäädännöllistä muutosta. Jokainen jota asia kiusaa, voisi lukea mitä Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain 12 §:ssä sanotaan. Kirjoitan sen lukijan avuksi tähän ensimmäisen momentin ensimmäisen lauseen: ”Kansaneläkelaitos voi järjestää ja korvata järjestämisvelvollisuuteensa kuuluvan ammatillisen ja lääkinnällisen kuntoutuksen lisäksi muutakin kuntoutusta(harkinnanvarainen kuntoutus)”.
Siis muutakin kuntoutusta kuin vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta, ammatillista kuntoutusta ja kuntoutuspsykoterapiaa. Laki ei siis aseta mitään ehtoja vammaisuudelle, työkyvylle tai sen uhalle, koska nämä kriteerit on sijoitettu ao. pykälien sisään. Nuoruutta ei tarvitse määritellä diagnoosiksi, jotta nuoria voisi kuntouttaa heidän tarpeittensa mukaisesti. Nuorten kuntoutuskandidaattien ei myöskään tarvitsisi odotella minkään sopivan sairausdiagnoosin putkahtamista jostakin päästäkseen kuntoutukseen. Ehkä asia järjestyy seuraavassa harkinnanvaraisen kuntoutuksen kolmivuotissuunnitelmassa vuosille 2013-2015.

Avoin ja suljettu kuntoutus

2011-03-02T00:02:00.000-08:00

Suomen tärkeimmät kuntoutusteoreetikot, Aila Järvikoski ja Asko Suikkanen ovat kumpikin esitelleet omia vaihtoehtojaan kuntoutuksen kehittämiseksi. Vanhan ja uuden mallin vaihtelevat vastaparit ovat tyyppiä vajavuuskeskeinen paradigma – valtaistava paradigma, medikaalinen malli – sosiaalinen malli, tarjontalähtöinen – kysyntälähtöinen malli, asiantuntijalähtöinen – asiakaslähtöinen malli jne. Näissä muutoksen ideaalimalleissa – ideaalimalleja siksi, että puhtaana niitä tuskin maailmasta tapaa – on jotakin yhteistä ja joitakin erityisiä painotuksia. Muutoksen välttämättömyys seuraa kuntoutuksen arvioidusta tehottomuudesta ja yhteiskunnallisesta muutoksesta. Paradigmamuutokset – jos niin juhlallista sanaa voi käyttää – ei synny yhdellä iskulla eikä yhdestä syystä. Syitä on aina ulkoisia ja sisäisiä. Kuntoutus ei muutu pelkästään yhteiskunnan muuttumisen vaatimuksesta tai vaikutuksesta, vaan sillä on myös oma kehityskertomuksensa.

Esitettyjä paradigma- ja mallimuutoksia yleisempi, abstraktimpi ja kieltämättä epämääräisempi on jako avoimeen ja suljettuun kuntoutukseen. Avoin kuntoutusjärjestelmä ei tarkoita sitä, että se hajautuisi näkymättömiin, muuttuisi kuntoutukseksi kaikessa toiminnassa jne. Eikä suljettu kuntoutus sitä, että kuntoutuksen fyysinen, psyykkinen ja juridinen infrastruktuuri kuihtuisi omaan sulkeutuneisuuteensa ja hapen puutteeseen. Kuntoutuksen muutos on osaksi myös ”omalakista”, ”emergenttistä”, ”polkuriippuvaista” tai niin kuin saksalainen sosiologi Niklas Luhmann sanoisi: ”autopoieettista”. Luhmann sanoi itseään toisen sukupolven systeemiteorian edustajaksi. Systeemiteorioita on kymmeniä eri lajeja eikä sosiologinen systeemiteoria – vaikkapa Parsonsin 1951-klassikosta Luhmannin vuoden 1984 magnum opukseen ole ainoa polku.

Suomessa Niklas Luhmannin systeemiteoriaa on sovellettu muun muassa Kuntoutussäätiön JATS-hankkeen tulosten analyysissa. Janne Jalava on käsitellyt kuntoutuskumppanuutta luhmannilaisittain. Luhmannin systeemiteoreettisesta hyvin kattavasta yhteiskuntakäsityksestä voi nostaa esiin hyvinkin erilaisia elementtejä.

Luhmannin sosiologian käsitteitä ovat itseviittaavuus ja itseorganisoituminen, differentiaatio ja sisäisen kommunikaation tuloksena kehittyvä rakenteellinen vastaavuus ja herkkyys ympäristöön nähden. Näiden avulla päästään käsiksi kuntoutuksen pahamaineisimpana pidettyyn ominaisuuteen ”pirstoutuneisuuteen”, joka muuttuukin välttämättömäksi ja hyödylliseksi ominaisuudeksi. Kuntoutusjärjestelmän on oltava pirstoutunut jotta se voi toimia ”pirstoutuneessa” yhteiskunnassa.

Muutama ehkä vaikeasti avautuva sitaatti Luhmannin keskeisimmästä teoksen Soziale Systeme (1984) englanninkielisestä laitoksesta The Social System (1995) omana käännöksenä:

Avoimen systeemin paremmuus suljettuun nähden joutui siis uuteen valoon kun voitiin osoittaa, että systeemit voivat samalla kertaa olla avoimia ja suljettuja. Systeemin ja sen ympäristön suhde piti käsitteellistää toisella tavalla. Vaikka tämä avoimen systeemin paradigma onkin hyväksytty ja vakiintunut systeemiteoriassa, sen ylittävä askel on otettu parin viime vuosikymmenen (alkuteos Soziale Systeme, 1984) aikana. Sen koskee itseviittaussysteemien teoriaa. (Luhmann, 1995, 8)

Erolla ja rajoituksella tietoisuus pakottautuu ottamaan ympäristönsä huomioon. Se käyttää ympäristön suhteen koettua kitkaa luodakseen informaatiota joka, jollei nyt pakota niin ainakin ehdottaa seuraavan ajatuksen. Se on kaikkien sosiaalisten systeemien ulkopuolella – minkä ei pitäisi estää ketään hyväksymästä että sen itseuusintamisella on mahdollisuus onnistua vain sosiaalisessa ympäristössä. Mutta autopoiesis (jopa tietoisuuden autopoiesiksena) on sokea, seuraavan ajatuksen lumoissa. (Luhmann, 1995, 265)

Sikäli kuin systeemi tekee itsensä riippumattomaksi differentioinnin itseviittauksellisuuteen perustuvien skeemojen kanssa, se voi autonomisesti suunnitella ympäristöilmiöiden differentiointinsa – ei kuitenkaan niin että se tulisi riippumattomaksi olemassa olevasta ympäristön differentioinnista mutta niin että se pystyy yhdistämään ympäristöilmiöitä valitsemiensa perspektiivien mukaisesti ja erottelemaan niitä toisistaan. Systeemin ja ympäristön ero välittyy kokonaan merkityksiin rakentuvien rajojen kautta. Tämä pätee yhtä hyvin psyykkisiin systeemeihin. (Luhmann, 1995, 194)

Kuntoutusta on tutkittava yleisemmällä ja toiminnallisemmalla tasolla kuin mitä ovat lakisääteinen tai sopimusperusteinen työnjako ja kuntoutuksen ketjutus tai eri toimijoiden hallinnollisten käytäntöjen puitteissa mahdollisesti tekemät kumppanuussopimukset. Mitään eri toimijoiden välisiä sopimuksia ei synny ennen kuin käytäntö on pohjimmiltaan jo muuttunut sellaiseksi, että sopimuksia tai muita käytäntöjen kirjaamisvälineitä tarvitaan vakiinnuttamaan toiminta. Kuntoutuksen tulevaisuus on käytäntövetoista, ja on turha odottaa että hallitus, eduskunta tai mikään työryhmä ratkaisisi kuntoutuksen tulevaisuuden.

Millainen olisi avoin kuntoutus tai sellainen kuntoutus jossa avoimuus ja suljettuus olisivat nykyistä toimivampia ja hyödyllisemmin analysoituja. Kuntoutuksessa areenalla on monia erilaisia systeemejä. Elämä kaikkineen luo jatkuvasti uusia systeemejä, jotka pyrkivät omaehtoiseen selviytymiseen, siis suljettuun tilaan, jota kuitenkin luonnehtii sellainen sisäinen rakennemuutos, että ympäristö koetaan ymmärrettävänä.

Kuntoutuksen alkutilanteessa on kaksi perussysteemiä: kuntoutuja ja kuntouttaja, ja niiden taustalla on kaksi laajempaa systeemiä: kuntoutujalla hänen elämäntilanteensa (perhe, oma työ, koululuokka jne.), kuntouttajalla yhteiskunnan toimeksianto (normit, rooli, työelämä, sosiaaliset verkostot jne.) Luhmannilla ei ole samanlaista erottelua kuin ensimmäisen sukupolven systeemiteorioilla – systeemi vs ympäristö – vaan systeemin ja ympäristön suhde on monitasoinen ja jatkuva rajankäyntiprosessi. Tähän liittyy myös teorian merkittävin ajatus, että sosiaalisen toiminnan perusyksikkö on kommunikaatio. Hyvin yksinkertaisesti sanottuna Luhmannin sosiologiassa muutos on jatkuvaa liikettä yhteiskunnallisten systeemien välillä. Yhteiskunta itsessään ei ole systeemi, koska yhteiskunta sisältää kaiken mitä on.

Elävää on sellainen kuntoutus, joka differentioituu ympäristön vaatimusten mukaisesti, jos ei sen peilikuvana, niin eri tilanteisiin varautuneena. Tässä mielessä avoimuuden ja suljettuuden välillä heilahteleva kuntoutusjärjestelmä on tarjontalähtöinen ja asiakaskeskeinen, jos palaan noihin Järvikosken ja Suikkasen malleihin. Avoimelle/suljetulle kuntoutukselle ei voi asettaa rakenteellisia ennakkoehtoja, jotka estävät systeemin kommunikaation toisten systeemien ja ympäristön kanssa. Työnjako-, kumppanuus- ym. sopimukset voivat olla uhka kuntoutussysteemin elämälle. Pirstoutuneisuus on elämän ja kommunikaation merkki, joka on vain ymmärrettävä paremmin.

Kuntoutusta hallitusohjelmaan?

2011-02-01T04:50:00.000-08:00

Hallitusohjelmat ovat viimeisten 20 vuoden aikana paisuneet kooltaan monikertaisiksi ja niistä on tullut sisällöltään hyvin yksityiskohtaisia. Esko Aho hallituksen ohjelma (26.4.1991) oli 9 sivua, Paavo Lipposen I hallituksen ohjelma (13.4.1995)11, Lipposen II hallituksen 40, Jäätteenmäen/Vanhasen 60 ja Vanhasen/Kiviniemen 86 sivua. Oli sellaisiakin hallituksia, jotka eivät julkaisseet mitään ohjelmaa, kuten tasavallan toinen Paasikiven hallitus, joka toimi 27.5..1918 – 27.11.1918. Mari Kiviniemen hallitus on järjestyksessä 71.

Suomen erilaiset historialliset vaiheet näkyvät hallitusohjelmien koossa, sisällössä ja ajallisessa kestossa. Nykyisessä tilanteessa valtion keskeisten elinten (eduskunta, pääministeri, presidentti valtioneuvosto) suhteet ovat muuttuneet, kuten ovat myös valtion ulkoiset suhteet (Euroopan unioni). Nyt hallitukset istuvat koko vaalikauden eikä pääministerin vaihdoskaan (Jäätteenmäestä Vanhaseen ja Vanhasesta Kiviniemeen) vaikuta hallitusohjelmaan. Edellisessä tapauksessa Matti Vanhasen hallitus otti Jäätteenmäen hallitusohjelman sellaisenaan (vaalikautta oli jäljellä niin pitkään) ja jälkimmäisessä tapauksessa Mari Kiviniemen hallitus antoi eduskunnalle 22.6.2010 tiedonannon, jonka mukaan hallitus jatkaa edeltäjänsä toimintaa.

Ahon hallituksen ohjelmassa todetaan kategorisesti, että ”Kuntoutustoimintaa [so. veteraanien ja sotainvalidien ja heidän puolisoidensa] tehostetaan.

Paavo Lipposen I hallitus toi politiikkaan periaatteen, että työn tekemisen piti kannattaa aina. Ohjelmaan sisältyivät monet aktivointitavoitteet sekä sosiaaliturvan, verotuksen ja työn yhteensovittaminen. Kuntoutuksesta ohjelmassa todettiin seuraavaa: ”Samanaikaisesti [so. työttömyysturvan kokonaisuudistuksen kanssa] lisätään aktivoivia tekijöitä – kuntoutus, koulutus – sekä työvoimapoliittisia toimenpiteitä työllistämisen parantamiseksi. … Edistetään erityisesti työkykyä ylläpitävää toimintaa ja varhaiskuntoutusta.

Paavo Lipposen II hallitus on siihen mennessä monisanaisin kuntoutuksesta: Työviranomaisten, Kelan, työeläkelaitosten ja kuntien yhteistyötä kehitetään. Selkiinnytetään viranomaisten työnjakoa henkilön työhön ohjaamisessa sekä sitä tukevissa kuntoutus-, koulutus- ja muissa toimenpiteissä. …Vanhustenhuollon palveluja kehitetään kiinnittäen huomiota erityisesti kotisairaanhoitoon, kotipalveluihin, kotona asumisen tukeen ja kuntoutusmahdollisuuksien parantamiseen sekä palveluiden laatuun. … Tuetaan toimintaa, jonka tavoitteena on entistä varhaisempi työkyvyn menetyksen uhkan havaitseminen sekä kuntoutustoimenpiteiden varhainen käynnistäminen. Yhteistyötä työvoimahallinnon, terveydenhuollon ja eläkelaitosten välillä parannetaan tavoitteena ohjata kuntoutuksen tarpeessa olevat mahdollisimman varhain tehokkaiden kuntoutustoimenpiteiden piiriin.

Lisäksi Lipposen II hallituksen ohjelmassa oli oma pieni alakohtansa ”Vammaiset”.

Anneli Jäätteenmäen/Matti Vanhasen hallituksen ohjelmassa oli seuraavat maininnat kuntoutuksesta: Palvelujärjestelmää [so. vanhusten hoiva] on uudistettava tästä näkökulmasta [so. kotona asuminen] edistäen ikääntyvien toimintakykyä ja omatoimisuutta, heille soveltuvia kuntoutuksen ja terveyttä edistävän liikunnan uusia toimintamalleja. Rintamaveteraanien ja sotainvalidien asemaa ja säännönmukaista kuntoutusta kehitetään. Vanhusten hoidon kuntouttavaa toimintaa ja avopalveluja lisätään ja pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien ikäihmisten hoidon laatua parannetaan. … Mahdollistetaan pitkäaikaiset kuntoutuksen, työ- ja yksilövalmennuksen, harjoittelun ja koulutuksen kokonaisuudet, jotta päästään vaikeimmin työllistyvien osalta vaikuttaviin ratkaisuihin.

Matti Vanhasen II hallituksen ohjelmassa sana kuntoutus esiintyy kuusi kertaa:
• Edellytykset vankeuslain mukaiselle kuntouttavalle toiminnalle turvataan
• Vahvistetaan kuntouttavaa työotetta [so. vanhusten huollossa]
• Erityisesti on huolehdittava riittävistä kotipalveluista ja nykyistä yksilöllisemmästä kuntoutuksesta
• Kuntouttavan työtoiminnan velvoittavuuden ikäraja poistetaan ja työtoiminnan sisältöä kehitetään vastaamaan kunkin osallistujan yksilöllisiä tarpeita
• Sosiaalisten yritysten lainsäädäntöä tarkistetaan siten, että mielenterveyskuntoutujat, kuntoutustuella olevat henkilöt sekä eläkkeen lepäämään jättäneet henkilöt voisivat työllistyä sosiaalisiin yrityksiin nykyistä paremmin.

Jokainen voi itse päätellä, mitä kuntoutuksessa on pidetty tärkeinä kehittämisen aiheina, mitkä tavoitteet ovat toteutuneet ja – erityisesti – millainen lause hallitusohjelmassa on riittävän tarkka ja sitova, jotta jotakin olennaista tapahtuu.

Eduskuntavaalit ovat 17.4.2011 ja ne ovat olleet yksipäiväisiä vuodesta 1991 lähtien. Kaikki puolueet eivät ole vielä, helmikuun 1 päivänä, julkaisseet omia hallitusohjelmavaatimuksiaan. Tänä ”sosiaalisen median” aikana, nämä ovat ensimmäiset SM-vaalit Suomessa, ei erillisillä vaaliohjelmilla ehkä olekaan samaa merkitystä kuin ennen. Nyt voi olla olennaisempaa mikä on logo, brändi tai lyhyesti ilmaistu teema.

Toisaalta on syytä pitää mielessä ja uskoa siihen, että hallitusohjelmalla tulee olemaan entistä suurempi merkitys sille, mitä seuraavien neljän vuoden aikana julkisten palvelujen osalta tapahtuu. Kuntoutus ja vammaispolitiikka ovat ainakin tämän seuraavan vaalikauden hyvin vahvasti lakeihin sidottua toimintaa. Kuntoutus on vaikka kuntoutuminen ei olisikaan.

Puolueet kyttäävät toisiaan ja kuulostelevat omaa kenttäänsä ja kansalaisten mielipiteitä erilaisten tutkimusten valossa. Työmarkkinajärjestöt, vammaisjärjestöt, kansalaisjärjestöt luonnostelevat tehtävänsä mukaisesti vaatimusluetteloita yleiseen käyttöön tai eri vaikuttajatahoille.

Missään mielessä merkityksettömiä eivät ole viranomaisten omat strategiat joita eri ministeriöissä laaditaan juuri näihin aikoihin. Hyvin monien työryhmien – sellaisia on useita kuntoutuksen ja vammaispolitiikan alalla – määräajat ja toimeksiannot on asetettu niin, että niiden tuloksia voi käyttää seuraavan hallituksen ohjelman rakentelussa. Viimeinen taisto käydään sitten Säätytalossa vaalien jälkeen, suurimman puolueen johtajan vetämissä hallitusneuvotteluissa. Niihin lobbauksiin vammaisjärjestöillä tai kuntoutuksen asiantuntijoilla tuskin on pääsylippua.

Eduskunnan ja hallituksen tosiasiallisen vaikutusvallan sanotaan olevan vähentynyt kansainvälisten yhteistyöelinten takia. Väitetään että valta on Brysselissä. Kuntoutuksessa ja vammaispolitiikassa näin ei ole. Niissä valta on meillä – tai meidän omilla vallanpitäjillämme.

Invalidiliitto on julkaissut eduskuntavaaliohjelman, jossa on yhtenä kohtana ”Vammaisten henkilöiden kuntoutus on turvattava”. Siinä on kolme vaatimusta:
• Kelan järjestämän vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen yläraja on nostettava 68 vuoteen
• Vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen ja korotettujen vammaisetuuksien yhteys on purettava
• Valtioneuvoston on laadittava kuntoutusselonteko hallituskauden alussa

Vammaisfoorumi laati jo ennen juhannusta omat esityksensä hallitusohjelmaan. Siihen sisältyy kuusi erillistä esitystä, joista yksi on ”laadukkaiden erityispalveluiden kehittäminen vammaisille”. Tässä kohdassa ovat mukana edellä olevat Kelan vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen kohdat ja lisäksi yleinen esitys ”lääkinnällisen kuntoutusjärjestelmän selkeyttäminen velvoittavasti asiakaskeskeiseen suuntaan”.

Sosiaali- ja terveysjärjestöjen hallitusohjelmatavoitteet on julkaistu Sosiaali- ja terveysturvan keskusliiton, Terveyden edistämisen keskuksen ja Sosiaali- ja terveysjärjestöjen yhteistyöyhdistyksen YTY (nehän perustivat yhteisen katto-organisaatio SOSTE tuossa viikko sitten) pamfletissa ”Oikeudenmukainen ja osallisuutta rakentava Suomi”. Vaikka julkaisussa todetaankin, että vammaispalveluissa ja kuntoutuksessa järjestöillä on huomattavan suuri merkitys, varsinaisesti kuntoutukseen liittyviä esityksiä ei sellaisenaan ole mukana. Painotus on ennaltaehkäisevässä toiminnassa, järjestöjen aseman turvaamisessa, hankintalainsäädännön kehittämisessä, terveyserojen vähentämisessä, perusturvan parantamisessa ja osallisuuden muotojen kehittämisessä.

Lehdet, esimerkiksi Helsingin sanomat, ovat antaneet palstatilaa eri intressiryhmien hallitusohjelmatoiveille: esiintymään ovat päässeet ”kansalaiset”, mitä erilaisimmat etujärjestöt ja tutkimuslaitokset. Esimerkiksi, SAK:n vaalitavoitteet on kirjattu 56-sivuiseen julkaisuun, jossa kuntoutus esiintyy yhden kerran: ”Työhön paluun tukemiseksi kaivataan sairausvakuutuksen, perusterveydenhuollon, työterveyshuollon ja kuntoutuspalvelujen toimivaa yhteistyötä.”

Soittelin tässä eräänä päivänä entisille työkavereille STM:ään ja kyselin – itse asiassa monikanavaisuuskysymyksen selkeyttämisestä – miten ylipäätään esityksiä voi viedä valtioneuvostossa eteenpäin. Kokeneen tutkijan ja virkamiehen vastaus oli, että vaikuttamalla keskeisiin hallitusohjelman valmistelijoihin (poliittisiin valtiosihteereihin yms.) niin, että hallitusohjelmaan tulee täsmällisiä sitoumuksia. Edellä lainattu SAK:n teksti on sellainen josta ei ole mitään hyötyä. Se on ylimalkainen, liian laaja ja epätarkka. Jokainen voi hyväksyä tuollaisen tavoitteen. Voi se tietysti toteutuakin, mutta silloin jossain vaiheessa asia on konkretisoitu määräraha- ja lain muotoon.

Jäätteenmäen/Vanhasen hallituksen ajoista alkaen on ollut politiikkaohjelmia, ja monet kuntoutusihmiset ovat himoinneet myös ”Kuntoutuksen politiikkaohjelmaa”. Politiikkaohjelmista on ehkä saatu nyt tarpeeksi, kahden vaalikauden kokeilujen jälkeen. Muutkin kuin Valtiotaloudentarkastusvirasto näkevät niissä enemmän haittoja kuin hyötyjä. Poikkihallinnollinen ohjaus ei toteudu niiden kautta, eikä ole todennäköistä että ministeriöt luovuttaisivat merkittävän osan rahoistaan ja vallastaan jollekin politiikkaohjelmalle. Periaatteessa tuskin on parempaa politiikkaohjelman aihetta kuin kuntoutus tai vammaispolitiikka. Viimeksi mainitulla on tuo Suomen vammaispoliittinen ohjelma. Kuntoutuksella ei vastaavaa asiakirjaa tai suunnitteluparadigmaa ole.

Jos et välitä osallistua vaikuttamaan tulevaan hallitusohjelmaan (2011-2015), niin ota kantaa ainakin niihin kuntoutus- ja vammaispoliittisiin esityksiin, joita lähiaikoina paljastuu useista määräaikansa jo ylittäneistä työryhmistä: On Kari Ilmosen, Päivi Kermisen ja Erja Lindbergin hanke ”Pitkäaikaisesti työttömien, vaikeasti työllistyvien ja syrjäytymisuhan alla olevien henkilöiden sekä vammaisten henkilöiden kuntoutumista, aktiivista työelämään osallistumista sekä hyvinvointia lisäävää osallisuutta selvittävä asiantuntijaryhmä”, jonka määräaika päättyi jo 30.11.2010. Sen raportin piti olla aineistoa hallitusohjelman valmisteluun. Sitten on niitä SATA-komitean jälkitöitä, joita johtavat valtiosihteerit Eeva Kuuskoski ja Vesa Rantahalvari kumpikin tahollaan. Määräaika päättyi eilen. Joskus tulee julkisuuteen myös työelämätyöryhmä raportti.

Kolmas sektori ja kuntoutus

2010-12-30T23:59:00.000-08:00

Kolmannella sektorilla on ollut kuntoutuksessa erittäin keskeinen asema. Se asema on horjunut jo pitempään mutta varsinainen järkkyminen on päässyt vauhtiin vasta muutaman viime vuoden aikana. Kolmannen sektorin, tai järjestöpohjaisten palvelujen, osuus suomalaisessa kuntoutuksessa on ollut suuri kolmesta syystä: kuntoutuksen invalidihuoltotausta, Kelan kuntoutus ja Raha-automaattiyhdistys.

Kuntoutuksen vanhin kivijalka, vuoden 1947 alusta voimaan tullut invalidihuoltolaki, oli kolmikantainen. Invalidihuolto kuului lain mukaan kunnan sosiaalihuoltoon, jonka kulut kuitenkin valtio maksoi ja järjestöt (tai säätiöt) toteuttivat. Kunnilta ei invalidihuolto ollut kiellettyä, mutta valtion jopa sataprosenttinen maksuosuus veti invalidihuoltoa erilleen muusta palvelubudjetoinnista ja kehittämistyöstä. Sodan jälkeen kunnat olivat heikossa taloudellisessa tilanteessa ja niillä oli muita jälleenrakentamisen tehtäviä kuin kansalaisten rehabilitaatio. Tämä asetelma – kunta päättää, valtio maksaa ja järjestö toteuttaa - jatkui aina 1980-luvulle asti. VALTAVA-uudistus (1984) pelästytti monet perinteiset kuntoutuslaitokset. Se oli heikko signaali sille, mikä vasta nyt on muuttunut todellisuudeksi. Välivaiheena siirtymänä valtiorahoituksesta yleisen valtionosuusjärjestelmän piiriin (sitähän VALTAVA = valtionosuuksien tasaaminen) tarkoitti) oli sellainen erikoisuus kuin ”valtakunnalliset palveluntuottajat”, joita piti erityisesti käyttää. Toinen aina näihin päiviin vaikuttava ongelmakohta oli kuntoutusohjauksen siirtyminen invalidihuollosta kunnallisen terveydenhuollon vastuulle. Tämä koski erityisesti pieniä sairaus- ja vammaryhmiä, ja edelleenkin, vuonna 2011, Raha-automaattiyhdistys maksaa näitä kuntoutusohjaajia sillä tai toisella nimellä, vaikka se ei yleensä kustanna kuntien lakisääteisiä palveluja, jollainen kuntoutusohjaus on ollut jo 25 vuotta.

Toinen edelleen näihin päiviin asti vaikuttava kolmannen sektorin tukipylväs, Kelan kuntoutus, on kolmannen sektorin vakiintunut käyttäjä Kelan kuntoutuslakiin sisältyvän rajoituksen takia: Kela ei voi hankkia palveluja sellaiselta palveluntuottajalta joka saa toimintaansa valtionosuutta. Valtionosuuslain tekniset muutokset eivät ole tätä periaatetta muuttaneet. Säädös koskee myös erilaisia yhtymiä tai yhtiöitä, joissa kunnilla on taloudellinen määräysvalta.

Raha-automaattiyhdistys puolestaan ei periaatteessa voi eikä nykyisin käytännössä haluakaan tukea lakisääteisiä palveluja eikä ”paikata kuntatalouden aukkoja”. Raha-automaattiyhdistys lopetti jo vuosia sitten (2007) kuntoutuslaitosten perustamiskustannusten rahoittamisen. Jäänteitä vanhoista käytännöistä on edelleen.

Mikä on kolmas sektori? Muista sektoreista ei paljon puhutakaan. Ensimmäisestä sektorista google antaa 1,350 osumaa, toisesta 868 ja kolmannesta 77,000. Ensimmäinen (yksityinen) ja toinen (julkinen) ovat mielekkäitä sanoja kolmannen sektorin rinnalla. Kun termi ”kolmas sektori” oli vakiintunut käsitteenä, keksittiin myös neljäs sektori (perhe) ja jopa viides sektori, harmaa talous. Numerot eivät lopu, vaikka sektorit käyvät vähiin.

Kolmas sektori käsittää ensisijaisesti järjestöt, yhdistykset ja sellaisen meikäläisen erikoisuuden kuin ”palvelusäätiöt”. Monissa maissa myös kirkko on osa kolmatta sektoria. Suomessa, jossa on valtiokirkko, määrittely on heilahteleva. Kuntoutuksen palvelutuotannossa kolmas sektori on edellä kuvatuista historiallisista syistä yksiselitteinen käsite, joka tosin ulkoistamisen myötä on alkanut hämärtyä. Mihin sektoriin lasketaan laitos, jonka omistavat kolmannen sektorin toimija ja sijoitusrahasto? Kaikkien kolmen sektorin – julkinen, yksityinen, kansalaissektori – kumppanuus voi jopa olla hyvinvointipoliittinen tavoite. Työ- ja elinkeinoministeriön havittelema ulkomailta tuttu ”yhteiskunnallinen yritys” on ensimmäisen sektorin laajentuma toisen ja kolmannen sektorin alueelle. Kuntoutuslaitosten kannalta tällainen puhe on sanahelinää. Kaupan lait ovat monta kertaa voimakkaampia kuin poliittiset linjaukset.

Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto julkisti marraskuun 10 päivänä viimeisimmän järjestöbarometrinsa. Barometrin toinen pääteema oli kuntoutus. Siinä oli kaksi keskenään vahvasti yhteydessä olevaa sanomaa: järjestöillä menee taloudellisesti heikosti ja keskeinen syy siihen on palvelujen kilpailutus. Kilpailutus on yleistä, jopa pakollista lähes kaikessa julkisin varoin toteutetussa palvelutuotannossa, mutta kun kunnat laiminlyövät kuntoutuksen ylipäätään, niiden kädenjälki ei näy varsinaisessa kuntoutuksessa, mutta hoidossa ja hoivassa sitäkin selvemmin. Kuka uskaltaa olla kilpailuttamatta, kun lukee uutisia vaikkapa Helsingin kaupungin sosiaalitoimen kalustehankinnoista. Eivätkä ostajat uskalla olla soveltamatta hankintalakia mahdollisimman tiukasti.

Pääsyyllisiksi järjestöjen taloudelliseen ja toiminnalliseen ahdinkoon leimataan Järjestöbarometrissa Kela ja pienempänä konnana Raha-automaattiyhdistys. Nämä vastaavat järjestöjen kuntoutuspalveluista kolmelta neljäsosaltaan. Kun näiden tahojen edustajia kuuntelee erilaisissa seminaareissa tai lukee sieltä päin lähetettyjä lehtikirjoituksia, niin syy on joko takana (hallitus ja eduskunta kunta) tai edessä (järjestöt itse pystyyn kuolleina jäänteinä joltakin paleoliittiseltä kaudelta). Toisaalta järjestöjen on turha syyttää kilpailun järjestäjää, jos kisa on kuolettavan uuvuttavaa. Syy on kilpailun säännöissä tai siinä että sellainen laji kuin hyvinvointipalvelujen kilpailuttaminen on hyväksytty lajivalikoimaan.

Raha-automaattiyhdistys tukee vuosittain kuntoutusta noin 35 miljoonalla eurolla. Vuonna 2011, jos valtioneuvosto päättää esityksen mukaisesti, summa on 38,489,000 euroa. Hankkeita on 233, joista suurimmat (yli 400,000 €) aakkosjärjestyksessä ovat Ensi- ja turvakotien liitto (774,996 €), alueellinen perhekuntoutus, Ensi- ja turvakotien liitto (1,500,00 €), päihdeäitien hoito-ohjelma Invalidiliitto (450,000 €) sopeutumisvalmennus, Kuntoutussäätiö (704,000 €) säätiön tukitoiminnot, Kuuloliitto (640,000 €) kuntoutusohjaus, Kuurojen liitto (985,000 €) kuntoutusohjaus, Mannerheimin lastensuojeluliitto (505,000 €) lastensuojelullinen vaativa kuntoutus, Mielenterveyden keskusliitto (1,020,000 €) sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssitoiminta, Mielenterveyden keskusliitto (408,000 €) mielenterveyskuntoutuksen ja –kuntoutusneuvonnan kehittäminen, Psoriasisliitto (545,000 €) ilmastohoito, Suomen CP-liitto (491,000 €) sopeutumisvalmennustoiminta, Suomen kuurosokeat (574,000 €) kuntoutusohjaustoiminta, Suomen MS-liitto (431,000 €), Suomen syöpäyhdistys (459,000 €) sopeutumisvalmennustoiminta, UKK-instituutti (450,000 €) rakennusten uusimiseen, UKK-instituutti (549,000 €) terveyskunnon ym. tutkimukseen. Kun avustuskohteita katselee, ymmärtää, että järjestöjohtajat tuntevat pelkoa aina kuulleessaan puhetta siitä, että Raha-automaattiyhdistys ei voi tukea lakisääteistä toimintaa.

Järjestöbarometri ei saanut kovinkaan paljon julkisuutta. Isommista lehdistä vain Turun Sanomat (14.11.) ja Uutispäivä Demari (15.11.) tekivät jutun. Demari kirjoitti läheisemmin kuntoutuksen näkökulmasta otsikoiden muun ”Kuntouttava toiminta edistää hyvinvointia”, ”Kuntoutus tarjoaa tukea moneen vaivaan” ja ”Kuntoutukseen ohjaus tehokkaammaksi”, yhteensä kolme tabloidisivua. Turun sanomilla oli laajempi näkökulma: ”Mitä tapahtuu kansanterveydelle”, mikä oli viittaus Raha-automaattiyhdistykseen. Lisäksi Järjestöbarometria 2010 yleisemmin selostava ”Epävarmuus iski järjestöihin”. Alakertana oli mukana Mika Pyykön lyhyt haastattelu otsikolla ”RAY ei paikkaa palveluaukkoja” Hesarin arkistossa on vain yksi lyhyt juttu (STT:n uutinen) otsikolla ”Järjestöt pelkäävät kilpailun rapauttavan kuntoutuspalvelut”

Kuinka edustava STKL:n Järjestöbarometri 2010 on kolmannen sektorin kuntoutuksen osalta? Barometriaineistossa kuntoutusta järjesti 28 järjestöä. Raportin mukaan 8 järjesti TYK-toimintaa. Kelan palveluntuottajarekisterissä on 25 TYK:in tuottajaa, ASLAKin tuottajia oli aineistossa 6, Kelan luettelossa 29. Osan mutta vain vähäisen osan erosta selittää se, että yhdellä järjestöllä on useita laitoksia. On selvää, että järjestölähtöinen ”kolmas sektori” ei ole aivan sama asia kuin ”voittoa tavoittelematon” ei-julkinen sektori. Mutta yhtä selvää on, että arviot kuntoutuslaitosten taloudellisesta tilasta on yhdenmukaisia.

Tämänhetkinen tulkinta järjestöjen ja niitä rahoittavien tahojen vuoropuhelusta on, että rahavaltaa pitävät tahot moittivat palveluntuottajajärjestöjä siitä, että ne eivät ole riittävän innovatiivisia, ja herkkiä yhteiskunnallisille muutoksille. Järjestöt katsovat, että julkisen vallan strategiat (Raha-automaattiyhdistys niiden tulkitsijana ja toteuttajana) ovat niin yleisiä, ettei niiden pohjalta voi päivittäistä tulevaisuutta suunnitella. Kun Mika Pyykkö sanoo, että ”järjestöjen on nähtävä nämä muutokset ja reagoitava niihin ajantasaisesti”, niin tässä on kaksi avointa kysymystä: onko valtio nähnyt ”nämä muutokset” järjestöjä paremmin ja miten työsuhteisiin ja asiantuntemukseen perustuvaa toimintaa voi muuttaa ajantasaisesti. Eihän sitä tee valtio, kunnat eikä Ray.

Kokonaan toinen kysymys on, ovatko kuntoutuslaitokset ja niitä ylläpitävät järjestöt ”kolmatta sektoria”? Missä kulkevat vapaaehtoistoiminnan ja kolmannen sektorin rajat. Kuntoutusta virallisessa mielessä ei voi toteuttaa vapaaehtoisvoimin. Seuraako tästä, että kuntoutuslaitos (ja ylläpitäjä tältä osin) ei ole kolmatta sektoria, koska se tekee kuntoutuksen osalta puhdasta toimeksiantotyötä tai järjestää ostopalveluja.

Tällainen tulkinta selittäisi julkisen tahon (valtio, kunnat, sosiaalivakuutuslaitokset, Raha-automaattiyhdistys) voimakkaan halun edellyttää vertaistuen lisäämistä järjestöjen kuntoutuspalveluissa, jolloin ne pääsisivät korvausvastuusta, kun kyse on vapaaehtoistoiminnasta. Tästä syystä myös kuntoutuslaitosten taloudelliseen kriisiin on turha etsiä ratkaisua lakisääteisen kuntoutuksen rahoituksen lisäämisestä tai hankintamenettelyjen ja standardien selkeyttämisestä (mitä Järjestöbarometri 2010:n haastattelemat järjestöjohtajat toivovat), koska ratkaisu löytyy ykkössektorilta, yksityisistä yrityksistä tai yhteiskunnallisista yrityksistä sitten kun ja paremminkin, jos niitä syntyy.

Vuosi 2011 on muuten Euroopan unionin vapaaehtoistoiminnan vuosi, jota meillä hoitelevat Kansalaisyhteiskuntapolitiikan neuvottelukunta KANE ja Nuorisoyhteistyö – Allianssi. Nämä EU:n teemavuodet eivät saa läheskään yhtä paljon yleistä huomiota kuin YK:n vastaavat, joita niitäkin arvostellaan vaikutuksettomuudesta. Tätäkin teema vuotta voi katsella kuntoutuksen näkökulmasta. Kaikki julkiset tahot paasaavat vertaistuesta, joka keksittiin kuntoutuksessa tehdä lakisääteiseksi 40 vuotta sitten. Siitä lähtien sillä on ollut nimenä sopeutumisvalmennus, sitä ennen ja myöhemminkin se oli potilas- ja vammaisjärjestötoimintaa. Asiaa voi seurata Kansalaisyhteiskunta-lehdestä, jonka ensimmäinen numero ilmestyi joulun alla. Valitettavasti sitä luvataan vain kaksi numeroa vuodessa.

Sosiaalisen kuntoutuksen tarve ja mahdollisuudet

2010-11-30T00:25:00.000-08:00

Sosiaali- ja terveysministeriössä on herätty kehittämään sosiaalista kuntoutusta. Vuoden 2010 toimintasuunnitelman alakohdan ”Vähennetään köyhyyttä ja syrjäytymistä” ala-alakohdassa ”Muut merkittävät asiat” on asetettu vuoden 2010 tavoitteeksi:

”Sosiaalisen kuntoutuksen sisällön kehittäminen jatkuu (KUNK). Asiakasyhteistyöryhmien toiminta paikallis- ja aluetasolla aktivoitunut”

Vuoden 2011 tavoite kuuluu:

”Sosiaalisen kuntoutuksen sisältö ja käsitemäärittely selkeytynyt. Sosiaaliselle kuntoutukselle rakentumassa lainsäädännöllinen viitekehys.”

Vaikka resursseja sosiaalisen kuntoutuksen kehittämiseen on varattu vain puoli henkilötyövuotta, niin juhlan kunniaksi syytä pohdiskella, mitä sosiaaliselle kuntoutukselle teoriassa ja käytännössä kuuluu, ja millaisia ”avauksia ja linjauksia” voisi STM:ltä toivoa. Tiettävästi STM on uittanut hankkeen THL:lle, jolla on paljon tämän alan asiantuntemusta entisissä stakeslaisissa. Kysymys on laajempi kuin yhden ministeriö yksi hanke. Sosiaali- ja terveydenhuollossa tapahtuu paljon muutenkin. Kuntia sanotaan meillä ”hyvinvointikunniksi”, koska kuntien budjetista valtaosa koostuu sosiaali- ja terveydenhuollon ja sivistystoimen lakisääteisistä menoista. Jos siinä ei ”sosiaalisen kuntoutuksen ote” näy, niin olemme hukassa. Tähän on vielä lisättävä muiden hallinnonolojen laajasti ymmärretty vammaispolitiikk (Suomen vammaispoliittinen ohjelma) kuntatason käytäntö, työ- ja elinkeinohallinto, liikenne- ja ympäristöhallinto jne.

Sosiaalinen kuntoutus suppeasti ajatellen on jäänne kuntoutuksen kultakaudelta, jolloin kaikenlaista uutta vielä kehitettiin. Sopeutumisvalmennus oli silloinen lippulaiva, joka vielä seilaa, nyt pääasiassa Raha-automaattiyhdistyksen lipun alla. Vammaispalvelulakia (1987) tavattiin joskus sanoa sosiaalisen kuntoutuksen laiksi, jonka ykköstehtävä oli täydentää kuntoutuksen kokonaisjärjestelmä niin, että kaikilla neljällä – lääkinnällinen, ammatillinen, kasvatuksellinen ja sosiaalinen – olisi oma vastuuorganisaationsa. Kuntoutuksen terminologiassa se on hajaantunut moneen paikkaan ja monelle tasolle, koska sana ”sosiaalinen” on niin moniselitteinen. Jos asiaa ajatellaan kuntoutuksen tavoitteen kannalta, niin sosiaalisen kuntoutuksen tehtäväksi tulee muuttaa kuntoutuja sosiaalisemmaksi tai edes siedettävämmäksi. Tässä törmätään hyvin pian jokaisen ihmisen itsemääräämisoikeuteen, oikeuteen olla luonteeltaan ja tavoiltaan millainen hän haluaa, kunhan ei vain tee kohtuutonta haittaa toisille.

Jos taas sosiaalinen tarkoittaa kuntoutuksen toteutustapaa, siis sitä, että kuntoutus kulkee sosiaalisen vuorovaikutuksen kautta, niin kaikkein konkreettisimpia hoitotoimenpiteitä lukuun ottamatta kaikki kuntoutus on sosiaalista. Kuntoutuksessa yksi ”sosiaalinen” (ammattihenkilö, tiimi tai yhteisöllisen tilanteen muutos) vaikuttaa toiseen ”sosiaaliseen” eli kuntoutujaan, ryhmään tai yhteisöön. Vertaistuki pyrkii ottamaan sosiaalisen kuntoutuksen viitan, mutta sen hartiat ovat kapeat.

Kolmas ja ehkä tavallisin tapa määritellä sosiaalinen kuntoutus perustuu tiede- tai hallintopohjaiseen luokitteluun, jonka tyyppikuvaus on tuo jo vanhentunut nelijako lääkinnällinen, ammatillinen, kasvatuksellinen ja sosiaalinen kuntoutus. Joskus on sanottu, että sosiaalinen on muiden kuntoutuksen lajien yläpuolella, jonkinlainen katto- tai sateenvarjokäsite, koska elämä nyt sattuu olemaan sosiaalista. Siksi sosiaalinen kuntoutuskin ansaitsee ykköspaikan. Tämä ihannoiva käsitys sortuu jo siihen, että sosiaaliset ammatit ovat arvostuksessa lääkinnällisten, ammatillisten ja kasvatuksellisten ammattien alapuolella, enemmän tai vähemmän. Koska sosiaalinen kuntoutus työskentelee syrjäytyneiden ongelmien parissa, olkoon käsitekin marginaalinen. Näin ei voi jatkua! On päästävä käytännön innovaatioiden alueelle. Mitä sosiaalisena kuntoutuksena on tehty ja pitäisi tehdä?

Vanhoilta ajoilta yli 20 vuoden takaa on YK:n ja WHO:n yhdessä kehittelemä CBR = community based rehabilitation, joka meillä valitettavasti (tai tarpeettomuuttaan?) työnnettiin taustaperiaatteeksi, niin kuin ”sosiaalisen” käsitettä muutenkin kohdellaan. Aikajanan toisessa päässä tuorein ja haastavin foorumi on viimeisiään vetelevä ”Euroopan köyhyyden ja sosiaalisen syrjäytymisen torjumisenteemavuosi”. Stop köyhyys- hanke on ollut ”piristävä poikkeus”, jos näin voi sanoa, teemavuosien joukossa. Tosiköyhyys on päässyt tunkeutumaan jopa päivänpolitiikkaan eikä sitä ole voinut kokonaan torjua viittaamalla PISA-tuloksiin tai onnellisuusindekseihin. Suomen brändiin sillä ei kyllä ollut asiaa: ehkä pelättiin, että kirjasta Tehtävä Suomelle tulee kansainvälinen bestseller ja matkaopas kaiken maailman köyhille.

Teemavuoden keskeinen anti sosiaalisen kuntoutuksen näkökulmasta on Vankien köyhyysmanifesti, 15 kohdan ohjelma, jonka periaatteet ovat tulkittavissa sosiaalisen kuntoutuksen kehyksessä:

1. Vankeus on vapauden menetys – muut asiat kuten muillakin!
2. Tieto kulkee vankilassa
3. Vapauttamissuunnitelma kaikille vankilasta vapautuville. Kuntoutusjatkumot jatkokuntoutusta tarvitseville
4. Vankiloihin tarpeenmukaista ja oikea-aikaista päihdekuntoutusta. Korvaushoidon arviointeja ja hoidon aloituksia on tehtävä vankiloissa sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen mukaisesti.
5. Vangeille kuuluu samantasoinen terveydenhoito kuin muillekin kansalaisille.
6. Työkykyarvio jo vankeusaikana.
7. Vangeille työtä, toimintaa ja palkkaa.
8. Sosiaaliturvaetuudet yhdenvertaisiksi ja kannustaviksi.
9. Vankien velkojen hoitamiseksi saatava toimiva menettely
10. Vankien palvelujen järjestämis- ja kustannusvastuu kuntoon
11. Naisvankien erilainen tilanne huomioitava kuntoutuksessa
12. Vankien perheiden ja lasten tuen tarve tunnustettava
13. Ketään ei saa tuomita vankilaan päihde- ja mielenterveysongelmien tai sosiaalisten rajoitteiden takia. Sakkojen muunnot vankeudeksi on lakkautettava.
14. Avoseuraamuksia (yhdyskuntapalvelu, avovankilat) on saatava enemmän suljettujen laitosten sijaan.
15. Paljusellit pois.

Vankien kuntoutus on sitä itseään, eli kuntoutusta (rehabilitation) kaikkein sosiaalisimmassa mielessä. Mikä vakiintuneen kuntoutusjärjestelmän toimijoista ottaa vastuulleen Vankien köyhyysmanifestin esittämien tavoitteiden toteuttamisen? Ensimmäisenä sitä ollaan kai tyrkyttämässä jollekin valtion ja kuntien improvisoidulle yhteistyölle. Tietenkin lait ja alemmantasoiset ohjeet ovat kunnossa, niin meillä ovat aina, mutta kun kunnat tai ”mitkä tahansa toiset” ovat niin uppiniskaisia tai tietämättömiä tai kun kaikki järjestelmät vain osaoptimoivat eivätkä ymmärrä kokonaisuutta jne. Samalla kun tämäkin pikku yksityiskohta – köyhien vankien kuntoutus – saa ratkaisunsa, ratkeavat myös sosiaalisen kuntoutuksen peruskysymykset.

Samantapaisia sosiaalisen kuntoutuksen uusia tehtäviä on hiljalleen kasaantunut taivaan rantaan ja jo lähemmäskin. Ylivelkaantuminen, peliriippuvuus, kotouttaminen … näyttää siltä kuin kuntoutukselliset pulmat olisivat kaikki sosiaalisen kuntoutuksen piirissä. Joskus asian olisi voinut tulkinta niin, että sosiaalinen kuntoutus on aika panna kuntoon viimeisenä, ja sitten tämä hanke nimeltään ”hyvinvointivaltio” on kunnossa. Tämä tulkinta ei enää käy. Ei riitä puhe sosiaalisen pääoman ja osallisuuden tärkeydestä, vaan köyhyyden vähentäminen on otettava yhtä vakavasti kuin terveyserojen vähentäminen. Nyt kummatkin indikaattorit ovat kehittyneet väärään suuntaan.

Sosiaalisen kuntoutuksen tehtäviä voi nähdä työvoiman palvelukeskusten asiakkailla ja samaa ajatuskuviota voi soveltaa holhoustoimeen kuuluvassa edunvalvonnassa ja välitystilikäytännöissä, joissa ihminen on menettänyt kykynsä hallita omien rahojensa käyttöä. Järjestely on periaatteessa tilapäinen eli henkilön kuntoutumiseen kytkeytyvä. Samanlaisia ovat vaikeasti sairaan tai vammaisen asioita hoitavan avustajan tehtävät, mikä voi tarkoittaa avustettavan henkilön pitkäaikaiseen tuntemiseen perustuvaa päätöksentekoa hänen puolestaan.
Köyhyys on jo saatu poliittiseen sanastoon. Sosiaalinen kuntoutus on vielä kaukana siitä. Uskon, että menee muutama vuosi ennen kuin eduskunnassa kukaan käyttää sanaparia ”sosiaalinen kuntoutus”. Onko sillä väliä? Suomi on sitoutunut EU:n Strategia 2020-ohjelmassa vähentämään ”köyhyysriskissä elävien määrää 150 000 henkilöllä”. Ohjelmassa painopisteenä on ”sosiaalisen osallisuuden” vahvistaminen. Eiköhän siinä tarvita sosiaalista kuntoutusta?

Mistä sitä sosiaalista kuntoutusta sitten saa? Lain nimessä vastuu on sosiaalihuoltolain ja sen alapuolella olevien vammaispalvelujen, päihdehuollon, lastensuojelun erityislakien mukaan kunnilla tai niiden yhtymillä. Mutta ehkä Kela ottaa suuremman vastuun niistä vakuutetuista, jotka ovat työmarkkinoiden ulkopuolella, hekin ovat kansalaisia. Olisi samalla unohdettava niin Kelassa, te-toimistoissa kuin kuntien sote-toimistoissakin lääkärintodistukset, ja uskallettava tehdä se hämmästyttävä delegointi, joka tehtiin lastensuojelulakiin: kuntoutusohjaajalle olisi annettava oikeus laatia sosiaalisen kuntoutumisen suunnitelma ja vaaita, että vastuulliset hyvinvointipalvelut toteuttavat suunnitelman. Vaikka uskoisikin, että ”työ on parasta sosiaaliturvaa”, kuntouttava työ ei synny itsestään. Se pitäisi jo tietää, kokemusta on.

Vammaispalvelulakien integrointi on nykyisen hallituksen ohjelmassa. Jonkinlainen esitys sieltä vielä tulee ennen vaaleja. Toivottavasti ehtii laiksi asti. Siinä täytyy punaisena lankana olla sosiaalisen kuntoutuksen uusi henki. Sote-alueet ovat todellisuutta jossakin muodossa muutaman vuoden päästä, ellei terveydenhuoltoa yksikanavaisuuden nimissä valtiollisteta. Tuskin sentään täydellisesti yksityistetään.

Sosiaalinen kuntoutuminen tarkoittaa yhteisöllisen vastuullisuuden kasvua. Osatavoitteet ja menetelmät ovat löydettävissä tämän määrittelyn alta.

Hyvinvointipolitiikka ja kuntoutus

2010-10-29T01:06:00.000-07:00

Kuntoutuksessa ovat yleinen ja erityinen, kuntoutuksen erityisosaaminen ja normaalipalvelujen kuntouttava työote, kilpailleet ykkösasemasta, yleensä hyvässä hengessä. Aivan ensimmäisistä oppikirjoista lähtien – ajattelen tässä lähinnä Veikko Niemen ym. toimittamaa Kuntoutus –kirjaa 1970-luvun alusta – on ihanteena tai ainakin käytännössä väistämättömänä lopputuloksena pidetty sitä, että kuntoutus liukenee normaalipalveluihin. Hyvinvointivaltion kehitys onkin edennyt tähän suuntaan: työ on parasta sosiaaliturvaa, hyvään hoitoon kuuluu kuntoutus, terveyttä kaikissa politiikoissa jne. Tähän ei ole tultu pelkästään tuon vuosikymmeniä hellityn ajatuksen voimalla, vaan kehityksen taustalla on ollut yleisempiä ja vankempia tekijöitä.
Heilahtelu erityisen ja yleisen välillä on myös ollut suurta. Suurimmillaan draivi lopettaa kuntoutus omana erillisenä palvelunaan oli 30 vuotta sitten, 1970-80-luvun vaihteessa ja tällä hetkellä se on suunnitteluretoriikassa jotakuinkin samalla tasolla. Tällaisten yhteiskunnallisten prosessien kummallisuus on se, että ulkoisesti samannäköinen kysymys – siis tässä kuntoutuksen asema suhteessa yleisiin hyvinvointipalveluihin – on eri aikoina syntynyt eri tekijöistä. Silloin kuntoutuksen erityispalvelujen häviämistä perusteltiin hyvinvointivaltion täydellistymisellä, nyt samaa ennakoidaan ja perustellaan hyvinvointivaltion puolustamisella tai alasajolla.
Kuntoutustarve eli toimintakykyisyyden ja osallisuuden yksilölliset ja yhteisölliset ongelmat eivät ole mihinkään hävinneet, eivätkä häviä. Kuntoutuksen ongelma – jos sitä nyt ongelmanakaan haluaa pitää – on se, että kuntoutuksen tarve ei tarkoita kuntoutuspalvelujen tarvetta. Tästä vedetään se äkkinäinen johtopäätös, että kuntoutuspalvelut ovat jääneet ajastaan jälkeen. Kun joukkuetta ei voi vaihtaa, niin vaihdetaan valmentajaa, kuten joukkueurheilussa sanotaan. No, olkoon sitten niin.
Mistä saisi opastusta hyvien uusien kuntoutuspalvelujen kehittämiselle? Politiikasta ja tutkimuksesta ja niiden integraatiosta? Tai annetaanko valta kansalle eli kaupallistetaan koko kuntoutus? Merkittävä osa on jo kaupallistunutkin, vaikka ei aivan loppukäyttäjälle asti vaan heidän työantajilleen ja kaupallisesti orientoituneille muille ostajille.
Katsaus muutamaan perusasiakirjaan ja niiden lähiluku kertoo, että kuntoutuksesta ei puhuta juuri missään. Muutamia hyvinvointivaltion rajoihin ja mahdollisuuksiin pureutuvia tekstejä on ilmestynyt viime aikoina, ja luin ne, koska kuntoutuksen ideologista merkitystä ja käytännöllistä asemaa voi aivan hyvin peilata niistä:
· Kestävän talouskasvun ja työllisyyden ohjelma (20.10.2010). Valtioneuvoston kanslian julkaisusarja 17/2010
· Tulevaisuuden voittajat – Hyvinvointivaltion mahdollisuudet Suomessa. Eduskunnan tulevaisuusvaliokunnan julkaisu 5/2010
· Hyvinvoinnin turvaamisen rajat. Näköaloja talouskriisiin ja hyvinvointivaltion kehitykseen Suomessa. Kelan tutkimusosasto, Helsinki 2010
· Haasteista mahdollisuuksia. Tulevaisuuskatsaus, työ- ja elinkeinoministeriö 8.9.2010
Silmille hyppivä avaintermi on ”mahdollisuudet”, joka pitäisi ottaa toisten huonompien, vanhahtavien sanojen sijaan. Kuntoutuksen näkökulmasta toivomus on tuttu: vajavuuskeskeisyydestä voimavaroihin, (työ)kyvyttömyydestä (toiminta)kykyyn.
Aluksi pari tekstianalyyttistä huomiota. TEMin tulevaisuuspaperissa ei ole sanaa kuntoutus yhtään kertaa. Ei myöskään Tulevaisuuden voittajien kaikkiaan 341 sivulla. Raportin pohjalta käydyssä eduskuntakeskustelussa (30.10.2010) rumaa sanaa ei sanottu kertaakaan. Kelan tutkijoiden 50-sivusessa kirjasessa sana oli 5-6 kertaa kuntoutusrahan ja aluehallinnon yhteydessä ohimennen ja kuntoutusta koskevien tietojen ja tutkimuksen vähäisyyden päivittelyssä. Hallituksen KTT-ohjelmassa kuntoutus esiintyy puolen tusinaa kertaa työuraryhmän osuudessa, ja tuo ryhmähän ei päässyt sopuun ajatuksistaan vaan jatkaa edelleen. Miksi kuntoutuksesta pitäisi osata lukea rivien välistä, kun kaikista tärkeistä asioista puhutaan suoraan?
Tämän kirjoitusvalikoiman suurin pettymys oli Heikki Hiilamon luku 7 Sosiaaliset mahdollisuudet Juho Saaren EK:n tulevaisuusvaliokunnalle toimittamassa kirjassa Tulevaisuuden voittajat. Vaikka Hiilamo lyö näppäimistöltään muun muassa seuraavat sanat: sosiaalinen investointi, siirtyminen pois marginaalista, tarkoituksena on ideoida, ”tuuppaaminen”, inklusiivinen yhteiskunta, sosiaalipolitiikka ei ole kustannus vaan tuotantovoima, mahdollisuuksien tasa-arvo ja että ”jokaisen riskin vastaparina on sosiaalinen mahdollisuus”, hänkään ei löydä sanaa ”kuntoutus”. Miksi kuntoutus ei juolahda hänen mieleensä? Onko se kuntoutuksen syy? Yksi vastaus löytyy hänen kirjoituksestaan sivulta 226: ”Sosiaalisten mahdollisuuksien politiikassa valtio, kunnat ja sosiaalirahasto toimivat kuten sijoittaja, joka etsii suurimpia tuottoja eli eniten julkisia menoja säästäviä siirtymiä.” Yksilötasolla eli tietyn henkilön kohdalla työssä jatkaminen kuntoutuksen avulla edes puolentoista vuoden ajan on eläkeyhtiöiden mukaan kuntoutuksen taloudellinen peruste. Kuntoutujat kokonaisuudessaan ovat kuitenkin niin pieni osa väestöstä, että heihin ja palvelujärjestelmään investoiminen ei ole ”suuressa kuvassa” kannattava business. Eikä siitä siis kannata puhua hyvinvointivaltion mahdollisuuksien yhteydessä.
Aivan ilman kuntoutustietoa ei eduskunnan tulevaisuusvaliokunta tässä Hyvinvointihankkeessa jäänyt, sillä esiselvityksessä viime vuodelta oli Marita Ruohosen kirjoittama luku Hyvinvointivaltio on pelastettava, jossa hän käsittelee mielenterveyskuntoutusta ja sen kehittämistarpeita.
Kuntoutuksesta puhujia ei ole monia, kuntoutuksen asiantuntijoita ei kutsuta tai ei ole kutsuttavaksi niihin ryhmiin, joissa hyvinvointivaltiosta keskustellaan. Asiaa ei voi nostaa pöydälle, jos sitä ei ole lattialla. Mistä tämä kertoo? Pitäisikö ja onnistuisiko palauttaa kuntoutus hyvinvointipoliittiseen sanastoon? Jos ei niin mitä pitäisi tapahtua lainsäädännössä ja sen seurauksena mitä tulee tapahtumaan palvelurakenteissa. Kehitys on kulkenut siihen suuntaan, että kuntoutus on varjokäsite (ei sateenvarjokäsite), joka esiintyy vain lakien, laitosten ja tilastojen nimissä. Useimmista palvelunimikkeistä se on jo hävinnyt.
Tulevaisuuden voittajat-kirjassa esitettään 21 kannanottoa, joista kolmea tulisi lukea kuntoutuksen silmälasein:
· Tarpeellista ja tarkoituksenmukaista olisi yhtenäistää etuudet ja palvelut sekä niistä aiheutuvat kustannukset kooten pirstoutuva lainsäädäntö
· Hyvinvointivaltiota tulee tarkastella ja uudistaa sosiaalisten investointien ja sosiaalisten mahdollisuuksien näkökulmasta.
· Sosiaalisten mahdollisuuksien korostaminen ei saa rajoitta sosiaalisia oikeuksia, vaan pikemminkin sen on laajennettava niitä.
Nämähän eivät oikeastaan ole ehdotuksia vaan yhtäältä-toisaalta –pohdintoja asiasta, jota raportti kokonaisuudessaan käsittelee. Kuntoutuksen ja vammaispolitiikan näkökulmasta on ihan kivaa, että taas muistetaan nuo ikivanhat tavoitteet, mutta niistä olisi päästävä eteenpäin joko päätä seinään hakaten tai esteet kiertäen.
Viimeistä oljenkortta, hallinnon ja tutkimuksen yhteensovittamista toivotaan. Se on käytännössä erittäin vaikeaa, lähes mahdotonta. Eikä kyse ole siitä, etteivätkö tieteenharjoittajat olisi valmiit kumartamaan valtiota niin syvään kuin tarvitaan. Rahan hankkiminen on nykyisin tiedeyhteisön tärkein tehtävä, sen ovat sisäistäneet kaikki ne, joiden tutkimusalue edes vähänkin kiinnostaa valtakunnan tason poliitikkoja. Kysymys on kuitenkin tietämisen ja poliittisen päätöksenteon aikajänteiden ja ennakoitavuuden eroista. Poliittiset teot on tehtävä heti, tiedon kerääminen ja tulkinta vie aikaa. Ajattelematonkin teko on parempi kuin tekemättömyys. Kun hallinnon ja tieteenteon aikatekijät yhdistetään rahoituskuvioihin, syntyy tarve jopa muuttaa tieteen tutkimuksen filosofisia ja menetelmällisiä perusteita. Tutkimuksen on otettava haltuun poliittisen päätöksenteon asettamat vaatimukset säilyäkseen edes hengissä. Perustutkimusta ei enää tarvita, tarvitaan innovaatioita.

Ammatillisen kuntoutuksen piirileikki

2010-09-29T23:26:00.001-07:00

Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.

Eduskuntavaalit lähestyvät, ja on lupausten aika. Nykyisen hallituksen (2007-2011) alkukuukausina avattiin myös ammatillisen kuntoutuksen kehittämisen mahdollisuuksia elatussuhde-, työura-, kestävyysvaje yms. keskustelun kyljessä. Eihän ammatillisen kuntoutuksen tunnustetun sekavuuden ja vastuuttomuuden korjaamiseksi mitään konkreettista luvattu, mutta rivien välistä ja kirjoitetun sanaa takaa saattoi päätellä, että nyt voisi avautua järjestäytymisen paikka. Toiveet konkretisoituivat sosiaaliturvan uudistamiskomiteaan (SATA-komitea) ja saivat sanallisen muodon vuoden 2009 alussa julkistetussa välimietinnössä. Lama tosin oli silloin jo maailmalla ja siksi välimietintö ja ajankohtaiskeskustelu olivat pahasti epätahdissa. SATA-komitea lupaili paljon, mutta vuoden vaihteessa 2008/2009 yleispoliittisen keskustelun sävy oli aivan toinen: eläkeiän nosto, työmarkkinajärjestöjen sopima sosiaalitupo, kolmikannan kriisi, lama vai taantuma jne.

SATA-komitealla oli omat asiantuntijatyöryhmänsä kuntoutuksesta ja työterveyshuollosta. Ammatillisen kuntoutuksen järjestelmästä kuntoutuksen asiantuntijaryhmä sanoi, että ”kuntoutuksesta vastuussa olevien toimijoiden ammatillisen kuntoutuksen työnjakoa ja kuntoutuksen myöntämisedellytyksiä koskevia säännöksiä muutetaan. Lisäksi kuntoutuksen regressisäännöksien toimivuus on arvioitava, jotta niiden avulla voidaan turvata kuntoutuksen jatkuminen katkeamatta.” Sillä riskillä että syytetään löysään sanaan tarttumisesta, sopii kuitenkin ihmetellä, että regressisäännöksillä voisi korjata katkeamisen ongelmat. Eivätköhän ne ongelmat ole työssä eivätkä kuntoutuksen kustannusten korvaamisessa ja kuntoutusrahassa. Regressi on sitä paitsi organisaation näkökulmasta laatuvirhe. Työnjakomuutokset olisi voitu kertoa eikä jättää auki.

Suomalaiseen tapaan ”asia pantiin työryhmiin”: Jukka Rantalan ja Jukka Ahtelan ryhmiin. Näistä edellinen ei päässyt yksimielisyyteen, vaan olennaiset asiat vetäytyivät piiloon julkisuudelta. Ahtelan ryhmän ”pehmoasiat” työnnettiin syötiksi: kaikkea mukavaa voi luvata, kun se ei maksa mitään. Ahtelan ryhmän ehdottamalla tavalla perustettiin kuusi uutta ryhmää, joiden työn piti olla valmis syyskuun puoleen väliin mennessä. Suomalaisen tulkinnan mukaan 27.9. tarkoittaa kuukauden puolta väliä. Hesari raportoi 28.9. että Työurat-ryhmältä ei ole tullut lainkaan toimenpide-ehdotuksia. Se ei ole mikään ihme kun ryhmälle ei edes pystytty nimittämään puheenjohtajaa, vaan sitä johti ”hallitusryhmien puheenjohtajien ja työmarkkinajärjestöjohtajien muodostama johtoryhmä”. Ahtelan yksimielisen ryhmän vaatimattomat ehdotukset pantiin vielä kahteen kasaan: yhdet Rantahalvarin työryhmään (työterveyshuollon kehittäminen), toiset Kuuskosken työryhmään (työhyvinvointi). Kolmikantaisia kummatkin. Tulokset tulevat tammikuun lopussa 2011.
Nykyhallituksen ohjelmassa ei kuntoutuksesta ollut juuri mitään, puolentusinaa mainintaa pikkuyhteyksissä: vangit, vanhusten hoito, kuntouttava työtoiminta, mielenterveyskuntoutujat. Kuntoutus vedettiin mukaan vasta työurakeskustelun ajauduttua umpikujaan. Hyvä että edes silloin, mutta kun niin yleisin sanakääntein! Kolmikanta ei oikein välitä kuntoutuksesta eikä usko siihen; näissä asioissa ei kuitenkaan tapahdu mitään ilman työmarkkinajärjestöjen siunausta, koska rahat otetaan palkkaveroista ja työantajakustannuksista.

Aivan toisen kertaluokan kysymys on, missä ja millainen on ammatillisen kuntoutuksen tulevaisuus. Jos nousee vähänkin korkeammalle tämä piirikunnallisen tason yläpuolelle, voi nähdä ratkaisevien tekijöiden olevan muualla kuin lakikirjoissa ja virastojen ohjeissa. Valtio on jo aikoja sitten luopunut palvelujen ohjeistamisesta tai yritystoiminnan harjoittamisesta. Enintään ”yhteiskunnallisesti elintärkeitä” alueita voi edes esittää pidettäväksi valtion hallinnassa. Nämäkin jutut ovat poliittisia tekosyitä. Työllistyminen, ja siis myös ammatillinen kuntoutus, tapahtuu pääosin valtion välittömän ohjauksen ulkopuolella. Kun tämän periaatteen hyväksyy, ammatillisen kuntoutuksen passiivisuus ja mielikuvituksettomuus saa selityksensä. Esimerkkejä epäonnistuneista lainsäädäntöhankkeista on paljon.

Työeläkkeitä ei jätetä lepäämään juuri lainkaan, vaikka sen piti olla hyvin tärkeä uudistus. Työkyvyttömyyseläke, kuten kansaneläkekin, voidaan lakkauttaa kun sen ehdot eivät enää täyty. Koska eläkkeensaajien työkykyä ei tarkisteta kun he kerran ovat eläkkeensä saaneet, suurin yksittäinen lakkautuksen syy on työtulojen nousu yli laissa määriteltyjen rajojen (työeläkkeissä 2/5 osaa eläkepalkasta ja kansaneläkkeessä 600 euroa). Kumpikaan systeemi ei voi eikä halua erikseen tilastoida eläkkeen lepäämään jättämisiä, koska niitä on niin vähän. Kelan puolella (vanhan lain aikana alle sata vuodessa) ja työeläkkeissä ehkä pari sataa, enintään. Edellisessä voitiin asia päätellä vammaistuista epäsuorasti, jälkimmäisessä ei juuri mistään. Työeläkkeistä lakkautettiin ennen uuden lain voimaantuloa kuutisensataa vuodessa (659 vuonna 2008 ja 554 vuonna 2009). Tämän vuoden osalta arvio on 750, missä ovat siis mukana entisenmalliset lakkautukset ja uudet lepäämäänjättämiset. Ratkaisu ei siis ollutkaan siellä, mistä sen luultiin löytyvän.

Vammaispolitiikassa näyttää valtaavan alaa pessimismi, kun Suomen vammaispoliittisessa ohjelmassa esitetään, että tuetun työllistymisen mallia laajennettaisiin työkeskuksiin. Mallin alkuperäinen uutta luova ajatus oli ja on, että ensin sijoitetaan ja sitten tuetaan ja valmennetaan. Sijoituspaikan pitää nimenomaan olla tavanomainen työpaikka, johon tuodaan tarvittava työvalmennustuki. Tuetun työllistymisen malli pelastaa kasvonsa vain, jos se ei ryhdy toteuttamaan työvalmennusta työkeskuksissa vaan ottaa osan valmennettavistaan ja tuettavistaan työkeskuksista ulos. Tällöin herää se kysymys, miksi heidät ylipäätään on sinne sijoitettu. Perinteisten suojatyökeskusten tavoitteena oli saada mahdollisimman moni työntekijöistä siirtymään avoimille työmarkkinoille. Tavoite ei onnistunut, ja nyt tuetun työllistymisen malli upotetaan samaan suohon.

Sosiaalisia yrityksiä käynnistettiin innolla kymmenisen vuotta sitten. Viime vuonna näihin aikoihin sosiaalisia yrityksiä oli yli 200, mutta vuoden alun tarkistuksissa neljäsosa niistä pyyhittiin pois rekisteristä, kun ne eivät enää täyttäneet sosiaalisen yrityksen ehtoja. Nyt sitten odotetaan, että ”yhteiskunnallinen yritys” tulisi pelastajaksi.

Työ- ja elinkeinoministeriö kehittelee asiakassegmentointia, jossa yhtenä, alimpana ryhmänä ovat työmarkkinoille kuntoutuvat (ylemmissä segmenteissä ammatillinen kuntoutus on lähinnä teoreettinen mahdollisuus). TEMin tulevaisuuskatsauksessa ”Haasteista mahdollisuuksia” (8.9.2010) esitetään vain, että ”selvitellään mahdollisuudet tarjota pitkäkestoisia tuettuja työmahdollisuuksia niille heikossa työmarkkina-asemassa oleville työttömille, joilla ei ole edellytyksiä julkisten työvoimapalvelujen avulla työllistyä avoimille työmarkkinoille. Selvitetään yhdessä muiden viranomaisten kanssa, mikä taho järjestää niiden asiakkaiden palvelut, joilla ei ole realistista mahdollisuutta työllistyä pitkäkestoisenkaan palvelukokonaisuuden jälkeen edes tuetusti ja joiden palvelutarpeet ovat pääosin muita kuin julkisia työvoimapalveluja.” Taas on herätetty henkiin jo 30 vuotta hengissä pysynyt haave poistaa työnhakijoiden kirjoista ns. ”operatiivisesti työkyvyttömät”.

Vuosikymmeniä on väitetty, että työnantajat, varsinkaan suuret työnantajat (yli 800 työntekijää), eivät halua palkata vammaisia ammatillisen kuntoutuksen läpikäyneitä henkilöitä, kun ne pelkäävät työkyvyttömyyseläkekustannuksia. Monissa maissa, niissä joiden menestystä ammatillisessa kuntoutuksessa ihaillaan, työttömyyden ja työkyvyttömyyden taloudellinen vastuu on voimakkaasti siirretty työantajien suuntaan. Kun OECD ehdotti vuoden 2008 lopun raportissaan samansuuntaisia asioita, SATA-komitea (ja siis kolmikanta) kieltäytyi edes keskustelemasta asiasta. Samalla tavalla hylkyyn meni kaivattu ”yhden luukun periaate”. Vuoden 2009 alusta tehtiin työeläkelakiin muutos, että suurtyönantajat voivat ottaa vajaakuntoisille työntekijöille erillisvakuutuksen. Näin poistui yksi pelon aihe. Mitään seurauksia tästä lakimuutoksesta ei kuitenkaan ole ollut. Nyt kun melkein kaksi vuotta on kulunut muutoksen voimaantulosta, yhtään erillisvakuutusta ei ole tiettävästi tehty, ”yhtä epäillään”.

Kyllähän me syvällä sydämessämme tiedämme, mistä tässä on kysymys: työllistymisasiat ratkeavat vain kolmikannassa. Niin kuin Lauri Lyly sanoi Helsingin sanomien jutussa: Kolmikanta tuottaa kestävää lainsäädäntöä. Niin kauan kuin tyydytään sanomaan, että työurien pidentäminen, työllisyysasteen nostaminen, vammaisten työllistyminen jne, jne on kaikkien yhteisellä vastuulla, mitään olennaista ei tapahdu. Keskustan laivaristeilyllä syyskuun viimeisenä viikonvaihteena pääministeri kertoikin, että työurien pidentäminen ei olekaan pääasia, vaan sitä ovat työhyvinvointi ja työolot sinänsä.

Nyt käynnissä oleva kehitys on ollut näkyvissä jo 15 vuotta. Silloin (Eläkekomitea 95:ssä) tehtiin sopimus, että työeläkejärjestelmä ottaa vastuun työmarkkinoilla olevien henkilöiden ammatillisesta kuntoutuksesta. Kuntoutustuki määräaikaisen työkyvyttömyyseläkkeen paikalle lakiin ja työkyvyttömyyden asemesta alettiin puhua toimintakyvystä. Toteutettiin monivuotinen Huomisen työkyky–kampanja hyvin laajoine koulutuksineen (1996-98). Kaikkien työterveyslääkärien piti oppia ammatillisen kuntoutuksen periaatteet ja käytäntö. Kehityksen mahdollinen huono näkyvyys selittyy sillä, että kuntoutuksella ei ylipäätään ole ”niissä piireissä” merkittävää asemaa.

Avainkysymykseksi jää, miten työterveyshuollon ohjaama ja organisoima ammatillinen kuntoutus toteutetaan. Kelasta kerrotaan, että TYK-toiminta näivettyy olemattomiin kahdessa vuodessa, ellei tehdä muutoksia Kelan kuntoutuslakiin. Syksyn ja alkuvuoden aikana tulevat julki Työeläkekuntoutuksen suuntaviivat 2015, Kestävän talouskasvun ja työllisyydenraportit, STM:n, TEM:in ja Kuntaliiton asiantuntijoiden (Ilmonen, Kerminen, Lindberg) selvitys vajaakuntoisten ja vaikeasti työllistettävien palveluista sekä ministeriöiden pohjapaperit uudelle hallitukselle. Kuntoutuksella ei ole niissä kovinkaan suurta roolia. Vuoden 2011 valtion budjetin lähetekeskustelussa sanottiin sana ”kuntoutus” jossain muodossa 100 kertaa. Niistä varmaankin 80 liittyi veteraanikuntoutukseen, loput sitten kuntoutusrahan sitomiseen indeksiin tai päihde- tai mielenterveyskuntoutukseen. Taisi olla yksi maininta siitäkin, että työurakeskustelussa ei kukaan tunnu muistavan kuntoutusta.
Kun tämä kehitys on jonkinlaisessa suvantovaiheessa, parin vuoden kuluttua, voimme nähdä, onko työhön välittömästi kytkeytyvää ammatillista kuntoutusta vielä entisessä muodossaan olemassa ollenkaan, vai tehdäänkö tätä joka tapauksessa välttämätöntä ”rehabilitointia” jollakin kokonaan toisella tavalla.

Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta

Vammaispoliittinen ohjelma (Vampo)

2010-08-30T23:25:00.001-07:00

Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.

Peruspalveluministeri Paula Risikko vastaanotti 26.8.2010 Vammaispoliittisen ohjelma, jota oli valmisteltu parin vuoden ajan Valtakunnallisessa vammaisneuvostossa. Risikko kiersi aktiivisesti kaikki kuulemis- ja aluetilaisuudet. Valtamedia otti ohjelman julkistamisen vastaan passiivisesti, yhtään juttua en ole nähnyt lehdissä enkä televisiossa.. STM:n laatimien tiedotteiden pohjalta korostettiin esitysten konkreettisuutta, malliesimerkiksi nostettiin 112-hätäkeskusnumeron saamista esteettömäksi.

VAMPOn rakentamisessa valittiin sektoriministeriölähtökohta, mistä seuraa kaikenlaista lopputulokseen nähden. Ohjelmassa tosin vakuutetaan, että hallinnonalalähtökohdan sijaan on otettu yhteiskunnallisten teemojen kautta tapahtuva tarkastelu. Tämä jää kuitenkin vain ajatukseksi, kun ohjelmassa vastuut annetaan lähes poikkeuksetta ministeriöittäin. Mitäpä muuta valtionhallinto voi tehdäkään.

Kansalaisia, vammaisia henkilöitä ja heidän järjestöjään ja läheisiään kuultiin aluekokouksissa eikä ketään kielletty lähettämästä omia ajatuksiaan VANElle, joka yhdessä THL:n asiantuntijoiden kanssa vastasi ohjelman tekemisestä. Netissä julkaistuja kirjeitä oli kolme, liikuntavammaisen pojan vanhempien kirje, kuulo- ja näkövammaisten lasten vanhempien kirje ja kuntoutussihteerin kommentti. Alueellisissa seminaareissa käytetyt kommenttipuheenvuorot ja keskustelut ovat vaikuttaneet merkittävästi ohjelman sisältöön, minkä jokainen voi todeta vertaamalla loppuraporttia marraskuun 2009 luonnokseen.

Vammaispoliittisella ohjelmalla on välittömänä lähtökohtanaan hallituksen Vammaispoliittinen selonteko keväältä 2006. VAMPO tuotti 16.11.2009 alustavan ja kommentoitavaksi tarkoitetun työpaperin nimellä ”Vahva pohja osallisuudelle ja yhdenvertaisuudelle, hallituksen vammaispoliittinen ohjelma VAMPO 2010-2015+” . Kaukaisempia taustatekijöitä ovat YK:n pitkä, yli 30 vuoden mittainen työ vammaisten henkilöiden oikeuksien takaamiseksi jonka merkkipaaluja ovat Vammaisten oikeuksien julistus 1975, Kansainvälinen vammaisten vuosi 1981 ja sitä seurannut Vammaisten vuosikymmen (1983-1992) sekä viimeisimpänä vaiheena YK:n yleiskokouksen 13.12.2006 hyväksymä Vammaisyleissopimus (CRPD), jonka Suomi on allekirjoittanut mutta ei vielä ratifioinut.

Otsikkotasolla luonnosversion ja loppuraportin välillä on kaksi pientä eroa. Luonnoksessa oli ”hallituksen vammaispoliittinen ohjelma”, loppuraportissa ”Suomen vammaispoliittinen ohjelma”. Tässä suhteessa ohjelma haukkaa suuremman palan kuin se pystyy nielemään. Toinen ero on se, että luonnoksessa ajanjaksoksi oli merkitty 2010-2015+ mutta loppuraportissa tuo plus-merkki on jätetty pois, ehkä kainoussyistä, kun ei haluta sitoa vuoden 2015 eduskuntavaalien jälkeisen hallituksen käsiä. Nämä kaksi muutosta ovat selvästi ristiriidassa keskenään: yhtäältä puhutaan Suomen eikä hallituksen ohjelmasta, mutta pidetään kuitenkin kiinni hallituskausista.

Marraskuun luonnoksesta ohjelman rakenne muuttui hyvin vähän. Perustelujen aukikirjoittaminen pidensi paperia huomattavasti. Marraskuun 124 ehdotusta väheni vain kahdella. Luonnoksen alakohta 13 Rahoitus ja resurssit siirrettiin omaksi luvukseen 5. Vammaispolitiikan rahoitus ja resurssit. Tästä seurasi se, että edellisen paikalle ”Vammaispolitiikan haasteet” lukuun tuli kohdaksi 13 niinkin yksityiskohtainen asia kuin ”Verotuen korvaaminen suoralla määrärahatuella”.

Mitä tästä Suomen vammaispoliittisen ohjelman valmistumisesta sitten seuraa? Ohjelmassa on esitetty mittarit tavoitteiden toteutumiselle ja vastuuministeriöt. Yksi avainkysymys on, miten hallitus tai eduskunta asiaa käsittelevät. Matti Vanhasen I hallitus antoi Vammaispoliittisen selonteon, jonka seurauksena tämä ohjelma tehtiin. Tarkoitus lienee, että hallitus antaisi ns. periaatepäätöksen, jolloin asiasta myös keskusteltaisiin eduskunnassa.
Periaatepäätöksellä annetaan valtionhallinnolle ohjeita ja suuntaviivoja asioiden valmistelulle. Periaatepäätökset ovat lähinnä poliittisia kannanottoja. Luonteeltaan ne ovat valmistelevia päätöksiä. Lopulliset päätökset tekee asiaa käsittelevä ja valmisteleva viranomainen. Periaatepäätöksillä ei ole vaikutuksia kansalaisiin. Näin sanotaan valtioneuvoston kotisivulla.

Nykyinen hallitus on antanut tänä vuonna 15 periaatepäätöstä, niistä yhtenä ainoana päivänä, 5. toukokuuta, peräti kuusi. Vammaispoliittisen ohjelman tapaisia periaatepäätöksiä on tänä vuonna annettu kaksi:
• 21.1.2010 periaatepäätös ohjelmaksi kehitysvammaisten asumisen ja siihen liittyvien palvelujen järjestämiseksi (3 sivua)
• 4.2.2010 periaatepäätös demokratian edistämisestä Suomessa (11 sivua)

Miksei hallitus aivan hyvin voisi antaa periaatepäätöstä, kymmenen sivun lyhennelmää vammaispoliittisesta ohjelmasta, mutta mitä merkitystä sillä sitten olisi? Onhan väitetty, että (Erkki Paaran Vieraskynä-kirjoitus Helsingin sanomissa), että kehitysvammaisten asumisessa ja palvelujen järjestämisessä ollaan menossa aivan päinvastaiseen suuntaan kuin, mitä hallituksen periaatepäätös edellyttää. Hyödyllisempi tie voisi olla seuraavan hallituksen ohjelma, kun tämänkin raportin aikajänne on hallituskauden mittainen.

Vammaispoliittinen ohjelma määrittelee 14 haastealuetta, joilta on valittu 122 toimenpide-ehdotusta. Eniten toimenpiteitä esitetään alueelta Itsenäinen elämä (33 ehdotusta, neljäsosa kaikista ehdotuksista), Terveydenhuolto ja kuntoutus (10 ehdotusta, joista 6 koskee kuntoutusta). Marrakuus version otsikko ”Terveys ja kuntoutus” olisi ollut paremmin linjassa, kun ohjelma haaveilee laajemmasta kuin hallinnonalaisesta lähtökohdasta. Kuntoutusta koskevat ehdotukset ovat menneiltä vuosilta tuttuja pieniä epäkohtia tai yleisiä toivomuksia:

1. selvitetään mahdollisuutta poistaa Kelan järjestämän vaikeavammaisten henkilöiden lääkinnällisen kuntoutuksen sidos vammaisetuuksiin. Asetetaan erillinen työryhmä laatimaan ehdotukset Kelan kuntoutuslain uudistamiseksi lääkinnällisen kuntoutuksen kytkennän poistamiseksi vammaisetuuksista.

2. vakiinnutetaan lääkinnällisen kuntoutuksen yhteistyö työterveydenhuollon kanssa

3. valmistellaan Kelan järjestämän vaikeavammaisten henkilöiden lääkinnällisen kuntoutuksen ikärajan nostaminen 67 vuoteen muuttamalla lakia Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista

4. kehitetään sosiaali- ja terveydenhuollon apuvälinepalvelujen seurantajärjestelmää

5. vahvistetaan järjestelmällisesti kuntoutuksen vaikuttavuuden tietopohjaa, jota tullaan hyödyntämään hyvien kuntoutuskäytäntöjen kehittämisessä.

6. vakiinnutetaan työelämän, koulutuksen ja opetuksen yhteistyö ammatillisen kuntoutuksen toimeenpanossa ohjauksen ja henkilöstökoulutuksen keinoin. Tavoitteena on varmistaa asiakkaille joustavat ja oikea-aikaiset ammatillisen kuntoutuksen palvelut.

Ammatillisen kuntoutuksen ja vammaisten työllistymisen osalta toimenpide-ehdotukset ovat yhtä yleisluontoisia tai perinteisiä:
• kehitetään rekrytointivaiheen palveluja ja ratkaisuja. Tarkoituksena on löytää uusia työaloja vammaisille henkilöille.
• vahvistetaan työ- ja elinkeinohallinnon työntekijöiden js yhteistyökumppaneiden vammaispoliittista osaamista koulutuksen, tiedottamisen ja vaikuttamistyön keinoin
• valtiotyöantaja toimii päättäväisesti vammaisten henkilöiden syrjinnän estämiseksi sekä virkaan nimittämisen yhteydessä, palvelussuhteen kestäessä että palvelussuhteita päätettäessä.
• selvitetään työolosuhteiden järjestelytuen käyttö ja kehittämistarpeet ja tarvittaessa uudistetaan säädökset ja ohjeistus
• luovutaan vammaisten osalta vajaakuntoinen termin käytöstä.
Niin ja sitten ne kuolemattomat ideoita ovat ikuisesti muuttumattomat verovähennykset, joista on puhuttu useiden vuosikymmenien ajan:
• kehitetään auton hankintatukijärjestelmä, joka korvaa autoveron palautusjärjestelmän ja VPL:n mukaisen tuen.
• selvitetään vammaisyrittäjien arvonlisäverohuojennuksen korvaaminen suoralla tuella vammaisyrittäjille

Odotukset kuntoutuksen asemasta ja merkityksestä vammaispoliittisessa ohjelmassa eivät liene olleet kovinkaan korkealle. Vammaispolitiikan modernissa peruskirjassa YK:n vammaisyleissopimuksessa on yksi artikla (26) kuntoutuksesta (rehabilitation), mutta siitä ei kukaan ulkomaalaisenkaan kommentaattori ole osannut sanoa mitään. Tältä kannalta Suomen vammaispoliittisen ohjelman sisältämä kuntoutusta koskeva osa on sentään jotakin, eikä tavanomaista vastakkainasettelua vammaispolitiikan ja kuntoutuspolitiikan kesken. Rauhanomainen rinnakkainelo näyttää kuitenkin tuottavan pysähtyneisyyden tilan. Ajattelun liikkeellepanossa ”pallo on kuntoutuksen kenttäpuoliskolla”.

Jos kuntoutusta koskevat ehdotukset ovat odotettuja, tärkeitä, mutta kokonaisuutta ajatellen marginaalisia, työelämän ja vammaisten työhön osallistumisen edistämiseen tästä ohjelmasta ei ole. Valmistelussa olivat mukana työmarkkinajärjestöt, mutta minkäänlaista painostusta niiden suuntaan ei ole näkyvissä, eivätkä työelämän vammaismyönteisen kehittämisen kannalta avainasemassa olevat tahot ole tulleet yhtään vastaankaan.

Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta

Kuntoutuspsykoterapiaa Kelasta

2010-08-01T23:56:00.000-07:00

Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.

Kesäloman alla (22.6.2010) eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta käsitteli loppuun Kelan kuntoutuslain muutosesityksen, joka tekee psykoterapiasta (ammatillisesta kuntoutuksesta johdetuin ehdoin) Kelan järjestämisvastuista, ”lakisääteistä” toimintaa vuoden 2011 alusta. Valiokunnan mietintöön sisältyi opposition vastalause, jossa haluttiin laajentaa kuntoutuspsykoterapian kohderyhmiä, alentaa omavastuita ja lisätä käyntikertoja, siis satsata vielä enemmän Kelan kuntoutusvarojen käyttöä psykoterapiaan. Valiokunnassa oli kuultava 12 kuntoutuksen ja psykoterapian asiantuntijaa. Helsingin kaupunki antoi kirjallisen lausunnon. Valiokuntien keskustelut ovat salaisia, pöytäkirjat ja mietinnöt julkisia.
Eduskunnassa kukaan ei näytä havainneen tai ainakaan muuttaneen havaintojaan sanalliseksi ilmaisuksi, että Kelan kuntoutusrahat kokonaisuudessaan ovat budjettikehyksen sisällä eli Kelan on pidettävä huoli siitä, että kokonaispotti (ammatillinen kuntoutus, vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus, kuntoutusraha, harkinnanvarainen kuntoutus ja nyt siis ”kuntoutuspsykoterapia”, kaikki yhdessä) ei kasva. Tästä kokonaismenonäkökulmasta pidän kuntoutuspsykoterapian lakisääteistämistä haitallisena ”osaoptimointina”: enintään vakiona pysyvästä kakusta annetaan yhdelle toiminnalle noin kaksi kertaa enemmän kuin tähän asti. Muiden toimintojen on vastaavasti supistuttava, ja mistä muualta sen nopeimmin saa kuin harkinnanvaraisesta rahasta.
Kelassa on laskelmoitu että harkinnanvaraista syötävää riittää 10 vuotta, kunnes ollaan tilanteessa, jossa eduskunnan ei enää tarvitse päättää mitään harkinnanvaraisesta rahasta, kun laki määrää sen suuruudeksi 4 prosenttia vakuutettujen sairausvakuutusmaksuista. Voi olla että vakuutettujen sairausvakuutusmaksua yleisen hyvinvointipolitiikan viimeaikaisen kehityksen mukaisesti korotetaan.
Kuntoutuspsykoterapian saaminen aiempaa vankempaan asemaan Kelan kuntoutuspäätösten teossa on ollut hyvin monen vuoden mittainen hanke. Useina vuosina Kelan kuntoutusosastolla, -linjalla tai –ryhmässä on laskeskeltu kesälomilta palattua, että harkinnanvaraisen kuntoutuksen rahat – tai toimintasuunnitelmassa psykoterapialle varatut rahat – eivät näytä riittävän, jos päätöksiä tehdään vielä loppuvuodesta. Tietenkään tosiasialliset menot eivät ehdi syyskuusta joulukuuhun kasvaa kovinkaan suuriksi, kun tehdään vuoden tai kahden mittainen terapiapäätös, mutta yhtä selvää lienee ollut, että tehtyjä päätöksiä ei oikein voi perua eikä ongelmaa voi siirtää kovin pitkälle tulevaisuuteen. Kelassa alettiin toivoa, että psykoterapia, jota muuten on kustannettu kuntoutuksen alusta lähtien, siirrettäisiin harkinnanvaraiselta puolelta ”lakisääteiselle” puolelle, tavallaan tiettyjen ehtojen mukaan kansalaisen ”subjektiivisen oikeuden” piiriin. Vähän tunnettua on, että lääkärin antama psykoterapian on ollut sairausvakuutuskorvaukseen oikeuttavaa hoitoa. Ensi vuonna se loppuu. Sieltä ei kovin paljon siirry kuntoutuspsykoterapian puolelle.
Helsingin sanomat nosti kuntoutuspsykoterapian ykköspääkirjoitukseksi heinäkuun 7. päivänä absurdilla otsikolla ”Kuntoutusterapia kaikkien saataville”. Tästä sanankäytöstä voi olla se hyvä puoli, että enää ei pidetä kuntoutusta pelkästään fysioterapiana, mutta samalla supistetaan sinänsä kummallisen käsitteen ”kuntoutusterapia” sisältöä. Asiallisesti pääkirjoitus (Hesarin tapaan nimettömän kirjoittajan tekstiä) myötäilee sosiaali- ja terveyslautakuntaa muutamine ongelmakohtineen: pienituloisten ja syrjäseudun asukkaiden saantiongelmat, nuorten ja aikuisten ehkä perusteltu taloudellinen eriarvoisuus nuorille kuitenkin jäävää 1600 euron vuotuista omavastuuta kauhistellen. Kun kirjoitus suhtautuu epäillen kunnan haluun maksaa erotusta toimeentulotukena, itse terapeuttien siirtymisestä (tai sen estämisestä) vastuu lankeaa kunnalle. Ylipäätään kunnan ja Kelan kuntoutusvastuun todennäköistä painopistemuutosta ei uskalleta arvioida, sen ”seuraamista” vain edellytetään.
Kaksi viikkoa myöhemmin (HS 21.7.2010) lehti kirjoitti Kotimaa-osastossa kahdella otsikolla, Psykoterapian suosio kasvaa ja ”Ilman terapiaa opiskelu olisi jäänyt” tavanomaiset jutut. Mielenterveyden keskusliiton puheenjohtajan ominaisuudessa psykologi, filosofian tohtori ja Helsingin apulaiskaupunginjohtaja Pekka Sauri viittasi psykoterapian tarjontalähtöisyyteen. Jutun kainalossa oleva tilasto kertoi, että Kelan psykoterapia on kaksinkertaistunut kymmenessä vuodessa. Oma ennustukseni on, että nyt se kaksinkertaistuu viidessä vuodessa.
Poliittisesti ratkaisevaa tässä muutoksessa oli se, että Matti Vanhasen II hallitus otti hankkeen ohjelmaansa (Hallituksen politiikkariihen kannanotto 24.2.2009: ”Siirretään Kansaneläkelaitoksen harkinnanvaraisena kuntoutuksena korvattava psykoterapia järjestämisvelvollisuuden piiriin”.) SATA-komitea sisällytti tavoitteen mietintöönsä, joten rahoitus on kolmikantaisesti varmistettu. Kela on ollut vahvasti ajatuksen takana.
Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan enemmistö hyväksyi lakiesityksen sellaisenaan todeten kuitenkin, että ”hakijamäärän kasvua ja lisärahoituksen tarvetta on vaikea arvioida”. Hallituksen esityksessä arvioidaan kuntoutuspsykoterapian kysynnän kehitystä ja siitä aiheutuvaa hyvin kapeasti. Yleisesti tiedetään, että psykoterapia on hyvin tarjontapainotteinen palvelu. Tällä hetkellä palveluja antavilta psykoterapeuteilta olisi helposti saanut tietää, aikovatko he muuttaa työtapojaan tai asiakaskoostumustaan, kun Kelan kuntoutuspsykoterapiasta tulee vuosikymmeniksi hyvin varmasti ennustettavissa oleva lakisääteinen palvelu. Lainvalmistelijoille saattaa riittää hurskas toivomus, että julkinen terveydenhuolto, jolla on ensisijainen vastuu mielenterveystyöstä ja psykoterapiasta huolehtikoon palvelujen tarjonnasta ja yliopistot alan koulutuksesta jne. Kuntien pitäisi tavalla tai toisella kehittää omaa toimintaansa niin, että psykoterapeutit pysyisivät heidän työntekijöinään tai ostopalvelujen tuottajina.
Lähinnä huumorin piikkiin menee lain edellytys, että ”kuntoutuspsykoterapian korvaaminen edellyttää, että vakuutettu on mielenterveyden häiriön toteamisen jälkeen ollut vähintään kolme kuukautta asianmukaisessa hoidossa. Asianmukaisella hoidolla tarkoitetaan terveydenhuollon yksikössä annettua hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa, johon sisältyy tarpeellinen lääketieteellinen, psykiatrinen ja psykoterapeuttinen tutkimus ja hoito.” Jos ja kun Kelan kuntoutuspsykoterapia merkitsee kahdesti viikossa tapahtuvaa terapiaa, kuinkahan monta kertaa tuon kolmen kuukauden aikana kuntasektori keskimäärin tarjoaa (tai ostaa) ”vakuutetulle” psykoterapiaa? Kerran tai kaksi? Vai ei yhtään? Tuskin Kela voi kiistää hoidosta vastaavan psykiatrin lausuntoa Kelaterapian tarpeesta, kuntoutuspsykoterapian käynnistymisprosessi säilyy entisellään.
YTHS:n psykoterapian tulevaisuutta ei ennakoida riittävästi, vaan hallituksen esityksessä kerrotaan yksikantaan millainen systeemi on nyt. On vaikea nähdä, miksi opiskelukyvyn tukeminen Kelan kuntoutuspsykoterapialla ei muodostuisi tulevaksi käytännöksi, onhan YTHS:n taustalla Kela. Odottamassa on myös YTHS-mallin laajeneminen ammattikorkeakouluihin ja jopa kaikkiin ammatillisiin oppilaitoksiin.
Kelan kuntoutuspsykoterapiasta annetaan syksyllä valtioneuvoston asetus, jossa täsmennetään – mutta ei supisteta – Kelan kuntoutuslain kuntoutuspsykoterapiaa koskevia kohtia, mahdollisesti omavastuita, valintakriteerejä ja muita valiokunnassa esitettyjä näkökohtia.
Asetuksessa ei ehkä vaadita, että Kela kilpailuttaisi psykoterapeutit, mutta johdonmukaisuuden nimessä (myös vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta antavat fysioterapeutit kilpailutetaan) Kelan pitäisi tällainen hankinta- ja kilpailutuskierros käydä.
Kelan tekemään kuntoutuspsykoterapiapäätökseen voi hakea muutosta, koska uusi etuus sisältyy samaan pykälään muiden järjestämisvastuisten palvelujen kanssa. Tällaisella oikeusturvalla on vain yleisestävä vaikutus, sillä päätösten viipyminen on erittäin haitallista kuntoutumisen kannalta. Suuri puute on se, että valitusasteessa ei käsitellä Kelan kuntoutuspsykoterapiaa edeltävää kunnallisen terveydenhuollon osuutta ja sen asianmukaisuutta.
Monissa viime aikoina annetuissa laeissa on päinvastaisista puheista huolimatta ollut se henki, että muutos on tekninen ja sanaston modernisointia, ja että laajempaan periaatekeskusteluun ei ole aikaa eikä syytä. Kuntoutuspsykoterapiaa koskevan muutoksenkin kohdalla jää vaikutelma, että varmistetaan yhden palvelun rahoituspohja niin, ettei Kelalle tule joka syksy huonoa mainosta. Siksi esimerkiksi yli kymmenen vuoden mittaista Psykoterapia-projektia ja sen kansanvälistä mainetta saavuttaneita tuloksia ei oteta huomioon muutoksen yhteydessä. On unohdettu, että tuota korkeimmat kokeellisen tutkimuksen periaatteet omaavaa hanketta aikanaan perusteltiin sillä, että Kela käyttää niin paljon julkista rahaa psykoterapiaan.
Koska uskon että Kelan kuntoutuspsykoterapian kustannusten kasvu ei suinkaan tasaannu kahdessa vuodessa eikä jää sille tasolle, jota ennakoidaan, mitä pitäisi tehdä, etteivät kaikki harkinnanvaraisen kuntoutuksen palvelut (ASLAK, sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssit) näivety? Harkinnanvaraisen määrärahan taso pitäisi säilyttää vähintään nykyisellä reaalitasolla; tämä kertavähennys (vuoden 2011 tasossa) on tietenkin asiallista tehdä.
Niin, ja Kelan kuntoutuksen vuositilasto muuttuu, kun perinteinen kolmijako
• vajaakunt. ammatillinen kuntoutus,
• vaikeavamm. lääkinnällinen kuntoutus,
• harkinnanvarainen kuntoutus saa uuden pääluokan, jossa on vain yksi toimenpide
• kuntoutuspsykoterapia.

Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta

Kuntoutus terveydenhuoltouudistuksessa

2010-06-27T23:48:00.001-07:00

Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.

Hallitus päätti 10.6.2010 esityksestä terveydenhuoltolain uudistamiseksi (HE 90/2010), ja Presidentti antoi 11.6. esityksen eduskunnalle. Peruspalveluministeri Paula Risikko vastasi kuntasektorin arvosteluun lain huonosta valmistelusta (siinä ei käsitellä taloudellisia seikkoja) sanomalla että esitys on ensimmäinen askel suuressa muutoksessa.

STM:n asiaa koskevassa tiedotteessa (Terveydenhuoltolaki parantaa asiakkaiden asemaa, 10.6.2010) väliotsikot olivat:
• Asiakkaan valinnanmahdollisuudet laajenevat
• Laatua ja potilasturvallisuutta parannetaan
• Täsmennyksiä hoitotakuuseen
• Perusterveydenhuoltoa ja eri toimijoiden välistä yhteistyötä vahvistetaan
• Terveyden ja hyvinvoinnin edistämiselle lisää painoarvoa
• Terveydenhuoltolaki antaa kunnille mahdollisuuden hillitä kustannusten kasvua
• Terveydenhuoltolaki on osa kokonaisuudistusta

Näistä ei sinänsä seuraa mitään kuntoutukselle. Risikko piti 10.6. pitämässään tiedotustilaisuudessa 20 dian esityksen, ja kolmessa niistä (alakohdassa Perusterveydenhuollon vahvistaminen (1-3/3) oli maininta kuntoutuksesta:
• Sairaanhoitopiirin alueen kunnat laativat terveydenhuollon järjestämissuunnitelman kuntien perusterveydenhuollon lähtökohdista: sovitaan muun muassa lääkinnällisestä kuntoutuksesta
• Sairaanhoitopiiri sovittaa yhteen erikoissairaanhoidon palvelut väestön ja perusterveydenhuollon tarpeiden mukaisesti: shp vastaa pth lab ja rtg sekä kuntoutuksen kehittämisen ohjauksesta ja laadunvalvonnasta
• Moniammatillinen perusterveydenhuollon yksikkö sairaanhoitopiirissä antaa asiantuntemusta ja sovittaa yhteen T&K toimintaa, hoito- ja kuntoutusketjujen laadintaa, täydennyskoulutusta ja henkilöstötarpeen ennakointia alueellaan
Kustannusvaikutuksia koskevassa diassa (12 eri kohtaa) kuntoutusta ei mainita.
Pitkä tie tässä on takana (vuonna 2008 ilmestyi STM:n terveydenhuoltolakityöryhmän raportti yhtenä merkkipaaluna, siihen saatiin 313 lausuntoa), mutta pitempi on vielä edessä. Pitäisikö kuntoutuksen väen palata ajassa 25 vuotta taaksepäin, VALTAVA-uudistuksen aikaan, jolloin syntyivät keskussairaaloiden kuntoutusyksiköt, ja jolloin (1985) tämä yhdistyskin (KUTKE, Kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämisyhdistys, omaa sukua Lääkinnällisen kuntoutuksen yhdistys) syntyi.

Tässä perusteellisessa sisältöuudistuksessa eniten minun silmääni pistää se, että muutokseksi entiseen tilanteeseen (vuoden 1991 lääkinnällisen kuntoutuksen asetus) tulee säädöstason nosto asetuksesta laiksi. Valtion ja kunnan viranhaltijoiden pätevyydestä ja moraalista käydään kummallista ja päättymätöntä keskustelua. Kuntoutuksessa on lisäksi muitakin osapuolia – Kela ja muu vakuutussektori – ja tästä syystä järjestelmä on tavallista monimutkaisempi. Kunnat ovat typerämpiä ja piittaamattomampia kuin valtio, ja siksi tärkeistä asioista on säädettävä lailla, ja se tehdään nyt tässä terveydenhuoltolakiuudistuksessa kuntoutuksen kanssa.

Uuden terveydenhuoltolain mukaan (29 §) lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluu seitsemän erilaista toimenpidettä:
1. kuntoutusneuvonta ja kuntoutusohjaus
2. potilaan toiminta- ja työkyvyn sekä kuntoutustarpeen arviointi
3. kuntoutustutkimus, jonka avulla selvitetään potilaan kuntoutusmahdollisuuksia
4. toimintakyvyn parantamiseen ja ylläpitämiseen tähtäävät terapiat sekä muut tarvittavat kuntoutumista edistävät toimenpiteet
5. apuvälinepalvelut
6. sopeutumisvalmennus
7. 1-6 kohdassa tarpeellisista toimenpiteistä koostuvat kuntoutusjaksot laitos- tai avohoidossa.

Kumottavassa lääkinnällisen kuntoutuksen asetuksessa vastaavat palvelut ovat:
1. kuntoutumista ja kuntoutuspalveluja koskeva neuvonta ja ohjaus
2. kuntoutustarvetta ja –mahdollisuuksia selvittävä tutkimus työ- ja toimintakyvyn arviointeineen ja työkokeiluineen
3. fysioterapia, toimintaterapia, puheterapia, neuropsykologinen kuntoutus, psykoterapia ja muut näihin rinnastettavat toimintakykyä parantavat ja ylläpitävät terapiat ja toimenpiteet
4. apuvälinepalvelut, johon kuuluu apuvälineiden tarpeen määrittely, välineiden sovitus, luovutus omaksi tai käytettäväksi, käytön opetus ja seuranta sekä välineiden huolto
5. sopeutumisvalmennus, jolla tarkoitetaan kuntoutujan ja hänen omaistensa ohjausta ja valmentautumista sairastumisen tai vammautumisen jälkeisessä elämäntilanteessa
6. edellä mainituista tarpeellisista toimenpiteistä koostuvat kuntoutusjaksot laitos- ja avohoidossa
7. kuntoutusohjaus, jolla tarkoitetaan kuntoutujan ja hänen lähiyhteisönsä tukemista ja ohjausta sekä kuntoutujan toimintamahdollisuuksiin liittyvistä palveluista tiedottamista
8. muut näihin rinnastettavat palvelut.

Uuden lain pykälässä on myös vaatimus kuntoutussuunnitelmasta ja tarvittaessa nimettävästä yhdyshenkilöstä, lisäksi kunnan oikeus tietyin ehdoin saada Kelan vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen piiriin kuuluvalle henkilölle järjestetystä kuntoutuksesta korvaus Kelalta. Nykyisin sama asia on säädetty epäsuorasti Kelan kuntoutuslain 53 §:ssä, jossa tehdään poikkeus kieltoon järjestää ja korvata julkisen tahon antamia kuntoutuspalveluja, ”jos kuntoutuksen järjestämisvelvollisuutta ei voida muuten täyttää.” Tällaisia tapauksia on kuitenkin ollut hyvin vähän.

Varmasti olisi syytä pohdiskella onko 20 vuoden aikana tapahtunut kuntoutuspalvelujen kehitystä enemmän kuin lakiesitys sisällön puolesta antaa ymmärtää. Uudessa laissa on vain eräitä sanoja vaihdettu, ja perinteisten käsitteiden (sopeutumisvalmennus, kuntoutusohjaus) selitykset on jätetty pois. Todennäköisesti pykälät ja niiden sisältö tulevat säilymään tässä pinnallisesti uudessa mutta sisällöllisesti samassa muodossa seuraavat 25 vuotta.

Tärkeämpää – vaikkakin ehkä jo myöhäistä – olisi keskustella siitä, voisiko, pitäisikö lääkinnällisen kuntoutuksen pykälä kirjoittaa aivan toisella tavalla: yleisemmin ja tavoitteellisemmin. Eihän vastaavaa ”sairaanhoito”-pykälääkään (24 §) ole kirjoitettu ”toimenpiteittäin”.

Sairaanhoitoon sisältyvät
1. sairauksien tutkimus, lääketieteellinen tai hammaslääketieteellinen taudin määritys, hoito sekä tarpeellinen lääkinnällinen kuntoutus
2. sairauksien ehkäiseminen, parantaminen ja kärsimysten lievittäminen
3. ohjaus, jolla tuetaan potilaan hoitoon sitoutumista ja omahoitoa
4. erityistä tukea, tutkimusta ja hoitoa tarvitsevan potilaan terveysongelmien varhainen tunnistaminen, hoito ja jatkohoitoon ohjaaminen.
Jokainen näkee tuosta pykälästä, että lääkinnällisen kuntoutuksen ajatellaan olevan sairaanhoidon osa eikä terveydenhuoltoa läpäisevä ja sen ulkopuolelle kurkottava periaate. Terveydenhuollon sisältä katsoen muutos asetuksesta laiksi entisin käsittein voi olla riittävä, mutta terveydenhuollon yleisen yhteiskunnallisen tehtävän kannalta täysin riittämätön. Erikoista on myös se, että lääkinnälliselle kuntoutukselle rinnakkaisena on pykälä mielenterveystyöstä, joka puolestaan sisältää omana osanaan lääkinnällisen kuntoutuksen. Ehkä juristeilla ei ole mitään johdonmukaisuuden tarvetta. Tästä käsitteellisestä sotkusta seuraa se, että ”kuntoutusta” järjestetään tulevaisuudessakin ”varsinaisena kuntoutuksena” (josta ei ole asiakasmaksua) ja hoitona (josta on asiakasmaksu).

Jos lääkinnälliselle kuntoutukselle haluttaisiin saada joustavampi lainsäädännöllinen pohja ja kattavampi sisältö, voisi olla kaksi mahdollisuutta. Määritellään sisältö ”vaikuttavina ainesosina”, kuntoutuksellisina moduuleina tai tavoitelähtöisinä osaamisalueina. Siihen on olemassa väline, johon Suomi on sitoutunut, ICF-luokitus. Toinen tapa sitoa kunta kiltisti valtion liekaan on kirjoittaa lakiin valtioneuvostolle asetuksenantovaltuutus.
Eduskunta käsittelee lakiesitystä sosiaali- ja terveysvaliokunnassa, perustuslakivaliokunnassa ja lakivaliokunnassa syksyn mittaan. Ensimmäiset kuulemiset ovat jo takana, mutta työskentely painottuu loka-marraskuuhun, kun lain pitäisi tulla voimaan ensi vuoden alusta. Lähetekeskustelu käytiin eduskunnassa 16.6. ja siinä käytettiin 36 puheenvuoroa, vain pari mainintaa kuntoutuksesta.

Keskustelun lopuksi Eero Akaan-Penttilä nosti esille kysymyksen rahoituksen monikanavaisuudesta. Ministeri Risikko vastasi, että STM selvittää syksyyn mennessä mitä monikanavaisuudelle tehdään. Hän itse ei missään nimessä kannata yksikanavaisuutta (terveysrahastoa tms.), koska se johtaisi (Norjan tapaan) voimakkaasti diagnoosilähtöiseen palvelujärjestelmään.

Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta

Julkaise tai tuhoudu

2010-05-27T00:09:00.001-07:00

Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.

Siitä on jo kauan kun ilmaus ”publish or perish” syntyi huippututkijoiden tunnuslauseeksi. Pian siitä tuli kaikkien akateemista uraa haaveilevien tai sen säilyttämisestä unelmoivien painajainen. Kahvilapöydässä kuultu lause on merkitty 60 vuotta sitten Columbian yliopiston geenitutkijan Kimball Atwoodin nimiin. Nyt periaate on jo vääntynyt muotoon ”Nettijulkaise tai tuhoudu” tai ”Ole julkisuudessa tai tuhoudu”. Tylsää.
Huhtikuun lopussa it-lehdet ja muut mediat hehkuttivat, että e-kirja on meilläkin myynnissä. Kirjan muotoon tehty tietokone, vähän samaan tapaan kuin ensimmäiset autot olivat mahdollisimman tarkka muotokopio hevoskärryistä, näivettäisi sitten painetun kirjan. Jokaisella olisi kymmeniä tuhansia kirjoja yksissä kansissa. Kukaan ei voi nähdä mitä kirja tuo tuossa oikein lukee. Kirjailijat näyttävät olevan huolissaan siitä, että iskulause muuttuu muotoon ”Nettijulkaise ja tapa kirjailija päivässä”. Kaunokirjallisuus on toinen asia kuin tietokirjallisuus, puhumattakaan tutkimusraporteista. Tieteellinen viestintä siirtyi nettiaikaan heti kun sähköinen viestintä antoi siihen mahdollisuuden. Jokainen saattoi nähdä sen kirjastoissa, missä lehtihyllyihin alkoi kiihtyvällä vauhdilla ilmestyä lappuja, joissa kerrottiin, että kirjastoon tulee vain elektroninen julkaisu. Nelli-portaalissa on nykyisin 20 yliopistoa, 25 ammattikorkeakoulua ja 13 kunnan- ja kaupunginkirjastoa.
Ensimmäinen Lapin yliopiston kuntoutuksen pääaineopiskelija väitteli samoihin aikoihin kun levisi tieto, että kuntoutuksen yliopisto-opetus pääainetasolla lopetetaan ensi syksystä alkaen. Suomen Akatemia alkaa rahoittaa kuntoutuksen tutkimusta vähintään kahdella miljoonalla eurolla vuosina 2011-2013, mutta opetusministeriö ei malta odottaa, mitä suomalainen tutkijakunta saa aikaan kuntoutustieteessä; hakemuksia on moninkertainen määrä tarjolla oleviin rahoihin verrattuna.
On vaivattomampaa, ja joskus kuvitellaan myös objektiivisempaa, jos tutkijan tai tutkimusyksikön arvoa mitataan tutkimusten saamien viittausten määrällä. Tämän mittaustavan selvät kritiikit jäävät omaan arvoonsa, koska parempaakaan vaihtoehtoa ei tunnu löytyvän. Onhan sitä paitsi yleisesti hyväksyttyä, että tiedeyhteisön kanta ratkaisee jopa totuuden maailmasta puhumattakaan nyt yksittäisen tutkijan tai tutkimustuloksen arvosta yhteiskunnalle. Omaehtoisen nettijulkaisemisen ja lehtijulkaisemisen (paperisen tai elektronisen) yksi merkittävä ero tuon publish or perish-periaatteen kannalta on, että tieteellisen julkaisun pitäisi päästä osaksi tiedeyhteisöä ja sinne ei pääse läpäisemättä portsarin katsetta, vertaisarviointia, jonka lehti itse järjestää parhaaksi katsomallaan tavalla.
Suomen Akatemian pääjohtaja Markku Mattila (esitelmä 26.3.2010) on osoittanut, että Suomi on kärjessä, jos verrataan maita (väestöön suhteutettuina) tieteellisten julkaisujen impaktipisteillä. Kakkosena on Ruotsi ja kolmantena Israel. Yhdysvallat on vasta viidentenä, sen julkaisut ovat kuitenkin lähes 60 prosenttia kaikista (Suomen vain 1,1 prosenttia). Aivan samoin Suomi voittaa kliinisen lääketieteen osakilpailun julkaisukohtaisten sitaattien sarjassa, 16,98 per paperi, kun kakkoseksi tulleella Alankomailla on 16,21. Suomessa syntyi vuosina 1997-2007 julkaisuja 22,758, kun niitä Alankomaissa oli 64,335 ja viidenneksi jääneellä USA:lla 709,347.
Näistä erinomaisista kymmenen vuoden kertymätuloksista huolimatta meidän tilannettamme pidetään huonona, koska kehitys on joko pysähtynyt tai taantunut. Kansainvälisyyttä on vähän, tutkimusryhmät pieniä, kunnianhimo vähäistä, infrastruktuurit rapistuneet. Yliopistojen vertailuissa Helsingin yliopisto on joko 78. (ARWU) tai 108 (Times). Miten kuntoutus sijoittuisi tässä kilvassa? Onko kunnianhimoa, kansainvälisyyttä, suuria tutkimusryhmiä, toiminnallista perustaa?
Kanadalaiset University of British Columbian liikuntalääketieteen ja fysioterapian tutkijat ovat tehneet käsityksensä mukaan – eikä sitä voikaan osoittaa vääräksi – ensimmäisen selvityksen eniten siteeratuista kuntoutusartikkeleista, top 100.[ Shadgan, Roig, Haj Ghanbari, Reid Top-Cited Articles in Rehabilitation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, vol. 91, May 2010. ]
Heti on paljastettava, että yhtään suomalaista artikkelia ei ole sadan eniten siteeratun jutun joukossa. Kaksi kolmesta on Yhdysvalloista, 11 Kanadasta, 9 Englannista ja sitten Tanskasta (4), Ruotsista (3), Saksasta (2), Australiasta (2), Sveitsistä (1) ja Alankomaista (1).
Jos haluaa olla ajankäyttönsä suhteen rationaalinen, kannattaa lukea vain kahta kuntoutusalan lehteä, sillä Archives of Physical Medicine and Rehabilitation (61) ja Physical Therapy (19) kattavat 80 % kaikista huippuartikkeleista. Muut lehdet jäävät alle viiden artikkelin. Vain yksitoista lehteä on saanut edes yhden juttunsa sadan suosituimman joukkoon.
Kaksi selvästi eniten siteerattua artikkelia käsittelivät toimintakyvyn mittaamista: Fairbanks, Couper, Davies ja O’Brien vuodelta 1980 (1109 sitaattia) Oswestrya ja Bohannon, Smith vuodelta 1987 (872 sitaattia) Ashworthin asteikkoa. Muut jäivät alle 500 sitaatin. Sadasta artikkelista vain 9 oli RCT-artikkeleita, kaksi kolmesta on tapaustutkimuksia. Kuntoutuksen tieteellisen tutkimuksen ajallinen huippu sijoittuu 1980-luvun lopulle, mikä kertoo paljon nykyisestä kiinnostuksesta. Tietenkin on huolestuttavaa, että nopean maineen saaneita uusia tutkimuksia ei ole, jo 2002 on nollavuosi. Kuntoutuslehtien impaktipisteet (so. lehden kaikkien juttujen saamat viittaukset keskimäärin kaikissa lehdissä) ovat alhaisia, mikä osaltaan kertoo mittarin tiedeyhteisöriippuvuudesta. Noilla kahdella kärkijulkaisulla vuoden 2008 pisteet olivat kummallakin 2,2 kun genetiikan ja neurologian erikoislehdet voivat saada kymmenkertaiset pisteet.
Suomessa on kuntoutuksen tutkimuksessa ollut tapana vetäytyä kulttuuriverhon suojaan. ”Koska kuntoutus on niin vahvasti riippuvainen hyvinvointipalvelujärjestelmän erityispiirteitä, kansainväliset tutkimukset eivät sellaisinaan ole sovellettavissa ja kun maailmakin muuttuu niin nopeasti, omat vanhat tutkimuksetkin ovat nopeasti käyttökelvottomia”. Kun tähän vielä lisää, että julkaisukieli vinouttaa vertailut erittäin voimakkaasti, voi olla, että suomalaisia julkaisuja (englanniksi) ei koskaan tule näkymäänkään kuntoutuksen top100:ssa. Kilpailu käydäänkin kotimaan sarjassa, vaikka – kuten lehtikeskustelusta aivan näiltä toukokuun 2010 viimeisiltä päiviltä on voinut havaita – kaikki tärkeä on sanottava englanniksi. Suomalaisilla tutkijoilla on vankka jalansija jo Cochrane-katsauksissa joillakin kuntoutuksen erityisaloilla.
Suomi on saanut ensimmäiset kuntoutusoppinsa Yhdysvalloista, missä kuntoutustiede elää vanhaa nousukautta. Eräät Euroopan maat tunnustavat myös, että kuntoutuksen tieteellisessä tutkimuksessa on järkeä ja että kuntoutus on kysymys, jota ei voi ratkaista vain käytännön sosiaali- ja työvoimapolitiikalla.

Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta

Kelan harkinnanvaraisen kuntoutuksen murros

2010-04-28T03:07:00.001-07:00

Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.

Neljänkymmenen viiden vuoden ajan vakuutettujen sairausvakuutusmaksun määräosa on ollut merkittävä vuosittainen resurssi Kelan kuntoutukseen ja tieteelliseen tutkimukseen. Ennen vuoden 1991 kuntoutusuudistusta, jolloin Kelan kuntoutus käärittiin yhteen pakettiin, Kela järjesti kahdenlaista kuntoutusta: työikäisille kansaneläkelain varoista ja kaiken ikäisille sairausvakuutusrahoista. Silloin tuo taattu prosentti osuus oli kaksi. Eduskunta antoi omalla päätöksellä lisää rahaa valtion budjetissa.
Kun vuoden 1991 lokakuun alusta voimaan tullut Kelan kuntoutuslaki säädettiin ja kaksi rahoituslähdettä yhdistettiin, määräosuus nostettiin neljään prosenttiin, jollainen se on siitä lähtien ollut. Nykyinen laki on vuodelta 2005 ja siinä sanotaan näin:
”Kansaneläkelaitos voi järjestää ja korvata järjestämisvelvollisuuteensa kuuluvan ammatillisen tai lääkinnällisen kuntoutuksen lisäksi muutakin kuntoutusta (harkinnanvarainen kuntoutus). Tähän tarkoitukseen on vuosittain käytettävä vähintään rahamäärä, joka vastaa neljää prosenttia vakuutettujen sairausvakuutusmaksuina kertyneestä määrästä. Harkinnanvaraiseen kuntoutukseen käytettävästä, edellä tarkoitettua suuremmasta enimmäismäärästä päättää vuosittain eduskunta talousarvion käsittelyn yhteydessä.
Jos vuosittain yksilökohtaiseen harkinnanvaraiseen kuntoutukseen osoitetusta enimmäisrahamäärästä on osa jäänyt käyttämättä, se voidaan käyttää yksilökohtaiseen kuntoutukseen seuraavina vuosina.”
Huhtikuun 20 päivänä 2010 eduskunta päätti, että näitä rahoja ei enää voisi käyttää kuntoutuslaitosten tukemiseen poistamalla lain kolmannesta momentista yhden lauseen. Ei Kela ollut rahaa sellaiseen tarkoitukseen antanutkaan enää vuoden 2006 jälkeen.
Saman 12 §:n mukaan Kelan on laadittava joka vuosi kolmivuotissuunnitelma harkinnanvaraisen kuntoutuksen rahojen käytöstä edellisen maaliskuun 15 päivään mennessä ja annettava se sosiaali- ja terveysministeriölle tiedoksi. Lisäksi joka vuosi on tehtävä STM:lle selvitys varojen käytöstä. Nämä asiakirjat – kolmivuotissuunnitelma ja käyttöselvitys - ovat julkisia asiakirjoja. Ne ovatkin itse asiassa ainoa systemaattinen esitys kuntoutuksesta viimeisen 20 vuoden ajalta.
Mikä murros tässä nyt sitten on? Kelan kolmivuotissuunnitelmassa ei sisällön osalta näy juuri mitään muutosta edelliseen vuoteen verrattuna. Vuosia 2011-2013 koskevassa suunnitelmassa siirretään noin 20 miljoonaa euroa harkinnanvaraista rahaa järjestämisvastuun piiriin. Maan hallituksen, SATA-komitean, Kelan ja monien muiden tahojen vahvasti kannattamina Kelan kuntoutuspsykoterapia ”lakisääteistetään”, jotta monina syksyinä tutuksi tulleesta psykoterapiapäätösten sulusta päästään eroon.
Nopeimmin murroksen äärelle joudutaan, jos (ja kun) kuntoutuspsykoterapiaan varattu 20 miljoonaa euroa ei olekaan tarpeeksi. Vuoden 2010 aikana vakuutettujen maksuja kertyy 74,2 milj. euroa, kun kaiken kaikkiaan Kela saa käyttää harkinnanvaraiseen kuntoutukseen 105,6 milj. euroa. Ensi vuoden alusta aikuisten ja nuorten psykoterapiaan käytettävien rahojen siirtyessä harkinnanvaraiselta puolelta jäljelle jää 87,3 milj. euroa, mikä on vain 13 milj. euroa yli sen mitä laki sellaisenaan määrää, jos kertymä pysyy ennallaan.
Mutta kun kuntoutuspsykoterapiaa koskevat uudet lakipykälät eivät ole tiedossa, on mahdoton sanoa pysyvätkö kustannukset kurissa. Asettamalla vaatimuksia kuntoutusta edeltävälle hoidolle voidaan kuntoutujien määrää hillitä, mutta silloin ovat edessä vaikeammat kysymykset kuin vaikeavammaisten lääkinnällisessä kuntoutuksessa tai TYKissä. Tiettävästi suunnitteilla on suhteellisen jyrkkä omavastuuosuus, aina 1.600 euroon saakka vuodessa, millä on kysyntää hillitsevä ja kuntoutujia karsiva vaikutus. Tuntuisi johdonmukaiselta, että kuntoutuspsykoterapia kuuluisi kilpailutuksen piiriin siinä missä vaikeavammaisten avokuntoutuskin.
VM:stä saadun tiedon mukaan mitään leikkauksia Kelan kuntoutusmäärärahoihin ei olisi tekeillä ainakaan ensi vuoden budjettiin, joten julkisten menojen voimakkaaseen karsimisurakkaan ei Kelan kuntoutusta olla pyytämässä. Tuskin hallitus kuitenkaan antaa aivan kaikkea mitä Kela kolmivuotissuunnitelmassa pyytää, elinkustannusindeksin mukaista korotusta. Jos lukee tuota edellä ollutta Kelan kuntoutuslain 12 §:ää tarkkaan, niin edessä voi olla erikoinen tilanne, jos lakisääteinen neljä prosenttia ja käytettävissä oleva rahamäärää lähenevät toisiaan. Laissahan todetaan, että Kelan on vuosittain käytettävä se neljä prosenttia. Tuon ylimenevän osan kohdalla ei vastaavaa pakkoa ole, vaan rahaa voi jäädä ylikin käytettäväksi seuraavana vuotena. Jos siis ajaudutaan tilanteeseen, jossa harkinnanvaraiseen kuntoutukseen on käytettävissä vain se neljä prosenttia vakuutettujen maksuista, niin kurssien peruuntumisesta, vajaista kursseista, kuntoutujien poisjäämisestä tai laitosten konkursseista aiheutuva rahojen alikäyttö panee Kelan rikkomaan lakia. Edelleenkin Kelalle jää käsiin käyttämätöntä harkinnanvaraisen kuntoutuksen rahaa; vuonna 2009 jemma oli 14,4 milj. euroa ja tänä vuonna 15 milj. euroa. Tätä harkinnanvaraisesta kuntoutuksesta säästynyttä rahaa ei voi käyttää järjestämisvastuiseen toimintaan.
Tuo 74 milj. tulee seuraavista budjetin 2010 luvuista:
työtulovakuutuksen tuotot
vakuutettujen maksut 702 milj. euroa
sairaanhoitovakuutuksen tuotot
palkansaajien ja yrittäjien maksut 822 milj. euroa
etuudensaajien maksut 335 milj. euroa
Yhteensä 1859 milj. euroa, josta 4 % = 74,3 milj. euroa
Tietenkin voi käydä niinkin, että sairausvakuutuksen kustannusvastuuta jatkuvasti siirretään yhä enemmän vakuutetuille, jolloin maksukertymä kasvaa edelleen. Työnantajan kansaneläkemaksu jo poistettiin, mutta työnantajan sairausvakuutusmaksu varmasti säilyy nykyisessä systeemissä, koska osa hyödystä tulee niille. Vakuutettujen maksu kasvanee nopeammin kuin työnantajien maksu, ellei maan hallituksen linja muutu nykyisestä. Työttömyys (tai palkkasumma) vaikuttaa siihen minkä verran maksuja todellisuudessa kertyy, mutta arvio tehdään kahden vuoden takaisten tietojen pohjalta, eikä hallitus mielellään maalaa piruja seinälle. Vuoden 2011 budjettia valmisteltaessa varmat tiedot saadaan vuodelta 2009.
Maksukertymässä on tapahtunut merkittävä hyppäys viitisen vuotta sitten. Vuoden 2005 kertymä oli 40 milj. euroa ja vuoden 2006 jo 60 milj. euroa, ja nyt siis lähes 75 milj. euroa. Ennemmin tai myöhemmin voi jollekin virkamiehelle tulla mieleen (ellei ole jo tullut), että eikö sitä prosenttisääntöä pitäisi tarkastella lähemmin. Siinä olisi sitten toinen murros.

Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta

Ensisijainen, toissijainen ja viimesijainen

2010-03-29T00:57:00.001-07:00

Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.

Suomalaista kuntoutusjärjestelmää on vuosikymmeniä moitittu pirstaleiseksi, vaikeaselkoiseksi, aukkoja ja/tai päällekkäisyyksiä sisältäväksi järjestelmäksi ja ties miksi; tuskin edes järjestelmän nimen ansaitsevaksi vyyhdeksi. Realismia arviointiin voisi saada tutkimalla, millaisia ovat vastaavat systeemit muualla. Mutta sellaista vertailua ei ole; on vain eri maiden järjestelmäkuvauksia niiden omista lähtökohdista. Edes sosiaalipolitiikasta tuttua hyvinvointivaltiollista ”regiimitutkimusta” ei ole tehty kuntoutuksen osalta. Nollahypoteesina pidän sitä, että kaikki (verrannolliset) valtiot käyttävät hyvinvointipalveluihin yhtä paljon resursseja, keskenään hyvin erilaisin keinoin. Sektorikohtaiset vertailut sotkevat eivätkä selvennä asiaa.

Yksi kuntoutuksen systeemiominaisuuksista on työnjako, toinen on yhteistyö ja kolmas – se mihin tässä keskityn – on eri palvelujärjestelmien ensisijaisuusaste. Oikeustieteessä on tapana sanoa, että perustuslaki on ensisijainen ja tavallinen laki siihen nähden toissijainen, samalla tavalla kuin myöhemmin säädetty laki kumoaa aiemman ja erityislaki on vahvempi kuin yleislaki. Tämä yleislaki-erityislaki –erottelu törmää kuntoutuksessa normaalisuusperiaatteeseen, jonka mukaan ensin olisi käytettävä keinoja, jotka ovat tarjolla kaikille kansalaisille ja tavanomaisissa tilanteissa, ja vasta sitten otettava käyttöön erityislain tarjoamat järeämmät keinot. En pysty sanomaan, onko normaalisuuden ensisijaisuus ihmisoikeudellista hyvää tahtoa vai yritys säästää rahaa niiden kustannuksella, jotka tosiasiassa tarvitsisivat parempaa huolenpitoa.

Sanat ensisijainen, toissijainen ja viimesijainen muodostavat erikoisen ketjun. Ensisijainen on itsenäisempi sana kuin toissijainen tai viimesijainen, koska ensisijainen on myös sanojen ”tärkeä”, ”merkittävä” jne. arkikielinen synonyymi. Sitä paitsi toissijainen ei tarkoita pelkästään ”toisella sijalla” olevaa, vaan se tarkoittaa kaikkia niitä vaihtoehtoja, jotka tulevat ensisijaisen jälkeen. Systeemiä (palvelut, etuudet) ei ole aina varmistettu millään ”viimesijaisella”. Ei ole edes olemassa sanaa sille vaihtoehdolle joka tulee kolmantena tai neljäntenä, vaan ne sisältyvät toissijaisuuden laajennettuun käsitteeseen.

Ensisijainen, toissijainen, viimesijainen ovat sanoja, joiden esiintymisessä suomalaisessa lainsäädännössä on määrällisesti mielenkiintoinen suhde. Finlexin ajantasaisten lakien listasta ensisijainen saa 202 osumaa, toissijainen 65 osumaa ja viimesijainen 5 osumaa. Ensisijaisen löytää valtionosuuslaista, vakuutusyhtiölaista, julkisten hankintojen laista, lastensuojelulaista, työeläkelaista, kuntoutuksen asiakasyhteistyölaista mutta myös useista taloudellista toimintaa säätelevistä laeista. Toissijaisuutta löytyy kuntoutuksen lähialueelta vakuutusyhtiölaista ja julkisten hankintojen laista ja laista Kuntoutussäätiö Petreasta, jonka osalta todetaan, että Kelan toissijainen vastuu jää voimaan. Viimesijaisuus (vain viisi lakia) on käytännössä varattu köyhille. Käsite löytyy työttömyysturvalaista ja toimeentuloturvalaista. Kuntoutus ei ole koskaan viimesijaista. Voisiko tästä päätellä, että kuntoutus ei myöskään ole ns. perusturvaa?

Kuntoutuksen ja eläkkeiden suhteesta on jo vuosia sanottu, että kuntoutus on ensisijainen eläkkeisiin nähden. Eläkettä ”ei pitäisi” myöntää ellei kuntoutus ole kokeiltu sitä ennen. Tästä syystä määräaikainen työkyvyttömyyseläke sai nimekseen ”kuntoutustuki”. Tämä on tuttua tarinaa. On kuitenkin huomattava, että sanaa ”ensisijainen” käytetään vain muistuttamaan palveluotteen oikeasta asennosta eikä ilmoittamaan, että kuntoutus on pakollista ennen eläkepäätöstä. Hyvin usein kuitenkin käy niin, että kuntoutuksesta muodostuu ”hiljainen pakko” tai käänteisessä tapauksessa epäonnistuneesta kuntoutuksesta voi tulla todiste työkyvyttömyyden puolesta. Kolmas vaihtoehto – kuntoutusta on yritetty mutta eläkehylky tulee joka tapauksessa – johtaa vaikeuksiin monilla tasoilla.

Kuntoutuksen näkökulmasta lakitaso ei merkitse kaikkea. Käytännössä olennaisempia ovat lain nojalla toimivat järjestelmät ja viranhaltijat, jotka soveltavat ja tulkitsevat lakia yksittäistapauksissa ja erityistilanteissa. Ensisijaisuusjärjestys ei ratkaise kaikkea, vaan kaiken takana häilyy pariskunta, jossa isänä on Oikeus ja äitinä Syyperusteisuus, jos tällainen vertauskuva sallitaan. Lainsäädäntö ja hyvinvointipalvelujärjestelmä käyvät jatkuvaa keskustelua siitä, kumpi on tärkeämpi peruste palveluihin: oikeus vai syy? Suomessa ja erityisessä kuntoutuksessa on vallalla syyperusteinen järjestelmä. ”Subjektiiviset oikeudet” eivät tunnu sopivan meikäläiseen ajattelutapaan. Laissa ”subjektiivisen oikeuden” paikalle kirjoitetaankin ”järjestämisvelvollisuus”, niin kuin se nyt olisi sama asia.

Kuntoutuslainsäädännön lähempi tarkastelu paljastaa että ensisijaisuudesta ja toissijaisuudesta voidaan säätää myös näitä sanoja käyttämättä. Esimerkiksi Kelan kuntoutuslaissa on vuosien 1991 ja 2005 välillä tapahtunut muutos. Vuoden 1991 laissa järjestelmien keskinäinen järjestys määrättiin lain ensimmäisessä pykälässä ”Lain tarkoitus” näin:

Tämän lain mukaista kuntoutusta korvataan ja järjestetään, jollei vakuutettu saa tarvitsemaansa kuntoutusta tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain (625/91), liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain (626/91), sotilasvammalain (404/48) tai sotilastapaturmalain (1211/90) nojalla.

Viisitoista vuotta myöhemmin asia siirrettiin pykälään 13 ja nyt ei enää puhuttu tosiasiallisesta kuntoutuksen saamisesta vaan oikeudesta saada kuntoutusta: ”Vakuutetulla ei ole oikeutta tämän luvun mukaan järjestettyyn kuntoutukseen tai korvaukseen siitä, jos hänellä on oikeus tarvitsemaansa kuntoutukseen tai korvaukseen kuntoutuksen aiheuttamista kustannuksista jonkin seuraavan lain nojalla”, ja sitten seuraa vastaava luettelo ensisijaisista laeista.

Mutta tämä ”vahva” ensisijaisuusperiaate ei vielä riitä. Kelan kuntoutuslaissa vuodelta 1991 todetaan, että ”Kansaneläkelaitoksen on järjestettävä vakuutetulle … tarvittava ammatillinen koulutus tai valmennus … jollei sitä ole järjestetty työllisyyslain 7§:n, työvoimapoliittisesta aikuiskoulutuksesta annetun lain (763/90), työeläkelakien taikka erityisopetusta koskevien säännösten perusteella.” Sama kohta on nykyisessä laissa näin: ”Kansaneläkelaitoksella ei ole velvollisuutta järjestää ammatillista kuntoutusta, jos ammatillinen kuntoutus on järjestetty julkisesta työvoimapalvelusta annetun lain (1295/2002), työeläkelakien tai erityisopetusta koskevien säännösten perusteella.”

Näissä muutoksissa voi osaksi olla vain kyse paremmasta kielellisestä muotoilusta, mutta takana ovat varmasti myös tulkintavaikeudet, väärään paikkaan hakeutumisesta aiheutuva vaiva ja – kiusallisempi asia – järjestelmien välisen työnjaon vaivihkainen muutos ilman riittäviä perusteluja, ikään kuin ”tilanteen” vaikutuksesta.

Kuntoutuksen käytännön kehityksen kannalta näitä alalla jo vakiintuneita pykäliä merkittävämpi asia on Kelan ja työeläkelaitosten ammatillisen kuntoutuksen työnjako, jonka perusteena on kuntoutujan yhteys työmarkkinoihin. Tästä työnjaosta ei kuitenkaan ole mitään säädöstä kummassakaan laissa, ei Kelan kuntoutuslaissa eikä työeläkelaissa. Kuten edellä esitetty lainkohta toteaa, Kelalla ei ole velvollisuutta järjestää kuntoutusta jos ammatillista kuntoutusta on järjestetty (ei siis että henkilöllä on oikeus), mutta laki ei sitä kiellä. Jos ottaa tasavertaisina pykälän mainitsemat kolme vaihtoehtoa – julkinen työvoimapalvelu, työeläkelaki ja erityisopetusta koskevat säännökset, asia hämärtyy täysin. ”Erityisopetusta koskevat säännökset” on mitä sekavin ilmaus, joka lienee heitetty pykälään vain varmuuden vuoksi.

Merkittävän osan kuntoutuksen leikkikehän epäjärjestyksestä ovat saaneet aikaan kolme veljestä Ensisijainen, Toissijainen ja Viimesijainen, jotka tiukan paikan tulleen juoksevat äitinsä Syyperusteisen helmoihin. Tapaturma- ja liikennevakuutuskuntoutus on ensisijaisinta, koska siinä vakuutus on leivottu korvauksen sisään, vaihtoehtoisena aiheutuneen vahingon korvausmuotona. Toisen ääripäänä ovat ns. peruspalvelut (kunnallinen sosiaali- ja terveydenhuolto- ja opetus sekä valtion työvoimapalvelut), joissa ei niinkään ole ”syytä” vaan inhimillinen perusoikeus. Palvelua annetaan kaikille tarvitseville. Näiden kahden väliin jäävät kuntoutuksen päämuodot: Kelan ja työeläkelaitosten kuntoutus, jossa ei etsitä syitä vaan tarpeita ja työnjaollisia ehtoja.

Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta

Urat, aidat ja karsinat

2010-02-25T23:19:00.000-08:00

Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.

Työuria on pakko pidentää sanovat pääministeri, valtiovarainministeri, hallitus ja – pitkin hampain – myös oppositiopuolueet. Vain harvat suhtautuvat ehdottoman kielteisesti tähän uuteen oppiin, joka lupailee paljon myös kuntoutukselle, ainakin jos kuntoutus ymmärretään niin kuin kuntoutuksen ammattilaiset sen haluavat kaikkien ymmärtävän. Työeläkekuntoutuksen puolelta meille on opetettu, että työeläkekuntoutus kannattaa itsensä, jos sillä saa noin puolentoista vuoden lisäyksen kuntoutusasiakkaiden keskimääräiseen työuraan. Laskelmassa ovat mukana myös ne onnettomat tapaukset, joissa kuntoutus näyttää epäonnistuneen. Miellyttävin onkin riita, jossa tavoitteesta ollaan yhtä mutta keinoista eri mieltä. Kumpikin osapuoli voi tuntea itsensä pyhemmäksi kuin toinen.

Hyväksytään siis, että työuria on pidennettävä, mutta pohjimmiltaan kysymys on elatus- tai huoltosuhteesta käytännössä ja moraalisesti. Moraalisesti siksi, että työssä käyvä ja veroja maksava ihminen usein pitää tulojaan ominaan, vaikka harva pystyisi töitään tekemään ilman aiempien sukupolvien aikaansaannoksia. Työstä elatuksensa saavien määrän pitäisi olla nykyistä suurempi verrattuna niihin kansalaisiin, jotka eivät ole työssä. Työuria on pidennettävä alku- ja loppupäästä, mutta työssä olevien virtaa on lavennettava myös matkan varrelta, toisin sanoen erimittaiset työkyvyttömyys- ja työttömyysjaksot on saatava harvalukuisemmiksi. Se mitä työntekijä – nuorempi tai vanhempi – saa aikaan työpaikalla, siis se tuottavuus, jääköön työantajan hoitovastuulle.

Viime vuoden alussa runtatun ”sosiaalitupon” jälkeen asetettiin kaksi työmarkkinajärjestöjen työryhmää, ETK:n toimitusjohtaja Jukka Rantalan vetämä eläkeneuvotteluryhmä ja EK:n johtajan Jukka Ahtelan työelämäryhmä. Edellisen piti olla se tärkeä ryhmä, jonka tuloksille jälkimmäisen ehdotukset rakentuisivat, mutta nyt kävi sitten niin, että talo rakennettiin ilman kivijalkaa. Käteen jäi vain Ahtelan ryhmä 20-sivuinen raportti.

Kuntoutus-sana esiintyy Ahtelan raportissa vain kaksi kertaa (sivulla 11):
• ”Tavoitteena on myös selvittää Kelan ja työeläkejärjestelmän kanssa yhteistyömahdollisuudet rahoituksen ja kuntoutuksen osalta.”
• ”Hyvin toimivalla työterveyshuollolla on pitkittyvissä työkyvyttömyystapauksissa hyvät edellytykset selvittää työntekijän hoito- ja kuntoutustarve.”

Pelkkä sanojen laskeminen ei ratkaise kaikkea. Olisi päästävä sanojen ja lauseiden taakse, lukea rivien väliltä, vaikka tällaisten yhteiskuntaan laajasti vaikuttavien tekstien pitäisi olla selväkielisiä. Kiistämättömiä ongelmia ei pidä peittaa kielellisen ilmaisun taakse.
Ahtelan ryhmän raportista löytyy kaikkiaan 28 ehdotusta, joista monet menevät jatkovalmisteluun. Raportissa ehdotetaan, että ryhmät (kaikkiaan kuusi) ja selvityshenkilöt olisi asetettu helmikuun loppuun mennessä, mutta asia viivästynee parilla viikolla. Raportissa esitettyjä ryhmiä tiettävästi yhdistellään.

Yksi varmimmin toteutettavista ehdotuksista on Työhyvinvoinnin palvelukeskuksen perustaminen Työturvallisuuskeskuksen (TTK) yhteyteen. Selvitykset ja ehdotukset jatkovalmistellaan työmarkkinajärjestöjen toimesta 31.5.2010 mennessä. Tuskinpa siellä kuntoutuksen tutkimushankkeet priorisoituvat kovinkaan korkealle. Ahtelan ryhmän painotukset ovat ratkaisevasti työterveyshuollon ja työpaikkojen yhteistyössä ja työsuojelunäkökohdilla höystettyinä. Työterveyshuoltokin pitäisi STM:ssä siirtää työsuojeluosastoon.

Toinen laajasti merkille pantu ehdotus on sairauksien hoidon nykyistä paljon nopeampi käynnistäminen: hoitotakuuta pitää tiivistää, jopa sairauskassoja tulee aktivoida ”nopeaan erikoissairaanhoitoon” ja psykoterapia saattaa myös muiden kuin lääkärien antaman hoidon osalta sairausvakuutuksen piiriin. Monet yleiskriitikot ovat pitäneet näitä ehdotuksia jopa perustuslain vastaisina, kun ne johtaisivat työterveyshuollon piirissä olevien henkilöiden muita kansalaisia parempaan asemaan. Toisaalta näiden ehdotusten taustalla saattaa piillä huoli erilaisten kaupallisten terveyspalvelujen levittäytymisestä työterveyshuoltoon. Vastaavanlaista huolta lakisääteisten vastuiden huolehtimisesta liittynee ehdotukseen, että ”selvitetään tarve säädellä työeläkelaitosten harjoittamaa työhyvinvointitoimintaa”. Vaikka tämän kohdan voi ymmärtää varoituksena siitä, ettei eläkerahoja käytetä mihin tahansa, työhyvinvointityötäkin on niin monenlaista ja hyvä ammatillinen varhaiskuntoutus jää silloin tekemättä. Työeläkekuntoutusta vaivaa jo nytkin liian myöhäinen aloittaminen.

Ahtelan työryhmän (kuten myös sen taustalla olevan Sata-komitean) kehittämisideoiden päälinja on työterveyshuollon ja työpaikkojen yhteistoiminnan tiivistäminen, ja – jos asiaa tarkastelee kuntoutuksen näkökulmasta – ohjauksen ja ratkaisujenkin siirtäminen työterveyshuollon asiantuntijoille. Ammatillisen kuntoutuksen kehitys ratkeaisi yksiselitteisesti sen mukaan, miten työterveyshuolto kehittää kuntoutusta. Enää ei oikeastaan voisi puhua työterveyshuollon ja kuntoutuksen yhteistyöstä, kun ammatillista kuntoutusta ei varsinaisesti ole olemassakaan.

Vammaisista tai osatyökykyisistä ei Ahtelan ryhmä sano juuri mitään. Ainoa siihen suuntaan viittaava ehdotus on työttömien terveyden ja työkyvyn seurannan ja edistämisen ja työterveysneuvonnan siirtäminen te-toimistojen tehtäväksi. Tässä kohdin ovat nuo alussa mainitut kaksi viittausta kuntoutukseen.

Kun joiltakin Ahtelan työryhmän jäseniltä on tässä kuukauden aikana kyselty, missä määrin ja miten kuntoutuksesta ryhmässä keskusteltiin, on saatu tietää, että aluksi yleistä keskustelua oli työkyvyttömyyseläkkeellä olevien työhalukkuutta koskevien tutkimusten tuloksista, mutta sitten asia hautautui. Jollakin toisella ryhmän jäsenellä oli tai on edelleen huono omatunto siitä, että kuntoutusta ei käsitelty juuri lainkaan. Kuntoutuksella yksinkertaisesti tuntuu olevan identiteettikriisi näissä porukoissa; toivottavasti ei nyt sentään eksistentialistinen kriisi koko hyvinvointipolitiikassa.

Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta

Kuntoutuslaitosselvitys 2009

2010-01-28T23:24:00.001-08:00

Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.

Kuntoutusasiain neuvottelukunta (KUNK) otti heti nykyisen toimikautensa 2007-2010 aluksi asialistalleen kuntoutuslaitosten taloudellisen tilanteen. Neuvottelukunta päätti kokouksessaan 4.3.2008 käynnistää kuntoutuslaitoksia koskevan selvityksen, ja asiaa valmisteltiin vuoden verran, kunnes helmikuun 2009 puolivälissä STM teki sopimuksen Pirkanmaan sairaanhoitopiirin johtajan Rauno Ihalaisen ja Tampereen yliopiston terveystaloustieteen professorin Pekka Rissasen kanssa selvityksen tekemisestä vuoden 2009 loppuun mennessä. Kela maksoi sitten erikoissuunnittelijaksi hankkeeseen palkatun Heidin Paateron ja teknisen sihteerin Jutta Pulkin työstä aiheutuneet kulut.

Selvitystehtäväksi annettiin:
1. laatia kuntoutuslaitosten kokonaistilanteesta selvitys tulevaa käyttö varten
2. laatia ehdotukset niistä toimenpiteistä, joiden avulla kuntoutuslaitosten toimintaa tuetaan tulevaisuudessa
3. laatia ehdotukset niistä toimenpiteistä, joiden avulla kuntoutuslaitosten toimintaa voidaan kehittää.
Toimeksiannon tyyli ja sisältö kertoo, että kuntoutuslaitoksia (ja niiden ylläpitäjiä) pidetään kyvyttömänä toimijajoukkona, joka ei selviä tehtävistään ilman erityisiä tukitoimia. Tuskin mikään ministeri hoputtaisi samanlaisin sanoin huippututkijoita kehittämään omaa tiedettään ja toimintaansa.

Toimeksiannon toteuttamiseksi piti selvittää:

1. minkälaisia kuntoutuslaitoksia maassamme on, minkälaisia taloudellisia toimintaedellytyksiä ja osaamista laitoksissa on, minkälaisia kehittämissuunnitelmia kuntoutuslaitoksilla on sekä suppea katsaus siihen, miten kansainvälisesti kuntoutustoimintaa järjestetään
2. miten ja millä edellytyksellä julkinen terveydenhuolto ja muut kuntoutuspalveluja tilaavat tahot voisivat hyödyntää kuntoutuslaitosten palveluja nykyistä enemmän.

Ykköskohta on ihan OK, mutta kakkosessa palaa takaisin tuo ”hyödyntäminen” ja terveydenhuollon ensisijaisuus. KUNKilta näyttää unohtuneen, että kuntoutuksen ongelmat ovat olennaisempia ammatillisen kuntoutuksen puolella.

Koska raportti (Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2009: 61) on luettavissa STM:n sivuilta, nostan esille vain joitakin kohtia. Uskon että kaikki tämän blogin lukijat ovat lukeneet 132-sivuisen raportin.
Selvityksessä käsitellään kuntoutuslaitoksia yhtenä ryhmänä tyyliin ”kuntoutuslaitosten tulee vähentää riippuvuutta yhden rahoittajan päätöksistä ja omilla toimenpiteillään turvata laitosten nykyistä monipuolisempi käyttö” tai ”kuntoutuslaitosten tuloksentekokyky on heikentynyt” tai ”laitoskuntoutus ei jäsenny kokonaisuuksina”. Selvityksessä olisi pitänyt kytkeä kuntoutuslaitosten kehityshistoria nykytilan analyysiin ja tulevaisuuden ennakointiin. Virhe oli käsitellä Valtiokonttorin sairaskoteja yhdessä muiden ”ikärajattomien” kuntoutuslaitosten kanssa. Yhteen niputtaminen voi olla sosiaali- ja terveysministeriön ja kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon intressissä, mutta sairaskotien ongelmat ja ratkaisut ovat erilaisia kuin muiden laitosten. Kuntoutuslaitos on itsessään jo ongelmallinen käsite, minkä jokainen voi havaita lukemalla raportin liitteen ”Kyselyyn vastanneet kuntoutuslaitokset”.

Mieltä vaivaavat kysymykset eivät rajoitu itse raportin muotoon ja käsitteelliseen hahmotukseen. Raportista ei oikein selviä, mihin suuntaan kuntoutuksen sisältöä tulisi kehittää, ja onko kenelläkään selvää käsitystä asiasta. Lähinnä koomiselta tuntuu se, että ainoa uusi kuntoutuksen kohderyhmä olisivat omaishoitajat. Laitosten edustajat eivät tunnu myöskään tajuavan tilanteen vakavuutta, kun kyselyn perusteella laaditun SWOT-analyysin mukaan vahvuuksia löytyy 39, mahdollisuuksia 38, uhkia 30, mutta heikkouksia vain 8, joista vain kaksi on koodattu luokkaan ”käyttö vähenee”. Omiin vahvuuksiin uskoo 12 ja erityisosaamiseen 14. Olisiko tässä käynyt niin, että laitokset ovat mieltäneet selvityksen tarjoavan heille pelastusta tai ainakin hengähdystaukoa julkisen talouden toipumista odotettaessa, tai – mikä tuntuu todennäköisemmältä – kuntoutuspolitiikan viime vuosien ”konseptimuutos” on pakottanut ne kiinnittämään kaiken huomion hintakilpailuun. Uusia tuotteita kehitellään nykyisin vain tilaajan (eikä kansalaisten) tarpeiden mukaisesti.

Raportissa on valaiseva katsaus kuntoutuslaitosten syntyhistoriaan ja toimintaedellytyksiin ja hausta oli lukea myös sitä, mitä naapurissa (lännessä) tapahtuu; onhan siellä heitetty 54 000 pitkäaikaissairasta vakuutuskassasta työnvälitykseen yhdessä yössä, kuukausi sitten.

Taloudellisesta tilanteesta raportti antaa tärkeitä ja näissä yhteyksissä ainutlaatuisia tietoja. Kelan kuntoutusta palvelevien laitosten maksuvalmiuspäivät ovat alle 25 päivää, kun sairaskodeilla on maksuvalmiutta neljä kertaa pitempään. Selitys on – tietenkin – asiakaskunnan luotettavuudessa ja valtakunnallisessa käyttösuunnitelmassa.

Raportin tekijät eivät ole päässeet kiinni kuntoutuslaitosten toiminnalliseen ja taloudelliseen arkeen, mutta olennaisempia ovatkin järkevät – ja sanoisin jopa eettisesti painavat – kannanotot palvelujen ostajien ja tuottajien sopimuksellisen tasavertaisuuden puolesta. Selvityksen yhdeksää asiakokonaisuutta konkretisoidaan 30 toimenpide-ehdotuksella. Päähuomio on aivan oikein annettu kysynnän ja tarjonnan tasapainoon liittyville asioille, vähemmän käsitellään laatua ja palvelujen sisältöä. Viimeisenä ehdotuksena heitetään pallo takaisin KUNKille ehdotuksella, että ”sosiaali- ja terveysministeriön tulee käynnistää hanke, joka kokoaa yhteen kuntoutuksen keskeiset rahoittaja- ja järjestäjätahot”. Ehkä KUNK huomaa että se itse on jo tällainen, ja on ollut yli 25 vuotta.

Ei voi muuta kuin toivoa, että selvitysmiesten esitykset otetaan vakavaan käsittelyyn muuallakin kuin KUNKissa. Kirjoittajat, kaikki neljä, ovat poikkeuksellisen päteviä. Tavoitteet vain tuntuvat niin kaukaisilta ja ne menevät monella tavalla eri suuntaan kuin ns. luonnollinen kehitys. Tietenkään sairaskotien ei pitäisi tulla muiden kuntoutuslaitosten alueelle, mutta miten sen voi estää, jos ja kun noudatetaan lakia julkisista hankinnoista. Palvelujen monipuolistaminen, suuntaaminen yksityiselle sektorille, rahoituspohjan hajauttaminen jne. ovat kaikki olleet palveluntuottajien asialistalla jo vuosikymmeniä.

Hankintalain (tai sen tulkintojen) muutos on varmasti ”suuremmassa kädessä” eikä sitä tehdä sadan laitoksen ja 6 500 työntekijän takia. Periaatteessa aivan oikein olisi tiukentaa ostajien sopimuskäytäntöä niin, että sitouduttaisiin määriin eikä vain periaatteelliseen käyttöön. Tätä ei todennäköisesti tapahdu ja jos tapahtuisikin, vaikutus olisi kuntoutuksen idean kannalta kielteinen. Kuntoutus muuttuisi yhä toimenpidekeskeisemmäksi, sillä kuka voisi olla vastuussa siitä, että jokin kuntoutuskurssi ei täytykään tai kuntoutujia ei tule sovittua määrää? Työantaja, joka toivoo, ettei tässä työtilanteessa mentäisikään kuntoutukseen; työterveyshuolto tai lääkäri, joka kirjoittaa huonon lausunnon; Kela tai työeläkelaitos, joka ei saa riittävästi päteviä hakemuksia; vai kuntoutuja, jolle tulee voittamaton este?

Selvitys ei ota riittävästi huomioon sitä, että kuntoutuspäätökset ovat yksilökohtaisia vakuutusratkaisuja eikä Kela sen paremmin kuin työeläkelaitoksetkaan voi maksaa kuntoutuslaitosten toimintakuluja suoraan. Kuntoutuslaitokset eivät voi keskittyä pelkästään kehittämishankkeisiin, joihin saadaan rahoitus EU:lta, Kelan tutkimusvaroista tai jostain muualta. Kuntoutus jos mikä on valtavirtaistettava eli toteutettava siinä kontekstissa, missä ihminen tekee työtä ja elää elämäänsä.

Innokkaimmin lienee odotettu selvityksen kantaa kilpailutuksen hinta/laatu/vaikuttavuus-kysymyksiin. Ongelma on niin vaikea, että alan pätevimpienkin selvittäjien kannanotot jäävät valjuiksi. ”Laadun varmistuksessa ei riitä pelkästään henkilömitoitusten määrittäminen, vaan myös koko palveluprosessin toimivuus on laadun tae. Kuntoutuspalvelutuotannon prosessiajattelua tulee kehittää niin, että kyetään tunnistamaan ja määrittämään keskeisimmät ydinprosessit, ja järjestämään kuntoutus niiden mukaisesti.”

Ja toinen kohta jää yhtä yleiseksi: ”Kilpailun kriteereitä kehitetään niin, että niissä otetaan enemmän huomioon vaikuttavuustutkimuksen tuottamaan tietoa. Tavoitteena tulee olla, että kuntoutuksen vaikuttavuus ohjaa keskeisellä tavalla kuntoutuksen hankintapäätöksiä.” Raportissa on pari sivua vaikuttavuudesta ja luettelo suomalaisista tutkimuksista. Johtopäätös on näistä yhteyksistä tuttu: ”vahvaa näyttöä ei ole”.

Miten selvitysmiehet olisivat ratkaisseet sen taannoisen tositilanteen, jossa yhden palvelutuotteen kilpailun voitti laitos, jonka tarjoama hinta oli alle neljäsosa (200 €) joidenkin toisten palvelua tuottamaan hyväksyttyjen laitosten hinnasta (850 €)?

Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta

YK:n vammaisyleissopimus ja kuntoutus

2009-12-22T00:30:00.000-08:00

Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.

Joulukuun 13 päivänä 2006 YK:n yleiskokous hyväksyi yksimielisesti vuosituhannen toistaiseksi ainoan ihmisoikeussopimuksen, jonka englanninkieliseksi nimeksi annettiin ”The Convention on the Rights of Persons with Disabilities” (ulkoministeriön epävirallisen suomennosversion mukaan ”Yleissopimus vammaisten henkilöiden oikeuksista”). Suomen kielellä sopimuksen yksisanaiseksi nimeksi näyttää vakiintuneen (esim. Vammaisfoorumi ja UM) ”vammaisyleissopimus”. YK:lla oli sopimuksesta käytössä tosi pitkä nimi ”Comprehensive and Integral International Convention on the Protection and Promotion of the Rights and Dignity of Persons with Disabilities”. Olisi kiva tietää, miten se olisi kääntynyt suomeksi. Kansainvälinen akronyymi on tuosta lyhyemmästä eli CRPD.

Tällä sopimuksella pantiin piste 30 vuoden mittaiselle kehitykselle, joka alkoi vuoden 1975 vammaisten oikeuksien julistuksesta, jatkui YK:n Kansainvälisenä vammaisten vuotena 1981 ja ”Vammaisten vuosikymmenenä 1983-1992”, jonka tuloksena sitten vuonna 1993 YK hyväksyi ”Vammaisten henkilöiden yhdenvertaistamista koskevat yleisohjeet”. Suomessa näihin kaikkiin kehitysvaiheisiin liittyi omia kansallisia ohjelmia ja asiakirjoja. Tehtiin Kansainvälisen vammaisten vuoden 1981 komitearaportti, jossa oli 233 kehittämisehdotusta. Vuoden 1993 yleisohjeiden pohjalta Valtakunnallinen vammaisneuvosto (VANE) laati vammaispoliittisen ohjelman ”Kohti yhteiskuntaa kaikille” vuonna 1995. Vuonna 2006 valtioneuvosto antoi eduskunnalle Vammaispoliittisen selonteon ja sen käsittelyn yhteydessä päätettiin laatia Vammaispoliittinen ohjelma (VAMPO) aikataululla 1.9.2008-31.3.2010.

Vammaisyleissopimus avattiin allekirjoituksille maaliskuun 30 päivänä 2007 ja se tuli voimaan 3.5.2008, 30 päivää siitä, kun sopimuksen ratifioineita valtioita oli kertynyt 20. Suomi ei ole ratifioinut sopimusta, koska meillä on kuulemma se käytäntö, että lainsäädännön kokonaisuudessaan tulee olla sopimuksen edellyttämässä tilassa jo ennen ratifiointia. Ongelmia Suomella on kehitysvammaisten pakkohoidossa ja laitoksissa asuvien vammaisten henkilöiden kotipaikan valinnassa.

Joulukuun alussa 2009 VANEn järjestämässä kuulemisseminaarissa esiintynyt Harvard Law Schoolin professori Michael Stein, joka johtaa mainitun maailmankuulun oppilaitoksen vammaisuushanketta, arvosteli Suomen kantaa liian tiukaksi. Hän ei kannattanut sitäkään, että allekirjoitetaan ja ratifioidaan, kuten ensimmäinen heti 30.3.2007 ratifioinut Jamaika, täysin riippumatta maan lainsäädännöstä. Hänen mielestään riittävää olisi se, että valtio sitoutuisi muuttamaan ongelmalliset lainkohdat. Yhdysvallat ei ole ratifioinut sopimusta. Yleissopimuksen ratifioineita maita ovat esimerkiksi Itävalta (26.9.2008), Belgia (2.7.2009), Tanska (24.7.2009), Saksa (24.2.2009), Ruotsi (15.12.2008) ja Iso-Britannia (8.6.2009).

Monet valtiot liittävät ratifiointiin selityksen tai varauksen, kuten ovat tehneet Hollanti tai Iso-Britannia. Jälkimmäinen esimerkiksi varaa itselleen oikeuden järjestää vammaisten lasten koulutuksen oman paikallisyhteisönsä ulkopuolella, milloin lapsen koulunkäynnin kannalta tarkoituksenmukaisempi paikka on muualla.

Sopimuksen yleislinja ilmaistaan 4 artiklassa – Yleiset velvoitteet –
”Sopimuspuolet sitoutuvat ... (c) ottamaan huomioon vammaisten henkilöiden ihmisoikeuksien suojelun ja edistämisen kaikissa politiikoissa ja ohjelmissa.”

Yleissopimukseen liittyy valinnainen pöytäkirja, jossa on 18 artiklaa. Ensimmäinen artikla kertoo mistä on kyse: ”Tämän pöytäkirjan sopimuspuoli tunnustaa vammaisten henkilöiden oikeuksien komitean toimivallan vastaanottaa ja käsitellä kyseisen sopimuspuolen lainkäyttövaltaan kuuluvien luonnollisten henkilöiden tai näiden ryhmien lähettämiä tai näiden puolesta lähetettyjä valituksia, joissa nämä väittävät kyseisen sopimuspuolen rikkoneen yleissopimuksen määräyksiä.”

Miten kuntoutus näkyy YK:n vammaisyleissopimuksessa? Joissakin käsitteellisissä rakennelmissa – ja myös käytännön sovelluksissa – vammaispolitiikka ja kuntoutus nähdään toisilleen, jos nyt ei vihamielisinä, niin ainakin vieraina näkökulmina. On tapana sanoa, että eihän vammaisen elämä ole pelkkää kuntoutusta tai että yhteiskuntaa pitäisi kuntouttaa eikä ihmistä.

Vammaisyleissopimuksessa on 26 artikla - Kuntoutus, joka kuuluu kokonaisuudessaan näin:

1. Sopimuspuolet toteuttavat tehokkaat ja asianmukaiset toimet muun muassa vertaistuen avulla, jotta vammaiset henkilöt voisivat saavuttaa ja säilyttää mahdollisimman suuren itsenäisyyden, täysimääräiset ruumiilliset, henkiset, sosiaaliset ja ammatilliset kyvyt sekä täysimääräisen osallisuuden ja osallistumisen kaikilla elämänalueilla. Tätä varten sopimuspuolet järjestävät, vahvistavat ja lisäävät laaja-alaisia kuntoutuspalveluja ja –ohjelmia erityisesti terveyden, työllisyyden, koulutuksen ja sosiaalipalvelujen aloilla siten, että:
a. nämä palvelut ja ohjelmat aloitetaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa ja ne perustuvat yksilöllisten tarpeiden ja vahvuuksien monialaiseen arviointiin;
b. näillä palveluilla ja ohjelmilla tuetaan osallistumista ja osallisuutta yhteisöön ja kaikkiin yhteiskunnan osa-alueisiin ja ne ovat vapaaehtoisia ja vammaisten henkilöiden saatavilla mahdollisimman lähellä heidän omia yhteisöjään, myös maaseutualueilla.
2. Sopimuspuolet edistävät kuntoutuspalveluissa työskentelevien ammattihenkilöiden ja henkilöstön perus- ja jatkokoulutuksen kehittämistä.
3. Sopimuspuolet edistävät vammaisille henkilöille tarkoitettujen kuntoutukseen liittyvien apuvälineiden ja apuvälineteknologian saatavuutta, tuntemusta ja käyttöä.

Tämän kuntoutusartiklan lisäksi työtä ja työllistymistä koskevassa artiklassa 27 puhutaan kuntoutuksesta: ”edistää vammaisten henkilöiden ammatillisen kuntoutuksen, työn säilyttämisen ja työhönpaluun ohjelmia.”

Nykykäytännön mukaisesti kuntoutus sijoittuu ”mahdollistavien toimien” (enabling measures) luokkaan, jota hallitsevat esteettömyys, tietoisuuden lisääminen ja tietojärjestelmien kehittäminen. Vammaisyleissopimus on nähtävästi joutunut vaikeuksiin määritelmien kanssa, sillä vammaisuutta ja kuntoutusta ei erikseen ”määritellä” vaan pikemminkin ”luonnehditaan”, kuten edellä kuntoutusartiklassa. Varsinaiset sopimuksen määritelmät annetaan sanoille

• viestintä
• kieli
• syrjintä vammaisuuden perusteella
• kohtuullinen mukauttaminen
• kaikille sopiva suunnittelu

Ei liene väärin väittää, että kuntoutus näyttelee vähäistä ja epäitsenäistä osaa vammaisyleissopimuksessa. Sopimuksen yleinen sanoma on, että vammaisuus tulee ottaa huomioon kaikissa yhteiskunnallisissa ratkaisuissa. Voisi ehkä ajatella, että kuntoutus puolestaan otettaisiin samalla tavalla huomioon kaikessa, mutta se johtaisi kysymään, miksi vammaisyleissopimusta ylipäätään tarvitaan kertomaan miten ihmisoikeuksien yleissopimusta tulee soveltaa henkilöihin, joilla on jokin vamma. Tämän keskustelun ovat vammaisyleissopimuksen laatijat käyneet moneen kertaan ja perusteellisesti ja päätyneet siihen, että vammaisten asia jää liian vähälle tai aivan olemattomalle huomiolle, vaikka se sisältyykin yleisiin ihmisoikeuksiin. Vammaiset henkilöt ovat määriteltävissä oleva henkilöjoukko, kun taas kuntoutujat eivät tällaista identifioituvaa ryhmää muodosta, eikä siis ole mahdollista pitää kuntoutujan asemaa ihmisoikeudellisena. Kuntoutus sisältyy palvelua ja etuuksia koskeviin oikeuksiin, jos sisältyy. Vammaisen henkilön ihmisoikeus on eritasoinen asia kuin kansalaisen oikeus kuntoutukseen.

YK:n vammaisyleissopimuksen heijastamassa kansainvälisessä keskustelussa kuntoutusta ei ymmärretä yhtä laajana kuin meillä. Vammaisuuskin nähdään ”perinteisemmin” sellaisena kuin vammaisyleissopimuksen suomalaisessa selkoversiosta (STM 2007:4) ilmenee:

”Vammaissopimuksen mukaan vammaisia ovat ihmiset, joilla on
• pitkäaikainen pysyvä vamma, esimerkiksi pysyvä liikuntavamma
• henkinen vamma
• älyllinen vamma
• aistivamma

Michael Stein ei osannut sanoa kuntoutuksesta (artikla 26) mitään Kansalliselle vammaisneuvostolle kirjoittamassaan raportissa (Finding the Gaps: A Comparative Analysis of Disability Laws in the United States to the United Nations Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD)), jossa hän jätti vain kuntoutusartiklan kokonaan vaille tarkastelua. Samalla tavoin International Rehabilitation Reviewn CRPD-teemanumerossa (2007) Federico Montero (costaricalainen lääkäri, joka on työskennellyt paljon kansainvälisissä järjestöissä) oli sitä mieltä, että artiklasta 26 ei voi keskustella itsenäisesti, koska se liittyy kiinteästi muihin sopimuksen kohtiin.

Johtava lääketieteen ammattilehti Lancet julkaisi marraskuun lopussa 186-vuotisen historiansa ensimmäisen vammaisuutta käsittelevän teemanumeronsa Kansainvälisen vammaisten päivän (3.12.2009) kunniaksi. Teemanumeron lähtökohtina ovat CRPD ja ICF, mistä syystä numero keskittyy paljolti köyhimpien maiden vammaisten terveydenhuoltoon ja lääketieteellisen mallin soveltuvuuteen. Kovin syvällisesti ei käsitellä kuntoutusta, mutta mukana hyödyllinen on Mark Tomlinsonin ym. selvitys vammaisten henkilöiden terveystutkimuksen tärkeimmistä aiheista (Research priorities for health of people with disabilities: an expert opinion exercise). Erityisellä menetelmällä tutkijat ovat löytäneet 83 tutkimusaihetta ja niille konsensusarvojärjestyksen. Ykkössijan saa vammaisten henkilöiden tarvitsemien terveyspalvelujen esteiden poistaminen ja viimeisen (83.) sijan näkymättömien vammojen tunnistaminen ja määrä arviointi.

Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta

Sata-komitea ja kuntoutus

2009-12-03T22:00:00.001-08:00

Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.

Kuntoutuksen pitäisi olla oikea-aikaista ja vaikuttavaa. Samalla sen pitäisi lisätä kuntoutujan omatoimisuutta ja autonomiaa kestävällä tavalla. Kuntoutuspolitiikassa ei haluta ajatellakaan, että nämä tavoitteet voisivat olla ristiriitaisia tai edes vaikeita saavuttaa. Kun kuntoutus ei tunnu pääsevän näihin tavoitteisiin, syitä etsitään toisista toimijoista, yhteiskunnan asenteista, mistä tahansa.

Kaksi ja puoli vuotta sitten, alkukesästä 2007 (14.6.) asetetun Sata-komitean toimeksianto oli hyvin kuntoutusmyönteinen. Työnteon pitäisi aina olla edullisempaa kuin sosiaaliturvan varassa eläminen. Kuntoutusta ikuisesti vaivaava säädös- ja työnjakoviidakko luvattiin karsia minimiinsä. Näitä periaatteita on kuntoutus aina kaivannut tuekseen. Aluksi ideoita pursui kaikista suunnista. STM:n organisoima Otakantaa-keskustelu (4.2.-3.3.2008) tuotti lähes 500 nettiviestiä, ennätys alallaan. Eduskunta kyseli komitean perään, oppositio ihmetteli, miksei heitä päästetty mukaan, lehdet kiukuttelivat heikosta tiedottamisesta.

Helsingin Sanomat kirjoitti 5.7.2007 ykköspääkirjoituksen otsikolla ”Sosiaaliturvan uudistus on hallituksen suurin haaste”, oheen oli pantu puheenjohtaja Markku Lehdon värikuva. Teoreetikot väittelivät kansalaispalkan hyvistä ja huonoista puolista. Kaikki nämä haaveet ovat kuihtuneet omaan mahdottomuuteensa. Mutta eikö edes kuntoutuksen idea jäänyt elämään? Ei kai käy niin, että ainoat uudet ideat ovat asumistuen yksinkertaistaminen ja työpankit?

Tämän vuoden alussa syntynyt mediakohu hallituksen aikeista nostaa lakisääteistä eläkeikää johti sivutuotteena siihen, että Sata-komitean työltä putosi pohja ja kuskin paikalle istuivat työmarkkinajärjestöt. Uudet toimintatavoitteet kirjattiin työmarkkinajärjestöjen eläkepoliittisina esityksinä 21.1.2009 (ns. sosiaalitupo) ja yhteisymmärryksenä 11.3.2009. Tuohon väliin sijoittui hallituksen politiikkariihen kannanotto 24.2.2009. Hyvässä sovussa hallituksen kanssa luotiin kaksi työryhmää: Jukka Rantalan (ETK) eläkeneuvotteluryhmä ja Jukka Ahtelan (EK) työelämäryhmä pidentämään työuria ja kehittämään suomalaista työelämää, mikä oli myös Sata-komitean keskeinen tavoite. Sata-komitean hyvät esitykset otti hallitus suoraan ohjelmaansa sitä mukaan kuin niitä valmistui, ja loput olennaisista asioista pantiin noihin kahteen ryhmään.

Matkan varrella Sata-komitea on tilannut kymmenkunta taustaselvitystä, joiden yksityiskohtainen sisältö esityksineen menee kirjoittajiensa piikkiin ja teettänyt kaksi komiteassa käsiteltyä valmisteluryhmämuistiota, yhden työterveyshuollosta (9 sivua, 26.5.2009) ja toisen kuntoutuksesta (19 sivua, 19.10.2009); näille on annettu taustaselvityksiä virallisempi asema, mikä näkynee vuoden lopussa annettavassa mietinnössä. Muistiot ja selvitykset ovat luettavissa STM:n sivuilla. Joitakin päiviä kuntoutuksen valmisteluryhmän paperin julkistuksen jälkeen ilmestyi STM:n nettiin huomautus muistion kohdalle, että ”komitea ei vielä ole ottanut kantaa selvityksen sisältöön.” Ehkä joku taho on huomannut siinä luvattavan liikoja? Tai sitten kaksi käsittelykertaa ei riittänyt lopullisten kantojen ottamiseen.

Sata-komitea lupailee kuntoutusraportissa asiakaslähtöisyyttä, kuntoutuksen oikea-aikaisuutta, palveluketjun luotettavaa jatkuvuutta yli kaikkien hallintorajojen. Ryhmä sanoo, että ”kuntoutusprosessin olennaisin kysymys on, miten henkilö pääsee asianmukaiseen kuntoutukseen silloin kun hänellä on siihen selvä tarve.” Tähän lyhyeen lauseeseen kätkeytyy paljon: myöhemmin, toivottavasti, selviää, mitä on ”asianmukainen kuntoutus”, millainen on ”selvä tarve”, kuka sen toteaa ja millaisin sitoumuksin. Toinen periaate koskee kuntoutuksen ohjausmallia: ”kuntoutus nähdään ensisijaisesti asiakkaan prosessina ja järjestelmien sopimuksellisena sitoutumisena sen johdonmukaiseen toteuttamiseen.” On asiakas ja järjestelmä, mutta yhteiskunnan kehitys ja odotukset jäävät vaille tarkastelua.

Sata-komitean ajatukset kuntoutuksesta ovat paluuta kuntoutuksen lähtöruutuun, vuosina 1963-66 työskennelleen Kuntoutuskomitean hahmottelemaan malliin. Silloin kuntoutus liitettiin – tai jätettiin liittämättä - osaksi suomalaista hyvinvointipalvelujärjestelmää. Samoihin aikoihin syntyivät työeläkelait, tapaturma- ja liikennevakuutuskuntoutuslait ja sairausvakuutuslaki, kuntoutuksen sosiaalivakuutuksellinen lähiympäristö. Kuntoutusjärjestelmät - VKK ja Kela - valitsivat asemansa kuntoutuskomitean työn aikana.

Kelan pääjohtajan V.J. Sukselaisen vetämän komitean käytännön tuloksena oli kuntoutusjärjestelmän sisällön kehittyminen toimenpidekohtaiseksi. Kun hahmoteltua hallinnollista ja rahoituksellista kokonaisratkaisua ei syntynyt, lisäiltiin silloiseen kuntoutuslakiin, invalidihuoltolakiin, erillisiä palveluja aina työkokeilusta, sopeutumisvalmennuksesta ja kuntoutusohjauksesta suojatyöhön ja toimintaterapiaan saakka. Sata-komitea ja sen asettama kaikkia kuntoutustahoja edustanut valmisteluryhmä esittää kokonaisratkaisua samoin periaattein kuin noina neitseellisinä aikoina, 60-luvun puolivälissä. Ehkä homma nyt onnistuu, ehkä ei.

Sata-komitea vaatii kuntoutukseen hallintorajat ylittävää vastuullisuutta, jonka keskeinen tavoite on kuntoutuksen riittävän varhainen käynnistäminen. Kuntoutus on aloitettava kun siihen on ”selvä tarve”. Kuntoutus ei saa viivästyä rahoituksellisen rajankäynnin takia. Hyvin vahvasti painotetaan ”regressin” käyttöä ongelmien ratkaisijana. Regressi eli ”takautuminen” tarkoittaa sitä, että ”lopullinen tai varsinainen” vastuullinen toimija korvaa toisen perustellusti jo tekemien toimenpiteiden kustannukset. Karavaani kulkee ja koirat haukkuu. Regressit ovat tavallisia toimeentuloon liittyvissä ratkaisuissa kun ensisijaisuusasteeltaan erilaiset maksut voivat mennä ajallisesti päällekkäin. Korvattujen palvelujen osalta ongelmia syntyy ainakin silloin, kun eri järjestelmien käyttämä palveluvalikoima on erilainen. Miksi työeläkelaitoksen pitäisi maksaa sellaista Kelan kuntoutusta, jota se ei pidä asianmukaisena toimenpiteenä tai päinvastoin.

Kuntoutuskomitean ehdottamassa Laissa kuntoutusrahasta sekä kuntoutuskustannusten korvauksesta ja rahoituksesta oli 12 §: ”Ensisijaisten vastuuvelvollisten vastattavat kuntoutuskustannukset rahoitetaan, mikäli niitä ei suoriteta ensisijaisen vastuuvelvollisen toimesta, väliaikaisesti kansaneläkelaitoksen varoista. Rahoitusta varten kansaneläkelaitos on oikeutettu perimään muilta ensisijaisilta vastuuvelvollisilta etukäteen neljännesvuosittain ennakkomaksun sosiaaliministeriön vahvistaminen perusteiden mukaan.”

Sitten vielä 13 §: ”kansaneläkelaitoksen väliaikaisesti rahoittamat kuntoutuskustannukset jaetaan ensisijaisten vastuuvelvollisten kesken vuosittain niiden kunkin kalenterivuoden aikana maksamien kuntoutusrahojen ja niitä vastaavien [...] työkyvyttömyyseläkkeiden markkamääräisessä suhteessa.”

Voihan regressi tai jokin sitä muistuttava malli toimiakin. Sata-komitea (valmisteluryhmän muistion mukaan) ehdottaakin asian selvittämistä. Kuvittelen kuitenkin, että organisaatio kokee ”sisältöregressin” (jos tällainen käsite on hyväksyttävissä) moitteena omaa työtapaansa kohtaan.

Ratkaisuna palvelujen varhentamiseen ja työnjakokysymyksiin Sata-komitea tuo keskustelupöytään viime vuosina sosiaali- ja terveydenhuollossa muotiin tulleet aikarajat. Kun yhteen kohtaan pannaan 1-2 viikkoa, toiseen 2-3 viikkoa ja kolmanteen mitä lienee, niin määräajoilla tulee olla kaksi ehtoa: niitä voidaan noudattaa hyvän hallinnon laatu säilyttäen (on ehdittävä) ja niiden tarkoituksenmukaisuus tulee olla sisällöllisesti perusteltu (on osattava). Muussa tapauksessa ”pallottelu”, tuo määrittelemätön mutta yleisesti inhottu menettelytapa vain kiihtyy ja piiloutuu erilaisten tekosyiden taakse.

Pakko kuntoutuksen kanssa on tehdä jotakin, ettei kuntoutus – as we know it – menehdy käsiin. Sitä ei meistä kukaan toivo, eihän?

Valmistelutyöryhmän raportissa on toimeksiannon mukaisesti noin kolmannes ammatillisen kuntoutuksen pohdintaa, mutta ällistyttävän vähän siinä käsitellään työeläkekuntoutusta. Ilmeisesti ryhmä on tullut siihen johtopäätökseen että siellä kaikki on niin hyvin, ettei mitään kehitettävää ole sisällössä eikä yhteistyössä toisten järjestelmien kanssa. Toinen erikoinen painotus on työ- ja elinkeinohallinnon vetäytyminen muiden palvelujärjestelmien selän taakse: ”TE-toimiston järjestämä ammatillinen kuntoutus on toissijaista Kelan ja työeläkelaitosten järjestämään kuntoutukseen nähden.” TE-toimistot eivät (ainakaan ”ensisijaisesti”) järjestä palveluja niille, joilla on työkyvyttömyyden uhka, vaikka työhallinnon oman ammatillisen kuntoutuksen ehtona on myös asianmukaisesti todettu sairaus tai vamma. Pitääkö jokaisella te-toimiston vajaakuntoisella asiakkaalla siis olla paperi, jossa todistetaan, että uhkaa ei ole.

Sata-komitean teettämä työterveyshuollon vastaava paperi on käytännössä tyhjä kuntoutuksen osalta. Siinä toki muistutetaan työterveyshuollon velvollisuudesta ohjata työntekijä tarvittaessa kuntoutukseen. Hyvän työterveyshuollon periaatteiden noudattaminen olisi edellytys sille, että Kela korvaa 60 prosenttia kuluista, kun nyt tähän luokkaan pääsyn perusteet ovat toiset. Työntekijäkohtainen katto säilyy edelleen.

Tälläkin kertaa kuntoutus näyttää jäävän vaille merkittäviä rakenteellisia ratkaisuja. Mielenkiinnolla jää seuraamaan millaisia muutoksia palvelujärjestelmää aiheuttavat erilaiset aikarajat, jos niitä aiotaan viedä lakitasolle. Vammaispolitiikassa on käynnissä vammaispoliittisen ohjelman laatiminen maakunta- ja kuulemiskierroksineen. Kuntoutus on edelleen niin järjestelmäkeskeistä toimintaa, että kansan käsiin sen kehittämistä ei vielä voi antaa. Riittää kun puhutaan ”asiakaslähtöisen kuntoutusprosessin” puolesta. Kuntoutuspoliittisen toimintaohjelman sijasta ehdotetaan kuntoutuksen tutkimuspoliittista ohjelmaa; ja siinäkin vaikuttavuuteen liittyvät kysymykset olisivat keskeisessä osassa.. Tutkimuksesta käytäntöön on tunnetusti pitkä ja kivinen tie.

Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta

ICF kuntoutuksen viitekehyksenä

2009-10-21T22:49:00.001-07:00

Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.

WHO julkaisi 1980 ”Vaurioiden, toimintavajavuuksien ja haittojen kansainvälisen luokituksen” (ICIDH = International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps), josta Vesa Vaaranen suomensi Työterveyslaitoksen violetin kirjasen 1985.

ICIDH:n kohtaloksi tuli jäädä (tai päästä?) kuntoutuksen käsitteelliseksi malliksi. ICIDH:n alkuperäinen tarkoitus oli luokitella – ei sairauksia vaan – sairauksien seurauksia. Kolmijako vaurio – toiminnanvajavuus – haitta osui hyvin suomalaiseen kuntoutus- ja vammaispoliittiseen ajatteluun. Vuoden 1946 invalidihuoltolaki sisälsi jo vastaavanlaisen tasoerottelun, ja Tapani Purolan malli ja Lauri Rauhalan käsitejärjestelmä olivat myös hyvin ”bio-psyko-sosiaalisia” Näitä kumpaakin on menestyksellisesti sovellettu kuntoutukseen.

Purolalla

• yksilön psykofyysinen järjestelmä = sairaus-terveys psykofyysisen järjestelmän toiminnan tilana
• yksilön sosiaaliset kytkennät = sairaus-terveys sosiaalisena tilana
• yksilön tiedostus = sairaus-terveys koettuna tilana

Rauhalalla

• kehollisuus
• tajunnallisuus
• situationaalisuus

Kuten tunnettua, ICF julkistettiin vuonna 2001, ja sen suomenkielinen laitos ilmestyi vuonna 2004. ICF on tavallaan ICIDH:n uusi versio, mutta ainakin tavoitteiltaan syvempi ja laajempi näkemys ”toiminnallisesta terveydestä”. WHO kunnioitti ja markkinoi ICF:ää määrittelemällä sen rinnakkaiseksi tuotteeksi tautiluokituksen (ICD) kanssa. Kansainvälisissä luokittelukeskuksissa nämä kaksi ovat ainakin periaatteessa rinnakkain.

WHO ei voi toimia muualla kuin terveyden alueella, mistä saattaa seurata käsitteellisiä ongelmia monialaisen kuntoutuksen suunnassa, mutta nämä periaatteelliset kysymykset on toistaiseksi pidetty aisoissa. Annetaan ICF:lle aikaa puhua puolestaan. Niin ICD:n kuin ICF:nkin uskotaan ja toivotaan muuttuvan netissä jatkuvasti uudistuvaksi luokitukseksi ja jopa kansainväliseksi eri ammattiryhmien yhdistäväksi ”kieleksi”. Suomessa ICF-prosessin eteenpäin viemisestä vastasi ja edelleen vastaa THL:n Matti Ojala.

Suomessa ICF-ajattelua on pitkäjänteisesti kehittänyt KKT (nyt Petrea) ja Seija Talo, joka työtovereineen järjestää luokituskoulutusta. Koulutuksesta ovat kiinnostuneet erityisesti käytännön työntekijät. Myös Esko Mälkiän ryhmät ovat tuottaneet paljon ICDH- ja ICF-pohjaista tiedettä. KKT:n biopsykososiaalinen (BPS-ICF) malli soveltaa ICF-käsitteitä moniammatillisessa arviointi- ja kuntoutustoiminnassa. Tässä ICF:n ideologinen merkitys on suurimmillaan, koska eräillä kuntoutuksen toimijoilla on halu päästä eroon moniammatillisuudesta, jonka ne katsovat johtavan kuntoutusprosessin hidastumiseen ja osin jopa kuntoutuksen kääntymiseen tarkoituksensa vastaiseksi.

Kela on kuntoutuksen kehittämistyössä sitoutunut ICF:ään, samoin STM:n tekemässä uuden terveydenhuoltolain taustamuistiossa – ohimennen tosin - pidetään ICF:ää kuntoutuksen toteutukselle hyödyllisenä käsitejärjestelmänä. ICF tuskin pääsee sähköisen potilastiedoston käyttämäksi luokitukseksi, joskaan mitään estettä ei ole sen käyttöön myös terveydenhuollon potilaskontakteissa. En pysty ottamaan kantaa siihen, mihin johtaa kiinnostus etsiä yksityiskohtaisen ICF-luokittelun sijaan mini- tai ydinluokituksia (core sets = ”korsetti”).

Kuntoutusportin tutkimustietokannasta löytyy 12 julkaisua hakusanalla ICF; yhtenä tuoreimmista Jaana Paltamaan väitöskirja ICF-viitekehyksestä MS-tautia sairastavien fyysisen toimintakyvyn arvioinnissa. Heidi Anttila omassa väitöskirjassaan puolestaan tutki ICF:n soveltuvuutta CP-vammaisuuteen liittyen. Tieteellistä tutkimusta tulee lisää, koska ICF:lle omistautuneita laitoksia ja opettajia/tutkijoita on useissa yliopistoissa ja korkeakouluissa. THL:n koordinoimassa Toimia-hankkeessa (2007-2010) ainakin vaikeavammaisten toimintakykyä käsittelevä työryhmä on ottanut ICF:n työnsä lähtökohdaksi.

Kansainvälistä aktiivisuutta ICF:n ympärillä on niin paljon, että suomalaisten näkymättömyys siellä oudostuttaa, onhan aiemmin ollut perinteenä, että Suomen ryhmä on kansanvälisissä kuntoutuskonferensseissa toiseksi suurin (heti järjestäjämaan jälkeen). Syy meikäläisten passiivisuuteen lienee sekä kuntoutusjärjestelmä hajanaisuudessa että sosiaali- ja terveysministeriön priorisoinnissa. Julkisen sektorin rahapula ei kelpaa selitykseksi, koska siitä kärsivät kaikki. Tosin eivät sosiaali- ja terveydenhuollon (tai kuntoutuksen) ”tietämyksenhallinnan avainhenkilöt” ole yksimielisesti ICF:n kannattajia.

Kapkaupungin yliopiston Jennifer Jelsma on kerännyt aineiston kansainvälisestä ICF-tutkimuksesta vuosilta 2001-2007 ja saanut haaviinsa 243 julkaisua. Vahvoja vuosia olivat 2004-2006 mutta vuoden 2007 kohdalla on jo notkahdus. Lukumääräisesti eniten ICF-juttuja ilmestyi Saksassa ja Yhdysvalloissa (kummassakin 55), kolmantena Alankomaat (21). Suomesta oli vain yksi (Paltamaa, West, Sarasoja, 2005) kuten Bangladeshista, Tsekistä, Ranskasta, Intiasta, Nepalista ja Ruandasta. Ruotsista oli 18, Norjasta kolme ja Tanskasta kaksi.

Eniten ICF-artikkeleita oli ollut Disability and Rehabilitation –lehdessä (21 %) ja sen jälkeen tuli Journal of Rehabilitation Medicine (13%), missä Jelsmankin tutkimus ilmestyi heti vuoden alussa 2009. Kaiken kaikkiaan kuitenkin ICF:ää käsiteltiin yli sadassa tietokantoihin sisältyvistä aikakauslehdistä. Monitieteisyyttä näkyy olevan, lopullinen läpimurto kuitenkin vielä puuttuu.

Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta

Lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen tiet eroavat?

2009-10-13T08:47:00.000-07:00

Kirjoittaja on kuntoutuskentässä toimiva asiantuntija. Hän kirjoittaa anonyymisti ajankohtaisista asioista.

Kuntoutusta ajatellaan yleensä ytimeltään yhtenäisenä asiana, joka jakaantuu lääkinnälliseen, ammatilliseen, sosiaaliseen ja ties mihin kuntoutukseen. Palvelujärjestelmän ja väestön kuntoutustarpeiden kehitys on nostanut lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen kahdeksi päämuodoksi. Muutamat yhteiskuntapolitiikan kehitystrendit ovat kuitenkin vieneet lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen tavoitteita ja lähtökohtia niin vahvasti eri suuntiin, että on pakko kysyä, voiko kuntoutusta enää pitää yhtenäisenä kokonaisuutena edes teoreettisessa tai käsitteellisessä mielessä. Mikä olisi kuntoutuksen ”määritelmä”, ”paradigma” tai sisältö, josta voisi puhua kaikille kuntoutuksen muodoille yhteisenä asiana: osallisuus, positiivinen erityiskohtelu, voimannuttaminen?

Useimmat lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen välistä railoa leventävistä kehitystekijöistä ovat vanhaa perua. Lääkinnällisestä kuntoutuksesta ei koskaan täydellisesti hävinnyt näkemys, että ”hyvään hoitoon kuuluu kuntoutus”. Sen rinnalla on elänyt kriittinen ajatus, että ”käypää hoitoa voidaan toteuttaa ilmankin kuntoutusta”. Hyvässä hoidossa on tämän näkemyksen mukaan jotakin vikaa, jos sitä pitäisi täydentää tai sen rinnalla kuljettaa kuntoutusta. Olisiko kuntoutus sitten hyvän hoidon äänetön yhtiökumppani?

Työelämän puolella vastaava valtavirtaistamistrendi on työllistettävyys (employability). Muutama vuosi sitten työeläkekuntoutuksen laeista poistettiin mahdollisuus lääkinnälliseen kuntoutukseen. Muutoksen käytännöllinen merkitys oli erittäin vähäinen. Olihan lääkinnällinen kuntoutus ehdollistettu ammatillisen kuntoutuksen toteuttamiselle niin, että lääkinnällistä kuntoutusta kustannettiin työeläkevaroista vain, jos se oli välttämätöntä ammatilliseen kuntoutukseen osallistumiselle. Jos selkäkipu estäisi koulunpenkillä istumisen, niin silloin olisi voinut ajatella fysioterapiaa, mutta jos saman estäisi masennus tai fobia, niin psykoterapiaa ei tipu.

Kelan vuoden 2008 heinäkuussa tekemä työmarkkinoilla olevien kuntoutustutkimuksen poisto omasta palveluvalikoimasta oli symboliselta ja taloudelliselta merkitykseltään paljon suurempi, mutta kuitenkin johdonmukaisessa linjassa lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen toisistaan erottamisen tiellä. Olihan kuntoutustutkimus poistettu työeläkekuntoutuksesta edellisenä vuotena. Monet palveluntuottajat pitivät tätä liikettä hätävarjelun liioitteluna. Enemmänkin se oli työeläkelaitosten pettymystä kuntoutustutkimuksen hitauteen tai jopa tarpeettomuuteen varsinaisen tavoitteen, työllistymisen kannalta.

Vakuutuskuntoutuksessa (tapaturma- ja liikennevakuutuskuntoutus) on voimassa jako työkykyä ylläpitävään ja toimintakykyä ylläpitävään kuntoutukseen. Näistä edellinen on ammatillista ja jälkimmäinen lääkinnällis-sosiaalista kuntoutusta. Tähän kasvoi pieni teoreettinen ongelma, kun työkyvyttömyyslainsäädäntöä rukattiin viimeisessä suuressa eläkeuudistuksessa toimintakykypainotteisuuden suuntaan.

Kelan kuntoutuslaissa on vaikeavammaisten lääkinnälliselle kuntoutukselle ja vajaakuntoisten ammatilliselle kuntoutukselle omat pykälät. Lisäksi on pykälä 12 harkinnanvaraisesta kuntoutuksesta, jonka pitäisi olla ”muuta kuntoutusta”, kuten lakiteksti asian ilmaisee. Kela on kuitenkin päättänyt käyttää harkinnanvaraiset 100 miljoonaa euroa pääasiassa lääkinnälliseen kuntoutukseen: ASLAK, psykoterapia, sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssit pääasiallisina toimintamuotoina.

Terveydenhuollon kuntoutuksesta on voimassa asetus lääkinnällisestä kuntoutuksesta vuodelta 1991, ja siihen sisältyvät myös ammatillisen kuntoutuksen valmistelu ja kokeilu kuntoutustutkimuksen ja jopa työkokeilun muodossa. Uuden terveydenhuollon lain uskotaan panevan lääkinnällisen kuntoutuksen järjestykseen, mutta tähän on vaikea uskoa sen, joka on verrannut voimassa olevan asetuksen tekstiä suunnitelmassa olevaan lakitekstiin. Ne ovat käytännöllisesti katsoen identtiset; siis kunnat noudattavat lakia, mutta eivät asetusta?

Kuntoutuksen kokonaiskuvan täydentävät työ- ja elinkeinohallinnon ammatillisen kuntoutuksen välineet. Uuden TEM:in pulmana on edelleen jatkuva palvelujärjestelmän sisäänajo, johon vaikuttavat työttömyyden valtava kasvu, aluehallinnon muutos, jossa työvoimapiirit yhtyvät liikenteen ja ympäristöhallinnon kanssa, ja asiakassegmenttien uudelleen määrittely. Periaatteessa työ- ja elinkeinohallinto lupaa, että ammatillista kuntoutusta tullaan toteuttamaan kaikkien asiakasryhmien – suoraan työllistyvät, koulutuksen avulla työllistyvät ja tukitoimin työllistyvät – kohdalla, mutta palapeli on lähes epäjärjestyksessä. Vajaakuntoisuuden käsite pitäisi leimaavana saada siirrettyä historiaan, työsyrjintädirektiivin edellyttämät kohtuulliset mukautukset olisi koordinoitava työolosuhteiden järjestelytukeen, palkkatuet työllistymisen välineinä olisi pidettävä voimassa myös kolmannella sektorilla. Uusia pulmia kasautuu vanhojen ratkaisemattomien päälle.

Syyskuun 9-12. päivinä 2009 Riiassa pidetyn EFRR:n kuntoutuksen 10. tutkimuskongressin yli sadasta esityksestä enintään 15 käsitteli ammatillista kuntoutusta. Niistä noin puolet oli suomalaisten pitämiä. Työllistyminen ja työmarkkina-aseman haltuunotto on kuitenkin kuntoutuksen haastavin ongelma koko Euroopassa. Kuntoutuksen kansainvälisen tiedeyhteisön kiinnostus on nyt ratkaisevasti lääketieteen alueella. Miten käy ammatillisen kuntoutuksen tutkimuksen, kun toisaalta vähänkin merkittävämpää rahoitusta vaativat hankkeet edellyttävät kansainvälisyyttä. Mistä löytyvät meikäläisittäin ajattelevat kuntoutustutkijat kumppaneiksi kansainvälisiin hankkeisiin?

Ammatillisen kuntoutuksen vahvin käsite on nyt siirtymä (transition) erilaisten työmarkkina-asemien välillä. Asiaa käsitellään monipuolisesti Irlannin Waterfordissa pidettävässä European Platform for Rehabilitationin (http://www.epr.eu/) vuosikokouksessa 15.-16.10.2009. Suomessa on työnsosiologien termi Transitional Labour Market epäonnistuneesti käännetty sanalla ”välityömarkkinat”. Tämän ratkaisun analysoi jotakuinkin tyhjentävästi Asko Suikkanen Sata-komitealle tekemässään raportissa (13.10.2008) Selvitystyö välityömarkkinoista. Ammatillinen kuntoutus on siis yksi työmarkkinasiirtymien tukemisen muodoista. Koko tämän vuosikymmenen kiinnostus on työllistettävyydessä vuonna 2000 päätetyn ja viisi vuotta myöhemmin uudistetun Lissabonin sopimuksen hengessä. Kuntoutus on tässä vähäinen sivutuote.

Miksi suomalainen kuntoutusjärjestelmä vaikuttaa niin sekavalta, että sitä eivät (OECD;n Sickness, Disability and Work-raportin mukaan) ymmärrä Suomessa kansalaiset eivätkä ammattilaisetkaan? OECD:n työryhmä ehdotti yhden vastuuorganisaation periaatetta ja työantajavastuiden lisäämistä ammatillisessa kuntoutuksessa. Edellisen esityksen tyrmäsi SATA-komitea nopeasti ja jälkimmäisestä kukaan ei ole vaivautunut sanomaan sanaakaan.

Sosiaali- ja terveysministeriö on valmistautunut ajamaan linjaa, jossa perusterveydenhuollolle tulee ehdoton ja kattava vastuu ”hyvään hoitoon” kuuluvasta lääkinnällisestä kuntoutuksesta. Työ- ja elinkeinohallitus voisivat vihdoinkin päästä yhteisymmärrykseen työeläkejärjestelmän kanssa ammatillisen kuntoutuksen toimintamalleista ja vastuista. Lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen väliin yhä pitemmäksi ja kiikkerämmäksi sillaksi tuntuvat kaikki haluavan työterveyshuoltoa. THL:ltä on ilmestynyt kaksi työttömien työterveyshuoltoa käsittelevää hankeraporttia. Niistä näkee, että matka 10 vuoden takaisesta IP-hankkeesta, Taipaleen mallin, ja työelämän palvelukeskusten (TYP) kautta päättyy kuntien perusterveydenhuollon työkykylähtöisten tutkimusten ja ohjauskeskustelujen syliin. Eihän niitä nyt kuitenkaan työantaja (jota ei ole) tai Kela maksa.

Mutta päädymmekö lopuksi kuntoutuksen ikiaikaiseen ihanteeseen, jossa vallitsee ”Rehabilitation in All Policies” vai jatkuuko kansalaisten polarisoituminen. Kuntoutus sentään keksittiin ennen hyvinvointivaltiota.

Nimimerkki Ajatuksia kuntoutuksesta

TESTI BLOGIN JULKAISEMISEKSI

2009-08-31T02:56:00.001-07:00

Wikipedia

Kuntoutus on suunnitelmallista ja monialaista, yleensä pitkäjännitteistä toimintaa, jonka tavoitteena on auttaa kuntoutujaa hallitsemaan elämäntilanteensa. Kuntoutuksen tavoitteena on toimintakyvyn, itsenäisen selviytymisen, hyvinvoinnin ja työllisyyden edistäminen.
Kuntoutus on erilaisten toimenpiteiden kokonaisuus ja saattaa koostua esimerkiksi ohjauskeskusteluista, työkokeiluista tai -valmennuksesta, puheterapiasta, apuvälinepalveluista tai työolosuhteiden suunnittelusta.

Sisällysluettelo

1 Ammatillinen kuntoutus
2 Toimintakykykuntoutus
3 Kasvatuksellinen kuntoutus
4 Sosiaalinen kuntoutus
5 Kuntoutusjärjestelmät Suomessa
6 Kuntoutuksen perusteluja
7 Lähteet

Ammatillinen kuntoutus

Ammatillinen kuntoutus (työkykyä edistävä kuntoutus) merkitsee niitä toimenpiteitä, jotka auttavat kuntoutujaa saamaan tai säilyttämään itselleen soveltuvan työn, kohentavat hänen työkykyään ja -valmiuksiaan, ja lisäävät integraatiota työhön muilla tavoilla. Ammatillisen kuntoutuksen tavallisia toimenpiteitä ovat ammatillinen koulutus ja uudelleen- tai täydennyskoulutus, koulutuskokeilu, työkokeilu, työpaikkakokeilu ja työvalmennus.
Ammatillisen kuntoutuksen pääidea on palauttaa ihminen työelämään. On mahdollista saavuttaa toimintakyvyn puutteista huolimatta jopa täysi työkyky – mahdollisesti eri ammatissa kuin aiemmin. Toisaalta kuntoutuksella on saavutettu paljon, jos saadaan kuntoutuja osa-aikaeläkkeelle tai osa-aikaiseen työhön. Tulos on myös se, että todetaan, että henkilö ei kuulu työttömyyskortistoon vaan työkyvyttömyyseläkkeelle.
Ammatillisen kuntoutuksen maksajana ovat yleensä eläkelaitokset, mutta esimerkiksi liikennevakuutus on merkittävä maksaja. On myös mahdollista, että työvoimahallinto tai kunta osallistuvat kustannuksiin.
Ammatillista kuntoutusta toteutetaan usein ryhmäkuntoutuksena. Tunnettuja ovat ammatillisesti suuntautuva ennalta ehkäiseväksi tarkoitettu Aslak sekä jo toimintakykyään menettäneille suuntautuva työkykyä ylläpitävä TYK.
Ammatillisen kuntoutuksen suurimpia haasteita on syrjäytymisen ehkäisy.

Toimintakykykuntoutus

Lääkinnällinen kuntoutus (toimintakykyä parantava kuntoutus) viittaa tavallisesti kuntoutuksen edellyttämiin lääketieteellisiin tutkimuksiin, joiden pohjalta yksilön fyysistä ja psyykkistä toimintakykyä kohentaviin toimenpiteisiin ryhdytään. Lääkinnälliseen kuntoutukseen luetaan kuntouttavien hoitotoimenpiteiden lisäksi neuvonta, kuntoutustarvetta ja -mahdollisuuksia selvittävä tutkimus, apuvälinehuolto, sopeutumisvalmennus- ja ohjaustoiminta sekä muut näihin rinnastettavat toimintamuodot.
Lääkinnällinen kuntoutus käyttää osin samoja menetelmiä kuin ammatillinenkin kuntoutus. Sen erityishaasteita ovat kuitenkin akuutit sairastumiset ja vammat, joiden hoidon jälkiseurauksena tarvitaan kuntoutusta. Ei ole harvinaista, että sinänsä vähäpätöinen leikkaus voi johtaa esimerkiksi vanhuksen laitostumiseen. Tällaisessa lääkinnällinen kuntoutus jo sairaalavaiheessa voi antaa uskoa selviytymiseen kotioloissa tai edes sairaalan ulkopuolella tuetussa asumisessa.
Kuntoutus on moniammatillista yhteistyötä, ja siinä tarvitaan usein lääkinnällistä otetta, esimerkiksi lääkärin panosta, samoin tarvitaan fysioterapiaa, psykoterapiaa sekä omaistahojen kanssa käytäviä neuvotteluita. Eri viranomaisilla kuten sosiaalityön osaajilla on sangen usein myös varsin ratkaiseva osuus kuntoutumisessa, ja heidän asenteestaan saattaa riippua koko muun tiimin onnistuminen.

Kasvatuksellinen kuntoutus

Kasvatuksellinen kuntoutus viittaa vammaisen tai vajaakuntoisen lapsen tai aikuisen kasvatukseen, koulutukseen ja niiden edellyttämiin erityisjärjestelyihin. Se on kasvatuksen ja opetuksen painotusta, jossa otetaan huomioon oppilaan yksilöllisen tuen tarve – yksilöllisyyden ja elämänhallinnan kehittäminen. Kasvatuksellinen kuntoutus yhdistää kasvatuksen, opetuksen, oppilashuollon ja kuntoutuksen.

Sosiaalinen kuntoutus

Sosiaalinen kuntoutus merkitsee muun muassa prosessia, jolla pyritään parantamaan sosiaalista toimintakykyä – kykyä selviytyä arkipäivän välttämättömistä toiminnoista, vuorovaikutussuhteista sekä oman toimintaympäristön rooleista. Tähän pyritään helpottamalla asumista, liikkumista ja yleistä osallistumista, huolehtimalla taloudellisesta turvallisuudesta ja tukemalla sosiaalisia verkostoja.

Kuntoutusjärjestelmät Suomessa

Terveydenhuolto (kansanterveyslaki, erikoissairaanhoito) hoitaa fyysisiä ja psyykkisiä sairauksia ja vammoja potevia henkilöitä. Toimenpiteenä lääkinnällinen kuntoutus.
Kuntien sosiaalihuolto ja vammaispalvelut (sosiaalihuoltolaki, vammaispalvelulaki, kehitysvammaisten erityishuoltoa koskeva laki, lastensuojelulaki, päihdehuoltolaki) hoitaa henkilöitä, perheitä tai yhteisöjä joilla on turvattomuutta tai toimintakyvyn ongelmia, vammaisia, kehitysvammaisia, vajaakuntoisia päihdeongelmaisia ja vanhuksia. Toimenpiteinä kuntouttavat sosiaalipalvelut, vammaispalvelut, työ- ja toimintakeskusten palvelut, päihdehuollon kuntouttava toiminta, elintapoihin ja elinoloihin vaikuttaminen ja vanhustenhuolto.
Peruskoulussa, ammatillisessa erityisoppilaitoksessa tai muussa ammatillisessa oppilaitoksessa annettava erityisopetus. Kohderyhmänä vamman, kehityksen viivästymisen, tunne-elämän häiriön tai muun syyn vuoksi erityisopetusta tai ohjauspalveluja tarvitsevat peruskoulujen tai ammatillisen opetuksen oppilaat. Toimenpiteinä peruskoulun erityisopetus, ammatillinen lisäkoulutus, valmentava ja kuntouttava opetus ja ohjaus sekä opiskelijan kokonaiskuntoutus.
Kansaneläkelaitoksen kuntoutus (KKL). Kohderyhmänä henkilöt, joilla on sairauden tai vamman aiheuttama työkyvyttömyyden uhka tai työkyky oleellisesti heikentynyt, vaikeavammaiset alle 65-vuotiaat ja muu kuntoutustarpeessa oleva työikäinen väestö. Toimenpiteinä ammatillinen tai lääkinnällinen kuntoutus.
Työeläkelakien mukainen kuntoutus (työeläkelaitokset, Vakuutuskuntoutus VKK). Kohderyhmänä työeläkejärjestelmän piiriin kuuluvat henkilöt, joilla on sairauden tai vamman aiheuttama työkyvyttömyyden uhka. Toimenpiteitä ammatillinen kuntoutus sekä sitä ja työhönpaluuta tukeva lääkinnällinen kuntoutus.
Sotainvalidien ja rintamaveteraanien kuntoutus (Valtiokonttori). Kohderyhmänä sotainvalidit, puolisot, lesket, sotalesket, rintamaveteraanit ja puolisot. Toimenpiteinä toimintakykyä ja itsenäistä selviytymistä tukevat toimet avo- ja laitoshoidossa.
Tapaturma- ja liikennevakuutuslakien mukainen kuntoutus (Vakuutuskuntoutus VKK). Kohderyhmänä tapaturmassa vammautuneet ja ammattitautipotilaat. Toimenpiteitä ammatillinen ja sitä tukeva lääkinnällinen kuntoutus ja sosiaalisen toimintakyvyn sekä suoriutumisen edistämiseksi annettava kuntoutus.
Työhallinnon kuntoutus. Kohderyhmänä vajaakuntoisen työnhakijat. Toimenpiteitä ammatillinen kuntoutus tai muu työllistymistä tukeva toiminta.
Työterveyslakiin (ja työmarkkinaosapuolten sopimuksiin) perustuva työkykyä ylläpitävä toiminta. Kohderyhmänä kaikki työssä käyvät, oireilevat ja vajaakuntoiset työntekijät. Toimenpiteitä työkykyä ylläpitävä ja edistävä toiminta työterveyshuollossa ja yrityksen toiminnassa.

Kuntoutuksen perusteluja

Ajoissa aloitettu kuntoutus palvelee niin yhteiskunnan, yksilön kuin yritystenkin etua.
Yhteiskunnan yleisiä etuja ovat taloudelliset hyödyt, työvoiman riittävyyden ja tuottavuuden turvaaminen, eläkekustannusten pitäminen kurissa, sekä hoito- ja huoltokustannusten väheneminen.
Yksilön hyvänä voidaan nähdä kuntoutuksen aikaansaamaa elämäntilanteen kohoamista, joka parhaimmillaan näkyy onnellisuutena, terveytenä, toimintakykynä ja hyvinvointina. Yksilön elämänhallinta paranee lisäten hänen vapauttaan ja itsemääräämisoikeuttaan, ja puolustaen oikeutta työhön, riittävään elintasoon ja sosiaaliseen turvallisuuteen.
Yritysten etuja ovat liiketaloudelliset perustelut, henkilöstön työkyvyn alenemisesta johtuvien kustannusten aleneminen ja yrityksen kilpailutekijät ns. inhimillisen ja sosiaalisen pääoman alueilla, joita ovat esimerkiksi henkilöstön työkyky ja työhyvinvointi.

Lähteet
Aila Järvikoski, Kristiina Härkäpää: Kuntoutuksen perusteet. WSOY, 2004.
Haettu osoitteesta http://fi.wikipedia.org/wiki/Kuntoutus

Kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämisyhdistys ry

2009-08-31T01:11:00.000-07:00

Hei

Olemme avanneet Blogin asinatuntijoiden kirjoittelufoorumiksi.

Ylläpitäjänä juha.leppa@solariskylpylat.fi