Mitä kansa odottaa kuntoutukselta, entä kuntoutus itseltään?

Sosiaali- ja terveysministeriössä on käynnissä kiivaalla tahdilla KASTE II:n valmistelu. Uuden hallituskauden ”Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma (KASTE)” on valmis vuoden 2011 loppuun mennessä. Hallinnon läpinäkyvyyttä ja kansalaisten osallisuutta korostavana aikana peruspalveluministeri Maria Guzenina-Richardson on kääntynyt kansan puoleen erityisellä nettikyselyllä: ”Sosiaali- ja terveyspalvelut paremmiksi. Ideoita?”

Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelulla on aivan muodollisessa mielessä jo lähes 40 vuoden mittainen historia. Kansanterveyslaissa (1972) edellytettiin ajan hengen mukaisesti valtakunnallista suunnitelmaa julkisesta terveydenhuollosta. Asia järjestyi jo vuosille 1974-1978 kun vastaavat muutokset tehtiin myös erikoissairaanhoidon pykäliin. Jämptiin tapaan Suomessa päätettiin tehdä viisivuotissuunnitelmat joka vuosi.

Harva enää muistaa, että siihen aikaan sosiaalihuolto oli pääosin rahoituksellisesti kuntien vastuulla eikä siihen saanut valtionosuutta lainkaan. Tästä seurasi muun muassa se, että vanhainkodit (joihin ei saanut valtion rahaa) muuttuivat terveyskeskusten vuodeosastoiksi (johon saattoi saada niin paljon rahaa, että toiminta tuotti voittoa kunnille). Tämän takia piti, niin pian kuin se inhimillisesti ottaen oli mahdollista, eli kymmenessä vuodessa, tasoittaa sosiaali- ja terveydenhuollon valtionavut. VALTAVA-uudistus (valtionosuuksien tasoitus) oli merkittävä asia myös kuntoutukselle, mutta se on tässä kohdin nyt sivuseikka.

Kun valtio siirsi 1990-luvulla päätösvallan sosiaali- ja terveydenhuollosta kunnille, jäljelle jäi vain ”informaatio-ohjaus” ja vaikeasti tehtävät uudet lait. Kuntoutus jäi niistä kyllä käytännössä sivuun. Valtakunnallisia suunnitelmia (Valsu) ei kannattanut enää tehdä, joten niiden tilalle tulivat talous- ja toimintasuunnitelmat (TATO). Kun näilläkään ei kunnallisen itsehallinnon takia ollut vaikutusta Matti Vanhasen I hallitus päätti alkuvuodesta 2007) muuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuuslakia niin että ”valtioneuvosto vahvistaa joka neljäs vuosi hallituksen taloutta koskevien päätösten kanssa yhteensopivan sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman.”

Ensimmäinen KASTE oli peruspalveluministeri Paula Risikon vastuulla. Silloin oli muodissa tehdä otakantaa-kyselyjä kansalaisten mielipiteiden kartoittamiseksi. Viiden viikon mittainen otakantaa-kysely (5.9.-8.10.2007) alustettiin kolmella kysymyksellä:

1. Miten sinun mielestäsi voidaan estää ihmisten syrjäytymistä?
2. Kuinka sinun mielestäsi voidaan parantaa ihmisten terveyttä ja lisätä hyvinvinvointia?
3. Miten voidaan parantaa sinun ja läheistesi saamia sosiaali- ja terveyspalveluita?

Valtioneuvosto hyväksyi KASTE-ohjelman 31.1.2008 ja päätöksen mukaan ”ohjelmalla halutaan vähentää syrjäytymistä ja parantaa kuntalaisten osallisuutta, hyvinvointia ja terveyttä. Tavoitteena on myös kaventaa väestön hyvinvointi- ja terveyseroja ja alueellisia eroja.” KASTE I –kaudella valtio satsasi noin 100 miljoonaa euroa erilaisiin hankkeisiin. Vuosien 2009-2011 toimintakertomusten mukaan suoranaisesti kuntoutukseen liittyviä hankkeita on vähän. Vuonna 2008 ei ollut yhtään, vuonna 2009 hankkeessa ”Tervein mielin Pohjois-Suomessa (valtionavustus 1,910,000 €) yhtenä tavoitteena oli ”lisätä hyvinvointia, mielenterveyttä ja päihteettömyyttä edistämällä, palvelujen toimivuutta parantamalla sekä lisäämällä ja uudistamalla avohoitoa ja kuntoutusta”

Vuonna 2010 kolmessa hankkeessa oli kuntoutus mukana:

• VANHUS-KASTE II – aktiivinen ikääntyminen Itä- ja Keski-Suomessa (valtion avustus 650,000 €) sisälsi yhden teeman jonka yhtenä alakohtana oli tavoite ”uudistaa ja monipuolistaa palveluja ja tukea vahvistamalla ennakoivia ja kuntouttavia toimintamalleja”

• Toimintakykyisenä ikääntyminen – Vanhuspalveluiden palvelurakenteen ja toimintamallien kehittäminen Länsi-Suomessa 2010-2012 (valtion avustus 1,060,000 €), jonka toisessa teemassa (Rajapinta) yhtenä alakohtana oli ”Tehostaa potilaiden kuntoutumista ottamalla käyttöön hyviä käytäntöjä ja uusia menetelmiä sekä teknisiä apuvälineitä kuntouttavaan hoitotyöhön”.

• KYTKE – asiakkaan ja kodin kytkeminen sosiaali- ja terveydenhuollon saumattomaan hoito- ja palveluketjuun (valtion avustus 2,790,000 €), jonka perusteluissa todetaan, että ”Pohjois-Suomen alueella toimivassa Kytke-hankkeessa pyritään kehittämään uusia toimintatapoja asiakkaan hoitoon ja kuntoutukseen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisellä uudenlaisella yhteistyöllä sekä lisäämään asiakkaan kotona annetavan hoidon osuutta”, sekä että ”hankkeen aikana kehitetään perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyötä ja kumppanuutta hoito- ja palveluketjuissa, mielenterveysasiakkaiden ja aivohalvauspotilaiden hoidossa ja kuntoutuksessa sekä kehittämään saattohoitoa”.

Vuoden 2011 hankkeista vain yhdessä on kuntoutus jotenkin mukana. S.O.S. – Syrjäytyneestä osalliseksi sosiaalityön keinoin –hankkeessa (valtion avustus 1,650,000 €) yksi neljästä tavoitteesta on ”aktivoivan ja kuntouttavan sosiaalityön käytäntöjen kehittäminen määrittämällä asiakassegmentit ja niiden mukaiset tehtävä rakenteen”.

Ensimmäisessä KASTE-ohjelmassa oli omana alakohtanaan ”Autetaan vaikeasti työllistyviä kuntoutumaan”. Tässä suunnassa uuteen terveydenhuoltolakiin onkin tullut kuntien velvollisuus työttömien terveystarkastuksiin. KASTE I:stä tehdyissä kahdessa raportissa kuntoutus ei näy. Ainoastaan II väliraportissa on maininta projektista nimeltä ”Virtuaalisten kuntoutusjärjestelmien kehittäminen ja testaustoiminta kuntoutuspalvelujen tuotannon ja järjestämisen edistäjänä”. Aiheen ja todellisuuden välisestä suhteesta ei oikein osaa sanoa mitään.

KASTE II:n valmistelun tueksi rakennettu kansalaisille suunnattu verkkokysely on hyvin raakilemainen, ilmeisesti erittäin nopealla aikataululla kyhätty ”vuorovaikutteinen” systeemi. Ensin vastausaikaa annettiin 17.-28.10. väliselle ajalle, mutta sitten aikaa jatkettiin kolme päivää. Syytä voi vain arvailla. Ehkä tuli vähän mielipiteitä tai sitten ruotsinkielinen versio oli unohtunut, eikä sitä ole nytkään STM:n sivulla on ilmoitus että vastata voi myös ruotsiksi.

Kansalaisilta kysyttiin kahta asiaa:

• Miten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut saadaan toimimaan mahdollisimman hyvin?
• Mikä on mielestäsi paras keino lisätä hyvinvointia?

Vastaaminen ja kommentointi tapahtuvat (siis vielä 2.11.2011 asti) maalitaulun sivussa annettujen vaihtoehtojen kautta. Aluksi nämä vaihtoehdot olivat ykköskysymyksen osalta

1. Ennaltaehkäisyyn panostaminen
2. Sektorirajoja pitäisi ylittää nykyistä enemmän
3. Riittävästi asennetta ja tahtoa
4. Riittävästi ammattitaitoa
5. Lähellä ihmisiä olevia palveluja + seutupalvelut
6. Painopiste sosiaalisen eriarvoisuuden vähentämiseen
7. Kannatan palvelusetelijärjestelmää
8. Keskittämällä osaamista ja työvoimaresursseja
9. On luotava järjestelmä jossa voi valita palveluntuottajan
10. Lääkitys järkeväksi
11. Subjektiivinen päivähoito-oikeus
12. Lähipalveluja tarvitaan
13. Yhteistyö kuntien välillä
14. Tulisi kehittää kuntien ja järjestöjen aitoa kumppanuutta
15. Monipuolistamalla tarjoajia

Kakkoskysymykselle oli annettu tai olivat muodostuneet jo tulleiden mielipiteiden kautta seuraavat vaihtoehdot:

1. Ihmisten oman vastuun herättely
2. Työ ja työn kunnioitus
3. Ylös, ulos ja lenkille
4. Tarjoamalla ihmisille tarpeen mukaan palveluita
5. Huomioida palveluissa aiempaa paremmin yksilöllisyys
6. Kunnioittava ensikohtaaminen
7. Varhaislapsuus ja nuoruusaikaan panostettava
8. Mahdollisuuksia
9. Toiset meistä tarvitsevat enemmän saadakseen yhtä paljon
10. Pehmeiden arvojen korostaminen
11. Liikunnan lisääminen
12. Köyhyyden poistaminen
13. Tukea lapsiperheitä riittävän ajoissa
14. Viranomaisbyrokratian vähentäminen
15. Tarjota hyvä koulutus lapsille ja nuorille

Kansalaisten mielipiteisiin voi tutustua klikkaamalla kutakin vaihtoehtoa, mutta vaihtoehdot näyttävät häviävän näkyvistä jostakin syystä, ehkä 15 suosituinta tai parasta pidetään näkyvissä. Joskus tästäkin harjoituksesta saa lukea jonkinlaisen yhteenvedon, joka tosin luvataan lähettää kaikille niistä vastaajista jotka haluavat sellaisen omaan sähköpostiinsa. Kuntoutuksesta eivät näkyvissä olleet vaihtoehdot puhu mitään eikä myöskään kansalaiskommenteissa asiasta ole mitään.

Terveydenhuoltolain periaatteellinen merkitys kuntoutukselle voidaan tiivistää Eeva Leinon (Muutos kuntoutuksessa, s. 273) sanoihin: ”Uuteen terveydenhuoltolakiin sisältyvä palvelujen yhteensovittamisen ja yhteisen suunnittelun tavoite antaa vahvan tuen kuntoutuksen alueelliselle suunnittelulle ja koordinoinnille kaikilla tasoilla”. Tähän liittyen on kuitenkin syytä kysyä, mitkä järjestelmät tulevat mukaan tähän terveydenhuoltojärjestelmän johtamaan alueelliseen suunnitteluun. Kuntoutuksen varsinainen pulma jää edelleen ratkaisematta, jos kuntasektorin ulkopuoliset järjestelmät (työ- ja elinkeinohallinto, Kela, työeläkekuntoutus, LITA-kuntoutus) ottavat erilaisen asennon suhteessa terveydenhuoltoon. Eivät kaikki hylkää yhteistyötä, mutta eivät kaikki myöskään tule siihen mukaan samalla innolla ja samanlaisin ratkaisuin. Tässä ei ole pitkällä aikavälillä mitään uutta. Vaikka työeläkelaitoksilla on paikka varattuna kuntoutuksen asiakasyhteistyöryhmissä, heitä ei ole siellä koskaan näkynyt.

Aivan samalla tavalla kuin edellä olen kahlannut läpi sosiaali- ja terveydenhuollon strategista suunnittelua kuntoutuksen aukkoja katsellen, voisi katselmuksen tehdä työurakeskustelusta aina SATA-komitean papereista alkaen viimeisimpiin lainsäädännöllisiin muutoksiin. Sielläkään ei kuntoutus näy juhlavieraiden tai pyydettyjen puheenvuorojen listalla. Ammatillisen kuntoutuksen näkökulmasta kehitys voidaan kuvata yksinkertaisesti sanomalla, että ammatillinen kuntoutus ja työurapolitiikka ohittavat lääkinnällisen kuntoutuksen ja kääntyvät terveydenhuollon yleisten toimintojen puoleen. Hoitotakuun aikarajat eivät enää riitä, vaan työeäkeyhtiöt jo spekuloivat (niin kuin aina säännöllisin väliajoin) omalla sairaanhoitojärjestelmällä. Työterveyshuollon asiantuntemus riittää, kuntoutusta ei tarvita siihen väliin eikä lisätueksi.